Az intenzív ellátás, mint szűkös erőforrás elosztása közegészségügyi vészhelyzet esetén

Eredeti cikk dátuma: 2020. március 26.
Eredeti cikk címe: Allocation of Scarce Critical Care Resources During a Public Health Emergency
Eredeti cikk szerzői: University of Pittsburgh, School of Medicine, Department of Critical Care Medicine
Eredeti cikk elérhetősége: http://bioethics.pitt.edu/sites/default/files/Univ%20Pittsburgh%20-%20Allocation%20of%20Scarce%20Critical%20Care%20Resources%20During%20a%20Public%20Health%20Emergency.pdf
Eredeti cikk státusza:
Fordító(k): Karakai Soma
Lektor(ok): dr. Németh Nóra
Nyelvi lektor(ok):
Szerkesztő(k): Novák Zsuzanna

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!

 Összefoglaló 

Bevezetés

A dokumentum célja iránymutatást adni kritikus állapotú betegek triázsolásában, amikor egy közegészségügyi vészhelyzet miatt az intenzív terápiás erőforrások (pl. lélegeztetőgépek, intenzívágyak) igénye meghaladja a rendelkezésre álló tartalékokat. Ezek, a triázsra vonatkozó, ajánlások csak akkor lépnek életbe, ha: 1) minden, a kritikus állapotú betegek ellátási kapacitását növelő intézkedés ellenére már túltelített, vagy hamarosan túltelítetté válik az intenzív terápiás kapacitás; és 2) a helyi hivatalos szervek közegészségügyi vészhelyzetet hirdettek ki. Az erőforrások elosztásának ez a rendszere a következő etikai kötelezettségeken alapul: az egyén ellátáshoz való joga, erőforrások teljes népesség egészsége szempontjából optimális elosztásának kötelessége, továbbá az elosztás és eljárás igazságossága és az átláthatósága. Ez az ajánlás egybecseng a már meglévő – az intenzív ellátás, mint szűkös erőforrás elosztása közegészségügyi vészhelyzet esetén témájú – korábbi ajánlásokkal. Ez a dokumentum katasztrófaorvostani szakértőkkel, etikában jártas szakértőkkel továbbá civilekkel folytatott konzultációk eredménye. 

Ez a dokumentum leírja 1) a triázs csoportok összeállítását, ami a következetes döntéshozatalhoz szükséges 2) az elosztási kritériumokat az intenzív terápiás erőforrások kezdeti elosztásához 3) azokat a kritériumokat, amikkel az újbóli állapotfelmérés során meghatározható, hogy az adott beteg indokoltan részesül-e továbbra is az intenzív ellátás szűkös erőforrásaiból.

1. rész – Triázscsoportok felállítása

Betegek kezelőorvosai nem döntenek a triázs besorolásban. Ehelyett, minden kórház nevezzen ki egy triázsfelelős sürgősségi szakorvost, továbbá – ha a kapacitások megengedik –egy sürgősségi szakápoló és egy adminisztrátor segítségével alkossanak triázscsoportot. A csoport feladta a jelen dokumentumban leírt elosztási keret használata. A triázsoló és a kezelőorvosi szerep elválasztásának célja, hogy biztosítsa az objektivitást, a kötelezettségvállalásból adódó konfliktusok elkerülhetők legyenek, és minimális legyen a morális konfliktus. A triázsfelelős együttműködik a kezelőorvossal, és részt vesz a triázs döntések közlésében és megvitatásában magával a beteggel és annak hozzátartozóival.

2. rész – Elosztási kritériumok Intenzív osztályos felvételhez/lélegeztetéshez

A közegészségügyi vészhelyzet keretében elfogadott standardokkal összhangban, az elosztási rendszer fő feladata, hogy a betegek összességének érdekeit szolgálja, tehát a lehető legtöbb beteg élje meg a kórházi elbocsátást és éljen túl utána is. Minden pácienst, aki megfelel az intenzív osztályos felvétel szokásos indikációjának 1-8 terjedő prioritási skálán kell besorolni (ahol az alacsonyabb pontszám, az intenzív ellátástól való javulás nagyobb valószínűségét jelenti). Ennek számítása a következők alapján történik:

1) a beteg a kórházi elbocsátásig történő túlélési esélyei, objektív és validált betegség súlyossági skála (pl. SOFA score) alapján;

2) a beteg hosszú távú túlélési esélyei, az ezt befolyásoló társbetegségek alapján. (1. táblázat).

Ez a prioritási pontszám a rendszer alkalmazásának megkönnyítésére átváltható színkódolható prioritási kategóriákra (pl. magas, közepes és alacsony prioritás), ha szükséges. Minden páciens jogosult lesz intenzív ellátásra prioritási pontszámtól függetlenül, de az elérhető erőforrások a prioritási sorrend alapján kerülnek kiosztásra; tehát ezek hozzáférhetősége szabja meg, hogy végül hány betegnek jut intenzív ellátás. Abban az esetben, ha többen ugyanazt a pontszámot kapták a prioritási skálán, „életciklus” megfontolásokat alkalmazunk, és a fiatalabb betegek élveznek előnyt (akik korábban kevesebbet éltek). Továbbá, azok, akik közegészségügy működtetésében nélkülözhetetlen szerepet látnak el – konkrétabban azok, akiknek a munkája közvetlenül segíti mások akut ellátását – szintén magasabb prioritást élveznek (pl. azonos prioritási pontszám esetén). Akiket a triázs nem javasol intenzív osztályos felvételre, azoknak intenzív tüneti terápiát és pszichoszociális támogatást biztosítanak. Amennyiben elérhető, a palliatív csoport ad további segítséget és tanácsokat az ellátásukhoz.

