Eredeti cikk dátuma: 2020. március 25.
Eredeti cikk címe: Covid-19: a remote assessment in primary care
Eredeti cikk szerzői: Trisha Greenhalgh az egészségügyi alapellátás professzora, Gerald Choon Huat Koh a népegészségügy és családorvostan professzora, Josip Car igazgató, népegészségügyi és e-egészséggel foglalkozó egyetemi docens
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1182
Fordító(k): dr. Tóth Fruzsina
Lektor(ok): dr. Lőrincz Orsolya
Nyelvi lektor(ok):
Szerkesztő(k): Novák Zsuzsanna

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.


 Jelen cikk néhány vezérelvet mutat be arról, hogyan válasszunk a telefonos és videómegbeszélés között, hogyan folytassunk le egy “COVID kikérdezést” távolról, illetve a követés és következő lépések intézésével kapcsolatos megfontolásokról. A cikk nem taglalja a távolról történő triage-t, illetve annak módját, hogyan vezessék be a távkonzultációt saját gyakorlatukban.  Célja, hogy átfogó tájékoztatást adjon a COVID-19 konzultációkkal kapcsolatban. A közlemény nem fed le minden klinikai eshetőséget és a COVID-19 betegek kezeléséhez hivatalos irányelvként való használata nem javasolt. 

Jelen cikk fordítását a BMJ hozzájárulásával tehetjük itt közzé, melyet ezúton is köszönünk!
We would like to express our gratitude to The BMJ for permitting us to publish the Hungarian translation of this article here.

Letölthető változat: https://www.covid1001.hu/wp-content/uploads/2020/04/cv19-remote-web-v1.3_copyN_HUN_web.pdf

Fontos tudnivalók

– A COVID-19 betegek többsége a tüneti kezelésre és önkéntes karanténra vonatkozó javaslatokkal távorvoslás útján ellátható
– Bár a legtöbb esetben ezek a távkonzultációk telefonon keresztül lebonyolíthatók, a videókapcsolat kiegészítő vizuális információt és terápiás jelenlétet biztosít
– A légszomj releváns tünet, bár sajnos jelenleg nem áll rendelkezésre olyan validált eszköz, amellyel távolról is megítélhető
– A szociális védőhálóról való felvilágosítás kiemelt fontosságú, mert egyes betegek állapota a második héten romlik, leggyakrabban pneumonia következtében

Egy 37 éves egészségügyi asszisztens köhögni kezd. Másnap ébredéskor 37,4 °C-os testhőmérsékletet mér és légszomja van. Napokig otthonában kezeli magát, közben egyre fokozódó kimerültséget, étvágytalanságot és folyamatosan fennálló száraz köhögést tapasztal. Betegsége ötödik napján enyhe hasmenés jelentkezik, mellkasában szorító érzést érez. Megméri a lázát, ami 38,1 °C-ra emelkedett. Rosszul érzi magát, ezért háziorvosához fordul tanácsért. Szeretné, hogy valaki meghallgassa a tüdejét, de a recepciós közli vele, hogy ne menjen be a rendelőbe és alternatívaként felajánlja neki a telefonos vagy videókonzultációt. Korábban jó egészségi állapotban volt, kivéve enyhe asztmáját, mely miatt alkalmanként salbutamolt használ. Öt évvel ezelőtt szorongás miatt citalopramot szedett. Egyedül neveli három gyermekét.

Az új típusú koronavírusos megbetegedés (novel coronavirus disease 2019, COVID-19) olyan sürgető és terjedő fenyegetés, amelynek klinikai és epidemiológiai tulajdonságai jelenleg is feltérképezés alatt vannak. 1 2 A COVID-19 megfékezése céljából a személyes találkozásról távkonzultációra való váltás zajlik,  így az orvosoknak nem csupán egy új betegséggel, de a betegekkel való kapcsolattartás egy új módjával is szembe kell néznie.

 Jelen cikk néhány vezérelvet mutat be arról, hogyan válasszunk a telefonos és videómegbeszélés között, hogyan folytassunk le egy “COVID kikérdezést” távolról, illetve a követés és következő lépések intézésével kapcsolatos megfontolásokról. A cikk nem taglalja a távolról történő triage-t, illetve annak módját, hogyan vezessék be a videokonzultációt saját gyakorlatukban.  Célja, hogy átfogó tájékoztatást adjon a COVID-19 távkonzultációkkal kapcsolatban. A közlemény nem fed le minden klinikai eshetőséget és a COVID-19 betegek kezeléséhez hivatalos irányelvként való használata nem javasolt. Az országos és helyi irányelvek összeállítása sürgősséggel zajlik, illetve további kutatások folynak a kezelés speciális megfontolásai,mint például az antibiotikumok használata tekintetében.

