A 2019-ben megjelenő új koronavírus okozta tüdőgyulladás (COVID19) egyedi járványtani és klinikai jellemzői különleges védekezési intézkedéseket kívánnak meg

Eredeti cikk dátuma: 2020. március 5.
Eredeti cikk címe: Unique epidemiological and clinical features of the emerging 2019 novel coronavirus pneumonia (COVID-19) implicate special control measures
Eredeti cikk szerzői: Wang Y, Wang Y, Chen Y, Qin Q
Eredeti cikk elérhetősége: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32134116/
Eredeti cikk státusza:
Fordító(k): Nagy Mihály
Lektor(ok): dr. Berta Gabriella, dr. Lajer Anna
Nyelvi lektor(ok):
Szerkesztő(k): Novák Zsuzsanna, Protzner György

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!

A 2019-ben megjelenő új koronavírus okozta tüdőgyulladás (COVID19) egyedi járványtani és klinikai jellemzői különleges védekezési intézkedéseket kívánnak meg

Kivonat

2020. február 27-éig a COVID19 kitörése 82 623 igazolt esetet és 2858 halálesetet okozott globálisan, többet, mint a súlyos akut légzőszervi szindróma (SARS) (8273 eset, 775 haláleset) 2003-ban vagy a közel-keleti légúti szindróma (MERS) (1139 eset, 431 haláleset) 2013-ban. A COVID19 nemzetközi szinten 46 országra terjedt szét. A COVID19 teljes halálozási arányszámát jelenleg 3,46%-ra becsülik a Kínai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ (China CDC) által közzétett adatok alapján. A COVID19 átlagos lappangási ideje kb. 6,4 nap, a skála 0-tól 24 napig terjed. A COVID19 fertőzési alapszáma (R_o) a korai fázisban 2-3,5 közötti, függetlenül a különböző előrejelzési modellektől, ami magasabb a SARS-nál és a MERS-nél. Egy, a kínai CDC által végzett vizsgálat azt mutatta, hogy a betegek többsége (80,9%) tünetmentes vagy enyhe tüdőgyulladásos esetnek minősült, de a fertőzés korai szakaszában nagy mennyiségű vírust ürített, ami óriási kihívást jelentett a COVID19 terjedésének megfékezése szempontjából. A kórházban bekövetkező továbbadás is súlyos probléma volt. 3019 egészségügyi dolgozó fertőződött meg 2020. február 12-éig bezárólag, ami az összes fertőzés 3,83%-át tette ki, és rendkívülmegterhelte az egészségügyi rendszert, különösen Vuhanban. A korlátozottanrendelkezésre álló járványtani és klinikai adatok arra utalnak, hogy a COVID19 betegségspektruma különbözhet a SARS-tól vagy a MERS-től. A COVID19 genetikai, járványtani és klinikai jellemzőiről a SARS és a MERS vírussal összehasonlítva a legfrissebb irodalmi adatokat foglaljuk össze, és a diagnózisra és a lehetséges beavatkozásokra vonatkozó különleges intézkedéseket hangsúlyozzuk. Ez a tanulmány elősegíti a COVID19 egyedi jellemzőinek megértését, és javítani fogja a jövőbeli ellenőrzési intézkedéseket. 

Bevezetés

2019 decemberében ismeretlen eredetű tüdőgyulladásban szenvedő betegek csoportját figyelték meg a kínai Vuhanban. Egy újszerű koronavírust azonosítottak kiváltó kórokozóként, amelyet az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2019-ben újszerű koronavírusnak (2019-nCoV) nevezett el. 2020. február 11-én a WHO ezt az új koronavírus-tüdőgyulladást „COVID19”-nek keresztelte el (Corona Virus Disease 2019). A leszármazás, a taxonómia, valamint a bevett gyakorlat alapján a Vírusok Rendszertani Besorolása Nemzetközi Bizottságának Koronavírus Tanulmányi Csoportja (CSG) hivatalosan elismerte ezt a vírust a súlyos akut légzőszervi szindróma koronavírus (SARS-CoV) testvéreként, és SARS-CoV-2-nek nevezte át. A SARS-CoV-2 a súlyos akut légzőszervi szindrómához kötődő koronavírusokhoz (SARSr-CoV) és a bétakoronavírus nemzetséghez tartozik. A COVID19 gyorsan globális egészségügyi vészjelzést indított be, és 46 országba terjedt szét 2020. február 27-ig. A SARS-CoV-2 az embereket fertőző koronavírusok családjának hetedik tagja. A SARS-CoV-hoz és a közel-keleti légúti szindróma koronavírushoz (MERS-CoV) hasonlóan, a SARS-CoV-2 is alsó légúti fertőzést okoz, és akut légzési distressz szindrómát (ARDS) válthat ki. Más humán koronavírusok (HCoV 229E, NL63, OC43 és HKUl) felső légúti fertőzésekért és a közönséges megfázásért felelősek.

