Eredeti cikk dátuma: 2020. december 1.
Eredeti cikk címe: A Systematic Review of the Cardiovascular Manifestations and Outcomes in the Setting of Coronavirus-19 Disease
Eredeti cikk szerzői: Samarthkumar Thakkar (1), Shilpkumar Arora (2), Ashish Kumar (3), Rahul Jaswaney (4), Mohammed Faisaluddin (5), Mohammad Ammad Ud Din (1), Mariam Shariff (3), Kirolos Barssoum (1), Harsh P Patel (6), Arora Nirav (7), Chinmay Jani (8), Kripa Patel (9), Sejal Savani (10), Christopher DeSimone (11), Siva Mulpuru (11), Abhishek Deshmukh (11)
Eredeti cikk elérhetősége: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1179546820977196
Eredeti cikk státusza: megjelent
Fordító(k): dr. Szilassy Tekla
Lektor(ok): dr. Vidor Judit
Nyelvi lektor(ok): Papp Eszter PhD, Rét Anna
Szerkesztő(k): Lehoczki-Bárány Réka, Vinkovits Mária

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!


(1) Department of Internal Medicine, Rochester General Hospital, Rochester, NY, USA. (2) Department of Cardiology, Case Western Reserve University, Cleveland, OH, USA. (3) Department of Critical Care Medicine, St. John’s Medical College Hospital, Bangalore, India. (4) Department of Internal Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, OH, USA. (5) Department of Medicine, Deccan College of Medical Science, Hyderabad, Telangana, India. (6) Louis A Weiss Memorial Hospital, Chicago, IL, USA. 7MS in Computer Science, Lamar University, TX, USA. (8) Department of Internal Medicine, Mount Auburn Hospital, Harvard Medical School, Cambridge, MA, USA. (9) Department of Medicine, Smt. N.H.L. Municipal Medical College, Ahmedabad, Gujarat, India. (10) Department of Public Health, NYU College of Dentistry, NY, USA. (11) Department of Cardiovascular Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA.

Absztrakt

A 2019-es koronavírus-betegség (COVID19) hatása mélyreható. Bár a COVID19 elsősorban a légzőrendszert érinti, összefüggésbe hozható szív- és érrendszeri (CV) elváltozások széles skálájával is, amelyek rendkívül rossz prognózist mutatnak. A CV-érintettség fő hipotézise a közvetlen myocardiuminfekció és a szisztémás gyulladás. Szisztematikusan áttekintettük a jelenlegi irodalmat, hogy alapot biztosítsunk a COVID19 okozta CV-elváltozások és azok kimenetelének megértéséhez. A PubMed és az EMBASE adatbázisait kutattuk elektronikusan az adatbázisok kezdetétől 2020. április 27-ig. A második szakirodalmi áttekintést olyan főbb vizsgálatok és irányelvek bevonásával végeztük, amelyeket az első keresés után, de a tanulmányunk benyújtása előtt tettek közzé. Olyan esettanulmányokat, esetsorelemzéseket és megfigyeléses tanulmányokat vontunk be a vizsgálatba, amelyek COVID19-betegek CV-érintettségéről számoltak be. A jelenlegi COVID19-betegségről és annak CV-kimeneteléről szóló szakirodalom összefoglalása számtalan CV-elváltozást tárt fel a kezelés és a megelőzés lehetséges módjaival. Jövőbeni vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy mechanikusabb szinten megértsük a COVID19 hatását a szívizomra, és ezáltal lehetőséget biztosítsunk a mortalitás és a morbiditás javítására.

Kulcsszavak: COVID19, miokarditisz, akut koronária szindróma, trombózis, stroke, CV-kimenetel

BEÉRKEZETT: 2020. aug. 27. ELFOGADVA: 2020. nov. 1.

TÍPUS: Szisztematikus áttekintés

ANYAGI TÁMOGATÁS: A szerzők nem kaptak anyagi támogatást a kutatásért, szerzőségért és/vagy a cikk megjelentetéséért.