3. rész – Folyamatban lévő intenzív ellátás/lélegeztetés újraértékelése

A krízis ideje alatt a triázscsoport rendszeres időközönként újra felméri az összes intenzív ellátást igénylő beteg állapotát (tehát nem csak azokét, akiket már eleve a krízis standardok alapján triázsoltak). Az ismételt állapotfelméréseket a betegség szokásos lefolyását és a krízis súlyosságát figyelembe véve kell időzíteni. A többszempontú újraértékelés használható a pácinesek állapotváltozásainak számszerűsítésére, mint például a betegségsúlyossági skálák újraszámítására, új tünetek értékelésére és a kezelőorvosoktól származó információk számszerűsítésére. Javulást mutató betegeket a következő újraértékelés időpontjáig továbbra is intenzív ellátásban kell részesíteni. Az intenzív ellátást leállítják, ha olyan jelentős klinikai állapotromlás következik be, amely nagyon alacsony túlélési esélyt prognosztizál. Ezeknek a betegeknek intenzív tüneti terápiát és pszichoszociális támogatást biztosítanak. Amennyiben elérhető, palliatív csoport ad további segítséget illetve tanácsokat ellátásukhoz.

Bevezetés 

A dokumentum célja iránymutatást adni kritikus állapotú betegek triázsolásában, amikor egy közegészségügyi vészhelyzet miatt az intenzív terápiás erőforrások (pl. lélegeztetőgépek, intenzívágyak) igénye meghaladja a rendelkezésre álló tartalékokat. Ezek, a triázsra vonatkozó, ajánlások csak akkor lépnek életbe, ha: 1) minden, a kritikus állapotú betegek ellátási kapacitását növelő intézkedés ellenére már túltelített, vagy hamarosan túltelítetté válik az intenzív terápiás kapacitás; és 2) a helyi hivatalos szervek közegészségügyi vészhelyzetet hirdettek ki. Az erőforrások elosztásának ez a rendszere a következő etikai kötelezettségeken alapul: az egyén ellátáshoz való joga, erőforrások teljes népesség egészsége szempontjából optimális elosztásának kötelessége, továbbá az elosztás és eljárás igazságossága és az átláthatósága.

A közegészségügyi vészhelyzet keretében elfogadott standardokkal összhangban, az elosztási rendszer fő feladata, hogy a betegek összessége számára a maximális hasznot érje el, amit gyakran úgy szoktak kifejezni, hogy a lehető „legnagyobb jót” a lehető legtöbb embernek.^1,2 Érdemes megjegyezni, hogy ez a cél eltér a hagyományos orvosi etika céljától, amelynek fókuszában az egyén jóllétéknek elősegítése áll.³ Mint azt lentebb leírjuk, az elosztási rendszer meghatározza a közegészségügy célját azáltal, hogy az erőforrásokat tekintve prioritást ad azoknak, akinek így a legnagyobb esélye van a túlélésre (a kórházi elbocsátásig és azt követően is).  A dokumentumban elfogadott elvek és folyamatok alapját civilekkel, etikában jártas szakértőkkel, katasztrófa orvostani szakértőkkel folytatott széles körű konzultáció adja.⁴  

Az ebben a dokumentumban ismertetett elosztási rendszer két fontos pontban különbözik a többi elosztási rendszertől. Az először: nem zár ki kategorikusan egyetlen beteget sem, aki normál körülmények között jogosult lenne intenzív ellátásra. Ehelyett, minden beteget jogosultnak tekint, és az intenzív ellátástól várható előny alapján minden beteghez rendel egy prioritási kategóriát. Az erőforrások elérhetősége határozza meg, hogy mely prioritási csoportok kaphatnak intenzív ellátást. Ezen kívül, ez az elosztási rendszer túlmegy azon, hogy próbálja maximalizálni a kórházi elbocsátást megérők számát. Ez így elégtelen megvalósítása lenne a „lehető legnagyobb jó nyújtása a lehető legtöbb embernek” alapelvnek.⁵ Ehelyett ez az elosztási rendszer a megmentett életévekben kifejezett túlélést próbálja maximalizálni.  

Ez a dokumentum leírja 1) a triázs csoportok összeállítását, ami a következetes döntéshozatalhoz szükséges 2) az elosztási kritériumokat az intenzív terápiás erőforrások kezdeti elosztásához 3) azokat a kritériumokat, amikkel az újbóli állapotfelmérés során meghatározható, hogy az adott beteg indokoltan részesül-e továbbra is az intenzív ellátás szűkös erőforrásaiból.

1. rész – Triázs csoportok felállítása

Ennek a résznek a célja iránymutatást adni a korházaknak a helyi triázs csoportok összeállításához. Ezeknek a csoportoknak a feladata a 2. és 3. részben ismertetett elosztási rendszer alkalmazása lesz. Fontos kihangsúlyozni, hogy a beteg kezelőorvosa ne vegyen részt a triázs döntéshozatalaiban. Ezek a döntések közegészségügyi, nem pedig a klinikai etikai szempontokon alapulnak, ebből kifolyólag az elosztási rendszerben jártas triázs csapat hozzon ilyen döntéseket. A triázsoló és a kezelőorvosi szerep elválasztásának célja, hogy biztosítsa az objektivitást, a kötelezettségvállalásból adódó konfliktusok elkerülhetők legyenek, és minimális legyen a morális konfliktus.

