Eredeti cikk dátuma: 2020. július 13.
Eredeti cikk címe: Brigham and Women’s Hospital COVID-19 Clinical Guidelines - Neurology
Eredeti cikk szerzői: Brigham and Women's Hospital
Eredeti cikk elérhetősége: https://bwh.covidprotocols.org/protocols/neurology/
Eredeti cikk státusza: Ez a cikk a Brigham and Women's Hospital COVID-19 Clinical guidelines egy fejezete. A teljes guideline elérhető ezen a hivatkozáson: https://covidprotocols.org/
Fordító(k): Csornainé Nagy Ágnes, dr. Pál Zsuzsanna, dr. Pettendi Éva
Lektor(ok): dr. Chahlaoui Eszter
Nyelvi lektor(ok): Rét Anna
Szerkesztő(k): Vinkovits Mária

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!


Neurológia

Frissítve: 2020. július 13.

Incidencia

  1. Bár még sok mindent meg kell tanulnunk a központi idegrendszer COVID19-beli érintettségéről, más humán koronavírusok tudományos és klinikai tapasztalataiból levont tanulságok a SARS-CoV-2 neuroinvazív jellegére utalnak. Korábbi koronavírus-fertőzések és a COVID19-esetek tapasztalatai alapján ritka a klinikailag releváns közvetlen központi idegrendszeri érintettség.
  2. A kórházban kezelt koronavírus-betegek körében 36,4–69%-ban fordulhat elő neurológiai tünet (Mao, JAMA Neurology, 2020; Helms, 2020). A megnyilvánulások a következők lehetnek:
    • Delírium, zavartság vagy egzekutív diszfunkció (Helms, NEJM, 2020);
    • Szaglás- vagy ízérzékelési zavarok (5-98%, lásd: Anoszmia c. szakasz)
    • Fejfájás (6,5-71%, lásd: Fejfájás c. szakasz)
    • Kortikospinális pálya érintettségének jelei (67%) (Helms, NEJM, 2020)
    • Szédülés (16,8%) (Mao, JAMA Neurology, 2020)
    • Stroke (2,5-5%) (lásd: Stroke c. szakasz).
    • GBS, Miller Fisher-szindróma (esettanulmányok) (lásd: Neuromuszkuláris rendellenességek  c. szakasz)
    • Agyvelőgyulladás, akut nekrotizáló enkefalopátia, myelitis, központi idegrendszeri demielinizációs léziók (esettanulmányok) (lásd az Agyvelőgyulladás c. szakasz)
  3. A neurológiai ellátást komplikálja a SARS-CoV-2-fertőzés:
    • A neurológiai rendellenességekben szenvedő betegek fogékonyabbak a fertőzésekkel és légzőszervi szövődményekkel szemben (az immunszuppresszió, aspiráció, légzésgyengeség, gyengült köhögés miatt), valamint gyakran beszédzavar áll fenn.
    • A koronavírus-betegek és az ellátó személyzet között gyakran nehézkes a kommunikáció az oxigént biztosító készülékek, a hason fekvő helyzet és az egyéni védőfelszerelés miatt.

Patofiziológia

  1. A SARS-CoV-2 okozta megbetegedés olyan állapotokat generálhat, amelyek növelik a neurológiai megbetegedések kockázatát. A COVID19 különféle neurológiai megnyilvánulásainak patofiziológiája jelenleg nem ismert, de a következő mechanizmusok lehetségesek (Wu, Brain Behav Immun, 2020):
    • Az idegrendszer közvetlen vírusinváziója
    • Autoimmun szövődmények
    • Hipoxia által okozott károsodás
    • Szisztémás proinflammatorikus állapot szövődményei
    • Elméleti lehetőség a vér-agy gát sérülésére a SARS-CoV-2 angiotenzin-konvertáló enzim 2 (ACE2) sejtreceptorhoz kötődése révén.

Neurológiai rutinvizsgálatok

  1. Ismert neurológiai rendellenesség nélküli osztályos betegeknél ajánlott minden műszakban a következő neurológiai vizsgálatok elvégzése:
    • Orientációra vonatkozó kérdések, pupilla vizsgálata, arcszimmetria, végtagok 5 másodperces tartása gravitáció ellenében, végtagok érzésvizsgálata finom tapintással.
  2. ITO-n fekvő, légzési elégtelenség miatt intubált és szedált betegeknél, akiknél a spontán felébredési teszt nem végezhető el, mert a szedálás felfüggesztése a lélegeztetést veszélyeztetné, a pupilla vizsgálata javasolt minden műszakban.
  3. Amennyiben lehetséges, naponta ápoló általi CAM vagy CAM-ICU státuszfelmérés javasolt.

Egyéni védőfelszereléssel (PPE) kapcsolatos megfontolások

  1. A standard irányelvekhez lásd PPE c. rész.
    A konvulzív roham és az agitált delírium aeroszolgenerálónak tekintendő.
  2. Enkefalopátiás vagy neurológiai deficittel rendelkező beteget, ahol a szűrés nem lehetséges, kizárásos alapon COVID19-betegként kell kezelni.

A COVID19 közvetlen neurológiai hatásai

Anoszmia

  1. Incidencia:
  2. Patofiziológia (ismeretlen):
    • A közvetlen neurális/neuroinvazív hatás mellett szóló bizonyítékok:
      • Más virális megbetegedéseknél bizonyított a retrográd neuronális transzport a központi idegrendszer irányába a perifériás idegeken keresztül (Perlman, Coronaviruses, 1994).
      • Esetbemutató MRI FLAIR hiperintenzitásokról a bulbus olfactoriusban és a jobb gyrus rectusban COVID-pozitív, izoláltan anoszmiás betegnél (Politi, JAMA Neurology, 2020).
    • A közvetlen neurális/neuroinvazív hatás ellen szóló bizonyítékok:
  3. Klinikai lefolyás:
  4. Kezelés: Nem ajánlott kortikoszteroidok használata a hiposzmia/anoszmia kezelésére, mivel gyakran beavatkozás nélkül gyógyul.