Hubei tartományt leszámítva Kína többi részén 13045 eset, 109 haláleset (0,84%) fordult elő. Kínán kívül, a COVID19 46 országra terjedt szét, 3664 fertőzést és 67 halálos áldozatot okozott (1,83%). Összességében a COVID19 halálozási arányszáma ez idáig sokkal alacsonyabb volt, mint a SARS (9,6%) vagy a MERS (34,5%) esetében. Itt a SARS-CoV-2 közös és egyedi jellemzőit foglaltuk össze a genetika, a járványtan és a klinikai jellemzők függvényében a SARS-CoV és a MERS-CoV elődökhez képest, valamint a COVID19 diagnózisával és a különleges ellenőrzési intézkedésekkel kapcsolatos kihívásokat vitattuk meg. 

1. táblázat: A COVID19 mortalitásának globális eloszlása (2020. február 27-ig)

2020. február 27-éig a kínai CDC-től származó nyílt adatok szerint (1. táblázat és 1. ábra) a COVID19 82623 igazolt esetet és 2858 halálesetet okozott világszerte. A teljes halálozási arányszám 3,46% amint az az 1. táblázatban látható.Mivel a COVID19 Vuhanból, Hubei tartomány fővárosából indult, ahol a lakosság száma közel 14 millió fő, az esetek 58,3%-a vuhani.1932 egészségügyi dolgozó fertőződött meg egyedül Vuhanban,ami túlterhelte a helyi egészségügyi rendszert, és ami a legmagasabb halálozási arányszámot eredményezte (4,2 %). Hubei tartományt leszámítva Kína többi részén 13045 eset és 109 haláleset (0,84%) fordult elő. Kínán kívül, a COVID19 46 országra terjedt szét, 3664 fertőzést és 67 halálos áldozatot okozott (1,83%). Összességében a COVID19 halálozási arányszáma ez idáig sokkal alacsonyabb volt, mint a SARS (9,6%) vagy a MERS (34,5%) esetében. Itt a SARS-CoV-2 közös és egyedi jellemzőit foglaltuk össze a genetika, a járványtan és a klinikai jellemzők függvényében a SARS-CoV és a MERS-CoV elődökhez képest, valamint a COVID19 diagnózisával és a különleges ellenőrzési intézkedésekkel kapcsolatos kihívásokat vitattuk meg. 

1. ábra A COVID19 esetszáma és halálozási aránya Vuhanban és más területeken. 

A SARS-CoV-2 génbiológiája

A SARS-CoV-2 teljes hosszúságú genomszekvenciáit különböző kutatócsoportok nyerték ki a vadon élő állatok piacával kapcsolatban álló korai fertőzött személyektől vett mintákból, következő generációs szekvenálás segítségével . Az új koronavírus teljes genomjának hossza 29891 és 29903 nukleotid (nt) között van.Az összes vizsgált genom szekvencia rendkívül hasonló, több mint 99,98%-ban azonos. A SARS-CoV-2 a teljes genom szintjén 96,2%-ban azonos egy RaTG13 denevér koronavírus izolátummal (GISAID száma: EPI_ISL_402131), amelyet a kínai Yunnan tartományban gyűjtöttek be, és 88%-ban azonos két, denevérből származó SARS-szerű koronavírussal (bat-SL-CoVZC45 és bat-SL-CoVZXC21), amelyet 2018-ban gyűjtöttek be Zhoushanban (Kelet-Kína). Az RaTG13-hoz való közeli törzsfejlődési kapcsolat azt sugallja, hogy a denevérek valószínűleg természetes hordozói a SARS-CoV-2-nek. Az emberi SARS-CoV-2-nek a tüske proteinben egyedi RRAR motívuma van, amely nem található meg tobzoskákból izolált koronavírusokban, vagyis a SARS-CoV-2 nem közvetlenül tobzoskáktól származhat. Egy evolúciós tanulmány, amely a GISAID (https://www.gisaid.org/) 86 genomszekvenciáján alapul, azt mutatta, hogy a Japánból, az USA-ból és Ausztráliából származó izolátumokban három deléció találtak, a teljes genomon pedig 93 mutációt. Érdemes megjegyezni, hogy nyolc mutációt találtak a felszíni tüske glikoproteinben, és ebből három mutáció (D354, Y364, és F367) a felszíni tüske glikoprotein receptorkötő doménjében találhatók, ami azt sugallta, hogy a SARS-CoV-2 gyorsan fejlődhet, hogy elkerülje az immunválaszt és a jövőben más gazdaszervezetekhez alkalmazkodjon. 