ÖSSZEFÉRHETETLENSÉGI NYILATKOZATOK: A szerző(k) kijelentik, nem tudnak potenciális összeférhetetlenségről a cikk kutatásával, szerzőségével és/vagy publikációjával kapcsolatban.

LEVELEZŐ SZERZŐ: Abhishek Deshmukh, Department of Cardiovascular Diseases, Mayo Clinic, 200 1st SW, Rochester, MN 55902, USA.

EMAIL: Deshmukh.Abhishek@mayo.edu

Bevezetés

A súlyos akut légzőszervi tünetegyüttest okozó koronavírus-2 (SARS-CoV-2) által kiváltott koronavírus-betegség 2019 (COVID19) világjárványt okozott, amely világszerte mintegy 35 millió embert érintett a kínai Vuhanbeli kitörése óta.1,2 A COVID19 elsősorban a légzőrendszert érinti, ami súlyos hipoxiához vezet, és gyakran akut légzési distressz szindrómává (ARDS) alakul át.3 A COVID19 számos kardiovaszkuláris (CV-) elváltozással és halálozással is társul.49 A korábbi jelentések ellenére a COVID19 okozta CV-elváltozások teljes spektrumát még mindig nem teljesen értjük. Riasztó módon a COVID19 társulhat fulmináns szívizomgyulladás, kardiogén sokk, tromboembóliás események súlyos eseteivel és hirtelen szívhalállal1018.

A COVID19-hez kötődő CV-manifesztációk klinikai megjelenése, patofiziológiája, kimenetele és kezelése továbbra is gyorsan fejlődik1922. Szisztematikusan áttekintettük a szakirodalmat, hogy megvizsgáljuk és összefoglaljuk a COVID19 CV-manifesztációival kapcsolatos legjobban publikált adatokat.

Módszerek

Keresési stratégia és a tanulmány alkalmassága

A PubMed és az EMBASE adatbázisait kutattuk elektronikusan az adatbázisok kezdetétől 2020. április 27-ig. A második irodalmi áttekintést az NEJM-ben, a Circulationben, a JACC-ben, az EHJ-ben, a Lancetben és a JAMA-ban publikált főbb tanulmányok alapján végeztük ezen időpont után, 2020. október 6-ig. Az egyes adatbázisok különféle keresési stratégiáit lásd a Kiegészítő függelékben. A beválogatott publikációk, összefoglaló közlemények és irányelvek kereszthivatkozásait is értékeltük, hogy biztosítsuk az összes releváns tanulmány beillesztését. Az adatbázis-keresésből összesen 810 cikket (Pubmed: 572, EMBASE: 238), a második irodalmi keresésből pedig 30 cikket azonosítottunk. A tanulmányok beválogatásáról a PRISMA folyamatábra itt látható: 1. ábra. A keresett idézetek alkalmasságát két lektor (S.T. és A.K.) függetlenül vizsgálta felül, először címek és absztraktok, majd a szűrt cikkek teljes szöveges áttekintése alapján. Olyan esettanulmányokat, esetsorelemzéseket és megfigyeléses tanulmányokat vontunk be a vizsgálatba, amelyek COVID19-betegek CV-érintettségéről számoltak be. A 2. ábra összefoglalja a COVID19 által okozott fő CV-elváltozásokat.


1. ábra. PRISMA folyamatábra a tanulmányok beválogatásáról
2. ábra. A COVID19 fő kardiovaszkuláris manifesztációinak összefoglalása