Agyvelőgyulladás és myelitis

  1. Definíciók:
    • Agyvelőgyulladás (encephalitis): Az agy állományának gyulladása fertőzés vagy autoimmun folyamatok következtében.
    • Agyhártyagyulladás (meningitis): Az agyhártyák gyulladása fertőzés vagy autoimmun folyamatok következtében.
    • Myelitis: A gerincvelő állományának gyulladása fertőzés vagy autoimmun betegség következtében.
    • Akut nekrotizáló enkefalopátia (ANE): az agy ritka betegsége, amely általában heveny lázas állapotot követően alakul ki (valószínűleg posztinfekciózus autoimmun állapot). Szimmetrikus multifokális agyi léziók jellemzik, gyulladásos sejtek nélkül az agy parenchymájában.
    • Akut disszeminált encephalomyelitis (ADEM): egy immunmediált gyulladásos rendellenesség, amelyet az agy és a gerincvelő kiterjedt demielinizációja jellemez.
  2. Liquoreltérések és agyi rendellenességek incidenciája az esetsorelemzésekben:
    • Szimptómás neurológiai tüneteket mutató COVID19-betegek esetében (stroke kizárása céljából) végzett MRI vizsgálat 37-62%-ban igazolt eltérést.
      • A 13 tisztázatlan etiológiájú enkefalopátiás beteg közül 8 (62%) mutatott leptomeningeális halmozást. A perfúziós képalkotáson átesett 11 beteg közül 100%-ban igazolódott bilaterális frontotemporális hipoperfúzió (Helms, NEJM, 2020).
      • 27 neurológiai tüneteket mutató intenzív osztályos beteg közül 10-nek (37%) volt kortikális FLAIR elváltozása (ezek közül 7-nek kortikális diffúziógátlás, 5-nek finom leptomeningeális halmozás, 3-nak szubkortikális vagy mély fehérállományi szignáleltérés) (Kandemirli, Radiology, 2020).
    • Kóros liquorlelet az esetek 14-86%-ban fordulhat elő a lumbálpunkciót igénylő neurológiai tüneteket mutató betegek esetében.
      • 7 beteg közül (tisztázatlan klinikai megjelenés) egyiknél sem mutatott a liquorpleocitózist, 1 betegnél emelkedett liquorfehérje volt, a liquor RT-PCR SARS-CoV-2 vizsgálat minden betegnél negatív volt (Helms, NEJM, 2020).
      • 7 intenzív osztályos beteg közül, akiknél neurológiai tünetek jelentkeztek, 6 betegnél emelkedett volt a liquorfehérje pleocitózis nélkül. Liquor RT-PCR SARS-CoV-2 mind az 5 tesztelt esetben negatív volt. (Kandemirli, Radiology, 2020).
  3. Eddigi esettanulmányok csak ritka esetben utalnak a központi idegrendszer SARS-CoV-2-es érintettségére. (Lásd az Agyvelőgyulladás c. szakaszt ezen esettanulmányok összefoglalójához)
  4. Patofiziológia
    • Az autoimmun érintettség mellett szóló bizonyítékok:
      • Egy esettanulmány feltételezhetően COVID19-cel összefüggő autoimmun meningoenkefalitiszről, ahol 6-ból 4 esetben javulás állt be plazmaferezis hatására (Dogan, Brain Behav Immun, 2020).
      • Egy esettanulmány akut nekrotizáló enkefalopátiáról, amely feltehetően autoimmun gyulladásos betegség (Poyiadji, Radiology, 2020).
    • A közvetlen központi idegrendszeri invázió mellett szóló bizonyítékok:
  5. Más koronavírus-fertőzések tanulsága szerinti csak ritka esetben figyelhető meg közvetlen neuronális érintettség.
    • Agyvelőgyulladás (encephalitis):
      • SARS-CoV-1: pozitív a liquor- vagy agyszövetben minden esettanulmányban.
      • MERS-CoV: Egy feltételezett agyvelőgyulladásos eset volt közölve negatív MERS-CoV RT-PCR-rel a liquorban (Arabi, Infection, 2015).
      • HCoV-OC43: Két halálos kimenetelű agyvelőgyulladás immunkompromittált gyerekek esetében, ahol az agy biopsziája során HCoV-OC43-t azonosítottak (Morfopoulou, NEJM, 2016; Nilsson, Inf Dis, 2020).
    • Egy koronavírus-myelitis esettanulmány:
    • Két esettanulmány koronavírus-asszociált ADEM-ről:
  6. Kivizsgálás és kezelés
    • Neurológiai konzultáció szükséges útmutatásképpen.
    • Általános megközelítés az agyvelőgyulladás és a myelitis kivizsgálására és kezelésére
    • A publikált esetek alapján agyhártyagyulladásban és agyvelőgyulladásban szenvedő COVID19-betegeknél változó az MRI- vagy liquorrendellenességek megléte vagy hiánya.
    • Azokban az esetekben, amikor a központi idegrendszer COVID19-beli érintettségét feltételezzük, tegyünk félre a lumbálpunkció során nyert liquormintából; konzultáljunk neurológussal és infektológussal a minta új generációs szekvenálási vagy RT-PCR vizsgálata ügyében.

Stroke

Incidencia

  1. A COVID19-ben szenvedő betegeknél fokozódhat a stroke kockázata a szisztémás gyulladásos és protrombotikus állapot (Klok, Thromb Res, 2020), ACE2 deplécióval összefüggő lehetséges endoteliális diszfunkció (Hess, Trans Stroke Res, 2020) és/vagy más társbetegségek miatt.
  2. A COVID19-ben szenvedő betegek esetsorelemzése során 2,5-5%-ban fordult elő stroke (Mao, JAMA Neurology, 2020; Li, Preprint in Lancet, 2020; Lodigiani, Thromb Res, 2020).
  3. Az esettanulmányok azt sugallják, hogy a SARS-CoV-2-fertőzés hajlamosít nagyerek elzáródása okozta stroke-ra, fiatal betegeket is beleértve, bár több adatra lenne szükség nagyobb kutatásokból, hogy a fokozott kockázat jelenlétét és nagyságát felmérhessük (Beyrouti, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2020; Oxley, NEJM, 2020; González-Pinto, Eur J Neurol, 2020; Valderrama, Stroke, 2020; Viguier, J Neuroradiol, 2020).
  4. Az esettanulmányok dokumentáltak olyan COVID19-pozitív betegeket is, akik akut iszkémiás stroke-kal vagy koponyaűri vérzéssel kerültek orvosi ellátásra, megerősítve, hogy a neurológiai tünetekkel megjelenő betegek esetében megfontolandó a COVID19-szűrés (Oxley, NEJM, 2020; Avula, Brain Behav Immun, 2020; Muhammad, Brain Behav Immun, 2020).
  5. Egyes betegek esetében tünetmentes stroke előfordulhat, amit agyi MRI vizsgálat véletlenszerűen igazol (Helms, NEJM, 2020).
  6. A stroke-ban vagy koponyaűri vérzésben szenvedő COVID19-betegek korlátozott adatai szerint a liquor negatív SARS-CoV-2-re. (Al Saiegh, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2020; Muhammad, Brain Behav Immun, 2020).

Megjelenés

  1. Vegyük figyelembe a stroke lehetőségét olyan betegek esetében, akiknél akut fokális neurológiai deficit jelentkezik, beleértve a látásvesztést, egyoldali arc-, kar-, lábgyengeséget, egyoldali érzészavart, dysarthriát vagy afáziát.
  2. Sürgős kivizsgálást és neurológiai konzíliumot igényel az akut stroke-os beteg, ha kevesebb mint 24 órája látták panaszmentesnek.

Tranziens iszkémiás attak (TIA) és minor stroke útvonal

  1. Kezelési útmutatónkat a TIA és stroke miatti osztályos felvételek minimalizálására a Covid19-pandémia idején itt találja.