A SARS-CoV-2 nt szekvenciája 79%-ban azonos a SARS-CoV-éval és körülbelül 50%-ban azonos a MERS-CoV-éval. Azonban a hét konzervált replikáz tartomány a SARS-CoV-2 ORF1ab-ben (amit a CoV-fajok osztályozásához használnak) 94,6%-ban azonos a SARS-CoV-val, ami azt valószínűsíti, hogy a kettő ugyanahhoz a fajhoz tartozik. A SARS-CoV-2 receptorkötő tüskeprotein (S) génje erősen eltér az összes korábban leírt SARSr-CoV-októl, 75%-nál kisebb nt szekvencia azonossággal, kivéve a 93,1%-os nt azonosságot az RaTG13 esetében. A homológia modellezés felfedte, hogy a SARS-CoV-2-nek hasonló receptorkötő doménszerkezete van, mint a SARS-Cov-nak. Egy újabb tanulmány szerint a SARS-Cov-2 ugyanazt a ugyanazt a receptort (ACE2)használja a sejtbe jutásra, mint SARS-CoV, nem pedig a CD26-ot, mint a MERS-CoV. A Cryo-EM szerkezeti elemzése kimutatta, hogy a SARS-CoV-2 protein tíz-húszszor magasabb affinitással köti meg az ACE2-t, mint a SARS-CoV, tehát a SARS-CoV-2 fertőzőbb lehet az emberek esetében, mint a SARS-CoV.

A COVID19 járványtana

A fertőző betegségek átvitelének három feltételen kell alapulnia: a fertőzés forrásain, a terjedés útvonalain és a fogékony gazdaszervezeteken. Ahogy a COVID19 folyamatosan terjedt, a SARS-CoV-2 egyre több járványtani jellemzője derült ki. A nemrég közzétett szakirodalmi adatok alapján összehasonlítottuk a SARS-CoV-2 átviteli jellemzőit a SARS-CoV-val és a MERS-CoV-val a 2. táblázatban. Az említett három koronavírus által okozott mindhárom járvány a vadállatpiacokhoz kapcsolódik. A SARS és a MERS zoonotikus betegségnek minősül, és köztigazdákkal (közönséges pálmasodró [cibetmacska], illetve dromedár tevék) terjed. A közelmúltban végzett vizsgálatok szerinta vadon élő állatok piacain található tobzoskák és kígyók voltak valószínűleg a SARS-CoV-2 köztigazdái.

Az emberről emberre történő átvitel jelentős terjedési mód. A Kínai Nemzeti Egészségügyi Bizottság által kiadott, a COVID19 diagnózisáról és kezeléséről szóló útmutató hatodik változata szerint a SARS-CoV-2-t légzési aspirátumokon keresztül, érintéssel, cseppfertőzéssel és bélsárral továbbították, az aeroszolos átvitel pedig nagyon valószínű. Chan JF és munkatársai jelentették, hogy hat családtag kapott COVID19-et, de egyiküknek sem volt kapcsolata a vuhani piacokkal vagy állatokkal, bár ketten jártak egy vuhani kórházban. A kínai CDC adatai alapján a COVID19-es esetek 58,3%-a vuhani, míg a többi esetet Vuhanból hurcolták be. Vuhan Kína Hubei tartományának 14 millió lakosú fővárosa, és nagy közlekedési csomópont, ami növeli az emberek közötti kapcsolatokat, és növeli az esetek más helyszínekre történő eljutásának a valószínűségét. Akitörő járvány korai adatainagyrészt az exponenciális növekedést követték, mielőtt a kormány 2020. január 24-én karantén intézkedéseket vezetett be. A COVID19 fertőzési alapszámának (R_o) értékét a kezdeti szakaszban 2-3,5 közé helyezték, vagyis egy beteg a betegséget két vagy három másik embernek képes továbbadni, ami nagyobb a SARS-nál és a MERS-nél mért értékeknél. A SARS-CoV-2 vírustörzsek különböző országokban mintavételezett, a GISAID-nél nyilvánosan hozzáférhető 52 genomszekvencián alapuló, filodinamikai (törzsfejlődést vizsgáló) elemzése azt mutatta, hogy az evolúciós sebesség becsült középértéke 7,8×10^-4alegység/telep/év (1,1×10^-4-15×10^-4) volt, ami összhangban van a SARS és a MERS adataival, és a legutóbbi közös ős (tMRCA) átlagos idejét 73 napra teszi. A karantén intézkedések kényszerített végrehajtásával az elkövetkező napokban az R_ovárhatóan csökkenni fog. Az átlagos lappangási idő körülbelül 6,4 nap volt (0 és 24 nap között).