Szükséges információk: telefon vagy videó?

A telefon egy közismert és megbízható eszköz, amely számos COVID-19-cel kapcsolatos megbeszéléshez használható.  Azokat, akik csak általános információhoz szeretnének jutni a COVID-19-ről, telefonos vagy online tünetellenőrző felületekre kell irányítani, ilyen például az NHS 111 online (https://111.nhs.uk/covid-19) vagy egyéb online források.  Az enyhe és szövődménymentes tünetekkel jelentkezők és adminisztratív okok miatt érdeklődők általában telefonon keresztül elláthatók. Az Egyesült Királyságban az orvosi igazolások közvetlenül az NHS 111 online-ról letölthetők.

Mindamellett a videókapcsolat további vizuális információt, diagnosztikus jeleket és terápiás jelentétet nyújthat.3-5 Ennélfogva a videó megfelelő lehet rosszabb állapotú betegek, kísérőbetegségekkel rendelkező páciensek, és olyanok esetében, akiknek szociális körülményei kihatással vannak a betegségre, valamint azok számára, akik rendkívül szoronganak. A nagyothalló páciensek előnyben részesíthetik a videót a telefonnal szemben. 

Vegyük figyelembe, hogy a krízis idejére számos országban (ideértve az Egyesült Államokat6) hivatalosan enyhítik a videó és egyéb kommunikációs eszközökre vonatkozó személyiségi jogi és adatvédelmi törvényeket. Az Egyesült Királyság és az Európai Unió területén érvényben lévő általános adatvédelmi rendelet (General Data Protection Regulations, GDPR) már tartalmaz egy záradékot, amely a nyomós közérdekhez fűződő munkát kivételként jelöli meg.

Kapcsolatfelvétel előtt

Nyissa meg a beteg kartonját, videó használata esetén lehetőleg egy második képernyőn. Ellenőrizze, hogy fennáll-e a COVID-19 kedvezőtlen kimenetelére hajlamosító rizikófaktorok valamelyike, úgy mint immunhiányos állapot (időskori esendőség (frailty), diabetes, krónikus vese- vagy májbetegség, terhesség, illetve kemoterápiás szerek/szteroidok/egyéb immunszuppresszív szerek szedése), dohányzás, szív és érrendszeri megbetegedés, asztma vagy krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease, COPD).  Jegyezzen be egy kódot a telefonos vagy videókonzultációnak és esetleg azt is, hogy a távkonzultáció a “COVID-19 pandémiával kapcsolatban” történt. Legyen kéznél az aktuális “maradjon otthon” COVID-19 útmutató. 7 8

A távkonzultáció technikai feltételeinek megteremtése

Egy kutatás azt igazolta, hogy amennyiben a kapcsolat kiváló minőségű, az orvos és a beteg nagyjából ugyanúgy tud videón keresztül kommunikálni, mint személyesen. 3 Amikor készen áll a csatlakozásra, kövesse a helyileg szükséges lépéseket (egyes helyeken például az összeköttetés statikus URL-n keresztül jön létre, máshol pedig minden megjelenéshez új URL generálódik).  Amint létrejött a videókapcsolat, ellenőrizze a képet és hangot (“Lát/hall engem?”), valamint kérje meg a beteget, hogy cselekedjen ő is ugyanígy. Amennyiben szükséges, kérje meg a beteget, hogy oldja fel a némítást és állítsa be a mikrofont; lehetséges, hogy a mikrofonnal kapcsolatos problémák elhárítása céljából a beteget hagyományos telefonon kell felhívnia. Bizonyosodjon meg arról, hogy rendelkezik a beteg telefonszámával arra az esetre, ha fel kell hívnia.

A távkonzultáció kezdete

Ellenőrizze a beteg személyazonosságát (például, ha nem ismeri a beteget, kérje meg, hogy erősítse meg a nevét és születési dátumát).  Amennyiben lehetséges, magával a beteggel beszéljen, ne annak gondozójával vagy családtagjával. Kérdezze meg, hol tartózkodik jelenleg a beteg (a legtöbben otthonukban, de lehetséges az is,hogy máshol).  Ezután kezdjen egy hozzávetőleges állapotfelméréssel (nagyon beteg vagy nem annyira?). Mit csinál a beteg a beszélgetés pillanatában (ágyban fekszik vagy elég jól van ahhoz, hogy felkeljen)? Kimerültnek érződik? Annyira légszomja van, hogy beszélni sem tud? Amennyiben videókapcsolatban vannak, betegnek tűnik a páciens? Ha a páciens betegnek tűnik, ugorjon egyenesen az odaillő klinikai kulcskérdésekre. Ellenkező esetben szánjon időt arra, hogy megtudakolja, miért akart a páciens Önnel konzultálni (például kifejezetten szorong-e ő vagy egy családtag, vagy aggódik-e bármely kísérőbetegség miatt?). Derítse ki, hogy mit vár a páciens a távkonzultációtól (például klinikai állapotfelmérést, igazolást, beutalót, tanácsot az önkéntes karanténnal kapcsolatban vagy megnyugtatást). 