Kivizsgálás

  1. Ha fennáll az akut stroke gyanúja:
    • Protokollok akut stroke kivizsgálásához és kezeléséhez: iv. tPA, endovaszkuláris kezelés és 2018 AHA irányelvek. Neurológiai konzultáció szükséges minden akut stroke-os beteg vizsgálatakor.
    • COVID19-specifikus megfontolások:
      • A képalkotó vizsgálat során CT-vizsgálatra kell törekedni és a neurológust be kell vonni fekvőbeteg esetén a CT, ill. az akut MRI-vizsgálat elvégzésének mérlegelésébe, tekintettel a CT sterilizálásának viszonylagos könnyűségére.
      • Azoknál a betegeknél, akiknél a COVID19-et kizárjuk, a kezdeti képalkotás részeként fontoljuk meg a mellkas CT-vizsgálatát a nyak és a koponya CT-angiográfiás vizsgálatán felül.
    • Referenciaképpen több publikált irányelv létezik arra vonatkozóan, hogy miként lehet legjobban ellátni az akut stroke-ot Covid19-pandémia idején (Khosravani, Stroke, 2020; AHA/ASA Stroke Council, Stroke, 2020; Baracchini, Neurol Sci, 2020; Qureshi, Int J Stroke, 2020).

Kezelés

  1. Lásd a fenti kapcsolódó irányelveket az akut stroke kivizsgálásáról és kezeléséről.
  2. COVID19-specifikus megfontolások:
    • A tPA emeli a D-dimer szintjét és csökkenti a fibrinogénszintet minimum 24 órán keresztül (Skoloudik, J Thromb Thrombolysis, 2010). A D-dimer-szint nem használható tPA-val kezelt koronavírus-betegek prognózisának megállapításában.
    • Amennyiben intraarteriális kezelés jön szóba, igen megfontolandó a COVID-pozitív és a gyanús betegek intubálása a stroke-csapattal történt megbeszélés szerint a rizikó (a beteg mozgása és nyugtalansága, a levegőben terjedő légúti cseppek, hányás stb.) csökkentésére (Alqahtani, Cureus, 2020; Smith, Stroke, 2020; Nguyen, Stroke, 2020).
    • tPA-kezelést követően a neurológiai vizsgálat gyakorisága az első két órában 15 percenként ajánlott; továbbá azt ajánljuk, hogy ugyanaz az ellátó személy maradjon a helyiségben a vizsgálatsor elvégzésére az egyéni védőfelszerelés használatának és az expozíció kockázatának minimalizálása érdekében.
    • Mivel hiperkoaguábilis állapot valószínű sok koronavírus-beteg esetében (lásd Trombózisos betegségek), megfontolandó a terápiás véralvadásgátló kezelés igazolt stroke-ban koronavírus-betegnél, ha a stroke mechanizmusa tisztázatlan (neurológiával megbeszélni szükséges).

Epilepsziás roham és status epilepticus

Incidencia

  1. Korábbi kutatások alacsonyabb (< 1%) rohamfrekvenciát írtak le COVID19-betegeknél más koronavírus-betegekhez viszonyítva (8-9% a MERS-CoV esetében és más HCoV-nál [Saad, Int J Infect Dis, 2014; Dominguez, J Med Virol, 2009]).
    • Egy 214 beteget vizsgáló tanulmányban 1 betegnek volt 3 percig tartó generalizált görcsrohama (Mao, JAMA Neurology, 2020).
    • Egy 304 COVID19-pozitív beteget vizsgáló tanulmány szerint (Hupej, Kína) egynek sem volt görcsrohama, annak ellenére, hogy több betegnek volt rohamküszöböt csökkentő szisztémás és metabolikus kockázati tényezője (Lu, Epilepsia, 2020).
  2. Léteznek esettanulmányok új keletű görcsrohamokról COVID19-pozitív betegeknél (Moriguchi, Int J Inf Dis, 2020; Xiang et al. unpublished, 2020; Duong, Brain Behav Immun, 2020; Zanin, Acta Neurochir (Wien), 2020; Sohal, IDCases, 2020; Bernard-Valnet, Eur J Neurol, 2020; Karimi, Iranian Red Crescent Medical Journal, 2020).
  3. Az eddigi limitált számú evidencia nem utal arra, hogy epilepsziás betegeknél nagyobb lenne a SARS-CoV-2-fertőzés kockázata vagy a betegségnek súlyosabb lefolyása lenne (French, Neurology, 2020).
  4. SARS-CoV-2-fertőzött epilepsziabeteg esetében a normálisnál magasabb lehet az „áttörési” rohamok aktivitásának szintje a gyógyszerkölcsönhatások, a metabolizmus és az aktív fertőzés miatt (Lai, Seizure, 2005; Vollono, Seizure, 2020; Zubair, JAMA Neurology, 2020). Alacsony küszöbérték lenne megfelelő az otthon szedett antiepileptikumok vérszintjének meghatározására és a gyógyszerkölcsönhatások ellenőrzésére.

Definíciók

  1. Roham: rendszerint kontrollálatlan szinkron elektromos aktivitása egy neuronhálózatnak, amely hirtelen viselkedésbeli változást okoz.
  2. Status epilepticus (SE): > 5 percen át tartó folyamatos elektrográfiai vagy klinikai rohamaktivitás vagy olyan visszatérő rohamaktivitás, ahol a rohamok között nincs feltisztulás.
  3. Epilepszia: agyi rendellenesség, amelyet görcsrohamok kialakulására való hajlam jellemez, beleértve 2 vagy több nem provokált rohamot.
  4. Önmagát korlátozó tipikus roham ismert epilepsziás betegnél: a beteg típusos rohamszemiológiája a neurológiai alapállapotra való visszatéréssel a típusos posztiktális periódust követően.
  5. Atípusos roham ismert epilepsziás betegnél: a korábbi rohamszemiológiától eltér klinikai megjelenésében, időtartamában, a posztiktális periódusban, vagy perzisztáló új neurológiai deficittel/deficitekkel jelentkezik.

Kivizsgálás és kezelés

  1. Általános rohamkivizsgálás és kezelés a COVID19-státusztól függetlenül.
  2. Fontos megjegyezni, hogy a konvulzív roham aeroszolt generálónak tekintendő, az ellátószemélyzetnek egyéni védőfelszerelést kell felöltenie.
  3. COVID19-specifikus megfontolások:
    • Új vagy súlyosbodó rohamaktivitás esetén a betegnél ki kell zárni a COVID19-et.
      • A fertőzés csökkentheti a rohamküszöböt.
      • A posztiktális zavartság gyakran gátolja a tünetek megfelelő szűrését.
    • Diagnosztikai vizsgálat:
      • Élete első rohama, önmagát korlátozó jelleggel:
        • Ha a COVID19-kizárás folyamatban: Halasszuk el az agyi natív és kontrasztanyagos MRI-vizsgálatot (epilepsziaprotokoll), valamint a rutin EEG-vizsgálatot, amíg a kizárás nem teljes.
        • Ha COVID19-pozitív: A natív és a kontrasztanyagos MRI-vizsgálat (epilepsziaprotokoll) és a rutin EEG-vizsgálat elhalasztása javasolt, amíg a fertőzés el nem múlik, kivéve ha megváltoztatja a kezelési tervet; indítsunk antiepileptikus gyógyszeres kezelést az anamnézis alapján.
      • Status epilepticus és non-konvulzív status epilepticus
        • Tegyük elérhetővé a sürgős MRI-t és a hosszú idejű EEG-monitorozást a COVID19-státusztól függetlenül.
    • Itt talál hasznos forrást gyógyszerkölcsönhatásokról kifejezetten a COVID19-betegekre vonatkozóan.