A SARS-hoz és a MERS-hez hasonlóan a COVID19 esetében is súlyos probléma a kórházban bekövetkező átvitel, sőt, még súlyosabb. Egy közelmúltbeli retrospektív tanulmány jelezte, hogy összesen 1716 egészségügyi dolgozó fertőződött meg, ami az összes eset 3,84%-a. A kórházi fertőzések rendkívül megterhelték az egészségügyi rendszert, és nagyban akadályozták a korai stádiumban lévő fertőzött személyeket abban, hogy azonnali egészségügyi ellátásban részesüljenek, ennek eredményeként lett magas a halálozási ráta Vuhanban (1. táblázat). Csak Vuhanban 1080 egészségügyi dolgozó fertőződött meg, következésképpen Vuhan halálozási aránya a legmagasabb. Wang és munkatársai jelentették, hogy 138, kórházba került COVID19-es beteg közül 41%-nál gyanítható, hogy a betegek a kórházzal kapcsolatba kerülve fertőződtek meg. A betegek 26%-a került az intenzív osztályra és a halálozás 4,3% volt. Sok, a kritikus állapotú betegeknél alkalmazott légzéssel kapcsolatos orvosi tevékenység nagyrizikójú tényezőnek számít a kórházi továbbfertőzés tekintetében, úgymint az intubáció, az újraélesztő által végzett kézi lélegeztetés, a noninvazív lélegeztetés, a magas nyomású orrkanül, a bronchoszkópia vizsgálat, szívás, betegszállítás stb. Nem várt módon a kórházi fertőzések nagy hányada az egészségügyi személyzet és a COVID19 tüneteit nem, vagy csupán enyhe tüneteket mutató látogatók közötti kapcsolaton keresztül történt a járvány korai szakaszában. Ehhez hasonló, a tünetek jelentkezése előtti fertőzés történt családi és társadalmi összejövetelek alkalmával, úgymint bankettek, egyházi tevékenységek, sport, hajóutak és így tovább. 

A vertikális terjedést szórványosan jelentették egyes médiumokban, de még nem bizonyították. Chen és társai 9 COVID19-es terhes nőkt vizsgáltak meg a harmadik trimeszterben, akik császármetszésen estek át. A SARS-CoV-2 jelenlétét az amniotikus folyadékban, a köldökzsinórvérben, az újszülött torokkenetben illetve hat COVID19 tüdőgyulladásban szenvedő terhes nőtől vett anyatejmintán vizsgálták, és mind negatív eredményt kapott. Egyik újszülött sem mutatja a fertőzés klinikai jeleit. Ez az eredmény arra utal, hogy a terhesség késői szakaszában a COVID19 fertőzés következtében nem fordult elő méhen belüli magzati fertőzés. A korábbi vizsgálatok sem mutattak SARS-CoV vagy a MERS-CoV perinatális fertőzést a terhesség alatt. Azonban egy COVID19 tüdőgyulladásban szenvedő terhes nőtől született babánál a születés után 36 órával a Vuhan Tongji Kórházban SARS-CoV-2 fertőzést mutattak ki. Észszerű azt feltételezni, hogy az újszülöttek akár méhen, akár perinatálisan megfertőződhetnek, ezért az újszülötteket elkülönítve kell elhelyezni, hogy elkerüljék a fertőzés bármely forrásának történő kitettséget.

A betegségre való fogékonyságot tekintve a népesség minden csoportja fogékony volt a COVID19-re, kortól és nemtől függetlenül. A 30 és 79 év közötti betegek az összes eset 86,6%-át tették ki. A betegek medián életkora 47 év volt.

Nem úgy, mint a SARS és MERS esetében, a COVID19-cel diagnosztizált betegek vírusterhelése magas, még azon személyeknél is, akiknek nincs lázuk, vagy csak enyhék a tüneteik. Az Amerikai Egyesült Államokban, Németországban és más helyeken magas SARS-CoV-2 titerszámot észleltek olyan utazókban, akik a közelmúltban ellátogattak Vuhanba, és akiknek nincs lázuk, vagy csak enyhék a tüneteik. Egy tanulmány szerint magas vírusterhelést észleltek a COVID19-es betegek felső légúti mintáiban, és a vírusürítési minták hasonlítanak az influenzás betegekéhez. Ez arra enged következtetni, hogy a SARS-CoV-2 egy ideig még velünk maradhat, mint az influenzavírusok. 