Triázs felelős

Ki kell jelölni a triázs felelősöket. A triázs felelősök elvárható képességei közé tartozik: jelentős tapasztalat a kritikus állapotú betegek ellátásában (általában intenzív terápiás vagy sürgősségi szakorvosok), vezetői képességekek, hatékony kommunikációs és konfliktuskezelési képességek. Ők felügyelik a triázs folyamatát, mérik fel az összes páciens állapotát, határozzák meg a páciensek prioritási szintjét, kommunikálnak a kezelőorvosokkal, és hívják fel a figyelmet a legmagasabb prioritású páciensekre. Feladatuk a leírt elosztási rendszernek megfelelő döntéshozatal, amelynek célja, hogy a lehető legtöbb páciens javát szolgálja, ugyanakkor ezek a döntések egyéni szinten, bizonyos betegek számára, nem feltétlenül lesznek a legjobbak. Krízis alatti hatékony működés érdekében a triázs felelősök ideális esetben előre megkapják a megfelelő képzést és felkészítést, ami alatt vészhelyzeti gyakorlatot és kiképzést értünk. A triázs felelős felelőssége és joga az ezen dokumentumban leírt elvek és folyamatok alkalmazása annak eldöntésére, hogy melyik páciens kapja a legmagasabb prioritást. Szintén jogában áll a korábban már kiosztott intenzív ellátási erőforrások újraelosztása, az ebben a dokumentumban felvázolt elvek és eljárások használatával. Ezen döntések meghozásakor a triázs felelősnek nem szabad ezen dokumentum hatályán kívül eső elveket és meggyőződéseket figyelembe venni.

A terhek igazságos elosztása érdekében az adott intenzív osztály vezetőjének kell kineveznie a triázs felelősöket. Az orvosigazgatónak és a vészhelyzet kezeléséért felelős személynek kell jóváhagyni a kinevezéseket. Annyi triázsfelelősre van szükség, hogy mindig elérhetőek legyenek rövid időn belül és két műszak között elegendő pihenőidejük lehessen.  

Triázs csoport

Triázsfelelősön felül, amennyiben az erőforrások megengedik, legyen a triázs csapatban egy tapasztalt sürgősségi, vagy intenzív szakápoló (akinek viszont nem szükséges, hogy jelenleg is ilyen beosztásban dolgozzon), valamint egy adminisztrátor is, aki az adatok összegyűjtését, a dokumentációt, az adatok nyilvántartását végzi és kapcsolatot tart a kórház irányítását és az ágyak nyilvántartását végző szervekkel. A triázs csoportot megfelelő számítógépekkel és informatikai támogatással kell ellátni, hogy naprakész adatbázist tudjanak vezetni betegek prioritási szintjéről és a szűkös erőforrások felhasználásáról (teljes mennyiség, hely, típus). A triázs csoport tagjainak a feladata, hogy információval lássák el, segítsék és támogassák a triázsfelelőst a döntéshozatalban. A kórház titkárságának egy tagja álljon kapcsolatban a csoporttal, hogy a triázs kategóriák vezetését ellenőrizni tudják, illetve hogy biztosítsa a kórház vezetésével való kommunikációt.   

A triázsfelelős és a triázscsoport tagjainak műszakjai nem lehetnek hosszabbak 13 óránál (30 perces átfedés, az átadás biztosítására a műszak elején és végén). Azaz, a triázs funkció ellátásához napi két műszakra van szükség. Döntéseket és a támogató dokumentációt naponta el kell juttatni az illetékes kórházi vezetésnek és az irányítást végző szervnek.  

Triázs mechanizmus

A triázsfelelős és a csapata meghatározza az összes intenzív ellátást igénylő beteg prioritási szintjét a 2. Részben részletezett szempontrendszer alapján. A 3. Részben kifejtett előre meghatározott intervallumokban vizsgálja a már a szűkös erőforrásokat használó betegek állapotát, ami magában foglalja az újrafelmérést a bekövetkezett javulás vagy romlás tekintetében. Ilyenkor a triázs felelős újra átnézi az összes páciens prioritási pontszámát tartalmazó listát és azonnal megbeszéli a kezelőorvosokkal az erőforrások elosztására, újraelosztására vonatkozó döntéseket.  

Triázs osztályozás közlése a páciensekkel és hozzátartozóikkal 

Habár a triázs felelősé a felhatalmazás a triázs döntés meghozatalára, ennek közlésére a páciensekkel és hozzátartozókkal több stratégia is lehetséges. A döntések közlése vagy közzététele a beteggel vagy hozzátartozójával szükséges eleme az igazságos elosztási folyamatnak, ez az emberek felé irányuló tiszteletet jelzi.⁶ A triázs felelősnek először a páciens kezelőorvosát kell tájékoztatni a triázs döntésről. Vele együtt kell kidolgozni az adott páciens és hozzátartozói tájékoztatására szolgáló a legjobb módszert.

Lehetőségek arra vonatkozóan, ki közölje a döntést:
1) kizárólag a kezelőorvos;
2) egyedül a triázs felelős;
3) a triázs felelős a kezelőorvossal közösen.

