A sisakos noninvazív lélegeztetés és az orrszondán keresztül adott nagy áramlású oxigén hatása a légzéstámogatástól mentes napok számára középsúlyos vagy súlyos hipoxémiás légzési elégtelen COVID19-ben szenvedő betegeknél

Eredeti cikk dátuma: 2021. március 25.
Eredeti cikk címe: Effect of Helmet Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen on Days Free of Respiratory Support in Patients With COVID-19 and Moderate to Severe Hypoxemic Respiratory Failure
Eredeti cikk szerzői: Domenico Luca Grieco, MD1,2; Luca S. Menga, MD1,2; Melania Cesarano, MD1,2; Tommaso Rosà, MD2; Savino Spadaro, MD, PhD3; Maria Maddalena Bitondo, MD4; Jonathan Montomoli, MD, PhD4; Giulia Falò, MD3; Tommaso Tonetti, MD5; Salvatore L. Cutuli, MD1,2; Gabriele Pintaudi, MD1,2; Eloisa S. Tanzarella, MD1,2; Edoardo Piervincenzi, MD1,2; Filippo Bongiovanni, MD1,2; Antonio M. Dell’Anna, MD1,2; Luca Delle Cese, MD1,2; Cecilia Berardi, MD1,2; Simone Carelli, MD1,2; Maria Grazia Bocci, MD1,2; Luca Montini, MD1,2; Giuseppe Bello, MD1,2; Daniele Natalini, MD1,2; Gennaro De Pascale, MD1,2; Matteo Velardo, PhD6; Carlo Alberto Volta, MD3; V. Marco Ranieri, MD5; Giorgio Conti, MD1,2; Salvatore Maurizio Maggiore, MD, PhD7,8; Massimo Antonelli, MD1,2; for the COVID-ICU Gemelli Study Group
Eredeti cikk elérhetősége: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2778088
Eredeti cikk státusza: Megjelent
Fordító(k): dr. Szilassy Tekla, Kruták Anita
Lektor(ok): dr. Monoki Magdolna
Nyelvi lektor(ok): Rét Anna
Szerkesztő(k): Csornainé Nagy Ágnes, Rét Anna

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!

A HENIVOT randomizált klinikai vizsgálat

Domenico Luca Grieco, MD1,2; Luca S. Menga, MD1,2; Melania Cesarano, MD1,2; Tommaso Rosà, MD2; Savino Spadaro, MD, PhD3; Maria Maddalena Bitondo, MD4; Jonathan Montomoli, MD, PhD4; Giulia Falò, MD3; Tommaso Tonetti, MD5; Salvatore L. Cutuli, MD1,2; Gabriele Pintaudi, MD1,2; Eloisa S. Tanzarella, MD1,2; Edoardo Piervincenzi, MD1,2; Filippo Bongiovanni, MD1,2; Antonio M. Dell’Anna, MD1,2; Luca Delle Cese, MD1,2; Cecilia Berardi, MD1,2; Simone Carelli, MD1,2; Maria Grazia Bocci, MD1,2; Luca Montini, MD1,2; Giuseppe Bello, MD1,2; Daniele Natalini, MD1,2; Gennaro De Pascale, MD1,2; Matteo Velardo, PhD6; Carlo Alberto Volta, MD3; V. Marco Ranieri, MD5; Giorgio Conti, MD1,2; Salvatore Maurizio Maggiore, MD, PhD7,8; Massimo Antonelli, MD1,2; for the COVID-ICU Gemelli Study Group

• ¹Department of Emergency, Intensive Care Medicine and Anesthesia, Fondazione Policlinico Universitario AGemelli IRCCS, Róma, Olaszország
• ²Istituto di Anestesiologia e Rianimazione, Università Cattolica del Sacro Cuore, Róma, Olaszország
• ³Department of Morphology, Surgery, and Experimental Medicine, Azienda Ospedaliera-Universitaria Arcispedale Sant’Anna, University of Ferrara, Ferrara, Olaszország
• ⁴Department of Anaesthesia and Intensive Care, Infermi Hospital, Rimini, Olaszország
• ⁵Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Anesthesia and Intensive Care Medicine, Policlinico di Sant’Orsola, Alma Mater Studiorum–Università di Bologna, Bologna, Olaszország
• ⁶European School of Obstetric Anesthesia, EESOA Szimulációs Központ, Róma, Olaszország
• ⁷University Department of Innovative Technologies in Medicine and Dentistry, Gabriele d’Annunzio University of Chieti-Pescara, Chieti, Olaszország
• ⁸Department of Anesthesiology, Critical Care Medicine, and Emergency, SS Annunziata Hospital, Chieti, Olaszország

JAMA. Online publikálva: 2021. március 25. doi:10.1001/jama.2021.4682

Főbb pontok

Kérdés A COVID19 okozta középsúlyos vagy súlyos hipoxémiás légzési elégtelenséggel intenzív osztályra felvett betegek körében a sisakos noninvazív lélegeztetéssel végzett korai folyamatos kezelés megnöveli-e a légzéstámogatástól mentes napok számát a 28. napig az orrszondán keresztüli nagy áramlású oxigénhez képest?

Megállapítások Ebben a randomizált vizsgálatban, amelybe 109 beteget vontak be, a légzéstámogatástól mentes napok számának mediánja 28 napon belül 20 nap volt a sisakos noninvazív lélegeztetéssel kezelt csoportban és 18 nap az orrszondán keresztül nagy áramlású oxigénnel ellátottak csoportjában; ez a különbség statisztikailag nem szignifikáns.

Jelentés A COVID19 miatt középsúlyos vagy súlyos hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő, kritikus állapotú betegek körében a sisakos noninvazív lélegeztetés a nagy áramlású oxigén orrszondán adásához képest nem eredményezett szignifikáns különbséget a légzéstámogatástól mentes napok számában a 28. napig.

Absztrakt

Jelentőség Ajánlott a nagy áramlású oxigén adása orrszondán keresztül kezdeti kezelésként akut hipoxémiás légzési elégtelenség esetén, és széles körben alkalmazzák a COVID19-ben szenvedő betegeknél.

Célkitűzés Annak felmérése, hogy a sisakos noninvazív lélegeztetés növelheti-e a COVID19-ben szenvedő betegek légzéstámogatástól mentes napjainak számát az orrszondán adott nagy áramlású oxigénhez képest.

Tervezés, elrendezés és résztvevők Multicentrikus randomizált klinikai vizsgálat Olaszországban 4 intenzív osztályon (ITO) 2020 októbere és decembere között, a nyomon követés vége 2021. február 11. Bevonásra került 109 COVID19-ben szenvedő középsúlyos vagy súlyos hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő beteg (az artériás oxigén parciális nyomásának aránya a belégzett oxigénhez viszonyítva ≤ 200).

Beavatkozások A résztvevőket véletlenszerűen osztották be folyamatos sisakos noninvazív lélegeztetéssel történő kezelésre (pozitív kilégzésvégi nyomás, 10–12 H₂Ocm; nyomástámogatás, 10–12 H₂Ocm) legalább 48 órán keresztül, amelyet orrszondán keresztül adott nagy áramlású oxigén (n = 54) vagy nagy áramlású oxigén önmagában (60 l/perc) (n = 55) követett.

Fő kimeneteli változók és eredmények Az elsődleges kimenetel a bevonást követő 28 napon belül a légzéstámogatástól mentes napok száma volt. A másodlagos kimeneteli változók között szerepelt azon betegek aránya, akiknek a vizsgálatba bevonástól számított 28 napon belül endotracheális intubálásra volt szükségük, az invazív gépi lélegeztetéstől mentes napok száma a 28. napig, az invazív gépi lélegeztetéstől mentes napok száma a 60. napig, a halálozás az ITO-n, a kórházi halálozás, a 28 napos halálozás, a 60 napos halálozás, az ITO-s ápolási napok száma és a kórházi kezelés időtartama.

