Eredeti cikk dátuma: 2020. november 1.
Eredeti cikk címe: COVID-19 CPAP/NIV RECOMMENDATION
Eredeti cikk szerzői: NHS: East of England Respiratory & Critical Care Networks
Eredeti cikk elérhetősége:
Eredeti cikk státusza:
Fordító(k): Baricsa Anna, dr. Monoki Magdolna
Lektor(ok): Kovácsné Tesléry Beáta, dr. Monoki Magdolna
Nyelvi lektor(ok): Rét Anna
Szerkesztő(k): Pappné Tumpek Orsolya, Vinkovits Mária

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!


Ajánlás CPAP vagy NIV használatához COVID19-cel társult, akut hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő betegek esetében

Az ajánlás COVID19-cel társult, akut hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő betegek CPAP- és NIV-kezelésére vonatkozik. Magába foglalja a nemzetközi irányelvekből (BTS/ICS és FICM) átvett osztályokra vonatkozó specifikációkat, egy egyszerű klinikai útmutatót és egy folyamatábrát. A HFNO terápia nem tartozik az ajánlás hatálya alá, habár hasonló elvekre épül.

A szokásos klinikai döntési folyamat a CPAP/NIV alkalmassága köré épül, beleértve a kezelés helyét és az intenzív ellátásra való felvételt. Intézményi szinten a CPAP/NIV-vel kezelt betegek profitálhatnak egy csoportos megközelítésből, amely a 2020 márciusában, az első hullám során a légzőszervi és intenzív ellátással foglalkozó multidiszciplináris csoportok által szerzett kollektív tudást használja. A vizsgálóhelyeken kerülni kell az erőforrások által korlátozott döntéshozatalt, ugyanakkor ajánlott hálózati megközelítést alkalmazni a földrajzi egyenlőtlenség ellensúlyozására.

 Specifikációk a COVID19 miatt kialakult hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő betegeket felvevő osztályok részére
1TERÜLET: Akut NIV/CPAP csak azokon a klinikai területeken alkalmazható, amelyek legalább a felsoroltakkal rendelkeznek:  Folyamatos pulzoximetria minden betegnél.  Folyamatos EKG-monitorozás minden olyan betegnél, akinél klinikailag indokolt (pulzus > 120/perc, aritmia vagy lehetséges kardiomiopátia). Betegágy melletti vérgázanalizátor a NIV/CPAP területén belül vagy onnan könnyen elérhető helyen. Oxigénellátás. 24 órás azonnali orvosi ellátás (intubációs csapat) a hét minden napján – ez áthelyezhető.
2VEZETÉS: Egy klinikai vezetőnek jelen kell lennie a NIV-/CPAP-kezelés koordinálásához. Ki kell jelölni egy vezető ápolót és egy vezető gyógytornászt. Szoros együttműködés szükséges a mellkasgyógyászattal foglalkozó klinikus és az intenzív terápiás szakemberek között. Amennyiben nem intenzív osztályon kezelik, az intubáció felé tartó hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő betegek állapotát naponta meg kell beszélni egy intenzív terápiás szakorvossal, és ennek megfelelően felül kell vizsgálni. Intenzív terápiás területen kívül NIV-/CPAP-kezelést folytató osztályok részére a helyi működési szabályzatnak tartalmaznia kell az intenzív ellátás kezelési/eszkalációs tervét.
3SZEMÉLYZET: Nem sürgős helyzetben legalább a nemzetközi ajánlásokat be kell tartani, miközben alkalmazkodnak a beteg igényeihez és a helyi körülményekhez (pl. az EVF hatása, megfigyelőhelyiségek). FICM- és BTS-ajánlás alapján 1:2-1:4 betegápolási modell javasolt, feltéve hogy akut betegek esetében legalább 1:2 arány áll fenn. A NIV/CPAP csak éjszakai használatával kisebb eséllyel alakul ki függőség.
4FELSZERELÉS: Az összes akut NIV/CPAP-ot biztosító lélegeztetőgépet erre a célra kell megtervezni. Elegendő számú maszk és lélegeztetőgép álljon rendelkezésre a várható NIV/CPAP-szükségletnek megfelelően.
5INTÉZMÉNY KAPACITÁSA: A NIV-/CPAP-kezelést igénylő betegeket kijelölt területen/területeken kell összegyűjteni. Amennyiben másik területen kezdik el a NIV-/CPAP-kezelést, akkor szakképzett személyzetnek kell a beteggel maradnia, amíg az erre kijelölt területre át nem szállítják.
6IRÁNYÍTÁS: A NIV-/CPAP-szolgáltatásnak tartalmaznia kell: A helyileg kifejlesztett akut NIV-/CPAP-protokollt (a jó gyakorlatok publikált irányelvei alapján), amely minden területen egységesen alkalmazandó. A folytonos audit folyamatát, beleértve a nemzetközi auditokon való részvételt. Egy szigorú morbiditás és mortalitás (M&M) folyamatot, beleértve az akut NIV-/CPAP-kezelést kapott (vagy tervezett), bent fekvő betegek halálával kapcsolatos azonnali esettanulmányokat; pulmonológiai és intenzív terápiás szakma rendelkezzen összehangolt eljárással ezekre az esetekre a közös fejlődés biztosítása céljából.