A legjobb módszer több esetspecifikus tényezőtől függ, többek közt a kapcsolati dinamikától az orvos, a páciens és a hozzátartozók között, emelett a kezelőorvos preferenciáitól. Praktikus megközelítés – ha a kezelőorvosnak megfelel –, hogy ő maga közölje a triázs döntést beteggel; hiszen így a triázsra besorolás a prognózis közléséhez kapcsolódhat – ez a kezelőorvos feladata – továbbá ez a módszer csökkentheti a kórokozóknak kitett orvosok számát. A harmadik megközelítés, az együttes közlés azért hasznos, mert talán elosztja a morális terhet az orvosok között és valószínűleg erősíti a folyamatba vetett bizalmat is. Azonban ezeket az előnyöket össze kell vetni azzal is, hogy így több orvos kockáztatja a pathogénekkel való érintkezést. Ezen megközelítés folyamán először a kezelőorvos, érzelmileg támogató módon elmagyarázza a betegnek az állapotának súlyosságát, ezt követően a triázs felelős ismerteti ezen tények triázs besorolásra gyakorolt hatását. A triázs felelős kihangsúlyozza, hogy nem a kezelőorvos hozta meg a triázs besorolásról szóló döntést, hanem ez a különleges vészhelyzeti körülmények között szükséges közegészségügyi döntések következménye. Attól függetlenül, hogy ki közli a döntést, hasznos ismertetni a döntés meghozatalát megalapozó szakmai szempontokat, és azokat is, amik nem játszottak szerepet a döntésben (pl. rassz, etnikum, nem, biztosítotti státusz, feltételezett szociális érték, bevándorlási státusz stb.). Ha az erőforrások engedik, palliatív ellátással foglalkozó orvosnak vagy szociális munkásnak is érdemes jelen-, vagy elérhetőnek lennie a páciensnek és hozzátartozóinak nyújtandó érzelmi támogatás céljából. 

Fellebbezés a triázs besorolás ellen  

Előfordulhat, hogy páciensek, hozzátartozók, vagy más orvosok kétségbe vonnak egyes triázsdöntéseket. Igazságos folyamat megkívánja a fellebbezés lehetőségét az efféle viták megoldása céljából. Praktikus okokból többféle fellebbezési folyamatra van szükség: külön azok számára akik eddig nem részesültek az erőforrásokból és most az erőforrások kezdeti elosztásában vesznek részt, és külön az olyan esetekre, amikor egy láthatóan nem javuló állapotú pacienstől megvonásra kerülne az erőforrás. Ez azért szükséges, mert az intenzív ellátásra váró betegek kezdeti triázs osztályozása valószínűleg az idő szorításában történik. Emiatt a hatékony működtetés érdekében a döntést a fellebbezésről valós időben kell meghozni. Kezdeti triázs besorolásra vonatkozó fellebbezés csak akkor megengedhető, ha a panasz a prioritás pontszám számolásakor vétett hibára hivatkozik, vagy azonos pontszám esetén az egyéb prioritási faktorok használatát vagy annak mellőzését kifogásolja (részletesen lásd 2. Rész). A triázs csapatnak a prioritási pontszám újraszámolásával kell bizonyítani az érték pontosságát a fellebbezés értékelése során. A kezelőorvosnak, vagy a triázs felelősnek készen kell állnia, hogy a páciens vagy a családtagok kérésére elmagyarázza a számítást .    

Fokozott erkölcsi aggályokat okozhat a döntés az intenzív ellátási erőforrás megvonásáról, például ha a gépi lélegeztetés kerül leállításra. Továbbá, egy ilyen döntés jobban a klinikai megítélésen alapul, mint a kezdeti elosztási döntés. Ezért az intenzív terápiás erőforrások megvonása vagy újraelosztása esetén komolyabb fellebbezési folyamat szükséges. A fellebbezésnek az alábbiakat kell tartalmaznia:  

• A triázs besorolás elleni panasz benyújtójának indokolnia kell a fellebbezés okát a triázsfelelősnek. Az elosztási rendszer ellen általánosságban szóló fellebbezéseket nem szabad támogatni.  
• A triázs csapatnak meg kell indokolni a triázs besorolás alapjául szolgáló okokat. 
• A fellebbezéseket (kivéve azokat, amik maga az elosztási rendszer ellen szólnak) azonnal továbbítani kell a Triázs Felülbíráló Bizottsághoz, amely független mind a triázs csapattól, mind a beteget kezelő személyzettől (bizottság összetételére vonatkozó ajánlásokat lásd alább).  
• A fellebbezés gyors folyamat kell legyen, hogy a szűkös intenzív ellátási kapacitásra várakozó másik betegnek ne okozzunk kárt azáltal, hogy az erőforrást még olyan személy használja, akinek az ügyében fellebbezés folyik.    
• A kórház Triázs Felülbíráló Bizottságának vagy Albizottságának döntése jogerős.
• Bizonyos időközönként a Triázs Felülbíráló Bizottságnak visszamenőlegesen értékelnie kell, hogy az áttekintett folyamat egybevág-e az elosztási rendszer hatékony, igazságos és időben megfelelő alkalmazásával. 