Módosult tudatállapot

Incidencia

  1. A módosult tudatállapotot koronavírus-betegeknél a szisztémás fertőzés, toxikus metabolikus működési zavar vagy gyógyszerhatás okozhatja, illetve elsődleges központi idegrendszeri működési zavar (pl. görcsroham, stroke). Lásd a Direkt neurológiai hatások c. részt a SARS-CoV-2 közvetlen neuroinváziójának napjainkig tartó bizonyítékainak megvitatására.
  2. A delírium – jellemzően növekvő és csökkenő izgatottsággal, valamint figyelemzavarral – gyakori időskorú, több társbetegséggel élő kórházi betegeknél.
  3. COVID19-betegeken végzett korábbi tanulmányokban a módosult tudatállapot (ideértve a delíriumot) aránya viszonylag magas volt (7,5-66%), a variabilitás inkább a mentális állapot felmérésének különbségeiből és a deficit meghatározásaiból adódott.

Kivizsgálás

  1. Kezdeti elemzések:
    • A módosult tudatállapot általános értékelése, COVID19-státusztól függetlenül
    • Fontos megjegyezni, hogy az agitált delírium aeroszolt generálónak tekintendő, az ellátószemélyzetnek egyéni védőfelszerelést kell felöltenie.
    • A COVID19-pozitív és kizárásra váró betegek esetében gyakran több lehetséges etiológia jön szóba a módosult tudatállapot hátterében, nem egy elsődleges központi idegrendszeri folyamattal a háttérben; lent részletezve.
      • A metabolikus működési zavarok gyakoriak:
        • Hipoxémia vagy hiperkarbia a légzési elégtelenség okán;
        • Vese- vagy májműködési zavar, amely a SARS-CoV-2-fertőzéssel együtt jelenhet meg;
        • Táplálkozási hiányállapotok (pl. tiamin) olyan betegeknél, akiknek hiányos táplálkozásra utal a státuszuk.
      • Fertőzés: Bármely szisztémás fertőzés enkefalopátiához vezethet. A SARS-CoV-2-n kívül gondoljunk egyéb egyidejű vagy nozokomiális fertőzésekre (pl. kórházban szerzett pneumónia, katéterasszociált húgyúti infekciók, centráliskanül-asszociált véráraminfekciók).
      • Gyógyszerhatások:
        • A hosszan tartó intubációhoz szedáció szükséges.
        • Tüdőgyulladás vagy szepszis kezelésére empirikusan használt antibiotikumok főleg a cefalosporinok és kinolonok (Bhattacharyya, Neurology, 2016).
    • Ha a módosult tudatállapot okainak általános feltárása eredménytelen, vagy ha a tudatállapot a rendellenességek korrigálását követően is változatlan marad, javasolt neurológiai konzílium a további lehetséges diagnosztikai vizsgálatok megvitatásához:
      • Agyi MRI-vizsgálat: ajánlott elvégezni strukturális etiológiák (például encephalitis vagy stroke) tisztázása miatt (lásd Agyvelőgyulladás és Stroke c. szakaszok).
      • Rutin EEG: elhalasztása megfontolandó, míg a beteg kikerül a COVID19-óvintézkedések alól, kivéve ha erős a gyanú epilepsziás rohamra és/vagy valószínű, hogy megváltoztatja az azonnali kezelési tervet.
      • Lumbálpunkció: ajánlott elvégezni, főleg ha a betegnek fejfájása van, meningeális izgalmi jelei vannak vagy a fokális neurológiai tüneteket a fent leírt vizsgálatok nem magyarázzák.

Kezelés

  1. Kezelje a specifikus okot a kivizsgálás eredménye alapján.
  2. Kezelje a delíriumot, ahogyan a Pszichiátria részben (vagy a Palliatív ellátás részben a terminális delírium esetében szerepel).
  3. Lásd még az Intenzív osztályos irányelvek szedálás, fájdalom, agitáció és delírium kezelésére c. részt.  Agitáció kezelésében használatos gyógyszerek összefoglalója.

Fejfájás

Incidencia

  1. A fejfájás incidenciájának becslése a COVID19-betegeknél 6,5-71% között mozog (Mao, JAMA Neurology, 2020; Lai, Int J Antimicrob Agents, 2020; Tian, J Infect, 2020; Zeng, medRxiv, 2020; Xu, BMJ, 2020; Huang, Lancet, 2020; Tostmann, Euro Surveill, 2020; Gupta, Monaldi Arch Chest Dis, 2020; Jin, Gut, 2020; Borges do Nascimento, J Clin Med, 2020). A közölt incidencia széles variabilitását okozhatja az értékelési módszer (önjelentés, spontán jelentés versus specifikus tünetértékelés) vagy akár a vizsgált betegpopuláció.

Kivizsgálás

  1. Az elsősorban virális folyamatra utaló fejfájások jellemzői közé sorolandó (per ICHD-3):
    • Időbeni összefüggés az ismert szisztémás fertőzéssel
    • Javul a fertőzés kezelésével
    • Jellemzően diffúz és középsúlyos/súlyos intenzitású
  2. Intrakraniális patológia okozta szekunder fejfájásra figyelmeztető jelek vagy potenciális sürgősségi esetek lehetnek (Dodick, Advanced Studies in Medicine, 2003):
    • Másodlagos kockázati tényezők: malignitás, immunszuppresszió, koagulopátia
    • Neurológiai tünetek/jelek: neurológiai góctünetek, megváltozott tudatállapot, konfúzió, görcsroham
    • Hirtelen kezdet: másodperceken, perceken belül kialakuló maximális intenzitású fejfájás
    • Pozicionális: fokozódó fájdalom fekve vagy alvásból ébredve
    • A korábbiaktól minőségileg különböző fejfájások
    • Papillaödéma
    • Manőverek, amelyek növelik az intrakraniális nyomást (köhögés, valsalva manőver)
  3. Másfajta eredetű fejfájásra utaló kórtörténet vagy vizsgálat
  4. Laboratóriumi elemzések: Differenciálvérkép, alap metabolikus panel (BMP), LFTk, TSH, PT-INR, PTT, hCG (nők)
  5. Figyelmeztető tünetek esetén:
    • Neurológiai konzultáció szükséges
    • Akut (másodperceken, perceken belül kialakuló maximális intenzitású) fejfájás esetén: Kontrasztanyag nélküli koponya-CT vizsgálat szükséges az akut sürgősségi esetek (pl. subarachnoideális vérzés) kizárására. Ezen felül megfontolandó a kontrasztanyagos vagy kontrasztanyag nélküli MRI-vizsgálat
    • Megfontolandó CT vagy MR venográfia végzése az adott klinikai kontextusba illő tünetek esetén
    • Megfontolandó CT vagy MR venográfia végzése az adott klinikai kontextusba illő tünetek esetén
  6. A fertőzés magas kockázata miatt javasolt a szemfenékvizsgálat elhalasztása a COVID19-pozitív betegeknél vagy ha a COVID19 még nem zárható ki, kivéve, ha szükséges a kezelés meghatározásához.
  7. Képalkotást követően megfontolandó a lumbálpunkció, főként ha felmerülnek az alábbi aggályok:
    • Subarachnoideális vérzés normál koponya-CT esetén
    • IIH (dokumentálja a nyitó liquornyomást oldalt fekvő helyzetben)
    • Agyhártyagyulladás, agyvelőgyulladás
    • Leptomeningealis carcinomatosis egyértelmű képalkotó eltérés nélkül