A COVID19 klinikai jellemzői

A Kínai Nemzeti Egészségügyi Bizottság által kiadott, a COVID19 diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó iránymutatásokban abetegség súlyosságának teljes spektrumát 2020. február 19-ig 6 alkalommal frissítették. A COVID19 a tünetek súlyossága alapján 4 csoportba sorolható: enyhe, középsúlyos, súlyos és kritikus. Az enyhe betegek csak enyhe tüneteket mutatnak, radiológiai jellegzetességek nélkül. A középsúlyos betegek tünetei közé tartozik a láz, légzési tünetek és radiológiai jellegzetességek. A súlyos betegek a három kritérium egyikének felelnek meg: (1) nehézlégzés, RR>30/perc, (2) <93%-os oxigéntelítettség a környezeti levegőben [ambient air?! – ez orvosilag hülyeségnek tűnik], (3) PaO2/FiO2<300 mmHg. A kritikus betegek három feltétel egyikének felelnek meg: (1) légzésleállás, (2) szeptikus sokk, (3) többszörös szervleállás. A legnagyobb, a kínai CDC által végzett járványtani vizsgálat 44672 igazolt eset közül azt mutatta, hogy az igazolt betegek 86,6%-a 30-79 éves volt, 80,9%-nek volt enyhe/közönséges tüdőgyulladása, l3,8% számított súlyos esetnek, és 4,7% minősült kritikus esetnek. A halálozási ráta a kritikus betegek körében 49% volt. Társbetegeségekkel (szív- és érrendszeri betegség, cukorbetegség, idült légúti betegség, magas vérnyomás, rák) küzdő betegek nagyobb halálozási rátával szembesültek (sorban: 10,5%, 7,3%, 6,5%, 6%, 5,6%), mint azok, akik nem szenvedtek más betegségben (0,9%). Ez arra utal, hogy a társbetegségek a COVID19 betegek esetében is magas kockázati tényezők. 

A COVID19-ben szenvedő súlyos és kritikus betegek klinikai tünetei a 3. táblázatban felsorolt SARS és MERS többségéhez hasonlítottak, beleértve a lázat, száraz köhögést, izomfájdalmat, fáradtságot, nehézlégzést, anorexiát, hasmenést, ARDS-t, szívritmuszavart, akut vesekárosodást, különböző fokú májkárosodást és szeptikus sokkot. A kórházba utalt COVID19-es betegek gyakori tünetei közé tartoztak a láz (98,6%), a fáradékonyság (69,6%), valamint száraz köhögés és a hasmenés. A kevésbé gyakori tünetek közé tartoztak: izomfájdalom, zavarodottság, torokfájás, orrfolyás, mellkasfájdalom, váladéktermelés, rosszullét és hányinger. A súlyos szövődmények közé tartoztak: akut légzési distressz szindróma (ARDS), RNAaemia [a plazmából is kimutatható a vírus RNS]¹, akut szívsérülés és többszörös szervleállás. A medián átlagos idő az első tünet és a nehézlégzés jelentkezése között 5 nap, a kórházba való beutalásig 7 nap, az ARDS-ig pedig 8 nap volt. Néhány betegnél olyan tünetek jelentkeztek, mint orrdugulás, orrfolyás, torokfájás, izomfájdalomés hasmenés. A legtöbb betegnek a a COVID19 diagnózisra és kezelésre vonatkozó útmutatások alapján jó prognózist adtak.Wang és munkatársai szerint az életkor és a társbetegségek kockázati tényezők lehetnek. Egy közelmúltbeli tanulmány azt mutatta, hogy a vírus és vírusölő gyógyszerek vesekárosodást okoztak. Eközben a SARS-CoV-2 a máj különböző fokú károsodását okozhatja, és károsíthatja a hereszövetet is. Az enyhe betegeknél csak alacsony láz és enyhe fáradtság jelentkezett, tüdőgyulladás nélkül. A súlyos betegeknél általában nehézlégzés/oxigénhiányos állapot alakult ki a betegség megjelenése után egy héttel. A kritikus betegek gyorsan haladhatnak az ARDS, sokk, metabolikus acidózis, véralvadási zavar és többszörös szervi működési elégtelenség felé. A nehézlégzés, a hasi fájdalom és az anorexia is gyakoribbak voltak a kritikus állapotban lévő betegeknél. Meg kell jegyezni, hogy a súlyos és kritikus betegek még akkor is mérsékelten vagy kicsit lázasak lehetnek, ha nincs nyilvánvaló lázuk.