Eredmények A randomizált 110 beteg közül 109 (99%) fejezte be a vizsgálatot (mediánéletkor: 65 év [interkvartilis tartomány {IQR}, 55–70]; 21 nő [19%]). A randomizálást követő 28 napon belül a légzéstámogatástól mentes napok mediánja 20 (IQR: 0–25) volt a sisakos csoportban és 18 (IQR: 0–22) a nagy áramlású nazális oxigént kapók csoportjában; ez a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns (átlagos különbség: 2 nap [95% CI: −2…6); p = 0,26). A 9 előre meghatározott másodlagos végpontból 7 nem mutatott szignifikáns különbséget a két csoport között. Az endotracheális intubáció aránya szignifikánsan alacsonyabb volt a sisakos csoportban, mint a nagy áramlású nazális oxigén csoportjában (30% vs. 51%; különbség: −21% [95% CI: −38…−3%]; p = 0,03). Az invazív gépi lélegeztetés nélküli napok számának mediánja szignifikánsan magasabb volt a sisakos csoportban, mint a nagy áramlású orrszondán adott oxigén csoportjában (28 [IQR: 13–28] vs. 25 [IQR: 4–28]; átlagos különbség: 3 nap [95% CI: 0–7]; p= 0,04). A kórházi halálozás aránya a sisakos csoportban 24%, a nagy áramlású orrszondán adott oxigén csoportjában 25% volt (abszolút különbség, −1% [95% CI: −17%…−15%]; p > 0,99).

Következtetések és relevancia A COVID19 miatt középsúlyos vagy súlyos hipoxémiás betegek körében a sisakos noninvazív lélegeztetés a nagy áramlású orrszondán adott oxigénhez képest nem eredményezett szignifikáns különbséget a légzéstámogatástól mentes napok számában 28 napon belül. További vizsgálatok szükségesek az egyéb kimeneteleket érintő hatások meghatározására, beleértve az endotracheális intubálás szükségességét.

A vizsgálat regisztrációja  ClinicalTrials.gov azonosító: NCT04502576

Bevezetés

Vitatott a noninvazív légzéstámogatás szerepe akut hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél.¹ A noninvazív lélegeztetés segíthet elkerülni az endotracheális intubációt és az invazív gépi lélegeztetést; a kezelés sikertelenségének aránya azonban elérheti a 60%-ot is, és a késleltetett intubációnak kitett betegeknél rosszabb a klinikai kimenetel.^2–4

A hipoxémiás légzési elégtelenség kezdeti kezelésével kapcsolatos bizonytalanságot a COVID19-világjárvány kiemelte. A hipoxémiás légzési elégtelenség a COVID19 leggyakoribb életveszélyes szövődménye. Ezeknek a betegeknek az optimális kezdeti légzéstámogatása ellentmondásos, és különböző megközelítéseket alkalmaztak változó sikerarány mellett.^5–7 Mivel a nagy áramlású orrszondán adott oxigén használata egyszerű, klinikai és élettani hatással bír, hipoxémiás betegeknél elsődleges beavatkozásként ajánlott a légzéstámogatásra⁸ és COVID19-ben szenvedőknél széles körben alkalmazott.^7,9

A sisakos noninvazív lélegeztetést nemrégiben az akut hipoxémiás légzési elégtelenség kezelésének alternatívájaként javasolták^10–12, de használatát korlátozza a hatásosságára vonatkozó bizonyítékok hiánya. A módszer feltételezhető előnyei közé tartozik a magasabb pozitív kilégzésvégi nyomás biztosítása melletti hosszabb távú kezelés lehetősége, amely döntő fontosságú lehet a hipoxémia javítása és a tüdősérülés romlásának megakadályozása érdekében spontán légzés során.^13,14 A sisakos noninvazív lélegeztetés fiziológiai előnyökkel járhat a nagy áramlású oxigénhez képest,¹⁵ de azt, hogy ezek klinikailag hasznosak-e, még meg kell állapítani.

Ezt a nyílt, multicentrikus, randomizált klinikai vizsgálatot COVID19 miatti akut hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél végezték annak felmérése érdekében, hogy a sisakos noninvazív lélegeztetés mint korai kezelés a nagy áramlású, orrszondán adott oxigénhez képest növelte-e a légzéstámogatástól mentes napok számát a randomizálást követő 28 napon belül.

Módszerek

A sisakos noninvazív lélegeztetés és a nagy áramlású oxigénterápia összehasonlítása akut hipoxémiás légzési elégtelenségben (HENIVOT) vizsgálat egy vizsgáló által kezdeményezett, 2 csoportos, nyílt elrendezésű, multicentrikus, randomizált klinikai vizsgálat, amelyet Olaszországban 4 intenzív osztályon végeztek 2020. október 13. és 2020. december 13. között; a 60 napos nyomon követés 2021. február 11-ig tartott. A vizsgálatot az Italian Society of Anesthesia, Analgesia, and Intensive Care Medicine akut légzési elégtelenséggel foglalkozó munkacsoportja támogatta, és az összes részt vevő központ etikai bizottsága jóváhagyta (koordináló központ: Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS; etikai bizottság jóváhagyási azonosítója ID3503). Minden beteg beleegyező nyilatkozatot írt alá a vizsgálatban való részvételhez. A vizsgálati protokoll és a statisztikai elemzési terv az 1. és a 2. kiegészítésben található.

Résztvevők

Az intenzív osztályra akut hipoxémiás légzési elégtelenség miatt felvett összes, egymást követő felnőtt beteget értékelték bevonás szempontjából. A vizsgálatot eredetileg bármilyen okból hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő betegek bevonásával tervezték, de a folyamatban lévő világjárvány fellendülése miatt csak COVID19-cel diagnosztizált betegeket vontak be.

A beválasztási kritériumoknak való megfelelést az intenzív osztályos felvételétől számított első 24 órán belül értékelték, miközben a betegek Venturi-maszkon keresztül kaptak oxigént. A névleges belégzési oxigénkoncentráció (FiO₂) 24% és 60% között változott, ahogy azt a kezelőorvos meghatározta.

A betegeket akkor vonták be, ha a következő kritériumok mindegyike teljesült: az artériás oxigén parciális nyomásának aránya a belégzési oxigénkoncentrációhoz (PaO₂/FiO₂) kisebb vagy egyenlő, mint 200, az artériás szén-dioxid (PaCO₂) parciális nyomása 45 Hgmm vagy ennél alacsonyabb, nem szerepel krónikus légzési elégtelenség vagy középsúlyos/súlyos szívelégtelenség (New York Heart Association osztálya > II vagy a bal kamrai ejekciós frakció < 50%) a kórelőzményben, COVID19 megerősített molekuláris diagnózisa és írásbeli beleegyezés. A krónikus tüdőbetegség akut fellángolása és a veseelégtelenség volt a fő kizárási kritérium (a kizárási kritériumok teljes listáját a 3. melléklet e-függeléke tartalmazza). Kizárták azokat a betegeket, akik a szűrés idején már több mint 12 órán át részesültek noninvazív lélegeztetésben vagy nagy áramlású oxigént kaptak.

Randomizáció

A bevont betegeket 1:1 arányban randomizálták, hogy vagy sisakos noninvazív lélegeztetést kapjanak, vagy orrszondán keresztül nagy áramlású oxigént. Számítógéppel generált randomizációs sémát használtak a résztvevők csoportokba sorolásához, véletlenszerűen kiválasztott, 3 és 9 közötti blokkmérettel, amelyet központosított webalapú rendszer kezelt.

Vizsgálati kezelés

A betegeknek a bevonási kritériumoknak való megfeleléstől számított 1 órán belül meg kellett kapniuk a kiosztott kezelést. A kiosztott kezelést mindkét csoportban addig folytatták, amíg a betegnek endotracheális intubációra lett szüksége vagy (intubáció nélkül) elbocsátották az intenzív osztályról.

A nagy áramlású csoportban a betegek orrszondán keresztül kaptak nagy áramlású oxigént (Fisher and Paykel Healthcare, Új-Zéland) folyamatosan, legalább 48 órán keresztül. A gázáramlást kezdetben 60 l/perc értékre állították, és intolerancia esetén csökkentették, a pulzoximéterrel mért 92 és 98% közötti perifériás oxigénszaturáció eléréséig (SpO₂) titrálva a FiO₂-t, a párásítót a beteg kényelmének megfelelően 37 °C-ra vagy 34 °C-ra állították be.¹⁶ 48 óra elteltével kezdődhetett meg a leszoktatás a nagy áramlású oxigénről, ha a FiO₂ értéke 40% vagy az alatti volt, a légzésszám pedig maximum 25 légvétel/perc. Az oxigén áramlását 10 l/percre csökkentették, változatlanul tartva a FiO₂ értéket. A nagy áramlású orrszondán adagolt oxigénről való leszoktatás akkor volt sikeres, ha az SpO₂ 92% és 98% között maradt, és a légzésszám alacsonyabb volt, mint 25 légvétel/perc ezzel a beállítással. Ebben az esetben a nagy áramlású oxigént Venturi-maszk vagy orrkanül követte: az oxigénáramlást vagy a FiO₂-t állították be, hogy elérje ugyanazt a SpO₂ célértéket. A nagy áramlású orrszondán keresztüli oxigén bármikor visszatehető volt, ha a betegnél légzési elégtelenség és hipoxémia jelentkezett (SpO₂ < 92%). A noninvazív lélegeztetés használata nem volt megengedett a magas áramlású csoportban.