A Triázs Felülbíráló Bizottságot legalább három személynek kell alkotnia, akik az alábbi szervezeti egységekből kerülnek ki: Az Orvosigazgató, vagy az általa kijelölt személy, az Ápolási igazgató, vagy más ápolási vezető, jogi tanácsadó, a kórház Etikai Bizottságának egyik tagja, vagy külső konzultáns, az intézmény etikai karának tagjai és/vagy egy akkor éppen be nem osztott triázs felelős. Három bizottsági tag jelenléte szükséges a határozatképességhez, és egyszerű többséggel hoznak döntést. Ez a folyamat személyesen vagy telefonon is megtörténhet, és az eredményt azonnal közölni kell a fellebbezés benyújtójával. 

2. rész – Elosztási kritériumok intenzív osztályos felvételhez/lélegeztetéshez 

Ennek a résznek a célja az elosztási rendszer leírása olyan betegek esetében, akiknél a kezdeti triázs besorolást el kell végezni, mert  betegségük tipikusan az intenzív ellátást fog igényelni (mivel az normál osztályos körülmények között nem uralható). A pontrendszer minden kritikus állapotú páciensre vonatkozik, nem csak azokra, akinek az állapota a közegészségügyi vészhelyzet következménye. Például súlyos világjárvány esetén azon betegeket is alá kell vetni az elosztási rendszernek, akik légzési elégtelenségének kialakulása nem köthető a járványhoz. A folyamat a következő két lépésből áll  

1. Minden páciens prioritási pontszáma több elvet figyelembe vevő elosztási rendszeren alapul. 
2. Minden nap meg kell határozni melyik prioritási csoportok kapják meg az intenzív ellátást. 

A mentőknek és az első ellátó orvosnak stabilizálnia kell minden intenzív ellátást igénylő pácienst, úgy, ahogy normális körülmények között tenné. Stabilizálás mellett átmeneti légzési támogatás is nyújtható, amíg a triázs felelős megállapítja a kritikus állapotú betegek ellátásához szükséges erőforrások elosztását. Mindent meg kell tenni annak érdekében, hogy az intenzív ellátás igényének megállapítása után 90 percen belül megtörténjen a kezdeti triázs besorolás. 

Az elosztási rendszer etikai célja

A közegészségügyi vészhelyzet esetén elfogadott standardokkal összhangban, az elosztási keretrendszer fő feladata maximálisan a betegek összességének érdekeit szolgálni, amit gyakran úgy fejeznek ki, hogy a „lehető legnagyobb jót a lehető legtöbb páciens számára”.  

1. lépés: Minden páciens prioritási pontszáma több elvet figyelembe vevő elosztási rendszeren alapul

Az elosztási rendszer elsődlegesen kettő megfontoláson alapszik: 1) a legtöbb élet megmentése; és a 2) legtöbb élet-év megmentése. Azon páciensek előnyben részesítése, akik inkább esélyesek intenzív ellátás esetén túlélni, azokkal szemben, akiknek kevésbé. Azon pácinesek előnyben részesítése, akiknek nincsenek társbetegségei, azokkal szemben, akiknek várható élettartamát társbetegségek rövidítik. Mint azt az 1. Táblázatban összefoglaltuk, a szekvenciális szervelégtelenség felmérés (Sequential Organ Failure Assessment – SOFA) értéke (vagy egy alternatív validált, objektív mérőszám, ami a pácines kórházi tartózkodásának túlélési valószínűségét mutatja) használatos a kórházi túlélés prognosztizálására. A hosszú távú túlélés jellemzésére a beteg várható élettartamát megrövidítő társbetegségek használatosak, és ezeket a triázs csoport határozza meg.

1. táblázat: Több szempontú stratégia az intenzív ellátás/lélegeztetőgépeknek az elosztására közegészségügyi vészhelyzet estén 

#SOFA= Sequential Organ Failure Assessment (szekvenciális szervelégtelenség felmérés); megjegyzés: hasonló, kórházi halálozást előrejelző állapot súlyossági pontrendszerek, például a LAPS2 érték használhatóak a SOFA érték helyett, azonban ezeket is négy kategóriára kell osztani. *1-8-ig terjedő pontszámok, a legalacsonyabb értékkel rendelkező páciens élvez magas prioritást az intenzív ellátás tekintetében. 

Pontok a páciens SOFA értéke alapján (1-4), valamint társbetegségek megléte, vagy meg nem léte alapján (2 pont a major, életkilátásokat csökkentő komorbiditás, 4 pont a valószínűleg egy éven belül halált okozó, életkilátásokat csökkentő komorbiditási tényező (2. Táblázat)) kerülnek megállapításra. A fenti pontszámok összeadva megadják a prioritási pontszámot, aminek értéke 1-8 között változhat. Alacsonyabb pontszám intenzív ellátás esetén nagyobb javulási valószínűséget jelent, tehát ezen pontszámmal rendelkező betegek rendelkeznek magasabb prioritással.  

2. táblázat: Példák major társbetegségekre és az életkilátásokat súlyosan rontó társbetegségekre.* 

*Ez a táblázat csupán példaként szolgál, valószínűleg vannak egyéb, ésszerű megközelítések 0, 2 vagy 4 pont kirendelésére a „legtöbb élet-év megmentése” elv alapján. Elixhauser vagy COPS2 alapján kapott értékek szintén szóba jöhetnek, de ezek gyors kiszámítása bonyolult lehet.  