COVID19 és szív-érrendszeri elváltozások

Akut szívizom-károsodás és miokarditisz

Gyakran számoltak be szívizom-károsodásról és -gyulladásról a COVID19-betegek körében, bár a kórélettana és a mechanizmusa még kevéssé ismert. Korábbi beszámolók szerint a szívizom vírusfertőzés általi közvetlen sérülése a szívizom károsodásához és gyulladásához vezethet5,6. Felvetődött, hogy a SARS-CoV-2 gazdasejtekbe történő bejutásának elsődleges mechanizmusa az angiotenzin-konvertáló enzim 2 (ACE2) receptorokon keresztül történik, amelyek bőségesen expresszálódnak a szívizom- és a tüdőszövetben19. A szívizom-károsodás mechanizmusának másik vezető hipotézise a különböző proinflammatorikus citokinek szisztémás felszabadulása, amelyek kiválthatják a szívizom-károsodást, mint például az interleukin-1 (IL-1), a béta-interferon-gamma (IFN-y), a makrofág gyulladásos fehérje (MIP)-1A, tumornekrózis-faktor (TNF)-α, valamint az IL-623. Egy elhunyt COVID19-beteg szívizomszövetének post mortem vizsgálata alátámasztotta a szisztémás gyulladás hipotézisét mint a szívkárosodás valószínű kiváltóját24. Ezenkívül a szívizomszövet elemzése a miokardiális intersticiális monociták kis mennyiségű gyulladásos beszűrését mutatta ki, jelentős szívizom-károsodás nélkül24. Azonban egy 112 kórházban kezelt COVID19-beteget vizsgáló tanulmány azt sugallta, hogy a szívizom-károsodás inkább a szisztémás citokineknek tulajdonítható, mint a közvetlen károsodásnak25. Knight és mtsai tanulmánya26 kardiovaszkuláris MRI-t (CMR) használt a korai lábadozás során a szívizom-károsodás jelenlétének, típusának és mértékének felmérésére a COVID19-ben szenvedő, troponinpozitív betegeknél. A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a szívizom-károsodás a CMR által kimutatott szívműködési rendellenességekkel függött össze, ahol a troponin emelkedése nem magyarázható normális kardiális funkció mellett. Továbbá ezen betegeknél az ödéma hiánya arra utalhat, hogy a heghez hasonló miokarditisz a késői gadolíniumhalmozás által tartósan kimutatható volt. A vizsgálatot azonban korlátozta keresztmetszeti jellege, és emiatt korlátozottan volt képes az ok-okozati összefüggés kimutatására a SARS-CoV-2-fertőzés és a korai lábadozási fázisban a heghez hasonló szívizomgyulladás megjelenése között.26 Lindner és mtsai27 39 egymást követő boncolásos eset szívizomszövetét tanulmányozták, akiknél pozitív SARS-CoV-2 garatteszt volt. A tanulmány a vírus jelenlétéről számolt be a szívizomban. Puntmann és mtsai28 100, COVID19-betegségből nemrég meggyógyult betegen vizsgálták a szívizom-károsodást, kardiális markerek és kardiovaszkuláris mágnesesrezonancia-vizsgálat (CMR) segítségével. A szív-érrendszeri mágnesesrezonancia-vizsgálat igazolta a szív érintettségét a betegek 78%-ában, a szívizom épp zajló gyulladását is kimutatta a betegek 60%-ában28. A szív gyógyulás utáni érintettségének jelenlétét Huang és mtsai tanulmányai szintén alátámasztották29 és Rajpal és mtsai30 azt javasolták, tartsák fenn a szívizom-érintettség alapos gyanúját azon betegeknél, akik kardiális tünetektől is szenvedtek COVID19-betegségük során.

A COVID19-hez kapcsolódó szívizomgyulladás minden korcsoportban megnyilvánulhat megelőző szív- és érrendszeri betegségek nélkül; így a korai felismerés és a diagnózis döntő fontosságú7,10,11,31,32. A vizsgálatok az incidenciát 19% és 27,8% közé becsülték az abnormális EKG-eredmények, a troponin (Tn) I vagy a TnT-szint emelkedése alapján4,5,33. Huang és mtsai tanulmánya34 kiemelte, hogy akut szívkárosodást 41 COVID19-beteg közül 5-nél (12%) diagnosztizáltak, ez mindannyiszor a magas érzékenységű kardiális troponin-I (hs-cTnI) emelkedésével (> 28 ng/L) járt. Szívérintettséget megfigyeltek azoknál a betegeknél is, akik meggyógyultak a COVID19-ből. A szívtünetekről beszámolt 26 gyógyult beteg 58%-ánál találtak kóros MRI-eredményeket, mint a szívizom ödémáját és a késői gadolíniumhalmozást29.