Kezelés

  1. Azoknál a COVID19-pozitív betegeknél, akiknek fejfájását feltehetően szisztémás fertőzés okozza VAGY a kórtörténetükben migrén/tenziós típusú fejfájás szerepel:
    • Kezdeti ellátás (Orr, Fejfájás, 2016)
      • Lázcsillapító vagy nem szteroid gyulladásgátló:
        • Nincs adatokkal alátámasztva, hogy kerülni kellene a nem szteroid gyulladásgátlók használatát COVID19-betegeknél (lásd a Nem szteroid gyulladásgátlók tárgyalását a terápiás részben)
        • Gyulladáscsökkentő:
          • Paracetamol 950 mg per os Q8H
          • VAGY Toradol 15-30 mg intravénásan (IV) Q8H szükség szerint (PRN)
          • VAGY Naproxén 440-500 mg per os Q8H
          • VAGY Indometacin 50 mg (per os/kúp) Q8H
      • ÉS antidopaminerg gyógyszerek (per os vagy intravénásan) 8 óránként 24-72 órán keresztül
        • Metoklopramid 10 mg intravénásan/per os q86h PRN (+/– Benadril 25 mg)
        • VAGY Proklorperazin 10 mg intravénásan/per os
      • ÉS folyadék:
        • 500 cm3 normál sóoldat vagy Ringer-laktát, ha dehidráció jelei vannak és a tüdő állapotának függvényében, ugyanis a tüdőkárosodásban szenvedő COVID19-betegek folyadéktúltöltésre érzékenyek.
    • Ha a beteg kórelőzményében olyan migrén fordul elő, amelynél a triptánok hatékonyak, javasolt a triptánok szokásos alkalmazása, kivéve, ha a beteg állapota kritikus (vazokonstrikció veszélye)
    • Amennyiben a fejfájás továbbra is fennáll, konzultáljon neurológussal, fontolja meg 1 x 500 mg valproinsav intravénás adását (nőknél kizárólag hCG negativitás esetén)
    • Ajánlott az óvatosság, vagy kerülje a következő gyógyszereket:
      • Szteroidok
      • Intravénás vazokonstriktív gyógyszerek (pl. dihidroergotamin)
      • Ópiátok

Neuromuszkuláris rendellenességek

Guillain–Barré-szindróma

  1. Definíciók
    • Guillain–Barré-szindróma (GBS): a perifériás idegrendszer autoimmun eredetű károsodása. A károsdás jellegét tekintve vagy demielinizációs (akut gyulladásos demielinizációs polyradiculoneuropátia [AIDP]) vagy axonális (akut motoros axonális neuropátia [AMAN] vagy akut motoros és szenzoros axonális neuropátia [AMSAN]). 
    • Miller Fisher-szindróma (MFS): a Guillain–Barré-szindróma egyik változata, amelyet oftalmoplégia, ataxia és areflexia jellemez.
    • Bickerstaff-encephalitis: a GBS és az MFS olyan változata, amely magában foglalja az agytörzs érintettségét is, és amelyet enkefalopátia, hiperreflexia, oftalmoplégia és ataxia jellemez.
  2. Incidencia:
  3. Klinikai tünetek:
    • A neuromuszkuláris tünetek általában a kezdeti COVID19-tünetek után 3-10 nappal jelentkeznek
    • A tünetek a következők lehetnek:
      • Progresszív, szimmetrikus izomgyengeség renyhe vagy kiesett mélyreflexekkel
      • Hátfájás
      • Paresztéziák (80%)
      • Dysautonomia (70%)
      • Agyidegi érintettség (pl. oftalmoparézis, facialis paresis, dysphagia).
    • A fenotípusok a következők: AIDP, AMSAN/AMAN, MFS és a polyneuritis cranialis, beleértve az oftalmoparézist is.
    • Légzéstámogatást igénylő, a légzőizmokat érintő súlyos izomgyengeség a GBS-ben szenvedő betegek 10-30%-ában alakul ki.
  4. Kivizsgálás:
    • Neurológiai konzílium javasolt a GBS klinikai gyanúja esetén. GBS gyanúja esetén az általános kivizsgálási irányelvek itt találhatók:
    • COVID19-specifikus megfontolások:
      • Lumbálpunkció: COVID19-pozitivitás esetén megfontolandó liquor küldése PCR-vizsgálatra vagy következő generációs szekvenálás igénylése.
      • EMG/ENG: Az AANEM útmutatója alapján az EMG/ENG vizsgálatot a COVID19-pandémia alatt csak sürgős kérés esetén javasolt elvégezni, akut vagy rapidan kialakuló klinikai tünetek esetén, és ha szükséges a kezelés meghatározásához (AANEM 2020).
      • Gerinc/agyi képalkotás: Gyakran nem szükséges a klinikai diagnózishoz és halasztható, míg a páciensre vonatkozó COVID19-óvintézkedések tartanak, hacsak nem kell elkülöníteni egyéb kóroktól vagy megváltoztatni a kezelést.
  5. Kezelés:
    • A GBS kezelésének általános irányelvei a COVID19-státusztól függetlenül itt találhatók.
    • COVID19-specifikus megfontolások:
      • Szemben a COVID19-hez kapcsolódó ARDS-sel, a GBS okozta légzési elégtelenség hiperkarbiában nyilvánul meg a hipoxémia előtt. Az ellátást végző személyek alacsony küszöbértéket határozzanak meg az artériás vérgázt illetően, amennyiben felmerül súlyosbodó nehézlégzés gyanúja.
      • Noha fennáll az IVIG-gel járó trombotikus szövődmények elméleti kockázata, amelyet a COVID19-betegeknél megfigyelt gyulladásos állapot is komplikál, az eddigi esettanulmányok kimutatták, hogy a gyógyult COVID19-es GBS-betegeken alkalmazott IVIG-terápiának nincs szövődménye. Amennyiben lehetséges, a betegeknél mélyvénás trombózis profilaxist kell alkalmazni, IVIG adása alatt szoros megfigyelés szükséges a trombotikus szövődmények miatt.

Myasthenia Gravis (MG)