Egyéb, a pontszámításra vonatkozó ajánlások  

Magasabb prioritást adni azoknak, akik eddig kevesebbet éltek.
Ha nincs elegendő forrás minden adott prioritási pontszámmal rendelkező pácines ellátásához, akkor az „életciklus” elvet javasoljuk, tehát a fiatalabb betegek élvezzenek prioritást. A következő kategóriák felállítását javasoljuk: 12-40 év, 41-60 év, 61-75 év, 75 évnél idősebb. Az etikai alapját az életciklus elv bevonásának az adja, hogy az egyes életszakaszok megélésének egyenlő esélyét biztosítani mindenkinek értékes cél (gyermekkor, fiatal felnőttkor, középkor, idős kor.⁷) Ezen elv alkalmazása nem egyes személyek belső értekein, vagy társadalmi hasznosságán alapul, hanem azon, hogy a fiatalabbaknak kevesebb életszakaszt volt lehetőségük megélni. A bizonyítékok arra utalnak, amennyiben megkérdezzük az embereket, hogy mit javasolnának, ha nem juthat mindenkinek életfenntartó kezelés az erőforrások szűke miatt, a többség a fiatalabb páciensek előnyben részesítését vallja az idősebbekkel szemben.⁸ A közvélemény is támogatja az intenzív ellátási kapacitásában az életcikluson alapuló döntést.⁴ Harris a következőképpen foglalja össze az életciklus alapján történő elosztás mellett szóló etikai érveket: „A halál minden esetben szerencsétlenség… ugyanakkor az idő előtti halálozás nemcsak szerencsétlenség, de tragédia is.”⁹ 

Prioritást biztosítani azoknak, akik munkája központi szerepet játszik a közegészségügyi tevékenységekben. Az olyan személyek, akiknek nélkülözhetetlen feladataik vannak a közegészségügy működtetésében – konkrétabban azok, akiknek a munkája közvetlenül segíti mások akut ellátását – szintén magasabb prioritást élveznek. Az adott közegészségügyi vészhelyzet pontos természetén múlik ezen javaslat specifikus megvalósítása. Opciók között szerepel pontszámok levonása az ő prioritási értékükből, vagy azonos pontszám esetén ez használható prioritás felállítására. Ezt a kategóriát úgy kell kibővíteni, hogy a betegek ellátási láncába és a rend fenntartásában kritikus szerepet betöltő személyek is beleférjenek. Habár nem volna elfogadható a frontvonalban lévő orvosok előnyben részesítése egyéb frontvonalban dolgozó szakdolgozók (pl. szakápolók) ellenében, vagy egyéb, kulcsfontosságú személyek (kórtermek fertőtlenítését végző takarító személyzet) ellenében.  

Kategorikusan kizáró kritériumok hiánya: központi eleme ennek az elosztási rendszernek, hogy nincsenek kategorikusan kizáró kritériumok, vagyis senkit sem foszt meg a közegészségügyi vészhelyzetek alatti intenzív ellátástól. Több etikai indok is van erre. Először is, a merev kizárási kategóriák felállítása hatalmas eltávolodás lenne a hagyományos orvosi etikától és alapjaiban kérdőjelezné meg az igazságosságot. Másodszor, az ilyen korlátozó intézkedések nem feltétlenül szükségesek a közegészségügyi célok eléréséhez a pándémia vagy katasztrófa idején; ugyanez megvalósítható azzal, ha prioritási szerint sorba állítjuk a pacienseket, majd a szűkös erőforrás rendelkezésre álló mennyisége megszabja az ellátható páciensek számát. Harmadszor, kategorikusan kizáró kritériumot úgy értelmezheti a közvélemény, hogy bizonyos csoportok „nem érnek annyit, hogy megmentsék őket”, és ez igazságtalanság érzését kelti, bizalmatlanságot ébreszt. Egy közegészségügyi vészhelyzetben a lakosság bizalma létfontosságú alapja a korlátozó intézkedésekkel való együttműködésnek. Ezért az elosztási rendszernek világosan képviselnie kell, hogy mindenki élete „megmentésre érdemes”, és ez úgy valósul meg, hogy minden normál körülmények között intenzív ellátásra jogosult páciens jogosult marad, és a rendelkezésre álló kapacitások határozzák meg, hogy abból hányan részesülnek. Fontos megjegyezni, hogy bizonyos állapotok agresszív terápia ellenére is azonnali, vagy majdnem azonnali halálhoz vezetnek, és ilyenkor normál körülmények között sem nyújtanak intenzív ellátást (pl. ACLS-re nem reagáló szívmegállás, masszív intrakraniális vérzés, irreverzibilis shock). Közegészségügyi vészhelyzet ideje alatt az orvosoknak ugyanazon szempontok alapján meg kell hozniuk a döntéseket az intenzív ellátás létjogosultságáról, mint azt a normális, mindennapi klinikai gyakorlatban tennék. 

2. lépés: Minden nap határozzák meg, hogy az adott napon hány prioritási csoport részesülhet a szűkös erőforrásokból! A kórházi vezetőknek és a triázsfelelősöknek naponta kétszer – szükség esetén még gyakrabban – meg kell határozni, milyen prioritási pontszámokkal rendelkező páciensek részesülhetnek intenzív ellátásban. A döntést az erőforrások szűkösségének valós idejű ismerete, valamint a rövidtávra (néhány napra) előrejelzett beérkező esetszám figyelembe vételével kell meghozni. Páldául, ha világosan látszik, hogy az erőforrások szűkössé fognak válni (pl. csak néhány szabad lélegeztetőgép, de minden nap nagyszámú új megbetegedés van), akkor csak a legmagasabb prioritású pácienseknek (legalacsonyabb értékkel rendelkezők, pl. 1-3) nyújtható ellátás a szűkös erőforrásokból. Ha a hiány csillapodik, akkor fokozatosan az alacsonyabb prioritású betegek (magasabb pontszámokkal) is kaphatnak intenzív ellátást.  