A noninvazív lélegeztetési csoportba tartozó betegek 48 órás folyamatos noninvazív lélegeztetésben részesültek sisak interfészen keresztül (Dimar, Olaszország vagy Starmed-Intersurgical, Egyesült Királyság). A sisak méretét a nyak kerületének megfelelően választották meg. A noninvazív lélegeztetést sűrített levegővel működő lélegeztetőgép biztosította, amely kétcsöves légzőkörön keresztül csatlakozott a sisakhoz, az 1. ábra szerinti elrendezésben. A lélegeztetőgépet nyomástámogatás üzemmódba állították, a következő beállításokkal^10,15: a kezdeti nyomástámogatás 10 és 12 H₂Ocm között, majd addig növelve, hogy 100 l/perc belégzési csúcsáramlást biztosítson; pozitív kilégzésvégi nyomás 10 és 12 H₂Ocm között; a FiO₂ 92% és 98% közötti SpO₂-ig titrálva. A beteg kényelme és a beteg-lélegeztetőgép interakciójának optimalizálása érdekében a lélegeztetőgép és az interfész beállításainak bármilyen módosítását megengedték a kezelőorvosok döntése alapján, de a pozitív kilégzésvégi nyomást legalább 10 H₂Ocm-en kellett tartani. 48 óra elteltével megkísérelték megszakítani a noninvazív lélegeztetést, amikor a FiO₂ értéke 40% vagy alacsonyabb volt, a légzésszám pedig maximum 25 légvétel/perc. A leszoktatást úgy végeztük, hogy a pozitív kilégzésvégi nyomást és a nyomástámogatást 8 H₂Ocm-re csökkentettük. Ha a betegnél az SpO₂ értéke 92% vagy annál magasabb volt, a légzésszám pedig 25 légvétel/perc vagy kevesebb volt 30 percig, a noninvazív lélegeztetést megszakították. A noninvazív lélegeztetés megszakítása után a betegek folyamatosan Venturi-maszkon vagy nagy áramlású orrkanülön kaptak oxigént a kezelőorvos választása szerint: az oxigénáramlást és a FiO₂ értékét úgy állították be, hogy a beteg tartsa ugyanazt a SpO₂-t. A sisakos noninvazív lélegeztetés bármikor folytatható volt, ha a légzésszám meghaladta a 25 légvétel/percet és/vagy az SpO₂ értéke 92% alá csökkent.

1. ábra.  A vizsgálat során használt noninvazív sisakos lélegeztető rendszer

Standard terápia

A standard terápiát mindkét csoportban az intézmények klinikai gyakorlatának megfelelően alkalmazták.

Az intravénás szedáció alkalmazása megengedett volt a kezelőorvos preferenciája szerint, de a szedatív gyógyszerek és az opioidok egyidejű alkalmazását nem javasolták.¹⁷ A kezelés során a hason fektetést a kezelőorvos választására bízták.¹⁸ Endotracheális intubáció előtti arcmaszkos noninvazív lélegeztetést csak respiratorikus acidózis esetén engedélyezték (pl. PaCO₂ > 45 Hgmm, pH < 7,35 mellett).

A kezelés sikertelensége

A kezelést akkor tekintették sikertelennek, ha endotracheális intubációra volt szükség. Az intubálásra vonatkozó döntés előre meghatározott, tartós vagy súlyosbodó légzési elégtelenséget jelző kritériumok alapján történt^10,19,20, ha a következők közül legalább kettő fennállt: súlyosbodó vagy változatlanul elviselhetetlen légszomj; az oxigenizáció javulásának hiánya és/vagy több mint 5 percig 90% alatti SpO₂ technikai problémák nélkül; a légzőizom-kifáradás jelei csökkenésének hiánya; kezelhetetlen mennyiségű tracheális váladék kialakulása; respiratórikus acidózis 7,30 alatti pH-érték mellett az arcmaszkos noninvazív lélegeztetés ellenére; és a páciens nem tolerálja a használt eszközt. A betegeket akkor is intubálták, ha hemodinamikai instabilitás alakult ki (szisztolés nyomás < 90 Hgmm, középnyomás < 65 Hgmm és/vagy igény nagy dózisú vazopresszorra magas laktát-szinttel) vagy a neurológiai státusz romlása 12 vagy az alatti GCS-sel vagy epileptiform rohamok megjelenése.

Mivel az intubációról szóló végső döntést az illetékes orvosra hagyták, akinél elkerülhetetlen volt a vizsgálati csoport ismerete, utólag a vizsgálati beosztást nem ismerő 2 független szakértő átnézte a dokumentációt, és megerősítette, hogy az intubálásról szóló döntés elfogulatlan volt-e és megfelelt-e az előírt kritériumoknak. A szakértők közötti nézeteltérés esetén egy harmadik orvos állapította meg, hogy teljesültek-e a kritériumok.

Az intubálás után az akut légzési distressz szindróma irányelveinek betartását javasolták²¹: a légzéstérfogat 6 ml/kg becsült testtömegre állítását, 48 órára izomrelaxációt és hason fektetést javasoltak azon betegeknek, akiknél a PaO₂/FiO₂ arány alacsonyabb volt, mint 150. Az érvényes irányelveket követve naponta értékelték az extubációra való alkalmasságot, és az extubálás után nagy áramlású orrszondán keresztüli oxigén használatát javasolták.^8,22,23 A tracheosztómia elvégzéséről a kezelőorvosok döntöttek a lélegeztetőgépről való leszoktatás folyamatának elősegítésére.

Mérések

A betegek demográfiai jellemzőit a vizsgálatba való belépéskor összegyűjtötték. A lélegeztetőgép beállításait, az artériás vérgázokat, a nehézlégzést és az eszközhasználattal kapcsolatos kellemetlenségeket a vizsgálatba való belépéskor és a randomizáció után 1, 6, 12, 24 és 48 órával rögzítették, majd naponta 28 napig vagy az intenzív osztályról való elbocsátásig. A nehézlégzést és az eszközhasználattal kapcsolatos kényelmetlenséget a kritikus állapotú betegek számára adaptált vizuális analóg skálán értékelték, 0 és 10 között, a 10 a legrosszabb tünetet jelentette.¹⁵ Feljegyezték az endotracheális intubáció szükségességét és a bármely okból bekövetkező halálozást a randomizációt követő 28. és 60. napig, az intenzív osztályról és a kórházból való elbocsátáskor. Az összes adatot külön webalapú platformon rögzítettük.

Kimeneteli végpontok

A vizsgálat elsődleges kimenetele a légzéstámogatás (nagy áramlású orrszondán adott oxigén, noninvazív vagy invazív lélegeztetés) nélküli napok száma volt a bevonást követő 28 napon belül.

A másodlagos kimeneteli változók között szerepelt azon betegek aránya, akiknek a vizsgálatba bevonástól számított 28 napon belül endotracheális intubálásra volt szükségük, az invazív gépi lélegeztetéstől mentes napok száma a 28. és a 60. napig, az intenzív osztályon belüli halálozás, a kórházi halálozás, a 28 napos halálozás, a 60 napos halálozás, az intenzív osztályos ápolási idő és a kórházi ápolás időtartama. Az előre meghatározott másodlagos kimeneteli változók között szerepelt a kilencven napos halálozás és az életminőség 6 és 12 hónap után, de az eredmények nem kerültek közlésre. A biztonságossági végpontok magukban foglalták az endotracheális intubáció okait, a randomizáció és az endotracheális intubáció között eltelt időt, valamint minden olyan eseményt, amely szükségessé tette a sürgős intubációt.