  1. Az MG-betegek magasabb kockázati csoportba tartozhatnak SARS-Co-V-2-fertőződés tekintetében, vagy súlyosan megbetegedhetnek, ugyanis gyakran alkalmaznak náluk immunszuppresszív kezeléseket, és légzőizmaik gyengék. Csak néhány esettanulmány számol be az MG-betegek állapotromlásáról vagy miaszténiás krízisről a SARS-CoV-2-fertőzés kapcsán (Anand, Muscle Nerve, 2020; Delly, J Neurol Sci, 2020)
  2. Klinikai tünetek:
    • Változó mértékű vázizomgyengeség, amely hatással van az extraokuláris izmokra, az arcizmokra és/vagy a végtagizmokra.
    • A légzőizmok gyengülhetnek; amennyiben ez súlyos, „miaszténiás krizist” vált ki légzési elégtelenséggel, amely mesterséges lélegeztetést igényel.
    • Az állapotromlást előidézhetik fertőzések, gyógyszerek, műtét, a gyógyszeres kezelés be nem tartása és várandósság/szülés utáni időszak.
      • Várható, hogy a COVID19-világjárvány megnövekedett incidenciával és a betegség súlyosbodásával jár együtt (Guidon, Neurology, 2020).
  3. Általános kezelési útmutató a Myasthenia gravisban szenvedő fekvőbetegek ellátáshoz
  4. COVID19-pozítív betegek és megfigyelés alatt állók részére (Nemzetközi MG/COVID19 Munkacsoport, J Neurol Sci, 2020; Guidon, Neurology, 2020):
    • Kérem, fontolja meg az eseteket regisztrálását a CARE-MG orvosok által bejelentett nyilvántartásban
    • Az alábbi COVID19-kezelések súlyosbítják az MG-t, ezért kerülendők: Klorokin, hidroxiklorokin, azitromicin
    • Beszélje meg az otthoni MG-gyógyszerek folytatását az ambuláns neurológussal. Általánosságban:
      • A betegség során tartson magánál immundepletáló készítményt (pl. rituximab)
      • Az immunszuppresszív készítmények (pl. mikofenolát, azatioprin) hosszan tartó hatásuk miatt folytathatók, és a hatás eléréséhez további alkalmazásuk szükséges.
      • A szteroidok beállítását neurológussal kell egyeztetni.
      • Fontolja meg a fenntartó intravénás immunglobulin (IVIG) adását a COVID19-betegség alatt, tekintettel a trombotikus szövődmények kockázatára.
    • Amennyiben az MG-tünetek súlyosbodnak, javasolt megemelni a szteroidadagot és/vagy IVIG-et adni a neurológussal történő konzultációt követően. Bár az intravénás immunglobulinterápiánál fennáll a trombotikus komplikáció veszélye, ismerünk néhány olyan esetet, amikor COVID19-cel fertőződött MG-betegeknél komplikáció nélkül alkalmazták (Anand, Muscle Nerve, 2020; Delly, J Neurol Sci, 2020)
    • Neuromuszkuláris blokád
      • Az MG-betegek kiszámíthatatlanul reagálnak a neuromuszkuláris blokkolókra (NMBA). Általánosságban elmondható, hogy a betegek nem érzékenyek a depolarizáló NMBA-kra (pl. szukcinilkolin) és nagy mértékben érzékenyek a nem depolarizáló NMBA-kra (pl. ciszatrakurium, rukórium, vekurónium)
      • Intubáláshoz és az izomrelaxáláshoz javasolt a nem depolarizáló NMBA-k óvatos adagolása.

Kritikus állapotú betegek esetében jelentkező polineuropátia és miopátia („Critical illness” polyneuropathia és myopathia)

  1. Incidencia:
    • Intenzív osztályos kezelés során kialakult izomgyengeséget az intenzíves betegek 25-46%-nál tapasztaltak. A lélegeztetés időtartama, kortikoszteroid adása, többszervi elégtelenség, szepszis, hiperglikémia és művesekezelés mind korrelál az intenzív osztályos kezelés során szerzett izomgyengeséggel (De Jonghe, JAMA, 2002; Stevens, Intensive Care Med, 2007).
    • Eddig ismeretlen az incidencia SARS-CoV-2-fertőzésben szenvedő betegeknél
    • Kevés eset szól SARS-CoV-1- és MERS-CoV-betegeknél jelentkező „critical illness” polyneuropathiáról és/vagy miopátiáról, bár lehet, hogy a gyakorisága alábecsült a hosszan tartó intenzív kezelés miatt (Tsai, Arch Neurol, 2004; Kim, J Clin Neurol, 2017; Algahtani, Case Rep Neurol Med, 2016)
    • A hason fekvő helyzetben végzett lélegeztetés megnövelheti a brachialis plexopathia előfordulásának gyakoriságát a kar és a váll elülső részein jelentkező megnövekedett nyomás miatt (Scholten, Chest, 2017; Goettler, Crit Care, 2002)
  2. A kritikus állapotú betegeknél jelentkező neuropátia és miopátia bemutatásáról és értékeléséről szóló általános irányelvek az alábbi linken találhatók

Izomsérülés

  1. Incidencia:
  2. Klinikai tünetek:
    • Enyhe izomsérülés: izomfájdalom, proximális gyengeség, és/vagy enyhén emelkedett CK-szint (100 s U/L)
    • Rabdomiolízis: izomfájdalom, izomgyengeség, mioglobinúria, közepesen emelkedett CK-szint (> 5x ULN, általában > 1500 U/L)
  3. Kivizsgálás:
    • CK, alap metabolikus panel, foszfát, májfunkció, TSH, vizeletvizsgálat
      • A CK emelkedése esetén az izomkárosodás differenciáldiagnosztikája térjen ki a következőkre: virális myositis, betegpozicionálás, izomaktivitás (pl. hidegrázás, epilepsziás roham), gyógyszertoxicitás
      • Lényeges, hogy a CK-szint nem emelkedik szteroidmiopátia és feltehetően egyéb toxikus miopátiák esetén sem.
      • A GOT és GPT egyaránt megtalálható a májban és az izomban. Amennyiben a koncentráció emelkedik, a GGT ellenőrzése javasolt annak érdekében, hogy elkülöníthető legyen a izomkárosodás a májkárosodástól (Rosales, J Child Neurol, 2008)
    • Ellenőrizze, hogy vannak-e olyan gyógyszerek, amelyek hozzájárulhatnak a toxikus miopátia kialakulásához (Doughty, Continuum, 2019)
      • Ide tartoznak: sztatinok, propofol, klorokin, hidroxiklorokin, amiodaron, labetalol, kolchicin, immunellenőrzőpont-gátlók, egyes antivirális készítmények.
      • A COVID19-kezelés kapcsán vizsgált lopinavir/ritonavir toxikus miopátiával társult, ha sztatinokkal együtt adták őket. (Guidon, Neurology, 2020)
      • A klorokinhoz és a hidroxiklorokinhoz társuló toxikus neuromiopátia általában hosszan tartó kezelés után következik be, és nem valószínű, hogy kialakul a SARS-CoV-2-fertőzés kapcsán vizsgált rövid gyógyszeres kezeléseknél (Guidon, Neurology, 2020).
    • Vizsgálat: izomerő vizsgálata, érzésvizsgálat (nem várunk érzészavart)
    • Konzultáljon neurológussal, ha tisztázatlan etiológiájú miopátia klinikai gyanúja áll fenn.
    • Az izombiopszia megfontolandó, amennyiben valószínű, hogy kezelésmódosítást von maga után.
  4. Kezelés:
    • Enyhe izomsérülés
      • Nem igényel specifikus beavatkozást, amennyiben a vesefunkció normál értéket mutat
        • A CK 3-5 nap alatt lassan csökken
    • Rabdomiolízis
      • Magában hordozza az akut vesekárosodás kockázatát, amely általában CK > 15 000-20 000k U/L értékkel társul. Magas az akut vesekárosodás kockázata szepszis, dehidráció vagy acidózis esetén (Bosch, NEJM, 2009).
      • Konzultáljon nefrológussal, fontolja meg a folyadékreszuszcitációt és/vagy a bikarbonátinfúziós kezelést, a folyadéktúlpótlással társuló hipoxémia kockázatát mérlegelve az akut vesekárosodás kockázatával szemben.
      • Korrigáljuk az elektrolitzavart
      • Amennyiben lehetséges, állítsuk le az ártalmas gyógyszereket
      • Specifikus kóroki kezelést a megfelelő konziliáriussal szükséges egyeztetni.

