COVID-19 pneumonia: a különböző megjelenési formák különböző terápiát igényelnek

Eredeti cikk dátuma:
Eredeti cikk címe: COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes?
Eredeti cikk szerzői: L. Gattinoni, D. Chiumello, P. Caironi, M. Busana, F. Romitti, L. Brazzi, L. Camporota
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.esicm.org/wp-content/uploads/2020/04/684_author-proof.pdf
Eredeti cikk státusza:
Fordító(k): dr. Daróczy-Gaál Ágnes
Lektor(ok): dr. Bagdy Virág, dr. Váradi Zsolt
Nyelvi lektor(ok):
Szerkesztő(k): Novák Zsuzsanna

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!

---

---

Az Intensive Care Medicine című szaklap idézett számában korábban megjelent Surviving Sepsis sorozat ajánlása szerint „a COVID-19-ben szenvedő, lélegeztetett betegek intenzív osztályos kezelése hasonló a bármely egyéb okból légzési elégtelenné vált betegekéhez.”

A COVID-19 pneumonia (tüdőgyulladás), annak ellenére, hogy az ARDS (akut légzési elégtelenség) berlini definíciói nagy részének megfelel, speciális betegség, melynek egyedi jellegzetessége a gyakran normál légzési rendszer compliance-hez társuló súlyos hypoxia (a vizsgált 150 beteg 50%-ánál írta le a szerző É-Itáliában). Ez a súlyos ARDS-ek esetében rendkívül ritkán látott jelenség. Ezek a súlyosan hypoxiás betegek a közös aetiológiai háttér ellenére egymástól rendszerint nagyon eltérő tüneti képet mutatnak: a normál légzéssel járó „csendes hypoxia” vagy észlelhető dyspnoe, nitrogén-monoxidra reagáló vagy nem reagáló, súlyos hypocapniával vagy normocapniával/hypercapniával járó formák, helyzetváltoztatásra reagáló vagy nem reagáló forma. Vagyis ugyanaz a betegség sokféle formában megjelenhet. 

A számos beteg obszervációja és a kezelőorvosokkal történő konzultációk alapján feltételezhető, hogy a sürgősségi részlegeken észlelt kétféle COVID-19 megjelenési forma három alapvető faktor változó interakciójának következménye, melyek: 1) A fertőzés súlyossága, a fertőzött személy immunválasza, fizikai tartalékai és komorbiditásai; 2) A beteg hypoxémiára adott légzési válaszkészsége; 3) A tünetek jelentkezése és a kórházi felvétel között eltelt idő. A három faktor interakciójától függően alakul ki egy idő-kapcsolt tünettani spektrum, melynek két végpontját a két „tiszta fenotípus” adja: L típus, amely a tüdő alacsony elaszticitásával, alacsony ventilációs/perfúziós aránnyal, a tüdőszövet alacsony súlyával jár, míg az alveolusok funkcióvesztése, így toborozhatósága csekély, illetve a H típus, mely magas elaszticitással, jelentős jobb-bal sönttel, a tüdő megnövekedett súlyával, és az alveolusok magas funkciócsökkenésével jár.

COVID-19 pneumonia, L típus

A COVID-19 pneumonia kezdetben az alábbi jellemzőkkel rendelkezik:

• Alacsony tüdő-elaszticitás: a csaknem normál compliance a tüdőn belüli normálist közelítő levegőmennyiségre utal
• Alacsony ventilációs/perfúziós arány: mivel a tüdő légtartalma nem csökken jelentősen, az észlelt hypoxaemia 
• A tüdőszövet alacsony súlya: a ct csak tejüveg-homályt mutat, elsősorban subpleuralisan vagy a fissurákban. Ennek következtébena tüdő súlya nem, vagy alig növekszik.
• Alacsony alveolus-toborzás: mivel a nem átlélegzett szövet aránya csekély, az alveolusfunkciók jók, csekély toborzásra van lehetőség. 