A COVID19 miatt gyanított szívizom-károsodásban szenvedő betegeknél gyakran mellkasi fájdalom jelentkezik más vírusos szisztémás tünet mellett, beleértve a lázat, a köhögést és/vagy a nehézlégzést.7,11 A diagnózis felállításának elsődleges eszközei a 12 elvezetéses EKG, a szív biomarkerei, valamint az echokardiográfia. A 12 elvezetéses EKG számos további eltérést mutathat, beleértve a low voltage-t, a diffúz ST-szakasz elevációt, a T-hullám inverziót, a PR-szakasz depresszióját, valamint az új Q-hullámokat.4,7,9 Az echokardiogram diffúz-diszkinéziát és az ejekciós frakció csökkenését mutatja.7,11 A jobb kamra diszfunkció gyakori lelet, és ami még fontosabb, a morbiditás és a mortalitás erős mutatójaként azonosították.35,36 Argulian és mtsai egy tanulmányban35, amelyben 110 COVID19-eset echokardiográfiáját tekintették át, a szerzők a betegek 31%-ában jobb kamrai dilatációt figyeltek meg. Továbbá a Li és mtsai által írt tanulmány36 kimutatta, hogy azon betegeknél, akik a legmagasabb jobb kamrai longitudinális strain kvartilisba estek, megemelkedett a magas D-dimer- és CRP-szint esélye, az akut szívkárosodás, az ARDS, a mélyvénás trombózis, valamint a halálozás kockázata az alacsonyabb kvartilisben levőkhöz képest.

A COVID19-cel társult szívizom-károsodást és -gyulladást mutató betegeknek szignifikánsan rosszabbak a kórházi szövődményeik és a kimenetelük.4,5,37 A szívizom-károsodásban szenvedő betegeknél gyakrabban volt szükség noninvazív és invazív gépi lélegeztetésre ([46,3% vs 3,9%; p < 0,001) és [22,0% vs 4,2%; p < 0,001]) a szívizom-károsodás nélküli betegekkel összehasonlítva. Az ARDS kialakulásának aránya (58,5% vs 14,7%; p < 0,001) is megemelkedett. Egyéb szövődmények, például akut vesekárosodás (8,5% vs. 0,3%), elektrolitegyensúly-zavar (15,9% vs 5,1%) és koagulációs zavarok (7,3% vs 1,8%), szignifikánsan magasabbak voltak azoknál a betegeknél, akiknek COVID19-betegséghez társuló szívizom-károsodása volt.4

Az életveszélyes ritmuszavarok, köztük a kamrai tachikardia és a kamrafibrilláció (VT/VF) (17,3% vs 2%), szintén szignifikánsan gyakoribbak voltak a COVID19-hez kapcsolódó szívizom-károsodásban szenvedő betegek körében.5 Ezenkívül figyelemreméltóan magasabb – 51% a 4,5%-hoz képest és 59,6% a 8,9%-hoz képest – halálozási arányt jelentettek két vizsgálatban szívizom-károsodott betegek között, szemben a szívizom-károsodás nélküli betegekkel.4,5 A COVID19-hez kapcsolódó szívkárosodásról szóló tanulmány összefoglalását mutatja az 1. táblázat (lsd. a szöveg végén).