A COVID19 laboratóriumi jellemzői közé tartozott a Lymphopénia, a CD4 és CD8 lymphocyták kiürülésével, az elhúzódó prothrombin idő, a megemelkedett laktát-dehidrogenáz, a megemelkedett D-dimer, a megemelkedett alanin-transzamináz, C-reaktív protein és kreatinin-kináz. Az intenzív osztályon (ICU) ápolt betegeknek magasabb volt az IL2, IL7, IL10, GSCF, IP10, MCP1, MIP1A és TNFαplazmaszintje a nem intenzíves betegekhez képest. Az ICU-kezelésben részesülő betegeknél számos laboratóriumi rendellenesség jelentkezett, amelyek arra utaltak, hogy a COVID19 összefügghet a következőkkel: sejtszintű immunhiány, véralvadási aktiváció, miokardiális sérülés, májkárosodás és vesekárosodás, amint azt a 3. táblázat mutatja. A laboratóriumi rendellenességek hasonlóak voltak a MERS-CoV és SARS-CoV fertőzésben szenvedő betegeknél korábban megfigyeltekhez. A legtöbb betegnél emelkedett a C-reaktív protein, a süllyedés és a normál procalcitonin szintje. Súlyos esetekben emelkedett a D-dimer szintje, a perifériás vér limfociták száma pedig fokozatosan csökkent. A súlyos és kritikus állapotban lévő betegeknél emelkedett a gyulladásos faktorok szintje. A nem túlélő betegeknél a neutrofilszám, a D-dimer, a karbamid és a kreatinin szint tovább emelkedett.

A röntgen és a mellkas CT kétoldali, foltos árnyékokat, vagy tejüveghomályos képet mutatott a középsúlyos és súlyos betegek tüdejében. Meg kell jegyezni, hogy az enyhe/mérsékelt tüneteket mutató COVID19 betegek azonnali kezelés nélkül gyorsan súlyos vagy kritikus állapotba kerülhetnek. Ezek a tünetmentes vagy enyhe tüneteket mutató vírushordozók becsaphatják az egészségügyi dolgozókat, és nagy kihívást jelenthetnek a járvány megfékezése szempontjából.

A COVID19 diagnózisával kapcsolatos kihívások

A COVID19 diagnózisa nehézségekbe ütközött, mivel a laboratóriumi észlelések és a képalkotó eljárásokkal szerzett felvételek nem mindig álltak összhangban a klinikai jellemzőkkel és a beteg kontakt előzményeivel. A laboratóriumi vizsgálatok közé tartozott a genomszekvenálás, az RT-PCR és a szerológiai módszerek (mint például az enzimhez kötött immunoassay, azaz ELISA). Továbbá, mivel az új koronavírusos tüdőgyulladás megjelenési formái sokfélék voltak és gyorsan változtak, a képalkotó eljárásokkal szerzett felvételek megítélése a betegség korai észlelésére és súlyosságának értékelésére, valamint a betegek utókövetésére nagyban múlt a kezelőorvos tapasztalatán. Emiatt a klinikailag gyanús betegek, akik ki voltak téve a fertőzésnek, lázuk volt és pozitív lett a mellkas CT-jük, gyors diagnózist kellett kapjanak a molekuláris technológiákkal.

A genomszekvenálás a COVID19 kitörésének kezdetén a betegséghez kapcsolódó kórokozók azonosításának egyik módja volt. De ez túl bonyolult és drága volt a nagyléptékben történő észleléshez. A tüskegénen és az N-génen alapuló RT-PCR módszereket, amiket néhány vállalat és a kínai CDC kifejlesztett, széles körben használták a vírus RNS észlelésére, és ezt tekintették az aranystandardnak. Ugyanakkor ennek a módszernek is megvoltak a maga korlátai, mint például a mintavételi pálcák kezelésének különbségei (rövid észlelési idő), hamis mintavétel, a minták keresztszennyeződése, a mintagyűjtések és előkészületek következetlensége. 

Az RT-PCR módszerek hamis pozitív vagy hamis negatív eredményeket hoztak ki, ami problémákat okozott a fertőzési források elkülönítésében és a kórházba kerülés napjának meghatározásában. A COVID19 diagnózisra és a kezelésre vonatkozó jelenlegi útmutatók szerint, ha valakit RT-PCR módszerrel kétszer negatívnak tesztelnek, akkor őt gyógyultnak kell tekinteni és hazaengedni. Viszont néhány gyógyult és hazaengedett pácienst később pozitívnak teszteltek RT-PCR-rel. Feltehetően sok fent említett tényező hamis negatív eredményhez vezethet ezekben az esetekben. Másrészt a lázas vagy tüdőgyulladásos betegek egy részét helytelenül különítették el együtt más igazolt COVID19 betegekkel az általános kórtermekben, mert az RT-PCR mintaszennyeződés vagy egyéb ok miatt kihozhat hamis pozitív eredményt. Kiderült, hogy ezek a betegek influenzával vagy más, tüdőgyulladással összefüggő kórokozóval fertőződtek meg. Egy közelmúltbeli, nagy diagnosztikai vizsgálatban 316 betegnél igazolták, hogy több légzőszervi kórokozóval fertőzöttek, köztük a közönséges humán koronavírussal (5 eset), influenza A vírussal (2), rhinovírussal (12) és influenza A H3N2-vel (12), légzőszervi szincitiális vírussal (7), influenza B vírussal (6), metapneumovírussal(4). Emellett az RT-PCR módszerek következetlen eredményekhez vezethetnek. A kínai CDC által sürgősen kiosztott fluoreszcens alapú kvantitatív PCR készletet úgy alakították ki, hogy a SARS-CoV-2 genom NP és ORF1ab régióit mutassa ki. Néha a primerek két párjának eredményei nem egyeztek meg egymással. A technikai nehézségek mellett a SARS-CoV-2 genomjának a virális evolúció során történt deléciói és mutációi is hozzájárulhatnak az RT-PCR által generált hamis eredményekhez. 