A feltáró kimeneteli változók között szerepelt a PaO₂/FiO₂ arány, a PaCO₂, a légzésfrekvencia, az eszközzel kapcsolatos kényelmetlenség (vizuális analóg skála alapján értékelve) és a nehézlégzés (vizuális analóg skálával értékelve) a kezelés első 48 órájában. Értékelték az intenzív osztályon szerzett fertőzések, a tracheosztómia, a vesepótló kezelést igénylő akut vesekárosodás, a barotrauma, a felső végtagi trombózis, az extrakorporális membránoxigenizáció és a májelégtelenség előfordulási arányát is.

Statisztikai erő elemzése

Hiányoznak a szisztematikus adatok a légzéstámogatástól mentes napok számáról azoknál a betegeknél, akik hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedtek 200 alatti PaO₂/FiO₂ arány mellett, és akiket kizárólag nagy áramlású orrszondán keresztüli oxigénnel kezeltek. Egy egyközpontú feltáró jelentés adatai azt mutatták, hogy a nagy áramlású orrszondán keresztüli oxigénnel első vonalbeli kezelésben részesülő betegek átlagos (SD) 28 napos légzéstámogatás nélküli napjainak száma 11,6 (5) nap volt.²⁴ Feltételeztük, hogy ez a paraméter 25%-kal magasabb lesz a sisakos noninvazív lélegeztetésben részesülő betegeknél (14,5 nap). Három vizsgáló (D.L.G., S.M.M., M.A.) konszenzusa alapján úgy ítéltük meg, hogy ez potenciálisan a beavatkozás klinikailag releváns hatását képviseli. Az elsődleges kimenetel normál eloszlását feltételezve kiszámítottuk, hogy csoportonként 50 beteg bevonása 80%-os statisztikai erőt biztosítana a sisakos csoportban a légzéstámogatás nélküli napok számának 25%-os növekedésének kimutatására a 28. napig, 0,05-os α-szinttel. A lemorzsolódási arányt 10% alattinak vártuk, és a következő okokra számítottunk: a protokoll megsértése, az endotracheális intubáció szükségessége objektív kritériumainak hiánya, a protokollok közötti kereszteződés és a vizsgálat be nem fejezése. Összesen 110 beteg bevonását terveztük.

Statisztikai elemzés

Az adatokat az események számában (százalékban) vagy mediánban (interkvartilis tartományban) fejeztük ki. Az adatokat vizsgálati csoportonként, leíró jelleggel táblázatba foglaltuk, és az összes randomizált beteget elemeztük az elsődleges elemzés során. Előre meghatározott másodlagos elemzést végeztünk azoknak a betegeknek a kizárása után, akik jelentős protokolleltéréseket mutattak, mint a kezelési protokollok közötti kereszteződés és a kijelölt kezelés bármilyen okú elmaradása.

Az ordinális kvalitatív változók vagy a nem normális eloszlású kvantitatív változók összehasonlításához a Mann–Whitney U-próbát használtuk. A normál eloszlású kvantitatív változókatt-próbával értékeltük. Az elsődleges kimeneteli változók csoportok közötti különbségét Mann–Whitney U-próbával értékeltük, miután a változó nem normál eloszlása bizonyítást nyert Shapiro–Wilk-teszttel. A csoportok kvalitatív változók szerinti összehasonlítását Fisher-féle egzakt teszttel végeztük. A kvantitatív változók eloszlásának csoportok közötti különbségeit a kezelés kezdeti 48 órájában varianciaanalízissel értékeltük.

Az endotracheális intubációra vonatkozó adatokat mind a nyers reintubációs arány, mind pedig az olyan betegek kizárása után értékeltük, akiknél az intubálásra vonatkozó döntést a külső szakértők nem tartották a protokoll kritériumainak megfelelőnek. Az intubációs arány vonatkozásában az eredményeket Kaplan–Meier-görbéken ábrázoltuk; a grafikus ábrázolás nem mutatott bizonyítékot az arányosság feltételezésével szemben. Post hoc elemzéseket végeztünk az együttes változók elsődleges kimenetelre és az endotracheális intubáció előfordulására gyakorolt potenciális hatásának megállapítására. Ebből a célból kevert hatás modellezést végeztünk, amely véletlen hatásként tartalmazta a bevonás helyét és idejét, valamint fix hatásként szignifikáns kovariánsokat (a vizsgálati csoport és az összes olyan demográfiai változó, amely összefüggést mutat az endotracheális intubáció eseménnyel p ≤ 0,05-dal kétváltozós elemzésnél).

Az elsődleges, másodlagos és biztonságossági végpontok esetében nem hiányoztak adatok. A feltáró végpontok esetén voltak hiányzó adatok, ha az első 48 órában szükség volt endotracheális intubálásra. Mivel az adatok nem véletlenszerűen hiányoztak, hanem elsősorban a kezelés hatásának következményei miatt, nem hajtottunk végre többszörös imputációt, és a hiányzó értékeket kizártuk az elemzésből.

Valamennyi kétoldalas p ≤ 0,05 eredményt statisztikailag szignifikánsnak tekintettük. Az elsőfajú hiba többszörös összehasonlítás következtében fennálló lehetősége miatt a másodlagos végpontok elemzési eredményeit felderítő jellegűnek kell tekinteni. A statisztikai elemzést az R Project for Statistical Computing (4.0.4 verzió) segítségével végezték.

Eredmények

2020. október 13. és december 13. között összesen 182 beteget vettek fel akut hipoxémiás légzési elégtelenség miatt a 4 részt vevő intenzív osztályra; a 149 spontán lélegző beteg közül 110 került bevonásra, majd randomizálásra (2. táblázat). Mindkét csoportba 55 beteg került. Egy végstádiumú tüdőfibrózissal újonnan diagnosztizált, nem intubálandó beteg másodlagos kizárását követően 109 beteg vett részt az utánkövetésben és az elsődleges elemzésben.

Két beteg esetében merült fel a protokoll súlyos megsértése: egy beteg részesült noninvazív lélegeztetésben annak ellenére, hogy a nagy áramlású orrszondán adott oxigén csoportjába került, és egy beteg nem részesült sisakos noninvazív lélegeztetésben lélegeztetőgép hiány miatt; 107 beteg vett részt abban az előre meghatározott másodlagos elemzésben, amelyet azon betegek körében végeztek, akiknél nem történt protokollsértés.

Az 1. táblázat mutatja a betegek jellemzőit a vizsgálatba vonáskor. A 2. táblázat mutatja a randomizált betegek körében végzett elsődleges analízis eredményeit. A 3. melléklet 1. számú e-táblázatában találhatók az előre meghatározott másodlagos analízis eredményei.

2. ábra. A sisakos noninvazív lélegeztetés és az orrszondán keresztüli nagy áramlású oxigén összehasonlítására irányuló vizsgálatban részt vevő betegek kiválasztása és randomizációja

Beválasztáskori jellemzők

Mindegyik randomizált páciens molekuláris módszerrel igazolt COVID19-beteg volt (pozitív valós idejű polimeráz-láncreakció a virális RNS felderítésére felső vagy alsó légutakból nyert mintákon elvégezve). A randomizációt megelőzően a betegek Venturi-maszkon keresztül oxigénterápiában részesültek és a PaO₂/FiO₂ arány mediánja 102 (IQR: 82–125), a légzési frekvencia mediánja 28 légvétel/perc volt (IQR: 24–32).

Kezelések

A sisakos csoportban 49 beteg esetében a noninvazív lélegeztetés folyamatos volt az első 48 órában vagy az intubálásig (91%); 2 beteg (4%) nem kapott folyamatos kezelést, de legalább 16 órán át részesült sisakos noninvazív lélegeztetésben az első és a második napon is. Két beteg (4%) nem tolerálta az interfészt és félbeszakította a noninvazív lélegeztetést, így nem érte el a napi 16 órás kezelési időt. Egy beteg nem részesült noninvazív lélegeztetésben annak ellenére, hogy ebbe a csoportba sorolták.

A sisakos noninvazív lélegeztetés során a pozitív kilégzésvégi nyomás mediánértéke 12 H₂Ocm (IQR: 10–12), a nyomástámogatás mediánértéke 10 H₂Ocm (IQR: 10–12) volt (1. e-ábra a 3. számú mellékletben).