Nincs szigorúan meghatározott kezelés a COVID19-re, beleértve a szív- és érrendszeri eseményeket. A mai napig kísérleti gyógyszereket alkalmaznak a közvetlen vírusfertőzés korlátozására és a szisztémás gyulladás csökkentésére.57,38,39 Az angiotenzin-konvertáló enzim gátlókat vagy angiotenzin-receptor-blokkolókat, diuretikumokat és béta-blokkolókat tartalmazó iránymutatás szerinti orvosi terápia mellett a vírusellenes szerek képezik a kezelés lényegét, ideértve a béta-interferont, valamint a lopinavirt/ritonavirt. A szisztémás gyulladás csökkentésére szolgáló további stratégiák közé tartozik a glükokortikoidok és az immunglobulinok alkalmazása az immunológiai válasz és a citokinvihar modulálására. Ezen kezeléseket kegészítheti a kreatin-foszfát és a Q10 koenzim, amelyek feltételezésünk szerint potenciálisan javíthatják a szívizom metabolizmusát a fertőzés során.6 Az elektrolitzavarok monitorozását is használják a kapcsolódó szövődmények csökkentésére.5,6 Hongde Hu és mtsai39 bemutattak egy olyan esetet, amikor a fulmináns szívizomgyulladásban és kardiogén sokkban szenvedő COVID19-beteg kortikoszteroiddal és immunglobulinnal végzett kezelést követően 3 héten belül jelentős klinikai javulást mutatott. Ezen betegek további értékelése a bal kamra szisztolés funkciójának javulását, valamint a szív biomarkereinek normalizálódását is feltárta.39 A COVID19 okozta fulmináns miokarditisz egy másik esettanulmánya figyelemre méltó gyógyulást írt le az alábbi kezelés 5. napjától: immunglobulinokkal (80 mg/nap) végzett 4 napos kezelés után metilprednizolon (500 mg/nap) vírusellenes terápiával kombinálva, továbbá béta-interferont (0,25 mg/48 óra) és ritonavirt/lopinavirt (400 mg/100 mg/12 óra).38 Az egyik esetnél klinikai és hemodinamikai előnyökről számoltak be a nagy dózisú aszpirin (naponta kétszer 500 mg), az intravénás metilprednizolon (napi 1 mg/kg 3 napig), a hidroxiklorokin (HCQ) (napi kétszer 200 mg) és a lopinavir/ritonavir (2 db 200/50 mg-os tabletta naponta kétszer) adásakor.7 Ne felejtsük azonban, hogy a kezelésekkel kapcsolatos adatok elsősorban esettanulmányokra és kicsi retrospektív vizsgálatokra támaszkodtak, ami megnehezítette az eredmények értelmezését, értékelését és extrapolálását.

A COVID19-hez kapcsolódó szívizom-károsodásban szenvedő betegek prognózisa rossz. Korábbi tanulmányok azt sugallják, hogy a szívbiomarkerek növekvő szintje a prognózis romlását jelzi.5,6,25 Ezen markerek közül a TnT, a nagy érzékenységű amino-terminális B típusú nátriuretikus peptid (hsNT-proBNP), a C-reaktív protein (CRP), a kreatin-kináz miokardiális sávja (CK-MB), a laktát-dehidrogenáz (LDH) és a kreatin-kináz (CK) szintjének prognosztikai értéke van.6 Tao Guo és mtsai5 dokumentálták, hogy a TnT és a hsNT-proBNP szintje szignifikánsan emelkedett a kórházi kezelés során azok között, akik végül meghaltak, de a túlélők körében nem tapasztaltak dinamikus változásokat. Egy tanulmány, amely 1099 COVID19-beteget mért fel Kína 552 kórházában, igazolta a szív biomarkereinek magasabb expresszióját a kritikus betegek körében.40 Qing Deng és mtsai egy másik tanulmánya25 112 kórházban kezelt COVID19-beteg közül 42-nél (37,5%) talált emelkedett szívbiomarkereket a kórházi kezelés alatt és a halált megelőző héten. Egy 138 COVID19-beteg bevonásával végzett retrospektív vizsgálat megállapította, hogy a CK-MB, az LDH és a hs-cTnI szintje az intenzív osztályra (ITO) felvett súlyos esetek között lényegesen magasabb volt az enyhe, nem ITO-s esetekhez képest.41 Tekintettel a megfigyelt értékekre a szív biomarkereinek mérése a kezdeti laborvizsgálat részeként észszerűnek tűnik a COVID19-cel kórházba került betegek diagnózisa és prognosztikája szempontjából42.