Anamnézisfelvétel

Vegye figyelembe az infografika jobb oldali oszlopában feltüntetett jellemző panaszok és tünetek hozzávetőleges incidenciáját, de ne feledje, hogy a lista egy eltérő populációban készült, így nem biztos, hogy az Ön betegcsoportjának jellemzőit tükrözi. A beszélgetés során felderített anamnézis és problémák értékelése során az infografikán ábrázolt útmutatást rugalmasan kell kezelni. A cikk elején található esetleírás a betegség egy tipikus, enyhétől a középsúlyosig terjedő esetét ismerteti. Súlyosabb esetben általában egyre rosszabbodó légzőszervi tünetek alakulnak ki, mely pneumoniára utalhat.  Az idősek és immunhiányos betegek atípusos tüneteket produkálhatnak.

Jegyezze fel az első tünet megjelenésének dátumát a betegség kezdetének pontos megjelölése érdekében.  Számos páciens rendelkezik otthonában lázmérővel, de nem mindenki. Kérdezze meg, hogy jelenleg mennyi a beteg testhője, mióta tart a lázas állapot, illetve hogy mi  volt a legmagasabb mért hőmérséklet.  COVID-19 esetén a testhőmérséklet gyakran, de nem mindig 38.0°C feletti és a láz hajlamos több, mint 5 napig fennállni.  Ne feledje, hogy a betegség kezdeti szakaszában a COVID-19 betegek felének nincs láza.

 A legtöbb COVID-19 beteg köhög, de nem mindegyikük. Ez általában száraz köhögést jelent, bár a betegek jelentős hányadának köpete is van. A köhögés jellemzően több, mint 5 napig fennáll. A COVID-19 betegek kevesebb, mint felének van légszomja vagy légzési nehézsége 2, viszont ha ezek a tünetek fennállnak, az valószínűleg súlyosabb megbetegedésre utal (főleg pneumonia). Éppen ezért fontos a légzőszervi tünetek körültekintő megítélése, bár az ennek módjáról rendelkezésre álló evidencia elégtelen és a szakértők véleménye megoszlik  (1. szövegdoboz ).  Ha a beteg asztmás, kérdezze meg, hogy jelenleg naponta hány puffot szükséges alkalmaznia inhalatív gyógyszeréből, illetve többet használja-e azt az utóbbi időben. A szisztémás tünetek közé tartozik a fáradékonyság és az izomfájdalom, bár számos betegnél egyik sem jelentkezik. 

1. szövegdoboz
A légszomj távolról történő megítélése 
Az akut alapellátás tekintetében nem állnak rendelkezésre validált tesztek a légszomj távoli megítéléséről.  Egy gyors felmérés, mely 50 olyan orvos bevonásával készült, akik rendszeresen végeznek telefonos állapotfelmérést, eltérő véleményeket talált. Például a legtöbben elutasították a Roth-pontszám (Roth score; azt méri, hogy beszéd közben mennyi idő szükséges a levegővételhez) használatát, mert akut esetekben alkalmazása nem validált és félrevezető lehet. 
A válaszadók viszont egyetértettek az alábbi javaslatokkal kapcsolatban:
1. Kérje meg a beteget, hogy saját szavaival írja le, milyen nehézséget tapasztal légzéskor, közben mérje fel, mennyire könnyen és nyugodtan tud beszélni.  Tegyen fel nyitott kérdéseket és figyelje meg, hogy a beteg képes-e befejezni mondatait: ,,Milyen ma a légzése?”
2. Kövesse Ön is az NHS 111 tünetellenőrző felületet, mely az alábbi 3 kérdést teszi fel (ezeket felhasználói teszt alapján fejlesztették, de hivatalos kutatás által még nem értékelték): ,,Annyira légszomja van, hogy nem tud pár szónál többet mondani egyszerre?” ,,A megszokottnál nehezebben vagy gyorsabban veszi a levegőt nyugalmi helyzetben?” ,,Annyira rosszul érzi magát, hogy szokásos napi tevékenységét sem tudja már folytatni?”
3. Koncentráljon a változásokra! Az anamnézisben szereplő egyértelmű légzésromlás fontosabb annál, hogy az adott pillanatban van légszomja a betegnek. Tegyen fel kérdéseket, úgy mint: ,,A légzése gyorsabb, lassabb vagy olyan, mint normálisan?” ,,Mi az,amit tegnap még képes volt elvégezni, ma pedig már nem?” ,,Mi az, amitől ma már kifullad, de tegnap még nem okozott ilyen problémát?”
4. A légszomjat értékelje a tágabb anamnézis és fizikális jelek tükrében! Aggodalomra ad például okot, ha a légszomjat panaszoló beteg újabban hallhatóan zihál és az ajkai elkéküléséről számol be. Nincs bizonyíték arra, hogy a légzésfrekvencia telefonon keresztüli mérésére tett kísérletek pontos eredményt adnak és a szakemberek nem használnak ilyen vizsgálatokat. Jó videókapcsolaton keresztül viszont lehetséges a légzésfrekvencia mérése. Nagyobb általánosságban a videó lehetővé teheti a részletesebb megítélést és a személyes találkozás szükségességének megelőzését.