A nagy áramlású orrszondán adott oxigén csoportjában 48 betegnél (87%) a kezelés 48 órán át vagy az intubálásig folyamatos volt. Hat beteg állapota javult és 48 óránál hamarabb került Venturi-maszkra, egyikőjük sem szorult endotracheális intubálásra a későbbiekben. Egy betegnél leállították a nagy áramlású oxigén adását orrszondán keresztül, és noninvazív lélegeztetésben részesült. Kezdetben minden betegnél 60 l/perc (IQR: 60–60) mediánú áramlást alkalmaztak (3. melléklet, 1. e-ábra).

A sisakos csoportban 20 beteg (37%), a nagy áramlású orrszondán adott oxigén csoportjában 10 beteg (18%) folyamatos szedatívum-/analgetikuminfúzióban részesült. A kezelés első 48 órájában a sisakos, illetve nagy áramlású orrszondán adott oxigén csoportjában használt átlag (SD) FiO₂ 0,54 (0,12) és 0,58 (0,9) volt. Klinikai döntés alapján a nagy áramlású orrszondán adott oxigén csoportjában 32 beteget (60%), a sisakos csoportban pedig 0 beteget fordítottak hasra.

Elsődleges kimenetel

A randomizációt követő 28 napon belül a légzéstámogatás nélküli napok számának mediánja 20 nap (IQR: 0–25) volt a sisakos csoportban, illetve 18 (IQR: 0–22) a nagy áramlású oxigén orrszondán keresztüli csoportban, a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns (p = 0,26). A 28. napon a légzéstámogatás nélküli napok átlaga (SD) a csoportokban 15 (11) és 13 (11) volt (átlagos különbség: 2 nap [95% CI: −2-6]).

Másodlagos kimeneteli változók

A kilenc előre meghatározott másodlagos végpontból hét nem mutatott szignifikáns különbséget a csoportok között.

44 beteg esetében volt szükség endotracheális intubálásra a randomizációt követő 28 napon belül. A betegek intubálására vonatkozó döntés független szakértők szerint egy kivételével minden beteg esetében megfelelt a vizsgálati terv előre meghatározott kritériumainak.

Az endotracheális intubálás aránya szignifikánsan alacsonyabb volt a sisakos csoportban, mint a nagy áramlású orrszondán adott oxigén csoportjában: 30% vs. 51%, 21%-os abszolútkockázat-csökkenéssel (95% CI, 3–38%), korrigálatlan esélyhányados 0,41 (95% CI, 0,18–0,89; p = 0,03) (2. táblázat és 3. ábra).

A vizsgálatba kerülést követő 28 napon belül az invazív légzéstámogatástól mentes napok mediánja 28 (IQR, 13–28) volt a sisakos csoportban és 25 (IQR, 4–28) a nagy áramlású orrszondán adott oxigén csoportjában, ez a különbség statisztikailag szignifikáns volt (átlagos különbség 3 nap [95% CI, 0–7]; p = 0,04).

3. ábra. Az intubálás kumulatív incidenciája az idő múlásával a sisakos noninvazív lélegeztetés és a nagy áramlású orrszondán adott oxigén csoportjában a 28. napig

Biztonságossági végpontok

A beválogatás és az intubálás között eltelt idő mediánja 29 óra (IQR: 8–71) volt a sisakos csoportban és 21 óra (IQR: 4–65) a nagy áramlású nazális oxigén csoportjában, ez a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns (átlagos különbség −7 óra [95% CI: −60-46]; p = 0,45) (2. táblázat).

Egy betegnél sem volt szükség sürgősségi intubálásra a vizsgálati kohorszban.

Az endotracheális intubáláshoz vezető előre meghatározott okok közül a sisakos csoportban a betegeknél szignifikánsan alacsonyabb volt a következők incidenciája: hipoxémia (28% vs. 49%; abszolút különbség −21% [95% CI: −38%−3%]; esélyhányados 0,40 [95% CI: 0,18–0,88]; p = 0,03), rosszabbodó vagy elviselhetetlen nehézlégzés (17% vs. 45%; abszolút különbség −29% [95% CI: −44%−11%]; esélyhányados 0,24 [95% CI: 0,10–0,59]; p = 0,002), és a légzőizmok fáradási jelei (24% vs. 44%; abszolút különbség −20% [95% CI: −36%−2%]; esélyhányados 0,41 [95% CI: 0,18–0,93]; p = 0,04).

Feltáró végpontok

A kezdeti 48 órás kezelés során az oxigenizáció és a nehézlégzés javulást mutatott a sisakos csoportban, míg az eszközzel kapcsolatos kényelmetlenség és a PaCO₂ alacsonyabb volt a nagy áramlású orrszondán adott oxigén csoportjában (4. ábra; 2. e-táblázat a 3. számú mellékletben).

Az átlag (SD) PaO₂/FiO₂ arány 188 (73) volt a sisakos csoportban, szemben a 138-cal (46) a nagy áramlású orrszondán adott oxigén csoportjában (átlagos különbség 59 [95% CI: 39–61]; p  < 0,001), a vizuális analóg skálán értékelt nehézlégzés 1,9 (2) volt a sisakos csoportban, illetve 2,5 (2,2) nagy áramlású orrszondán adott oxigén csoportjában (átlagos különbség −0,5 [95% CI: −1−0,2]; p = 0,003), a vizuális analóg skálán értékelt kényelmetlenség 3,7 (3,1) volt a sisakos csoportban, illetve 1,8 (2,4) a nagy áramlású orrszondán adott oxigén csoportjában (átlagos különbség 1,9 [95% CI: 1,4–2,5]; p < 0,001), és a PaCO₂ 36 (5) Hgmm volt a sisakos csoportban, illetve 35 (4) Hgmm a nagy áramlású orrszondán adott oxigén csoportjában (átlagos különbség 1 [95% CI: 0–2]; p < 0,001).

Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a többi elemzett feltáró végpont esetén (2. táblázat).

4. ábra. Fiziológiai változók az első 48 órában a sisakos csoportban és a nagy áramlású orrszondán adott oxigén csoportjában

Másodlagos és post hoc analízisek

Az előre meghatározott másodlagos analízisben, amely kizárt két beteget a protokolltól való súlyos eltérések miatt, a randomizációt követő 28. napig a légzéstámogatás nélküli napok számának elsődleges kimenetele statisztikailag nem különbözött a vizsgálati csoportok között (átlagos különbség: 2 nap [95% CI, −2-6]; p = 0,25).

Annak a betegnek a kizárását követően, akinél az intubáció nem felelt meg a vizsgálati terv előre meghatározott kritériumainak a külső szakértők szerint, az endotracheális intubálás arányának különbsége szignifikáns maradt (28% vs. 51%; abszolútkockázat-csökkenés, 23% [95% CI, 5%–39%]; korrigálatlan esélyhányados 0,37 [95% CI, 0,17–0,82]; p = 0,02).

A vizsgálati helyszínre, a randomizáció idejére, a SAPS II és a SOFA pontszámra, illetve a beválasztáskori PaO₂/FiO₂ arányra korrigált egyik post hoc többváltozós analízisben a légzéstámogatás nélküli napok számában a 28. napig nem volt szignifikáns különbség a csoportok között, −3 nap korrigált átlagkülönbséggel (95% CI, −6-1; p = 0,12). Az endotracheális intubálás másodlagos kimenetelére vonatkozóan az eredmények statisztikailag szignifikánsak maradtak, a sisakos csoport esetén az intubálás korrigált esélyhányadosa 0,27 [95% CI, 0,10–0,70; p = 0,02]) volt.

Megbeszélés

A COVID19 okozta középsúlyos vagy súlyos hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő, az intenzív osztályra felvett betegek körében végzett randomizált, multicentrikus, nyílt elrendezésű klinikai vizsgálatban a sisakos noninvazív lélegeztetéssel végzett korai folyamatos kezelés nem eredményezett jelentős csökkenést a légzéstámogatással töltött napok számában a randomizációt követő 28. napig a nagy áramlású orrszondán adott oxigén csoportjával összehasonlítva.

A kilenc előre meghatározott másodlagos végpontból hét nem mutatott szignifikáns különbséget a csoportok között. A sisakos noninvazív lélegeztetéssel történő kezeléshez az endotracheális intubálás jelentősen alacsonyabb aránya, illetve az invazív lélegeztetés nélküli napok megnövekedett száma társult a 28 napos időintervallumot alapul véve. A kezelés során a sisakos noninvazív lélegeztetésben részesülő betegeknél javult az oxigenizáció és csökkent a nehézlégzés, míg a nagy áramlású orrszondán keresztül oxigént kapó betegeknél az eszközzel kapcsolatos kényelmetlenség és a PaCO₂ alacsonyabb volt.