Legalább két logikus megközelítés létezik a páciensek csoportosítására: 1) 1-8 közötti nyers pontszámok használata többszempontú elosztási rendszer alapján és 2) 3 féle prioritási kategória (pl. magas, közepes alacsony) kialakítása a nyers pontszámok alapján. A teljes 1-8 skála használatával elkerülhetőek az önkényesen kialakított küszöbértékek, az amúgy folyamatos skálán, és ez a módszer minden, a prioritási pontokból kiolvasható, információt felhasznál. A másik módszer a vészhelyzeti orvoslásban már megszokott gyakorlatot használja és elkerülhető vele, hogy az elosztás során egy alaposan még nem tesztelt rendszer elhanyagolható mértékű különbségei alapján történjenek a döntések. Mindkettő megközelítés észszerű. Hogy mi a legjobb módszer, attól függ, hogy mi az intézményi preferencia, és az ellátás frontvonalában mi a megszokott módja triázsolásnak .  

Instrukciók a színkód alapján történő prioritás csoportokba való beosztáshoz.

Azon intézmények számára, akik a színkód alapján történő prioritási csoportbeosztást preferálják, ez a rész ad útmutatást, hogy miként tehetik ezt meg.

Miután a 2. Táblázatban leírt többszempontú rendszer segítségével az adott páciens prioritási pontjai megállapításra kerültek, a betegeket be kell osztani a színkódolt prioritási kategóriákba. Ezt egyértelműen jelezni kell a betegek kórlapján/elektronikus dokumentációban (3. Táblázat). Ez a színkódoláson alapuló prioritási beosztás azért készült, hogy a triázs felelős a többszempontú elosztási rendszerben kapott pontszámok alapján könnyen átlátható prioritási kategóriákat képezzen, melyek alapján az azokba került betegek az intenzív ellátási erőforrásokat kaphatják. Például, ha a kezelések révén a vörös színnel megkülönböztetett pácienseknek van a legjobb javulási esélye, akkor szűkösség esetén nekik kell megkapniuk az erőforrásokat. Ha a narancs színnel megkülönböztetett páciensek prioritási szintje közepes, ők akkor kaphatnak az erőforrásokból, ha a piros színnel ellátott csoport minden tagjának kiosztásra került és még ezen felül maradt szabadon elérhető. Ha a sárga színnel jelölt csoportnak a legalacsonyabb a prioritása, ők azután részesülhetnek az erőforrásokból, miután a piros és narancssárga színnel megkülönböztetett csoport minden tajga ellátásra került, és még marad elérhető erőforrás. 

3. Táblázat Pácinesek beosztása színkód szerinti prioritási kategóriákba

Prioritás sorrend felállítása azonos pontszám/csoport esetén

Abban az esetben, ha a prioritási skálán többen ugyanazt az értéket kapták, a sorrend felállítása az „életciklus” elv alapján történik: a fiatalabb betegek élveznek prioritást. A következő kategóriák kialakítását javasoljuk: 12-40 év, 41-60 év, 61-75 év, 75 évnél idősebb. Továbbá azt javasoljuk, hogy adjanak prioriást azon személyeknek, akiknek a munkája elengedhetetlen az akut betegellátásban, és ez az érték is legyen használható azonos pontszámok/csoportok közötti prioritásfelállításkor. 

Ha az „életciklus” elv és az egészségügyi dolgozói munkakör figyelembe vétele után még mindig azonos a prioritási pontszám, és a kórház a 3 prioritási kategóriába (pl. magas, közepes, alacsony) történő beosztást használja, akkor a nyers prioritási pontszámot kell a sorrend felállításához használni, tehát az esetben az alacsonyabb nyers értékkel rendelkező páciensek élveznek elsőbbséget.  

Ha még mindig azonos a pontszám ezen két eljárás elvégzése után, akkor véletlenszerű erőforráselosztáshoz kell folyamodni a probléma leküzdésére.  

Fontos megismételni, hogy prioritási értékétől függetlenül minden páciens jogosult lesz intenzív ellátásra. Az erőforrások elérhetősége határozza meg, hogy végül hány arra jogosult beteg részesül intenzív ellátásban.

Intenzív ellátáshoz nem jutó betegek megfelelő ellátása.

A triázs besorolás értelmében intenzív ellátást nem kapó betegeknek biztosítani kell a tüneti terápiát és a pszichoszociális támogatást magába foglaló ellátást. Ezen pácinesek állapotát naponta újra kell értékelni, hogy meghatározható legyen, van-e változás az erőforrások elérhetőségében, illetve, hogy állapotunk indokolja-e az intenzív ellátást. Amennyiben elérhető, speciális palliatív ellátást nyújtó egység kérhető konzultációra. Ahol palliatív specialista nem elérhető, ott a beteget ellátó osztálynak kell az elsődleges palliatív ellátást biztosítania.