Kérdezzen rá, hogy a páciens került-e kapcsolatba (laboratóriumilag igazolt vagy klinikailag gyanított) COVID-19 beteggel, különös tekintettel arra az esetre, ha a kontaktus 1 méteren belüli volt és 30 percig, vagy annál több ideig tartott. A COVID-19 lappangási ideje 2-14 nap, átlagosan 5-6 nap. Kérdezze meg, hogy beteg-e bárki a közeli családban.  Az egyéb rizikócsoportokba tartoznak az egészségügyi szakdolgozók, az egészségügyben munkát végző egyéb dolgozók (például takarítók) és a szállítómunkások. Mivel a vírus mostanra világszerte elterjedt (a legfrissebb világ körüli incidenciáról a “WHO helyzetjelentés” vagy “WHO Situation Report” szókapcsolatokra való Google-kereséssel tájékozódhat), az ismert gócpontba való utazás kevésbé releváns.

A következő panaszok esetén általában nem COVID-19, hanem valamilyen egyéb megbetegedés állhat a háttérben: orrdugulás (csak az esetek 5%-ban), vérbő conjunctiva (1%) és egyéb allergiás tünetek, mint például a szemviszketés. Egy előzetes közlemény felvetette, hogy bár a conjunctiva érintettsége COVID-19-ben ritka, rossz prognózisra utal, ha mégis jelen van.9 Nehézséget okozhat a szezonális influenza és COVID-19 között különbséget tenni, de az eddigi tapasztalatok alapján az előbbi inkább testszerte jelentkező fájdalommal, az utóbbi pedig légszomjjal jár. Kezdetben úgy gondolták, hogy COVID-19 esetén ritkák a gasztrointesztinális tünetek, mint például a hasmenés, de egyre több bizonyíték van arra vonatkozóan, hogy ezek a tünetek gyakoribbak lehetnek, mint eleinte gondolták. 10  Sok betegnél előfordul étvágytalanság, és széles körben elterjedtek olyan híresztelések is, hogy az anosmia (a szagérzés elvesztése) gyakori és korai tünet.

Alarmírozó tünetek

Alarmírozó tünetek, melyek arra utalnak, hogy a beteg sürgős állapotfelmérésre szorul ( a klinikai körülményektől függően akár személyesen, akár egy jó videókapcsolaton keresztül): súlyos légszomj vagy légzési nehézség, mellkasi fájdalom vagy nyomásérzés, elkékült ajkak vagy arc, illetve shockra utaló anamnézis (például hideg, nyirkos bőr márványozottsággal, újonnan megjelenő zavartság, jelentősen csökkent vizeletürítés, vagy ha a beteg nehezen ébreszthetővé válik). A COVID-19 betegek körülbelül 1%-ánál jelentkezik haemoptysis (vérköpés), ami rossz prognózisra utaló tünetnek bizonyul.

Fizikális vizsgálat – távolról

A fizikális vizsgálat telefonon keresztül majdhogynem lehetetlen, videókapcsolaton keresztül pedig nehéz, így mindenképpen kompromisszumot kell kötni. Videókonzultáció keretében mérje fel a beteg viselkedését, hogy ágyban fekszik-e vagy elég jól van ahhoz, hogy felkeljen, milyen a bőre (van-e bőrpír, sápadtság vagy cyanosis – bár ne feledje, hogy ezt nem megfelelő megvilágítás esetén nehéz lehet megítélni), illetve vizsgálja meg a szájgaratot. A torok vérbősége és a tonsillák duzzanata egyaránt ritka (a COVID-19 betegek körülbelül 2%-ánál fordul elő 2). A vizsgálatról készülő feljegyzésben jelezze, amit látott és azt is, amit nem; nem biztos például, hogy meg tudja nézni a beteg torkát. Ítélje meg a légzésfunkciót, amennyire lehetséges (1. szövegdoboz).

