Eredeti cikk dátuma:
Eredeti cikk címe: COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes?
Eredeti cikk szerzői: L. Gattinoni, D. Chiumello, P. Caironi, M. Busana, F. Romitti, L. Brazzi, L. Camporota
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.esicm.org/wp-content/uploads/2020/04/684_author-proof.pdf
Fordító(k): dr. Daróczy-Gaál Ágnes
Lektor(ok): dr. Bagdy Virág, dr. Váradi Zsolt
Nyelvi lektor(ok):
Szerkesztő(k): Novák Zsuzsanna

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.


Az Intensive Care Medicine című szaklap idézett számában korábban megjelent Surviving Sepsis sorozat ajánlása szerint „a COVID-19-ben szenvedő, lélegeztetett betegek intenzív osztályos kezelése hasonló a bármely egyéb okból légzési elégtelenné vált betegekéhez.”

A COVID-19 pneumonia (tüdőgyulladás), annak ellenére, hogy az ARDS (akut légzési elégtelenség) berlini definíciói nagy részének megfelel, speciális betegség, melynek egyedi jellegzetessége a gyakran normál légzési rendszer compliance-hez társuló súlyos hypoxia (a vizsgált 150 beteg 50%-ánál írta le a szerző É-Itáliában). Ez a súlyos ARDS-ek esetében rendkívül ritkán látott jelenség. Ezek a súlyosan hypoxiás betegek a közös aetiológiai háttér ellenére egymástól rendszerint nagyon eltérő tüneti képet mutatnak: a normál légzéssel járó „csendes hypoxia” vagy észlelhető dyspnoe, nitrogén-monoxidra reagáló vagy nem reagáló, súlyos hypocapniával vagy normocapniával/hypercapniával járó formák, helyzetváltoztatásra reagáló vagy nem reagáló forma. Vagyis ugyanaz a betegség sokféle formában megjelenhet. 

A számos beteg obszervációja és a kezelőorvosokkal történő konzultációk alapján feltételezhető, hogy a sürgősségi részlegeken észlelt kétféle COVID-19 megjelenési forma három alapvető faktor változó interakciójának következménye, melyek: 1) A fertőzés súlyossága, a fertőzött személy immunválasza, fizikai tartalékai és komorbiditásai; 2) A beteg hypoxémiára adott légzési válaszkészsége; 3) A tünetek jelentkezése és a kórházi felvétel között eltelt idő. A három faktor interakciójától függően alakul ki egy idő-kapcsolt tünettani spektrum, melynek két végpontját a két „tiszta fenotípus” adja: L típus, amely a tüdő alacsony elaszticitásával, alacsony ventilációs/perfúziós aránnyal, a tüdőszövet alacsony súlyával jár, míg az alveolusok funkcióvesztése, így toborozhatósága csekély, illetve a H típus, mely magas elaszticitással, jelentős jobb-bal sönttel, a tüdő megnövekedett súlyával, és az alveolusok magas funkciócsökkenésével jár.

COVID-19 pneumonia, L típus

A COVID-19 pneumonia kezdetben az alábbi jellemzőkkel rendelkezik:

  • Alacsony tüdő-elaszticitás: a csaknem normál compliance a tüdőn belüli normálist közelítő levegőmennyiségre utal
  • Alacsony ventilációs/perfúziós arány: mivel a tüdő légtartalma nem csökken jelentősen, az észlelt hypoxaemia 
  • A tüdőszövet alacsony súlya: a ct csak tejüveg-homályt mutat, elsősorban subpleuralisan vagy a fissurákban. Ennek következtébena tüdő súlya nem, vagy alig növekszik.
  • Alacsony alveolus-toborzás: mivel a nem átlélegzett szövet aránya csekély, az alveolusfunkciók jók, csekély toborzásra van lehetőség. 