Agyhalál COVID19-betegek körében

Definíció

  1. Az agyhalál az agy és az agytörzs teljes és irreverzibilis funkciókárosodása.
  2. Jellemző tünetei a következők:
    • Kóma
    • Agytörzsi reflexek hiánya
    • Motoros válaszok (kivéve a spinális reflexek) hiánya
    • Apnoé

Az agyhalál megállapítása

  1. Agyhalál vizsgálata és ellenőrzőlista
  2. COVID19-specifikus megfontolások:
    • Javasoljuk a COVID19-tesztelést az agyhalál vizsgálatát megelőzően, amennyiben lehetséges, a vizsgálatot megelőző 48 órán belüli negatív eredménnyel.
    • A New England Organbank (NEOB) szervbankkal (vagy területileg illetékes központtal) a COVID19-státusztól függetlenül korai konzultáció szükséges, hogy hivatalos nyilatkozatot állítson ki az eset elfogadásáról vagy elutasításáról.
      • A NEOB jelenleg elutasítja a COVID19-pozitív vagy a még nem kizárt eseteket.
    • Az agyhalál vizsgálata aeroszolgeneráló beavatkozásokat (AGPs) foglal magába, amelyek megfelelő egyéni védőfelszerelés használatát igénylik:
      • Az orrlyukak fájdalmas ingerlése
      • Köhögési és garatreflexek vizsgálata
      • Apnoéteszt
        • Javasoljuk, hogy fontolja meg az apnoéteszt helyett a kiegészítő vizsgálatokat (a fenti hivatkozásban definiálva) a COVID19-pozitív betegeknél.
    • Amennyiben egy sajátos klinikai kontextus alapján vagy a rendelkezésre álló erőforrások és szakvélemény szerint apnoéteszt szükséges az agyhalál megállapításához COVID19-pozitív beteg esetében, a következő megfontolandó:
      • Az apnoétesztet inkább idő előtt ajánlott befejezni a hipoxémia veszélye miatt, ha a beteget nem lehet megfelelően preoxigenálni (Goudreau, Neurology, 2000), habár nincs Horowitz-indexbeli küszöbérték, amely a tesztelést megelőzné (Yee, Neurocrit Care, 2010).
      • Ha a betegnek szignifikáns hipoxémiája van (Horowitz-index < 300, 8-20 cmH20 PEEP-en), fontoljuk meg az alveolustoborzás elvégzését (Hocker, Neurocrit Care, 2014), amennyiben hemodinamikailag elviselhető.
      • Megfontolandó CPAP- vagy PEEP-szelep csatlakoztatása az endotracheális tubus (ETT) végéhez a tesztelés alatt. Esetenként megvitatható neurológussal és pulmonológussal.

Szklerózis multiplex (SM) és neuromyelitis optica (NMO)

Definíciók

  1. A szklerózis multiplex (SM) krónikus, gyulladásos, demielinizációs betegség, amely változatos formában nyilvánulhat meg, például látásvesztés, kettőslátás, dysphagia/dysarthria, fokális izomgyengeség/zsibbadás, spaszticitás, fáradékonyság, fájdalom vagy a bél-/húgyhólyag zavarai.
    • A betegek többségénél relapszáló-remittáló lefolyást követ. A kezelés a relapszus megelőzésére összpontosít a betegségmódosító terápia, tüneti kezelés által, valamint az akut relapszus során a felépülés gyorsításával.
  2. A neuromyelitis optica (NMO) Aquaporin-4 ellenanyag-asszociált krónikus, gyulladásos, demielinizációs betegség, amely a központi idegrendszer asztrocitáit támadja. Túlnyomórészt optikus neuritiszt és longitudinális extenzív transzverzális mielitiszt okoz, de más klinikai tünetegyüttes is lehetséges; például area postrema szindróma (makacs hányinger/hányás/csuklás) és dienkefalikus szindróma (narkolepszia, hipotermia, hiperszomnolencia).
    • Az NMO shubok révén okoz rokkantságot, amelyek során kumulatív, neurológiai károsodások maradnak vissza.  A betegek akár két shubtól is rokkanttá válhatnak (Merle, Ophthalmology, 2007; Seok, J Neurol Sci, 2016). Ebből adódik, hogy a kezelés a shubok megelőzésére és a gyors shubkezelésre összpontosít, hogy a központi idegrendszeri gyulladást és a sérülés mértékét csökkentse.

Kiindulási neurológiai tüneteket mutató betegek kezelése

  1. Betegségmódosító terápia (DMT) és a SARS-CoV-2-fertőzés kockázata
  2. Kiindulási neurológiai tüneteket mutató COVID19-pozitív betegek
    • Nem ismert, hogy a SARS-CoV-2-fertőzött SM-betegeknél a betegségnek súlyosabb lefolyása lenne.
    • Enyhe SARS-CoV-2-fertőzés:
      • Enyhe vírusfertőzésben a betegségmódosító terápiát általában folytatják, mivel a relapszus megelőzéséből adódó előny felülmúlja a fertőzés kockázatát (Brownlee, Neurology, 2020).
        • Ha a COVID-pozitív beteg nem igényel kórházi kezelést, folytassa a gyógyszeres kezelést és tájékoztassa a neurológust.
        • Ha a COVID-pozitív beteg kórházi kezelést igényel, értesítse a neurológust.
      • Ha a betegnek csak enyhe tünetei vannak és járóbetegként kezelik, a betegségmódosító terápiát a járóbetegeket kezelő neurológussal beszéljük meg.
  3. Középsúlyos vagy súlyos SARS-CoV-2-fertőzés:
    • Ha a beteg felvételt igényel és betegségmódosító terápián van, vegyük fel a kapcsolatot a járóbetegeket kezelő neurológussal vagy a fekvőbetegosztály neurológiai konziliáriusával, hogy a betegségmódosító terápia folytatásáról döntsön.
    • Megfontolandó átmenetileg felfüggeszteni vagy elhalasztani bizonyos magas kockázatú immunszuppresszív betegségmódosító terápiákat. Ajánlások a betegségmódosító terápia típusa alapján (Manji, Neurol Neurosurg and Psych, 2020; Amor, Ann Neurol, 2020).