Elképzelhető, hogy bizonyos paramétereket a beteg meg tud Önnek adni az otthonában található eszközei segítségével, például a testhőmérsékletet, pulzust, vérnyomást, vércukorszintet, kilégzési csúcsáramlást és oxigénszaturációt.  Amennyiben videót használ, le tudja ellenőrizni, hogy a beteg helyesen használja-e az eszközöket (talán épp nemrég vásárolta). Ha szükséges, vegye elő saját készülékét, és a kamerán keresztül mutassa meg a betegnek, hogyan kell használni. A Fitbithez hasonló eszközök és okostelefonos alkalmazások képesek monitorozni például a pulzust (és ritkán az oxigénszaturációt), de rengeteg ilyen termék van a piacon, és a mérések pontosságát nehéz lehet megítélni. Néhány kivételes esetben a betegnek van otthon pulzoximétere. Ha bármilyen ilyen otthoni eszköz által mért értéket feljegyez, tüntesse fel azt is, mennyire bízik ennek pontosságában, főképpen akkor, ha nem illeszkedik az Ön által felmért állapothoz.

Vegye figyelembe az ismert betegségeket és rendszeresen szedett gyógyszereket; kiváltképp lényeges az asztma, valamint a szív- és érrendszeri betegségek. Fontos, hogy megbizonyosodjon arról, hogy ezek kezelése jól beállított és a beteg megfelelő gyógyszerekkel rendelkezik. Ügyeljen a beteg lelkiállapotára is: zaklatottnak vagy levertnek hangzik vagy tűnik-e a beteg? A mentális státusz megítélésére használt hivatalos módszerek nem valószínű, hogy ebben a helyzetben hasznosak lehetnek. Vannak-e a helyzethez kapcsolódó családi kérdések (amelyek akár hallhatóak vagy láthatóak távkonzultáció során), mint például kisgyermekek, akiknek a gondozását befolyásolja, ha a beteg állapota rosszabbodik?

Szükséges intézkedések

Az enyhe vagy középsúlyos megbetegedés kezelése

A legtöbb otthonában kezelt COVID-19 beteg távtanácsadás keretében ellátható (ld. infografika). A COVID-19 ijesztő megbetegedés akkor is, ha a betegnek csak enyhe tünetei vannak. Magyarázza el a páciensnek, hogy a betegség kezelése és lefolyása is az influenzáéhoz hasonló, bár súlyosbodhat is. Megközelítőleg ötből négy betegnél a betegség viszonylag enyhe formában jelentkezik. Számukra javasolt a pihenés, bő folyadékbevitel és a tünetek enyhítése például paracetamollal. Azoknak, akik rendszeresen szednek nem szteroid gyulladásgátlót (NSAID) javasolt ezen gyógyszerek használatának folytatása, de akik nem, azoknak ajánlott elkerülni például az ibuprofent, mert néhány nem hivatalos beszámoló aggályosnak találta a használatuk biztonságosságát COVID-19 esetén. A rendszeresen szedett gyógyszerek alkalmazását javasolt folytatni, beleértve az ACE-gátlókat és az angiotenzin receptor blokkolókat 11.

Tanácsadás során vegye figyelembe a klinikai képet, kísérőbetegségeket és szociális támogatás meglétét is. A cikk elején található esetleírásban bemutatott beteg például asztmás, így számára javasolni kell a gyógyszerdózis emelését, ha esik a kilégzési csúcsáramlása. A COPD-ben szenvedő betegeknek infektív exacerbáció esetén lehet, hogy antibiotikumra lesz szüksége. 12 Az egyedül élő érintettek esetében fontos szerepe van a szociális védőhálónak.