A jelenség konceptualizálására az alábbi elméletet állítottuk fel: a vírusinfekció enyhe fokú, elsősorban subpleuralis oedemát generál (a CT-n észlelt tejüveghomályok), különösen az eltérő elaszticitással rendelkező területek összefekvéseinél, ahol felületi feszültség keletkezik. A kialakuló vasoplegia súlyos hypoxaemiára utal. A hypoxaemiára adott normál légzési válasz a percventiláció növelése lenne, elsősorban a légzési térfogat növelésével (15-20 ml/kg-ig), amely jelentős negatív intrathoracalis belégzési nyomással jár. Egyéb, a hypoxián kívüli, eddig azonosítatlan faktorok is hathatnak a páciensek légzésszabályozására. A normálhoz közelítő compliance magyarázatot ad arra, hogy miért nem észlelhető a betegek egy részénél nehézlégzés, hiszen a légzéstérfogat megtartott. A percventilláció növekedése azonban a CO₂ nyomás csökkenését eredményezi.

Progresszió: a fenotípusok egymásba alakulása  

Az L tíusú tünettannal rendelkező beteg sokáig egyensúlyban maradhat a fenti állapotban, azonban egy idő után javulás vagy romlás következik be a betegség kulcstünetében. A spontán légzés során növekedett légzésvolumen és az ehhez kapcsoltan kialakuló negatív intrathoracalis nyomás mértéke sokkal inkább meghatározó a progressziót tekintve, mint a betegség súlyossága maga. A negatív belégzési intrathoracalis nyomás és a tüdő szöveteinek a gyulladás következtében kialakuló fokozott permeabilitása interstitialis tüdőoedemához vezet. Ez az elsőként Barach által 1938-ban, később Mascheroni által 1988-ban leírt folyamatot teszik felelőssé az utóbbi években a beteg saját szabályozórendszere által okozott tüdőkárosodás (P-SILI /Patient-Self Inflicted Lung Injury) kialakulásáért. A tüdő oedemásodása a szövetek súlynövekedéséhez vezet, mely nyomásfokozódást és atelectasiákat okoz. Ha a tüdőoedema meghalad egy bizonyos mértéket, a légtartó kapacitás hanyatlik, és az adott nyomás mellett elérhető légzéstérfogat is csökken. Ebben a stádiumban kialakul a nehézlégzés, amely a P-SILI-t tovább rontja. Az L típusú légzési elégtelenség H típusúvá válásához tehát a COVID-19 pneumonián kívül a magas nyomású lélegeztetés által okozott károsodás is hozzájárul. 

COVID-19 pneumonia, H típus

A H típusú beteg jellemzői:

• Magas elaszticitás: a tüdőoedema fokozódásával járó gáztérfogat-csökkenés növeli a tüdő elaszticitását. 
• Nagymértékű jobb-bal shunt: a perctérfogat nagy része levegővel nem érintkező tüdőszöveten áramlik keresztül, mivel a kialakult tüdőoedema és a fokozott szövetközti nyomás megakadályozza az érintett tüdőterületek oxigénfelvételét
• Tüdő súlyának növekedése: a CT-k kvantinatív analízise az ARDS súlyosságával korreláló mértékű súlynövekedést ír le a tüdőben (akár 1,5 kg-ot is meghaladó mértékben)
• A jelentős mértékű nem átlégzett felület miatt az alveolustoborzás nagyobb mértékű lehet.

A H típusú betegek 20-30%-a tejesítette a súlyos fokú ARDS kritériumait: hypoxaemia, kétoldali tüdőinfiltráció, csökkent légzőrendszer-compliance, növekedett tüdősúly és jelentős toborzási potenciál.  Az 1. ábra a folyamat időbeli előrehaladását mutatja. Az A Panel egy spontán légző L típusú páciens tüdejéről készült CT felvétel, a B Panel az állapot H típusúvá transzformálódását mutatja 7 napi non-invazív kezelés után. Mint látható, a mért hypoxia mértéke mindkét esetben hasonló, azonban az észlelt tüdőmorfológia jelentősen eltér.

Légzésterápia:

A fent vázolt konceptuális modellnek megfelelően az L és H típusú betegek légzési terápiája eltér. A javasolt terápiának az obszervált COVID-19-hez kell igazodnia, még ha pandémiában észlelhető tömeges megbetegedés korlátozza is a hozzáférhetőséget.