Az arcmaszkos noninvazív lélegeztetést már javasolták a hipoxémiás légzési elégtelenség kezelésére, ellentmondó eredményekkel.^4,20,25–31 Így a legújabb irányelvek nem tudtak egyértelmű ajánlásokat megfogalmazni a hipoxémiás betegek arcmaszkos noninvazív lélegeztetésére vonatkozóan¹, ezzel szemben az orrszondán keresztül adott nagy áramlású oxigén alkalmazását ösztönözték.⁸

A sisakos noninvazív lélegeztetést a hipoxémiában szenvedő betegeknél a noninvazív támogatás alternatívájaként javasolják.^10,12 A sisakinterfész használata lehetővé teszi a magas pozitív kilégzésvégi nyomásszint alkalmazását elhúzódóan is, jó tolerálhatóság mellett, miáltal javul az oxigenizáció és megelőzhető a tüdősérülés kialakulása megtartott spontán légzés mellett.^13,14,32 A hipoxémiás, spontán légző betegeknél a magas pozitív kilégzésvégi nyomás növeli a funkcionális reziduális kapacitást és csökkenti a belégzési munkát, a respirációs térfogatot és a lélegeztetőgép inhomogenitását.¹³ Ez segítheti az olyan súlyos hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő betegek sikeres kezelését, akiknél a sisakos noninvazív lélegeztetéssel történő kezelés bizonyítottan javítja az oxigenizációt és csökkenti a belégzési munkát a nagy áramlású oxigén orrszondán keresztül történő adásával összehasonlítva.¹⁵ A belégzési munka csökkenése és a hipoxémia javulása összefüggésbe hozható az intubálás elkerülésével a noninvazív támogatás során.^15,33–35

A korábbi randomizált klinikai vizsgálatokban a sisakos noninvazív lélegeztetés és a nagy áramlású orrszonda egyaránt az intubálási arány csökkenéséhez vezetett és javította a túlélést a legsúlyosabb hipoxémiában szenvedő betegeknél összehasonlítva az arcmaszkos noninvazív lélegeztetéssel.^10,19 Tudomásunk szerint ez az első olyan randomizált klinikai vizsgálat, amely összehasonlította a sisakos noninvazív lélegeztetést és a nagy áramlású oxigén orrszondán keresztüli adását hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél.

Ebben a vizsgálatban a sisakos noninvazív lélegeztetéssel történő kezelés nem csökkentette a légzéstámogatás hosszát, de javuló oxigenizációval és csökkenő nehézlégzéssel, az endotracheális intubálás arányának csökkenésével és a randomizációt követő 28. napig vizsgálva több invazív lélegeztetés nélküli nappal hozható összefüggésbe. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a sisakos noninvazív lélegeztetéssel történő légzéstámogatás közvetlenül nem befolyásolta a betegség lefolyását és a légzéstámogatási igény hosszát, de a betegek nagyobb részénél az intubálás elkerülésével lehetővé tette a sikeres noninvazív kezelést.

A nagy áramlású oxigén orrszondán keresztül történő adása során az endotracheális intubálás aránya a kohorszban közelített ahhoz, amelyről más vizsgálók is beszámoltak a súlyos COVID19-betegek körében.^36,37 Az eredmények nagyjából megerősítették egy a közelmúltban elvégzett, a heterogén okok miatt fellépő akut hipoxémiás légzési elégtelenséget vizsgáló szisztematikus metaanalízis adatait, amelyek az intubálási arány csökkenésére utaltak a sisakos noninvazív lélegeztetésnél a nagy áramlású nazális oxigénnel összehasonlítva.¹¹ Úgy tűnik, az intubálás elkerülése kiemelkedő jelentőséggel bír az invazív gépi lélegeztetéshez, szedációhoz, delíriumhoz és paralízishez köthető szövődmények elkerülésében.^38,39 Ráadásul a hipoxémiás betegek endotracheális intubálás nélküli sikeres kezelése lehetővé teszi az erőforrások hatékonyabb elosztását az intenzív osztályon, különösen a COVID19-világjárvány idején.⁶ A nagy áramlású oxigén orrszondán keresztül elsődleges beavatkozásként ajánlott a hipoxémiás betegek számára⁸: a vizsgálat adatai azt mutatják, hogy a sisakos noninvazív lélegeztetés korai megkezdése valószínűleg előnyös lehet a legsúlyosabb oxigenizációs zavarban szenvedő betegeknél.

Fontos megjegyezni, hogy ebben a vizsgálatban a betegeket szigorúan monitoroztuk és a kezelés sikertelenségének meghatározására részletesen meghatározott kritériumokat állítottunk fel, lehetőség szerint így korlátozva a beteg intubálását elrendelő döntések késlekedésének előfordulását. Az akut hipoxémiás légzési elégtelenség miatt noninvazív lélegeztetésben részesülő betegek monitorozása kiemelkedő jelentőségű abban, hogy az endotracheális intubálással és a protektív lélegeztetéssel ne késlekedjenek.⁹

A vizsgálatnak számos erőssége van: a randomizált, multicentrikus elrendezés reprodukálható beválasztási kritériumokkal; más intenzív osztályokon is alkalmazható, jól meghatározott kezelési protokollok; az endotracheális intubálás szükségességét meghatározó szigorú, előre meghatározott kritériumok; három független szakértő általi külső validáció, amely ellenőrzi az intubált betegek esetében felállított kritériumoknak való megfelelést.

A vizsgálat korlátai

Jelen tanulmánynak számos korlátja van. Először is, a korlátozott minta miatt a vizsgálat ereje nem volt elég ahhoz, hogy az elsődleges végpont esetében kimutassa a csoportok közötti kis különbségeket. Másodszor, a sisakos noninvazív lélegeztetést folyamatosan alkalmazták legalább 48 órán keresztül magas pozitív kilégzésvégi nyomással és viszonylag alacsony nyomástámogatással az ehhez a módszerhez értő központokban. Ennek a módszernek eltérő lélegeztetőgép-beállításokkal, nem megfelelő gyakorlattal, és/vagy szakaszos kezeléssel történő használata valószínűleg nem nyújtja ugyanazokat a vizsgálatunkban megfigyelt előnyöket. Harmadszor, az éber állapotban hasra fordított helyzet alkalmazását nem standardizálták és a nagy áramlású orrszondán adott oxigén csoportjában gyakrabban fordult elő a betegeknél a klinikus döntése alapján: ez nem változtatja meg, hanem akár növelheti az endotracheális intubálásra vonatkozó eredmények jelentőségét, mert a nagy áramlású oxigén alkalmazásakor a hasra fordított helyzet optimalizálhatta a felismert előnyt.¹⁸ Negyedszer, a vizsgálatba bevont összes beteget érintette a COVID19 és az eredményeket nem biztos, hogy vonatkoztatni lehet az egyéb okból¹¹ bekövetkező hipoxémiás légzési elégtelenségre annak ellenére, hogy fiziológiailag megbízható és megegyezik az egyéb eredetű akut hipoxémiás légzési elégtelenségre vonatkozó legújabb szakirodalommal.¹⁸

Következtetések

A COVID19 miatt középsúlyos vagy súlyos hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő betegek körében a sisakos noninvazív lélegeztetés a nagy áramlású oxigén orrszondán adásához képest nem eredményezett szignifikáns különbséget a légzéstámogatástól mentes napok számában a 28. napig. További vizsgálatok szükségesek az egyéb kimeneteleket érintő hatások meghatározására, beleértve az endotracheális intubálás szükségességét.

Szerkesztő: Christopher Seymour, MD, Associate Editor, JAMA (christopher.seymour@jamanetwork.org).

Cikkinformáció

Levelező szerző: Domenico L. Grieco, MD, Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Catholic University of the Sacred Heart, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Lgo F Vito, 00168, Rome, Italy (dlgrieco@outlook.it).

Publikálásra elfogadva: 2021. március 12.

Publikálva online: 2021. március 25. doi:10.1001/jama.2021.4682

Szerzői hozzájárulások: Dr. Grieco és Dr. Menga teljes hozzáférést kapott a tanulmány összes adatához és felelősséget vállal az adatok integritásáért és az adatelemzés pontosságáért.