Tisztázza azokat az intézkedéseket, amelyek szükségesek lehetnek: a beteg mintavétele saját magától (jelenleg nem elérhető az Egyesült Királyságban, de ez változhat), a minta leadása, illetve gyógyszerek beszerzése. Ha a betegnek COVID-19-re utaló tünetei vannak, emlékeztesse, hogy kérjen meg valakit, akinek nincsenek tünetei és nem közeli kontaktszemély, hogy menjen el helyette a gyógyszertárba és hagyja a gyógyszereket az ajtó előtt, ne menjen be a házba. Az összes szükséges papírt, beleértve a recepteket és táppénzes papírokat, elektronikus úton kell elküldeni. Ha a diagnózis valószínű, hogy COVID-19, az önkéntes karanténnak 7 napig kell tartania, de a háztartásban élő többi személynek az első beteg megbetegedésétől számított 14 napig kell karanténban lennie. Amennyiben a körülmények lehetővé teszik, a tüneteket mutató egyénnek javasolt a házon belül is elzárkóznia a többiektől, és olyan távol maradni a veszélyeztetett családtagoktól, amennyire lehetséges (rizikófaktorokat ld. fent).  Minden családtagnak javasolt a gyakori, szappannal és vízzel történő kézmosás, és kövessék az otthon maradásról szóló útmutatót a takarításra és hulladékkezelésre vonatkozóan. 7

Olyan betegek esetében, akiknél távkonzultáció útján egyértelműen nem megállapítható, hogy betegségük enyhe lefolyású, szükségessé válhat az ismételt távkonzultáció vagy személyes vizsgálat. Ilyen esetben kövesse az otthoni kezelésre és követésre vonatkozó helyi protokollt! Az ismert kísérőbetegségek, mint például az asztma vagy diabetes, aktív kezelést igényelhetnek és súlyos differenciáldiagnosztikai lehetőségeket is számításba kell venni, mint bakteriális pneumonia, meningitis és sepsis. Nem mindegyik akut beteg szenved COVID-19-ben!

A szociális védőhálóra vonatkozó javaslatok

A COVID-19 a légzésfunkció gyors romlását okozhatja, különösen a második hét folyamán, ezért a szociális védőhálóval kapcsolatos információ minden beteg számára lényeges, akkor is, ha az adott időpontban jól érzik magukat (dokumentálja, hogy elmondta az ezzel kapcsolatos tudnivalókat). Az egyedül élőknek javasolt megnevezniük valakit, aki rendszeresen felveszi velük a kapcsolatot. Ajánlott számukra a bő folyadékbevitel (ld. az infografikán), illetve kérjenek orvosi segítséget, ha állapotuk romlik, különösen, ha légzési nehézségük van, gyengének érzik magukat, nincs vizeletük vagy folyadékot sem tudnak fogyasztani, mindenképpen hívják háziorvosukat vagy az ügyeletet (illetve a helyi protokoll szerinti illetékes szervet). Kérje meg őket, hogy írják fel ezeket a tudnivalókat, vagy küldjön nekik elektronikus úton egy betegtájékoztatót.

A súlyos állapotban lévő beteg

A nagyon rossz állapotban levő betegek állapotfelmérését (főleg akiknél a pneumonia lehetősége felmerül)  sürgősen el kell végezni videókapcsolaton keresztül vagy személyesen a klinikai körülményektől függően. A kórházi felvételi kritériumok a COVID-19 pneumoniánál ugyanazok, mint bármelyik más pneumonia esetén, de a jelenlegi krízishelyzetben lehetnek további korlátozások. A közösségben szerzett pneumonia diagnózisához felnőtteknél a legjellegzetesebb tünetek a 38°C feletti láz, 20/perc feletti légzésfrekvencia és 100/perc feletti szívfrekvencia új keletű zavartsággal; a csökkent vizeletmennyiség is aggodalomra okot adó tünet. 13 Az egyesült királyságbeli szakellátástól származó nem hivatalos beszámolók szerint gyakran a hypoxia a döntő faktor kórházi felvétel során. Az Egészségügyi Világszervezet (World Health Organization, WHO) és egy kínai tapasztalatokon alapuló útmutató egyaránt a 93%-ot ajánlja határértéknek a súlyos pneumonia diagnózisához. 14 15Az aktuális egyesült királysági NHS (National Health Service, Nemzeti Egészségügyi Szolgálat) útmutató akkor javasol kórházi felvételt, ha a szaturáció 94% alatti. 16 Gyermekek esetében további tünet lehet a grunting (nyögdécselés), centrális cyanosis, és a szopási képtelenség. 14 15

A nagyon rossz prognózisú betegek esetében (például multimorbiditás, egyéb rizikófaktorok meglétekor) azt javasoljunk, hogy beszéljenek arról, “meddig mehet a kezelés”. 17Ha a beteg nagyon rossz állapotban van és a halál a lélegeztetéstől függetlenül is szinte elkerülhetetlen, egyesek lehet, hogy szívesebben maradnak otthon és választják a palliatív kezelést. Számos ilyen beteg már rendelkezhet is ilyen esetekre vonatkozó kezelési tervvel és egy DNACPR (do not attempt cardiopulmonary resuscitation; nem újraélesztendő) jelzéssel. Akiknek még nincs hasonló, azoknál haladéktalanul szükséges ezek beszerzése a nem kívánt sürgősségi beavatkozások elkerülése céljából.