A jelenség konceptualizálására az alábbi elméletet állítottuk fel: a vírusinfekció enyhe fokú, elsősorban subpleuralis oedemát generál (a CT-n észlelt tejüveghomályok), különösen az eltérő elaszticitással rendelkező területek összefekvéseinél, ahol felületi feszültség keletkezik. A kialakuló vasoplegia súlyos hypoxaemiára utal. A hypoxaemiára adott normál légzési válasz a percventiláció növelése lenne, elsősorban a légzési térfogat növelésével (15-20 ml/kg-ig), amely jelentős negatív intrathoracalis belégzési nyomással jár. Egyéb, a hypoxián kívüli, eddig azonosítatlan faktorok is hathatnak a páciensek légzésszabályozására. A normálhoz közelítő compliance magyarázatot ad arra, hogy miért nem észlelhető a betegek egy részénél nehézlégzés, hiszen a légzéstérfogat megtartott. A percventilláció növekedése azonban a CO2 nyomás csökkenését eredményezi.

Progresszió: a fenotípusok egymásba alakulása  

Az L tíusú tünettannal rendelkező beteg sokáig egyensúlyban maradhat a fenti állapotban, azonban egy idő után javulás vagy romlás következik be a betegség kulcstünetében. A spontán légzés során növekedett légzésvolumen és az ehhez kapcsoltan kialakuló negatív intrathoracalis nyomás mértéke sokkal inkább meghatározó a progressziót tekintve, mint a betegség súlyossága maga. A negatív belégzési intrathoracalis nyomás és a tüdő szöveteinek a gyulladás következtében kialakuló fokozott permeabilitása interstitialis tüdőoedemához vezet. Ez az elsőként Barach által 1938-ban, később Mascheroni által 1988-ban leírt folyamatot teszik felelőssé az utóbbi években a beteg saját szabályozórendszere által okozott tüdőkárosodás (P-SILI /Patient-Self Inflicted Lung Injury) kialakulásáért. A tüdő oedemásodása a szövetek súlynövekedéséhez vezet, mely nyomásfokozódást és atelectasiákat okoz. Ha a tüdőoedema meghalad egy bizonyos mértéket, a légtartó kapacitás hanyatlik, és az adott nyomás mellett elérhető légzéstérfogat is csökken. Ebben a stádiumban kialakul a nehézlégzés, amely a P-SILI-t tovább rontja. Az L típusú légzési elégtelenség H típusúvá válásához tehát a COVID-19 pneumonián kívül a magas nyomású lélegeztetés által okozott károsodás is hozzájárul. 

COVID-19 pneumonia, H típus

A H típusú beteg jellemzői:

  • Magas elaszticitás: a tüdőoedema fokozódásával járó gáztérfogat-csökkenés növeli a tüdő elaszticitását. 
  • Nagymértékű jobb-bal shunt: a perctérfogat nagy része levegővel nem érintkező tüdőszöveten áramlik keresztül, mivel a kialakult tüdőoedema és a fokozott szövetközti nyomás megakadályozza az érintett tüdőterületek oxigénfelvételét
  • Tüdő súlyának növekedése: a CT-k kvantinatív analízise az ARDS súlyosságával korreláló mértékű súlynövekedést ír le a tüdőben (akár 1,5 kg-ot is meghaladó mértékben)
  • A jelentős mértékű nem átlégzett felület miatt az alveolustoborzás nagyobb mértékű lehet.

A H típusú betegek 20-30%-a tejesítette a súlyos fokú ARDS kritériumait: hypoxaemia, kétoldali tüdőinfiltráció, csökkent légzőrendszer-compliance, növekedett tüdősúly és jelentős toborzási potenciál.  Az 1. ábra a folyamat időbeli előrehaladását mutatja. Az A Panel egy spontán légző L típusú páciens tüdejéről készült CT felvétel, a B Panel az állapot H típusúvá transzformálódását mutatja 7 napi non-invazív kezelés után. Mint látható, a mért hypoxia mértéke mindkét esetben hasonló, azonban az észlelt tüdőmorfológia jelentősen eltér.

Légzésterápia:

A fent vázolt konceptuális modellnek megfelelően az L és H típusú betegek légzési terápiája eltér. A javasolt terápiának az obszervált COVID-19-hez kell igazodnia, még ha pandémiában észlelhető tömeges megbetegedés korlátozza is a hozzáférhetőséget.