Tervezés és elrendezés: Grieco, Pintaudi, Dell’Anna, Bocci, De Pascale, Volta, Conti, Maggiore, Antonelli.

Adatgyűjtés, elemzés és az adatok értelmezése: Grieco, Menga, Cesarano, Rosà, Spadaro, Bitondo, Montomoli, Falò, Tonetti, Cutuli, Pintaudi, Tanzarella, Piervincenzi, Bongiovanni, Dell’Anna, Delle Cese, Berardi, Carelli, Montini, Bello, Natalini, De Pascale, Velardo, Volta, Ranieri, Antonelli.

Kézirat vázlata: Grieco, Menga, Cesarano, Pintaudi, Bongiovanni, Dell’Anna, Carelli, Bocci, Natalini, De Pascale, Antonelli.

A kézirat kritikus áttekintése jelentős szellemi tartalom szempontjából: Grieco, Menga, Cesarano, Rosà, Spadaro, Bitondo, Montomoli, Falò, Tonetti, Cutuli, Pintaudi, Tanzarella, Piervincenzi, Bongiovanni, Dell’Anna, Delle Cese, Berardi, Carelli, Montini, Bello, Natalini, De Pascale, Velardo, Volta, Ranieri, Antonelli.

Statisztikai analízis: Grieco, Montini, De Pascale, Velardo.

A finanszírozást szervezte: Grieco, Antonelli.

Adminisztratív, technikai és tárgyi támogatás: Grieco, Cesarano, Rosà, Spadaro, Bitondo, Pintaudi, Tanzarella, Piervincenzi, Bongiovanni, Dell’Anna, Bocci, Natalini, De Pascale, Antonelli.

Felügyelet: Grieco, Spadaro, Pintaudi, Piervincenzi, Bongiovanni, Dell’Anna, Bocci, Bello, De Pascale, Volta, Ranieri, Conti, Maggiore, Antonelli.

Szerzői érdekeltségek közzététele: Dr. Grieco bejelentette, hogy a vizsgálat során támogatást kapott az Italian Society of Anesthesia, Analgesia and Intensive Care Medicine társaságtól, illetve a European Society of Intensive Care Medicine-től és a GE Healthcare-től, továbbá utazási költségtérítést a Maquet, a Getinge és az Air Liquide részéről a benyújtott munkától függetlenül. Dr. Montomoli bejelentette, hogy a benyújtott munkától független egyéni díjazásban részesült az Active Medica BV részéről. Dr. Conti bejelentette, hogy előadásokért díjazásban részesült a Chiesi Pharmaceuticals SpA részéről. Dr. Montomoli bejelentette, hogy a RINO klinikai vizsgálat vizsgálatvezetője (ClinicalTrials.gov NCT02107183) – amely intézményi támogatáson keresztül kapott támogatást a Fisher and Paykel Healthcare cégtől –, továbbá egyéni díjazásban részesült a Draeger Medical és a GE Healthcare részéről a benyújtott munkától függetlenül. Dr. Antonelli bejelentette, hogy egyéni díjazásban részesült a Maquet, a Chiesi és az Air Liquide részéről, továbbá támogatásban a GE Healthcare részéről a benyújtott munkától függetlenül. Nem került további nyilatkozat benyújtásra.

Finanszírozás/Támogatás: Ezt a vizsgálatot az Italian Society of Anesthesia, Analgesia and Intensive Care Medicine szponzorálta kutatási támogatással (2017 Merck Sharp & Dohme SRL díj).

A támogató/szponzor szerepe: A támogatónak nem volt szerepe a kísérlet megtervezésében, lefolytatásában; az adatok begyűjtésében, kezelésében, elemzésében és értékelésében; a kézirat elkészítésében, áttekintésében és elfogadásában; valamint a kézirat kiadásra való benyújtásáról hozott döntésben.

Csoportinformáció: A COVID-ICU Gemelli Study Group tagjait a 4. számú melléklet sorolja fel.

Adatmegosztási nyilatkozat: lásd az 5. mellékletben.

További hozzájárulások: Hálásak vagyunk a részt vevő központok intenzív osztályain dolgozó összes orvosnak, rezidensnek, ápolónak és egyéb személyzetnek, akiknek áldozata, erőfeszítése, a betegek iránti odaadása és szenvedélye lehetővé tette a időszerű megjelenést. Hálásak vagyunk a közreműködésért az endotracheális intubálás bírálóbizottság tagjainak: Jean-Pierre Frat, MD, PhD (Poitiers, Franciaország), Oriol Roca, MD, PhD (Barcelona, Spanyolország), és Jordi Mancebo, MD, PhD (Barcelona, Spanyolország). Hálásak vagyunk a következőknek a vizsgálat megszervezésében való közreműködésért? Cristina Cacciagrano, Emiliano Tizi és Alberto Noto, MD. Hálásak vagyunk Gabriele Espositonak, PD, az 1. ábra elkészítéséért. Dr. Frat, Dr. Roca és Dr. Velardo egyéni díjazásban részesült a vizsgálatban való közreműködéséért; a felsorolt összes többi személy nem részesült kompenzációban.

További információ: A vizsgálatot támogatta az Italian Society of Anesthesia, Analgesia and Intensive Care Medicine vizsgálati csoportja, az Insufficienza Respiratoria Acuta e Assistenza Respiratoria.