Az enzimhez kötött immunoassayt (ELISA) nagyon ajánlották, és azt várták tőle, hogy javítja a COVID19 észlelési arányát, mert a vírusészleléshez a vérvételnek sokkal kevésbé szigorú feltételei vannak, mint a szájból vagy orrból vett kenetes mintavételnek, és az antitestek sokkal hosszabb ideig teszik lehetővé az észlelést, mint a vírusok.

Továbbá, az ELISA-nak gyors átfutási ideje és viszonylag alacsony költségei voltak. Az ELISA-módszerek erőssége kompenzálhatja az RT-PCR hiányait. A SARSr-CoV Rp3 nukleocapsid-fehérjén alapuló ELISA-módszert sikerrel fejlesztették ki a SARS-CoV-2-vel szembeni IgM és lgG kimutatására korai COVID19-es esetekben. Egy hátulütője ennek, hogy az ELISA-módszer hamis pozitív eredményeket produkálhat, mivel az N-fehérje a legkonzervatívabb vírusfehérje a humán β-koronavírus genomok közül. Az ELISA-ban használt antigének 4 másik humán koronavírus elleni antitestre is reagálhatnak, amik közönséges megfázás esetén is jelen lehetnek. Az S-fehérje a legváltozatosabb fehérje, és ez megfelelő jelölt lehet az ELISA fejlesztésére. 

A differenciáldiagnózis szintén kritikus a COVID19 eseteinek a megerősítéséhez. Télen általában nagyobb gyakorisággal fordul elő influenza és más, a tüdőgyulladással társított kórokozó. Összefoglalva, a COVID19 diagnózisának a járványtörténet, a klinikai jellemzők, a képalkotó eljárások jellemzőinek és a laboratóriumi észlelések átfogó megértésén kell alapulnia.

Lehetséges beavatkozások

Az elszigetelés még mindig a leghatékonyabb a COVID19 feltartóztatására. A hatékony felügyelet előfeltétele annak, hogy a fertőzés forrását blokkoljuk.A fertőzések forrásának felismerésére számos módszert alkalmaznak (laboratóriumi vizsgálattal igazolt betegek, fertőzésgyanús személyek és a velük szoros kapcsolatban álló személyek), beleértve a közösségi nyilvántartásokat, a feltételezett hordozók mobiltelefonokkal történő lenyomozását. A közepes/magas kitettségi kockázatú személyeknek ajánlott naponta jelenteni az állapotukról. Az általános kórházi osztályokat arra használták, hogy közösen felügyeljék és kezeljék az enyhe betegeket.

A COVID19 terápiája elsősorban tüneti kezeléseket és vírusellenes terápiákat tartalmaz. A korai támogató beavatkozások elengedhetetlenek az enyhe betegek kezelése szempontjából, ideértve a táplálékkiegészítőket, az oxigénterápiát, a kínai gyógynövénykúrát, az antibakteriális terápiát. A COVID19-cel fertőzött betegek többnyire középkorúak vagy idősek és a fertőzéssel szembeni ellenállásuk általában alacsony. A fertőzés korai szakaszában enyhe tüneteket mutató betegek esetében támogató kezelésre van szükség. Kritikus állapotban lévő betegek esetében magasnyomású oxigénterápiát, ECMO-t, glükokortikoid terápiát és a konvaleszcens (a fertőzésen már átesett páciens antitesteket is tartalmazó) plazma adagolását alkalmazzák. Több javasolt vírusellenes kezelés létezik: lopinavir/ritonavir, ribavirin, interferon-α, klorokin-foszfát és abidor. Három vagy több fenti vírusellenes szer egyidejű alkalmazása ellenjavallt.