1. Első lépés a hypoxaemia helyreállítása a FiO₂ növelésével,melyre az L típusú betegek rendszerint jól reagálnak, amennyiben még nem merülnek ki.
2. A nehézlégzésre panaszkodó L típusú betegek esetében számos non-invazív módszer hatásos lehet: magasnyomásu nasalis kanül, CPAP, vagy NIV. A belégzési negatív nyomást ilyenkor a nyelőcsőnyomás mérésével kell nyomon követni. Ennek kivtelezhetetlensége esetén szóba jöhet a légzési munka mérése, a centrális vénás nyomás be-és kilégzés alatti igadozásának mérése, vagy az excesszív belégzési munka mérése. Intubált betegnél a légúti occlúziós nyomást szintén meg kell határozni. Némely betegnél a magas nyomású PEEP lélegeztetés csökkenteni tudja a pleurális nyomásingadozást és megállíthatja az ördögi kört, amley a tüdőkárosodáshoz vezet. Ugyanakkor, a normál compliance-ű betegnél a PEEP alkalmazása kedvezőtlen haemodinamikai hatással járhat. Összességében, a non-invazív eljárások előnyei megkérdőjelezhetőek, mivel gyakran nem vezetnek eredményre, és kitolják az intubáció idejét egy olyan betegségben, amely várhatóan hetekig tart.
3. A belégzési pleurális nyomásingadozás mértéke kórjelző lehet az L típusú tüneti kép H típusúvá válását illetően. Ahogyan a nyelőcsőben mért nyomásingadozás a jól tolerálható 5-10 vízcentiméter közötti értékről 15 vízcm főlé emelkedik, a tüdőkárosodás veszélye fokozott, így mielőbbi intubáció lesz szükséges.
4. Az intubált és mélyen szedált, L típusú, hypercapniás beteg 6 ml/kg fölötti térfogattal lélegeztetendő (akár 8-9 ml/kg-ig), mivel a magas compliance a nagyobb volumenek által okozott tüdőfeszülést tolerábilissá teszi, VILI (Ventilation-induced Lung Injury- lélegeztetés okozta tüdőkárosodás) kockázata nélkül.  A beteg hasra fordítását csak rescue-manőverként alkalmazzuk, mivel ilyenkor a tüdőfunkciók még túl ahhoz, hogy ez a pozíció hatásos legyen, amelynek megnövekedett szöveti feszültségen és az áramlás átrendeződése adja az alapját. A PEEP-nek 8-10 vízcentimétert nem szabad meghaladnia, mivel a toborzási lehetőség csekély, a haemodinamikai összeomlás esélye növekszik nagyobb nyomás alkalmazásával. Korai intubálással a tünettan H típusúvá történő átalakulás megelőzhető.
5. A H típusú beteg a súlyos ARDS-nek megfelelően kezelendő, a magas nyomású PEEP-et is ideértve, amennyiben haemodinamikailag nem ellenjavallt, hason fektetés és ECMO (extracorporális membrán-oxigenizáció).

Összefoglalva, az L és H típusú betegek elkülönítése a leghatékonyabban CT—vel lehetséges, és hátterükben különböző patofiziológiai mechanizmus áll. Amennyiben a CT vizsgálat nem lehetséges, a légzési rendszer elaszticitás é toborozhatóság segíthetnek az L vagy H típusú elváltozás elkülönítésében. A patofiziológia megértése létfontosságú a megfelelő terápia kiválasztásához. 

¹Department of Anesthesiology and Intensive Care, Medical University of Göttingen  

⁴Department of Anesthesia, Intensive Care and Emergency – ‘Città della Salute e della Scienza’ Hospital – Turin 

⁵Department of Adult Critical Care, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, Health Centre for Human and Applied Physiological Sciences – London

Levelező szerző:  

Luciano Gattinoni Department of Anesthesiology and Intensive Care, Medical University of Göttingen, Robert-Koch Straße 40, 37075, Göttingen, Germany 

A cikk eredeti formájában az Intensive Care Medicine című folyóirat weboldalán elérhető az alábbi hivatkozási számon: 

DOI 10.1007/s00134-020-06033-2 

További információ a pneumonia kezeléséről itt.