Akut koronária szindróma és miokardiális infarktus

Közvetett módon a COVID19-járvány mély hatással volt a szívinfarktus (miokardiális infarktus, MI) kezelésére.43 Stefanini és mtsai retrospektív vizsgálatában44 28 SARS-CoV-2-pozitív páciens közül 24-nél volt STEMI a kezdeti tünetek között, míg a másik 4 betegnél a kórházi kezelés során alakult ki STEMI. 28 beteg közül 17 betegnél (60,7%) volt bizonyíték culprit lézióra, amely revaszkularizációt igényelt. A kórházi kezelés során 11 beteg (39,3%) meghalt, 16-ot (57,1%) pedig hazabocsátottak. Tam és mtsai tanulmányukban43 megjegyezték, hogy a hongkongi STEMI-ben szenvedő betegek jelentősen később kerültek ellátásra a COVID19-hez kapcsolódó óvintézkedések miatt, ami komplikáltabb kórházi ellátással és rosszabb klinikai kimenetellel társult. Az MI-kezelés késedelme több fennálló tényezőnek is tulajdonítható, ideértve a beavatkozás előtti COVID19-szűrés eljárásait, az egészségügyi dolgozóknak történő továbbadás megakadályozása érdekében további egyéni védőeszközök felvétele miatt a beavatkozás késlekedését, a telített sürgősségi orvosi kapacitást és az orvosnál jelentkezés késedelmét, amit a betegek SARS-CoV-2-fertőzés miatti félelme okoz. Továbbá Piccolo és mtsai tanulmánya45 leírta, hogy Olaszországban 32%-kal csökkent az ACS miatti perkután intervenciók száma a COVID19 időszakában. Solomon és mtsai tanulmánya46 beszámolt arról, hogy a COVID19-periódusban az akut miokardiális infarktus miatti kórházi kezelés heti aránya 48%-kal csökkent. A csökkenés hasonló volt a STEMI- és NSTEMI-betegeknél is46.

Az akut koronáriaszindróma kezelése COVID19-betegeknél ellentmondásos. Az American College of Cardiology (Amerikai Kardiológiai Társaság, ACC) megállapította a fibrinolitikumok lehetséges szerepét alacsony kockázatú STEMI-ben (inferior STEMI jobb kamrai érintettség nélkül vagy laterális MI hemodinamikai megingás nélkül) szenvedő betegeknél; míg a perkután intervenció az előnyben részesített eljárás a többi STEMI-beteg esetében. További ajánlások arra utalnak, hogy válogatott NSTEMI-betegeknél megerősített COVID19 esetén a konzervatív terápia elegendő lehet47.

Szívritmuszavar

Szívritmuszavar gyakran társul SARS-CoV-2-fertőzéshez. Wang és mtsai41 138 COVID19-beteg bevonásával végzett tanulmányában a betegek 16,7%-ában dokumentált bármilyen ritmuszavart szövődményként. Az ITO-felvételre szoruló betegekek 44,4%-nál alakult ki szívritmuszavar, szemben az intenzív terápiás kezelés nem igénylő betegek 6,9%-ával.41 Guo és mtsai 187 SARS-CoV-2-fertőzött beteget vizsgáltak, VT/VF-t a betegek 5,9%-ában dokumentáltak. Egy másik tanulmányban Colon és mtsai48 a pitvari tachiaritmiát értékelve COVID19-betegeknél kimutatták, hogy a betegek 16,5%-ánál alakult ki pitvari tachiaritmia, és közülük a pitvarfibrilláció volt a leggyakoribb (63%). A pitvari tachiaritmiában szenvedő betegeknél magasabb volt a CRP és a D-dimer-koncentráció, mint a pitvari tachiaritmia nélkülieknél.48 Az öröklött aritmiában szenvedő betegeknél nagyobb kockázat mutatkozott, mivel érzékenyebbek a közvetlen vírusfertőzés vagy az alkalmazott terápia aritmogén hatására.48,49 Emelkedett troponinszintnél nagyobb volt a malignus aritmia (VT/VF) kockázata, mint normál Tn mellett.5