Új vagy súlyosbodó neurológiai tüneteket mutató betegek kezelése

  1. Súlyosbodó tünetek hátterében fellángolás vagy relapszus/új központi idegrendszeri demielinizáció állhat. A COVID19 előidézheti bármelyiket, így minden új vagy súlyosbodó tüneteket mutató betegnek PCR-vizsgálatnak kell alávetnie magát.
    • Fellángolás: A felső légúti fertőzések korábbi neurológiai tünetek kiújulásához vezethetnek demielinizációs kórképű beteg esetében (Berkovich, Continuum, 2016). Esettanulmányok bukkannak fel COVID19 esetén (Barzegar, Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 2020).
    • Központi idegrendszeri demielinizáció: SARS-CoV-2-fertőzéssel összefüggő gyulladásos állapot elméletileg kiválthatja a demielinizációs betegség kialakulását, valamint a demielinizációs betegségekkel összefüggő antitestek (pl. anti-AQP4 vagy MOG) kialakulását; vagy az ismert betegség súlyosbodását okozhatja.
  2. Súlyosbodó tüneteket mutató SM/NMO-betegek kivizsgálása és kezelése (COVID19-státusztól függetlenül)
    • SARS-CoV-2-fertőzött betegek számára:
      • Kérjük, fontolja meg az esetek jelentését a COVIMS felé, amely egy anonim betegadatbázis.
      • Ha a neurológiai tünetek súlyosak, újak vagy a korábbiaktól eltérnek, natív vagy kontrasztanyagos MRI-vizsgálatot kell végezni. Ha a tünetek enyhék vagy teljes mértékben megegyeznek az ismert neurológiai deficitek súlyosbodásával, akkor az MRI-vizsgálat halasztható (a vizsgálat célja a relapszus és a kiújulás megkülönböztetése), amíg a COVID19 tisztázódik vagy a COVID19-óvintézkedéseket feloldják.
  3. Ha új demielinizációs lézió jelenik meg:
    • COVID19-negatív betegek, aszimptomatikus/minimális tüneteket mutató COVID19-pozitív betegek:
      • SM-betegek:
        • Nagy dózisú szteroid adása megfontolandó 3-5 napon át (fokozatos leépítéssel vagy anélkül), így felgyorsítva a felépülést, ha a várható előny meghaladja a kockázatot (pl. szignifikáns relapszusasszociált rokkantság egy tünetmentes betegnél minimális társbetegséggel).
        • Bár jellemzően napi 1000 mg iv. metilprednizolon használatos, az azonos dózisú p.o. adott metilprednizolon is ugyanúgy hatékony az SM-betegek és optikus neuritisz esetén. A p.o. adott szteroidok vagy járóbeteg iv. szteroidinfúziós kezelés előnyben részesítendők a kórházi kezeléssel összefüggő kockázat csökkentése érdekében; kivéve ha a kórházi felvételnek fennáll az indikációja (pl. fizioterápiára, oxigénkezelésre, rehabilitációs elhelyezésre) (Burton, Cochrane Database Syst Rev, 2012; Le Page, Lancet, 2015; Morrow, JAMA Neurol, 2018).
      • NMO-betegek:
    • Középsúlyos-súlyos COVID19-pozitív betegek:
      • SM-betegek: a nagy dózisú szteroid alkalmazásának küszöbértéke magasabb az SM-betegekben, mivel vegyes bizonyítékok vannak a légúti fertőzések mortalitásával és a magas dózisú szteroidok limitált hosszú távú előnyeivel (gyorsítja a gyógyulást, de nem befolyásolja a felépülés mértékét) kapcsolatban (Beck, NEJM, 1992; Filippini, Cochrane Database Syst Rev, 2000). Lásd a Szisztémás kortikoszteroidok fejezetetben lévő összefoglalót a szteroidok bizonyított hatásáról a légúti fertőzésekben.
      • NMO-betegek: plazmaferezis (konzultáljon transzfuziológiai szakorvossal); a nagy dózisú szteroid adása megfontolandó a klinikai kontextus és a rokkantság mértéke alapján.

Szívmegállást követő célzott hőmérséklet-szabályozás (TTM) és neurológiai prognózis

Elmélet/cél

  1. Jellemző: Néhány fogalom, amelyet a Brigham and Women’s Hospital irányelveiből használunk: Indukált hipotermia neuroprotekció céljából (Szerző: Steven K. Feske)
  2. Tekintélyes mennyiségű állatokról szóló szakirodalom bizonyítja a hipotermia neuroprotektív hatásait.
  3. Rutinszerűen alkalmazzák műtétek során keringésleállítás alatt neuroprotekció céljából.
  4. Bizonytalan, hogy keringésleállást követően a hipotermiából vagy csupán a láz elkerüléséből származik-e előnye a betegeknek.
  5. Jelen vizsgálati terv célkitűzései:
    • Minimalizáljuk a korai megvonást teljes felépülési potenciálú betegek esetében
    • A beteg/személyzet expozíciójának minimalizálása a COVID-járvány idején.

Beválasztási kritériumok/Célhőmérséklet/Módszer

  1. A témában a csatolt irányelveket olvashatja.

Célzott hőmérséklet-szabályozást (TTM) követően:

  1. A tévedés kockázata miatt az első neurológiai vizsgálat kedvezőtlen prognózis irányába a normotermiát követő 72 órán túl történjen (Callaway, Circulation, 2014).
  2. Minden szedáló gyógyszeres kezelés leállítása után történjen, kiszámolva a korábban alkalmazott gyógyszerek felezési idejét, így kevésbé valószínű a tévedés. A halasztás megengedett.
  3. Amennyiben a beteg eszméletlen marad és a pupillák reaktívak
    • Végezzen koponya CT-vizsgálatot.
    • Ha nem mutat eltérést, amint lehetséges, végezzen folyamatos EEG-monitorozást és agyi MRI-vizsgálatot.

Prognosztikai jellemzők célzott hőmérséklet-szabályozást követően

  1. A figyelem az alacsony álpozitivitási aránnyal (FPR) jellemzett tényezőkön van a rossz hosszú távú kimenetel előrejelzésekor.
    • Klinikailag: Kétoldali hiányzó pupilla-fényreakció kedvezőtlen kimenetelre utal (FPR 1% [0-3%]) (összefoglalva itt: Callaway, Circulation, 2014). Nemrégiben (FPR 6% [1-20%]) (Zhou, Resuscitation, 2019).
    • Radiológiai vizsgálat:
      • CT: Széles körben kedvezőtlen prognosztikai jelként értékelik, ha a keringésleállás után rövid időn belül a szürke- és a fehérállomány közötti denzitáskülönbség nagy területen eltűnik. Bizonytalan adatok állnak rendelkezésre a célzott hőmérséklet-szabályozás területén, de a becsült FPR 0% [0-3%] (Callaway, Circulation, 2014).
      • MRI: A keringésleállás után 2-6 nappal a diffúz kortikális és szubkortikális diffúzió csökkenése: FPR 12% (2-34%) (Zhou, Resuscitation, 2019). Újabban: az agyszövet esetében 10%-os küszöbértéket használva alacsony látszólagos diffúziós együtthatóval (ADC), a keringésleállástól számított 7 napon belül: FPR 6% (3-29%). (Hirsch, Neurology 2020)
    • EEG:
      • Burst-suppression EEG-minta > 72 óra a normotermiától számítva, tartós status epilepticus, EEG-reaktivitás hiánya, szomatoszenzoros kiváltott potenciál (SSEP) hiánya: Kedvezőtlen kimenetellel társul, izoláció alatt nem ajánlott az elvégzése.
    • Egyéb:
      • Neuronspecifikus enoláz: Nem ajánlott rutinszerű használata a prognosztika során, mivel ismeretlen az optimális küszöbérték a kimenetel szempontjából (Circulation 2014; 132:S465-482). Ennek ellenére a rendkívül magas értékek (> 120 ng/mL 48 órával a spontán keringés visszatérése után) 100% specificitást mutattak a kedvezőtlen kimenetel szempontjából (CI: 99-100%) (Stammet, JACC, 2015). Általában csak más vizsgálattal együtt értelmezhető.