Bejelentés

A COVID-19 az Egyesült Királyságban bejelentési kötelezettség alá eső betegség. A laboratóriumilag igazolt eseteket haladéktalanul szükséges bejelenteni, illetve az aktuális szakmai konszenzus kimondja, hogy a klinikailag gyanús eseteket is be kell jelenteni.

A közlemény írásának időpontjában a helyzet gyorsan változik. Jelen cikket frissítjük, amint naprakész eredmények állnak rendelkezésre. Előreláthatóan az itt tárgyalt témakörökkel és a COVID-19 ellátásával kapcsolatos egyéb aspektusokkal foglalkozó országos és helyi protokollok is meg fognak jelenni.

A cikk megírásának körülményei: A cikk sürgősséggel készült, hogy kielégítse az útmutatás iránti sürgető igényeket.  A COVID-19 ellátásváal kapcsolatos tanácsok valós idejű publikált 1 2 és nem publikált kutatási eredményekből (nagyrészt Kínából), illetve hivatalos útmutatókból származnak. 14 15 A légszomj telefonon keresztüli megítéléséről egyértelmű kutatásokkal igazolt bizonyítékok hiányában egy rövid közvéleménykutatás keretében kértünk szakmai véleményt 50 önkéntestől  (főleg orvosok), akik munkájuk során végzik ezt a tevékenységet. A telefonos távkonzultációval kapcsolatos tanácsok alapja egy korábban a BMJ-ben megjelent összefoglaló 18 és egy nem akadémiai forrásból származó, gyorsított eljárás során megjelent (fast track) közlemény a COVID-19 esetén történő telefonos tanácsadásról. 19 A videókonzultációról szóló tanácsok alapjául Trisha Greenhalgh és munkatársai által végzett kutatás és egyéb források (beleértve a szakirodalom, különböző empirikus vizsgálatok és jelenleg publikációra készülő adatok széles körű, összefoglaló áttekintését) szolgáltak 3-5 20, valamint a Skót Kormány és egy angol NHS alap által kiadott útmutatás, melyhez Trisha Greenhalgh csoportja is hozzájárult. 21 22

Elmélettől a gyakorlatig Mit érezne, ha Ön vagy közeli hozzátartozója COVID-19 gyanújával rosszul érezné magát és orvoshoz szeretne fordulni, de ehelyett telefonhívást ajánlanának? Videókonzultációhoz számos olyan eszköz áll rendelkezésre, melynek beüzemelése egyszerű. Mire van szüksége ahhoz (hardver és szoftver), hogy elkezdjen egyet használni most a rendelőjében? Tisztában van a helyi protokollal a COVID-19 betegek sürgős kórházi felvételének megszervezését illetően?

Betegek bevonása a közlemény elkészítésébe

Praktikus okokból potenciálisan vagy igazoltan COVID-19-ben szenvedő betegeket nem vontak be a közlemény elkészítésébe.

Hálásan köszönjük Fan-Shuen Tseng orvostanhallgató a kutatásban és adatgyűjtésben nyújtott segítségét, a korábbi változatokhoz nyújtott segítő hozzászólásokért pedig Dr. Eleanor Barry, Dr. Michelle Drage, Dr. Helen Salisbury, Prof. Simon de Lusignan, a BMJ szerkesztői (Tom Nolan, Will Stahl-Timmins, Anita Jain) és három szakmai bíráló (peer reviewer; Jonty Heaversedge, Jessica Watson, Rachel Hopkins) részére tartozunk köszönettel. Trisha Greenhalgh vidókonzultációval kapcsolatos kutatásának támogatásáért köszönetét fejezi ki a Wellcome alap (Wellcome Trust, támogatás száma:WT104830MA), a Nemzeti Egészségkutatási Intézet (National Institute for Health Research, támogatás száma: BRC-1215-20008 és HS&DR 13/59/26), a Health Foundation és a Skót Kormány számára.

Munkamegosztás: T.G. és G.K.C.H. öntötte formába a cikket és felelősséget vállalnak annak tartalmáért. G.K.C.H. írta meg a klinikai távkonzultáció legelső vázlatát Fan-Shuen Tseng orvostanhallgató segítségével. T.G. a videókonzultációkról szóló, általa korábban készített általános útmutatást módosította,hogy az illeszkedjen egy lehetséges COVID-19 eset speciális helyzetéhez.  T.G. írta meg a cikk vázlatát, melyet G.K.C.H. és J.C. kiegészített, és amellyel minden szerző egyetért.