A specifikációk módosításai a következő helyről származnak: The British Thoracic Society Quality Standards for acute non-invasive ventilation in adults. (BMJ Open Respiratory Research 2018;5:e000283). https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/pressmedia/2018/bts-qualitystandards-for-acute-niv-in-adults/#

A személyzeti specifikációk megegyeznek a következővel: The Faculty of Intensive Care Medicine (May 2020): ‘Enhanced Care: Guidance on service development in the hospital setting.’ https://www.ficm.ac.uk/sites/default/files/enhanced_care_guidance_final__may_2020-.pdf

CPAP vagy NIV előtt
Kezeléseszkalációs terv kidolgozása: Bizonyosodjon meg arról, hogy a ReSPECT dokumentáció ki van töltve és tartalmazza a légzéstámogatás határait és az ellátás helyszínét (a vezető ITO-szakorvos döntése az ITO-ra való felvétel, ahogyan a felelős szakorvos döntése a CPAP/NIV-területre történő felvétel).  Megfontolandó CPAP: Hason fekvő helyzetben vagy testhelyzet-változtatás ellenére növekvő (40-60%) FiO2-szükséglet, növekvő légzési munka, romló általános állapot esetén. Megfontolandó NIV: A fentieken kívül légúti társbetegség +/– akut acidémiás hiperkapniás légzési elégtelenség esetén. Megfelelő kezelési csomag összeállítása: tromboprofilaxis, dexametazon, remdesivir, rendszeres helyzetváltoztatás/félig hason fekvő helyzet, hidrálás, táplálás és amennyiben indokolt, antibiotikum.  Kutatás: Amennyiben adottak a hatékony CPAP-/NIV-kezelés feltételei, akkor érdemes megfontolnia a beteg bevonását klinikai vizsgálatokba (pl. Recovery-RS; légzéstámogatás).
Kezelés
Megfelelő infekciókontroll-intézkedések: aeroszolképző eljárásokhoz is megfelelő EVF, ideálisan nem szellőző maszk (bizonyosodjon meg a maszk megfelelő zárásáról), antimikrobiális szűrő, jó páratartalom. Helyszín/személyzet: Kezelés csak olyan területen történhet, amely megfelelő személyzettel, szakértelemmel, monitorozási lehetőséggel és infrastruktúrával rendelkezik, ezáltal képes biztonságos ellátást biztosítani a betegek számára, és amely a nemzeti iránymutatásnak megfelelő. A túlterhelésre való felkészülés operatív tervének tartalmaznia kell az kórházi ápolók átvezénylését, CPAP-/NIV-képzési stratégiákat és munkacsoportok alkalmazásának megfontolását. A pulmonológus és az intenzív terápiás szakemberek közötti szoros kapcsolat kulcsfontosságú a sikeres kimenetelhez.
A kezelés áttekintése
Röviddel a CPAP-/NIV-kezelés elkezdése után: Pozitív válasz (javuló oxigenizáció, csökkenő légzési munka) esetén folytassa a kezelést. A légzésszám változása azonban nem megfelelően jelzi a CPAP sikerét (kezdetben gyakran kicsi változás). Intubáció megfontolandó, amennyiben progresszív állapotromlás van vagy nincs javulás az első 6 órában (az első hullám alatt több CPAP-sikertelenség az első néhány órán belül jelentkezett). Kezelési szünetekben: Megfontolandó a kezelés eszkalációja, amennyiben a beteg nem tolerálja a CPAP-/NIV-szüneteket. A várható használat az első pár napban > 16 óra, de 1-2 órára képesnek kell lennie csak oxigénre váltani. Napi áttekintés: Megfontolandó a kezelés eszkalációja, amennyiben hason fekvő helyzetben a kezdeti oxigenizációra adott pozitív válasz elvész, ha az FiO2-igény növekszik, valamint ha a beteg egyre erősebben CPAP-/NIV-dependens. Biztosítsa a kezelési csomag folytatását. Megfontolandó a kezelés eszkalációja, amennyiben a gyulladásos/véralvadási paraméterek generalizált csökkenése vagy szignifikáns romlása figyelhető meg. MDT-áttekintések a 0. napi paraméterekhez képest: a 3. napon, majd minden második napon állítsunk be időpontokat, hogy áttekinthető legyen a változás a 0. naphoz képest. Az oxigenizációt jelző markerek, a terápiás válasz, a képalkotó vizsgálatok (? Mellkasi CT; hozzájárult-e a PE a CPAP siktertelenségéhez), valamint a vérkép (valószínűbb a CPAP-sikertelenség, ha a gyulladásos és véralvadási paraméterek magasak vagy romló tendenciát mutatnak felvételkor) hivatalos áttekintése. Amennyiben a beteget még nem az ITO-n kezelik, és nincs javulás vagy romlik az állapota, a 3. napon megfontolandó az intenzív osztályra helyezés. Sikertelennek tekintendő a CPAP-/NIV-kezelés: amennyiben az 5. napon a beteg ugyanolyan vagy rosszabb állapotban van, mint a 0. napon. Megfontolandó az intubáció és ECMO-ra történő azonnali eszkaláció, amennyiben a beutalási kritériumok, legfőképp bénulás, hason fekvés és a ventiláció ideje teljesülnek (a NIV-en töltött napok befolyásolják az ECMO hatásosságát, ezért fontos, hogy azonnal továbblépjen, amint szükséges).  Sikeres CPAP-/NIV-kezelés jelei: jó kezdeti terápiás válasz, a beteg képes azonnali dekompenzáció nélkül CPAP-szüneteket tartani, javuló klinikai trend. Egy kis sorozatvizsgálatban az átlag CPAP-on töltött idő hossza 6 nap +/– 3,5 (kerülendő a túl korai leállítás, valamint a korlátlan hosszabbítás).*

*Wozniak DR és mtsai. JICS. 2020. november (először online) DOI: https://doi.org/10.1177/1751143720971543

További források:

További kiegészítő és frissített hivatkozások a következő oldalon érhetők el: www.icmanaesthesiacovid-19.org