Hivatkozások

1. Rochwerg  B, Brochard  L, Elliott  MW,  et al.  Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure.   Eur Respir J. 2017;50(2):1602426. doi:10.1183/13993003.02426-2016 PubMedGoogle Scholar
2. Yoshida  T, Fujino  Y, Amato  MBP, Kavanagh  BP.  Fifty years of research in ARDS: spontaneous breathing during mechanical ventilation: risks, mechanisms, and management.   Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(8):985-992. doi:10.1164/rccm.201604-0748CPPubMedGoogle ScholarCrossref
3. Grieco  DL, Menga  LS, Eleuteri  D, Antonelli  M.  Patient self-inflicted lung injury: implications for acute hypoxemic respiratory failure and ARDS patients on non-invasive support.   Minerva Anestesiol. 2019;85(9):1014-1023. doi:10.23736/S0375-9393.19.13418-9 PubMedGoogle ScholarCrossref
4. Bellani  G, Laffey  JG, Pham  T,  et al; LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group.  Noninvasive ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome: insights from the LUNG SAFE Study.   Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(1):67-77. doi:10.1164/rccm.201606-1306OC PubMedGoogle ScholarCrossref
5. Franco  C, Facciolongo  N, Tonelli  R,  et al.  Feasibility and clinical impact of out-of-ICU noninvasive respiratory support in patients with COVID-19-related pneumonia.   Eur Respir J. 2020;56(5):2002130. doi:10.1183/13993003.02130-2020 PubMedGoogle Scholar
6. Grasselli  G, Zangrillo  A, Zanella  A,  et al; COVID-19 Lombardy ICU Network.  Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy.   JAMA. 2020;323(16):1574-1581. doi:10.1001/jama.2020.5394
7. COVID-ICU Group on behalf of the REVA Network and the COVID-ICU Investigators.  Clinical characteristics and day-90 outcomes of 4244 critically ill adults with COVID-19: a prospective cohort study.   Intensive Care Med. 2021;47(1):60-73. doi:10.1007/s00134-020-06294-x PubMedGoogle ScholarCrossref
8. 8. Rochwerg  B, Einav  S, Chaudhuri  D,  et al.  The role for high flow nasal cannula as a respiratory support strategy in adults: a clinical practice guideline.   Intensive Care Med. 2020;46(12):2226-2237. doi:10.1007/s00134-020-06312-y PubMedGoogle ScholarCrossref
9. Mellado-Artigas  R, Ferreyro  BL, Angriman  F,  et al; COVID-19 Spanish ICU Network.  High-flow nasal oxygen in patients with COVID-19-associated acute respiratory failure.   Crit Care. 2021;25(1):58. doi:10.1186/s13054-021-03469-w PubMedGoogle ScholarCrossref
10. Patel  BK, Wolfe  KS, Pohlman  AS, Hall  JB, Kress  JP.  Effect of noninvasive ventilation delivered by helmet vs face mask on the rate of endotracheal intubation in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized clinical trial.   JAMA. 2016;315(22):2435-2441. doi:10.1001/jama.2016.6338 ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref
11. Ferreyro  BL, Angriman  F, Munshi  L,  et al.  Association of noninvasive oxygenation strategies with all-cause mortality in adults with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis.   JAMA. 2020;324(1):57-67. doi:10.1001/jama.2020.9524 ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref
12. Antonelli  M, Conti  G, Pelosi  P,  et al.  New treatment of acute hypoxemic respiratory failure: noninvasive pressure support ventilation delivered by helmet: a pilot controlled trial.   Crit Care Med. 2002;30(3):602-608. doi:10.1097/00003246-200203000-00019 PubMedGoogle ScholarCrossref
13. Morais  CCA, Koyama  Y, Yoshida  T,  et al.  High positive end-expiratory pressure renders spontaneous effort noninjurious.   Am J Respir Crit Care Med. 2018;197(10):1285-1296. doi:10.1164/rccm.201706-1244OC PubMedGoogle ScholarCrossref
14. Yoshida  T, Grieco  DL, Brochard  L, Fujino  Y.  Patient self-inflicted lung injury and positive end-expiratory pressure for safe spontaneous breathing.   Curr Opin Crit Care. 2020;26(1):59-65. doi:10.1097/MCC.0000000000000691 PubMedGoogle ScholarCrossref
15. Grieco  DL, Menga  LS, Raggi  V,  et al.  Physiological comparison of high-flow nasal cannula and helmet noninvasive ventilation in acute hypoxemic respiratory failure.   Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(3):303-312. doi:10.1164/rccm.201904-0841OC PubMedGoogle ScholarCrossref
16. Grieco  DL, Toni  F, Santantonio  MT,  et al.  Comfort during high-flow oxygen therapy through nasal cannula in critically ill patients: effects of gas temperature and flow.  Presented at the 26th Annual Congress of the European Society of Intensive Medicine; October 5-9, 2013; Paris, France.
17. Muriel  A, Peñuelas  O, Frutos-Vivar  F,  et al.  Impact of sedation and analgesia during noninvasive positive pressure ventilation on outcome: a marginal structural model causal analysis.   Intensive Care Med. 2015;41(9):1586-1600. doi:10.1007/s00134-015-3854-6 PubMedGoogle ScholarCrossref
18. Coppo  A, Bellani  G, Winterton  D,  et al.  Feasibility and physiological effects of prone positioning in non-intubated patients with acute respiratory failure due to COVID-19 (PRON-COVID): a prospective cohort study.   Lancet Respir Med. 2020;8(8):765-774. doi:10.1016/S2213-2600(20)30268-X PubMedGoogle ScholarCrossref
19. Frat  J-P, Thille  AW, Mercat  A,  et al; FLORALI Study Group; REVA Network.  High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure.   N Engl J Med. 2015;372(23):2185-2196. doi:10.1056/NEJMoa1503326 PubMedGoogle ScholarCrossref
20. Antonelli  M, Conti  G, Rocco  M,  et al.  A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure.   N Engl J Med. 1998;339(7):429-435. doi:10.1056/NEJM199808133390703 PubMedGoogle ScholarCrossref
21. Fan  E, Del Sorbo  L, Goligher  EC,  et al; American Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, and Society of Critical Care Medicine.  An official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine clinical practice guideline: mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome.   Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(9):1253-1263. doi:10.1164/rccm.201703-0548ST PubMedGoogle ScholarCrossref
22. Boles  J-M, Bion  J, Connors  A,  et al.  Weaning from mechanical ventilation.   Eur Respir J. 2007;29(5):1033-1056. doi:10.1183/09031936.00010206 PubMedGoogle ScholarCrossref
23. Maggiore  SM, Idone  FA, Vaschetto  R,  et al.  Nasal high-flow versus Venturi mask oxygen therapy after extubation: effects on oxygenation, comfort, and clinical outcome.   Am J Respir Crit Care Med. 2014;190(3):282-288. doi:10.1164/rccm.201402-0364OC PubMedGoogle ScholarCrossref
24. Menga  LS, Cese  LD, Bongiovanni  F,  et al.  High failure rate of noninvasive oxygenation strategies in critically ill subjects with acute hypoxemic respiratory failure due to COVID-19.   Respir Care. 2021;(March):respcare.08622. doi:10.4187/respcare.08622 PubMedGoogle Scholar
25. Carrillo  A, Gonzalez-Diaz  G, Ferrer  M,  et al.  Non-invasive ventilation in community-acquired pneumonia and severe acute respiratory failure.   Intensive Care Med. 2012;38(3):458-466. doi:10.1007/s00134-012-2475-6 PubMedGoogle ScholarCrossref
26. Hilbert  G, Gruson  D, Vargas  F,  et al.  Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure.   N Engl J Med. 2001;344(7):481-487. doi:10.1056/NEJM200102153440703 PubMedGoogle ScholarCrossref
27. Ferrer  M, Esquinas  A, Leon  M, Gonzalez  G, Alarcon  A, Torres  A.  Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial.   Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(12):1438-1444. doi:10.1164/rccm.200301-072OC PubMedGoogle ScholarCrossref
28. Demoule  A, Chevret  S, Carlucci  A,  et al; oVNI Study Group; REVA Network (Research Network in Mechanical Ventilation).  Changing use of noninvasive ventilation in critically ill patients: trends over 15 years in francophone countries.   Intensive Care Med. 2016;42(1):82-92. doi:10.1007/s00134-015-4087-4 PubMedGoogle ScholarCrossref
29. Demoule  A, Girou  E, Richard  J-C, Taille  S, Brochard  L.  Benefits and risks of success or failure of noninvasive ventilation.   Intensive Care Med. 2006;32(11):1756-1765. doi:10.1007/s00134-006-0324-1 PubMedGoogle ScholarCrossref
30. Ferrer  M, Esquinas  A, Arancibia  F,  et al.  Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial.   Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(1):70-76. doi:10.1164/rccm.200209-1074OC PubMedGoogle ScholarCrossref
31. Brochard  L, Slutsky  A, Pesenti  A.  Mechanical ventilation to minimize progression of lung injury in acute respiratory failure.   Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(4):438-442. doi:10.1164/rccm.201605-1081CP PubMedGoogle ScholarCrossref
32. Goligher  EC, Dres  M, Patel  BK,  et al.  Lung- and diaphragm-protective ventilation.   Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(7):950-961. doi:10.1164/rccm.202003-0655CP PubMedGoogle ScholarCrossref
33. Tonelli  R, Fantini  R, Tabbì  L,  et al.  Early inspiratory effort assessment by esophageal manometry predicts noninvasive ventilation outcome in de novo respiratory failure: a pilot study.   Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(4):558-567. doi:10.1164/rccm.201912-2512OC PubMedGoogle ScholarCrossref
34. Antonelli  M, Conti  G, Esquinas  A,  et al.  A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome.   Crit Care Med. 2007;35(1):18-25. doi:10.1097/01.CCM.0000251821.44259.F3 PubMedGoogle ScholarCrossref
35. Carteaux  G, Millán-Guilarte  T, De Prost  N,  et al.  Failure of noninvasive ventilation for de novo acute hypoxemic respiratory failure: role of tidal volume.   Crit Care Med. 2016;44(2):282-290. doi:10.1097/CCM.0000000000001379 PubMedGoogle ScholarCrossref
36. Demoule  A, Vieillard Baron  A, Darmon  M,  et al.  High-flow nasal cannula in critically iii patients with severe COVID-19.   Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(7):1039-1042. doi:10.1164/rccm.202005-2007LE PubMedGoogle ScholarCrossref
37. Zucman  N, Mullaert  J, Roux  D, Roca  O, Ricard  J-D; Contributors.  Prediction of outcome of nasal high flow use during COVID-19–related acute hypoxemic respiratory failure.   Intensive Care Med. 2020;46(10):1924-1926. doi:10.1007/s00134-020-06177-1 PubMedGoogle ScholarCrossref
38. Goligher  EC, Fan  E, Herridge  MS,  et al.  Evolution of diaphragm thickness during mechanical ventilation: impact of inspiratory effort.   Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(9):1080-1088. doi:10.1164/rccm.201503-0620OC PubMedGoogle ScholarCrossref
39. Herridge  MS, Cheung  AM, Tansey  CM,  et al; Canadian Critical Care Trials Group.  One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome.   N Engl J Med. 2003;348(8):683-693. doi:10.1056/NEJMoa022450 PubMedGoogle ScholarCrossref