Szerzői érdekeltségek: Elolvastuk és megértettük a BMJ szerzői érdekeltségekkel kapcsolatos szabályzatát, és kijelentjük, hogy nincsenek releváns érdekeltségeink.

Eredetiség és szakmai bírálat (peer review): Megbízható; külsőleg szakmailag lektorált. 

  1. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020.10.1001/jama.2020.2648 32091533
  2. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, etal. China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020.10.1056/NEJMoa2002032 32109013
  3. Seuren LM, Wherton J, Greenhalgh T, Cameron D, A’Court C, Shaw SE. Physical examinations via video for patients with heart failure: qualitative study using conversation analysis. J Med Internet Res 2020;22:e16694. 10.2196/16694. 32130133
  4. Shaw S, Wherton J, Vijayaraghavan S, etal . Health services and delivery research. Advantages and limitations of virtual online consultations in a NHS acute trust: the VOCAL mixed-methods study. NIHR Journals Library, 2018.
  5. Donaghy E, Atherton H, Hammersley V, etal . Acceptability, benefits, and challenges of video consulting: a qualitative study in primary care. Br J Gen Pract 2019;69:e586-94.10.3399/bjgp19X704141. 31160368
  6. US Department of Health and Human Sciences. Notification of Enforcement Discretion for telehealth remote communications during the COVID-19 nationwide public health emergency. HHS.gov. https://www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/special-topics/ emergency-preparedness/notification-enforcement-discretion-telehealth/index.html.
  7. UK Government. COVID-19: guidance for households with possible coronavirus infection. https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-stay-at-home-guidance/stay-athome-guidance-for-people-with-confirmed-or-possible-coronavirus-covid-19-infection 2020.
  8. US Centers for Disese Control and Prevention. Coronavirus (COVID-19). CDC, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html.
  9. Li JO, Lam DSC, Chen Y, Ting DSW. Novel Coronavirus disease 2019 (COVID-19): The importance of recognising possible early ocular manifestation and using protective eyewear. Br J Ophthalmol 2020;104:297-8. 10.1136/bjophthalmol-2020-315994 32086236
  10. Gu J, Han B, Wang J. COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. Gastroenterology 2020;S0016-5085(20)30281-X.10.1053/j.gastro.2020.02.054 32142785
  11. European Society of Cardiology. Position statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-inhibitors and angiotensin receptor blockers. ESC, 2020. https://www.escardio. org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-councilon-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang.
  12. National Institute for Health and Clincial Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease (acute exacerbation): antimicrobial prescribing (NICE guideline NG114). 2018. https:// www.nice.org.uk/guidance/ng114.
  13. Pludderman A, Hobbs R, Mahtani KR, et al. Rapid diagnosis of community-acquired pneumonia for clinicians (rapid review). Oxford COVID-19 Evidence Series University of Oxford. 2020. https://www.cebm.net/rapid-diagnosis-strategy-of-community-acquiredpneumonia-for-clinician/.
  14. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. WHO 2020. https://t.co/JpNdP8LcV8? amp=1.
  15. Liang T. Handbook of COVID-19 prevention and treatment. The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine 2020. https://covid-19.alibabacloud.com.
  16. UK National Health Service. Clinical guide for the management of emergency department patients during the coronavirus pandemic. NHS England, 2020. https://www.england.nhs. uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/03/Specialty-guide_ED-and-coronavirus_ V1_17-March.pdf.
  17. Walzl N, Jameson J, Kinsella J, Lowe DJ. Ceilings of treatment: a qualitative study in the emergency department. BMC Emerg Med 2019;19:9.10.1186/s12873-019-0225-6 30654741
  18. van Galen LS, Car J. Telephone consultations. BMJ 2018;360:k1047.10.1136/bmj.k1047 29599197
  19. Neighbour R. Ten tips for telephone consultations about COVID-19. BJGP, 2020. https: //bjgplife.com/2020/03/19/neighbours-ten-tips-for-telephone-consultations-about-covid19/.
  20. Greenhalgh T, Wherton J, Shaw S, Morrison C. Video consultations for covid-19. BMJ
  21. 2020;368:m998. 10.1136/bmj.m998 32165352
  22. Morrison C, Archer H. Coronavirus resilience planning: Use of Near Me video consulting in GP practices. Scottish Government (Technology Enabled Care Programme), 2020.
  23. Video consultations – for patients. Quick guide for patients. Barts Health. https://www. bartshealth.nhs.uk/video-consultations-for-patients.

Kiadta a BMJ Publishing Group Limited. Felhasználási engedélyért (ahol még licenc alapján nem engedélyezett) keresse fel a következő weboldalt: http://group.bmj.com/group/rights-licensing/ permissions