Ugyanakkor a lopinavir, a ritonavir és a ribavirin egyidejű alkalmazása a SARS-kezelés során a jelentések szerint jobb eredménnyel járt. Korábban azt jelentették, hogy a klorokin gátolhatja a SARS-CoV betegséget, és a COVID19 kezelésére is tesztelték Kínában.A közelmúltban több vizsgálatban is kimutatták, hogy a remdesivir hatékonyan gátolja az RNS vírusfertőzéseket (beleértve: SARS/MERS-C0V/2019-nCoV). A remdesivirt alkalmazták az első betegen az Egyesült Államokban, és ígéretes eredményeket mutatott. Jelenleg három klinikai vizsgálatot regisztráltak a COVID19 remdesivirrel történő kezelésének vizsgálatára (http://clinicaltrials.gov). Emellett a humán koronavírus-tüske HRl tartományára irányuló pán-koronavírus EK1 fúziógátlóról is azt jelentették, hogy képes lehet a COVID19 kezelésére. A konvaleszcens szérumot kritikus állapotban lévő betegek kezelésére használták, és volt is némi hatása.

Egy közelmúltbeli tanulmány szerint előfordulhat, hogy a vírus átadása lehetséges tünetmentes vagy már gyógyultnak számító, lábadozó személyek révén is. Valószínű, hogy a SARS-CoV-2 sokáig velünk fog maradni és a vírus akár együtt fejlődhet a gazdaszervezettel. A vírushordozók klinikai spektrumának bizonytalansága miatt az erre fogékony populáció beoltása erősen ajánlott, különösen az egyéb betegségekben (szív- és érrendszeri betegségek, cukorbetegség, krónikus légzőszervi betegségek, magas vérnyomás, rák) szenvedő csoportoké.

Vizsgálták az S-fehérjén, a T-sejt-epitópokon és az RBD-n (receptorkötő-doménen) alapuló vakcinákat a SARS és a MERS esetében. A közelmúltban egy élesztőn kitenyésztett S-fehérjén alapuló, szájon át bevehető vakcina, amelyet a Kínai Tianjing Egyetem tudóscsoportja fejlesztett ki, nagy érdeklődést váltott ki, miután a Jingun Hírek hírt adott róla. A klinikai vizsgálatok során azonban még további teszteket kell végezni. 2020. február 24-én a Moderna, egy egyesült államokbeli gyógyszergyártó cég bejelentette, hogy kísérleti mRNS COVID19 vakcinája (ami mRNA-1273 néven ismert) készen áll az emberi tesztelésre, és a vakcina első adagját kiszállították az Egyesült Államok kormányzati kutatóinak az Országos Allergia és Fertőző Betegségek Intézetből (NIAID). Okunk van azt hinni, hogy a vakcinák a vírusfertőzés megelőzésének egyik módja, mert a gyógyult betegekből kinyert szérum javíthatja a kritikus állapotban lévő betegek állapotát.A fent említett óv- és terápiás intézkedések mellett a pszichológiai beavatkozásokat is hasznosnak gondolták a fertőzés elleni küzdelemben.

Következtetés

A legfrissebb publikációk és a kínai CDC hivatalos adatai szerint a COVID19 járvány sokkal több fertőzést és halálesetet okozott, mint akár a SARS, akár a MERS, annak ellenére, hogy esetében a halálozási arány sokkal alacsonyabb. Úgy tűnik, hogy a SARS-CoV-2 a SARS-CoV-nál vagy a MERS-CoV-nál a járványkitörés korai szakaszában kiszámított R₀-értékek alapján fertőzőbb. A tünetmentes vagy enyhe tüneteket mutató fertőzött személyek többsége vírust bocsáthat ki és terjeszthet át másokra, ami rendkívül nagy kihívást jelent a COVID19 terjedésének megelőzése szempontjából. Ezért az intenzív felügyelet létfontosságú a folyamatos terjedés megelőzéséhez. Az aktív beavatkozások, beleértve a tápértékkiegészítést, a tüneti kezelést és a vírusellenes kezelést, kritikus fontosságúak az enyhe és a súlyos betegek esetében. Végezetül, a megelőző oltás nagyban elvárt az újonnan megjelenő koronavírusos járvány vagy járványok jövőbeni megelőzéséhez. 

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak a Qingsong Qinnek (2017KTSCX067 sz.) a Guangdong Tartomány Oktatási Minisztérium által és a Qingsong Qinnek (2018A030307061 sz.) a Kína Guangdong tartományának természettudományos alapítvány által nyújtott finanszírozásért.

Szerzők hozzájárulásai

Qingsong Qin találta ki, írta meg és vizsgálta felül a tanulmányt. Yixuan Wang, Yuyi Wang és Yan Chen egyenlő mértékben szintén részt vettek a tanulmány elkészítésében. Minden szerző jóváhagyta a kézirat végleges változatát a benyújtás előtt. 

A szerzők kijelentik, hogy nem áll fenn összeférhetetlenség. 

1^https://www.publichealthontario.ca/-/media/documents/ncov/what-we-know-feb-05-2020.pdf?la=en (a fordító beszúrása, hogy értsük, mi az az RNAaemia)

Irodalomjegyzék:

A gasztrointesztinális tünetekről további információ itt.