 3. rész – Folyamatban lévő intenzív ellátás/lélegeztetés újraértékelése 

Ez a rész leírja az eljárást, amit a triázs bizottságnak kell követnie annak újraértékelésekor, hogy az adott, intenzív ellátást kapó páciensnél folytatni kell-e a kezelést.  

Intenzív ellátást kapó betegek újraértékelésének etikai célja

Ennek az újraértékelésnek a következő az etikai megfontolása: Olyan helyzetben, amikor nem jut intenzív ellátási kapacitás mindenkinek, veszélyeztetné közegészségügyi célt – azaz a betegek összeségére elérhető maximalizált eredményt–, ha az erőforrásokat korlátlan ideig használnák olyan páciensek, akiknek a túlélése valószínűtlen. Továbbá, az időnkénti újraértékelések az önkényes szempontok figyelembe vételének esélyét is csökkentik, például hogy az időpont, amikor az adott páciensnél kritikus állapot jelentkezik, hátrányosan befolyásolja a páciens ellátáshoz való hozzáférését.  

Az állapotfelmérés szempontjai

Közegészségügyi vészhelyzet esetén minden páciensnek, aki részesült az elosztott erőforrásokból, meghatározott – a betegség lefolyásának megfelelően kiválasztott– ideig megkísérlik a kezelését. A kezelési kísérletek időtartamáról a lehető leghamarabb dönteni kell, ideális esetben amint rendelkezésre állnak az adatok a betegség lefolyásáról. Az újabb adatok alapján a kezelési kísérlet előre meghatározott időtartama módosítható, amennyiben az új adatok alátámasztják a kezelés időtartamának csökkentését/növelését.

A triázs csoport rendszeresen újraértékeli az összes intenzív ellátást/lélegeztetést igénylő beteg állapotát. A többszempontú állapotfelmérést a pácinesek állapotában bekövetkező változások számszerűsítésére kell használni; például a betegségsúlyossági skálák újraszámításával, vagy szövődmények értékelésének és a kezelőorvosoktól származó információknak számszerűsítésével. A javulást mutató betegeket a következő állapotfelmérés időpontjáig intenzív ellátásban/lélegeztetésben kell részesíteni. Abban az esetben, ha vannak intenzív ellátásra váró páciensek az állapotfelméréskor, a SOFA érték, vagy a klinikai kép alapján lényeges állapotromlást mutató betegeknél fel kell függeszteni az intenzív ellátást – ideértve a gépi lélegeztetést is – miután a döntést közölték a pácienssel és/vagy a hozzátartozóival. Habár a terápiás próbálkozás időtartamában a kezelést általában végig folytatni kell, abban az esetben, ha a páciens állapota meredeken romlik (pl. irreverzibilis shock, vagy DIC), vagy nagy eséllyel halált okozó komplikáció (pl. masszív stroke) lép fel, a triázs csoport korábban is hozhat olyan döntést, ami szeirnt a páciens már nem jogosult intenzív ellátásra.  

Intenzív ellátáshoz nem jutó betegek megfelelő ellátása.  

Azoknak, akik a továbbiakban nem jogosultak intenzív ellátásra, többek között intenzív tüneti terápiát és pszichoszociális támogatást kell biztosítani. Amennyiben elérhető, speciális palliatív ellátást nyújtó egység kérhető konzultációra. Ahol a palliatív specialisták élérésére nincs lehetőség, ott a beteget kezelő osztálynak kell az elsődleges palliatív ellátást biztosítani. 

Hivatkozások 

1. Childress JF, Faden RR, Gaare RD, et al. Public health ethics: mapping the terrain. J Law Med Ethics 2002;30:170-8. 
2. Gostin L. Public health strategies for pandemic influenza: ethics and the law. Jama 2006;295:1700-4. 
3. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 6th ed. ed. New York, NY: Oxford University Press; 2009. 
4. Daugherty Biddison EL, Gwon H, Schoch-Spana M, et al. The community speaks: understanding ethical values in allocation of scarce lifesaving resources during disasters. Annals of the American Thoracic Society 2014;11:777-83. 
5. White DB, Katz MH, Luce JM, Lo B. Who should receive life support during a public health emergency? Using ethical principles to improve allocation decisions. Ann Intern Med 2009;150:132-8. 
6. Young MJ, Brown SE, Truog RD, Halpern SD. Rationing in the intensive care unit: to disclose or disguise? Crit Care Med 2012;40:261-6. 
7. Emanuel EJ, Wertheimer A. Public health. Who should get influenza vaccine when not all can? Science 2006;312:854-5. 
8. Neuberger J, Adams D, MacMaster P, Maidment A, Speed M. Assessing priorities for allocation of donor liver grafts: survey of public and clinicians. Bmj 1998;317:172-5. 
9. Harris J. The Value of Life. London: Routledge and Kegan Paul; 1985. 

Közreműködők: 

Development of the original allocation framework (Annals of Internal Medicine 2009): 

Douglas B. White, MD, MAS 
Mitchell Katz, MD 
John Luce, MD 
Bernard Lo, MD 

Civil résztvevők bevonása: 

Lee Daugherty Biddison, MD 
Eric Toner, MD 

Kórházi stratégiai modell kifejlesztése:  

Douglas B. White, MD, MAS 

Belföldi és nemzetközi terjesztés: 

Scott Halpern, MD, PhD, M.Bioethics 
Douglas B. White, MD, MAS 

További információ és klinikai áttekintés itt.