  1. Első lépés a hypoxaemia helyreállítása a FiO2 növelésével,melyre az L típusú betegek rendszerint jól reagálnak, amennyiben még nem merülnek ki.
  2. A nehézlégzésre panaszkodó L típusú betegek esetében számos non-invazív módszer hatásos lehet: magasnyomásu nasalis kanül, CPAP, vagy NIV. A belégzési negatív nyomást ilyenkor a nyelőcsőnyomás mérésével kell nyomon követni. Ennek kivtelezhetetlensége esetén szóba jöhet a légzési munka mérése, a centrális vénás nyomás be-és kilégzés alatti igadozásának mérése, vagy az excesszív belégzési munka mérése. Intubált betegnél a légúti occlúziós nyomást szintén meg kell határozni. Némely betegnél a magas nyomású PEEP lélegeztetés csökkenteni tudja a pleurális nyomásingadozást és megállíthatja az ördögi kört, amley a tüdőkárosodáshoz vezet. Ugyanakkor, a normál compliance-ű betegnél a PEEP alkalmazása kedvezőtlen haemodinamikai hatással járhat. Összességében, a non-invazív eljárások előnyei megkérdőjelezhetőek, mivel gyakran nem vezetnek eredményre, és kitolják az intubáció idejét egy olyan betegségben, amely várhatóan hetekig tart.
  3. A belégzési pleurális nyomásingadozás mértéke kórjelző lehet az L típusú tüneti kép H típusúvá válását illetően. Ahogyan a nyelőcsőben mért nyomásingadozás a jól tolerálható 5-10 vízcentiméter közötti értékről 15 vízcm főlé emelkedik, a tüdőkárosodás veszélye fokozott, így mielőbbi intubáció lesz szükséges.
  4. Az intubált és mélyen szedált, L típusú, hypercapniás beteg 6 ml/kg fölötti térfogattal lélegeztetendő (akár 8-9 ml/kg-ig), mivel a magas compliance a nagyobb volumenek által okozott tüdőfeszülést tolerábilissá teszi, VILI (Ventilation-induced Lung Injury- lélegeztetés okozta tüdőkárosodás) kockázata nélkül.  A beteg hasra fordítását csak rescue-manőverként alkalmazzuk, mivel ilyenkor a tüdőfunkciók még túl ahhoz, hogy ez a pozíció hatásos legyen, amelynek megnövekedett szöveti feszültségen és az áramlás átrendeződése adja az alapját. A PEEP-nek 8-10 vízcentimétert nem szabad meghaladnia, mivel a toborzási lehetőség csekély, a haemodinamikai összeomlás esélye növekszik nagyobb nyomás alkalmazásával. Korai intubálással a tünettan H típusúvá történő átalakulás megelőzhető.
  5. A H típusú beteg a súlyos ARDS-nek megfelelően kezelendő, a magas nyomású PEEP-et is ideértve, amennyiben haemodinamikailag nem ellenjavallt, hason fektetés és ECMO (extracorporális membrán-oxigenizáció).

Összefoglalva, az L és H típusú betegek elkülönítése a leghatékonyabban CT—vel lehetséges, és hátterükben különböző patofiziológiai mechanizmus áll. Amennyiben a CT vizsgálat nem lehetséges, a légzési rendszer elaszticitás é toborozhatóság segíthetnek az L vagy H típusú elváltozás elkülönítésében. A patofiziológia megértése létfontosságú a megfelelő terápia kiválasztásához. 

COVID-19 PNEUMONIA: A KÜLÖNBÖZŐ MEGJELENÉSI FORMÁK KÜLÖNBÖZŐ TERÁPIÁT IGÉNYELNEK

1Department of Anesthesiology and Intensive Care, Medical University of Göttingen  

4Department of Anesthesia, Intensive Care and Emergency – ‘Città della Salute e della Scienza’ Hospital – Turin 

5Department of Adult Critical Care, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, Health Centre for Human and Applied Physiological Sciences – London

Levelező szerző:  

Luciano Gattinoni Department of Anesthesiology and Intensive Care, Medical University of Göttingen, Robert-Koch Straße 40, 37075, Göttingen, Germany 

A cikk eredeti formájában az Intensive Care Medicine című folyóirat weboldalán elérhető az alábbi hivatkozási számon: 

DOI 10.1007/s00134-020-06033-2 

További információ a pneumonia kezeléséről itt.