Az aritmiához vezető közvetlen fertőzés mellett a kezelésre használt antimaláriás szerek, beleértve a klorokint és a HCQ-t is, kiválthatják a polimorf VT/VF-et a QT-szakasz megnyújtásával.50 A 12 elvezetékes EKG készítésének logisztikáját figyelmesen kell megszervezni az egészségügyi dolgozók ismételt expozíciója és az egyéni védőeszközök használata miatt. Chang és mtsai51  a mobil ambuláns telemetria alkalmazásának előnyeit vizsgálták nem telemetriás osztályokon 117 COVID19-pozitív betegnél, akik HCQ-t ± azitromicint kaptak. Kórházi ellátásuk során 28 sürgősségi riasztás történt 15 betegnél, ahol a leggyakoribb ritmuszavar a pitvarfibrilláció volt gyors kamrai válasszal és 5 riasztás a QTc 500 ms-ot meghaladó megnyúlása miatt. A QT-monitorozást hordozható eszközök használatával is folytathatjuk.52 Szakértői ajánlásoknak megfelelően kerülni kell a QT-szakaszt nyújtó gyógyszereket, köztük a HCQ-t és az azitromicint azoknál a betegeknél, akiknek kiindulási QTc-értéke ≥ 500 ms. Az ezen terápiában részesülő betegek számára az ajánlások magukban foglalják a napi QTc-monitorozást és a gyógyszerek felfüggesztését, ha a QTc meghaladja az 500 ms-ot, és a káliumszint 4 mEq/l-nél nagyobb, a magnéziumszint 2 mEq/l-nél magasabb értéken tartását53.

Szívmegállás

SARS-CoV-2-fertőzésben szenvedő fiatal felnőtteknél beszámoltak szívmegállásról.54 Egy keresztmetszeti vizsgálat 136 kórházi szívmegállást elszenvedő COVID19-pozitív betegnél18 jelezte, hogy a betegek 87,5%-ánál a szívmegállás hipoxia miatt alakult ki.18 Feltaláláskor a betegek 89,7%-a aszisztóliás volt, ezt követte a VF/VT a betegek 5,9%-ában és a pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) 4,4%-ban.18 A 136 beteg közül 18 (13,2%) betegnél sikerült elérni a spontán keringés visszatérését (ROSC); közülük 4 beteg élt a 30 napos követés után, és csak 1 beteg tudott kedvező neurológiai eredményt elérni a 30 nap elteltével. A VF/VT kimenetele jobb volt az aszisztoliához vagy a PEA-hoz képest.18 Thapa és mtsai egy tanulmányban55 100%-os kórházi halálozási arányt dokumentáltak CPR után COVID19-pozitív betegeknél. Baldi és mtsai egy tanulmányukban56 összehasonlították a COVID19 idején bekövetkezett és 2019 azonos időszakának kórházon kívüli szívmegállásait, és 58%-os növekedést dokumentáltak a COVID19-járvány alatti kórházon kívüli szívmegállásokban. Ezenkívül a tanulmány arról számolt be, hogy a kórházon kívüli szívmegállás COVID19-periódus alatti kumulatív incidenciája szoros összefüggésben volt a COVID19 kumulatív incidenciájával.56 Ezt a megállapítást, amely szerint a pandémiás időszakban a kórházon kívüli szívmegállás megnövekedett a járványt megelőző évek hasonló időszakaihoz képest, két további tanulmányban fejtették ki Marijon és mtsai,57 valamint Lai és mtsai58. Sayre és mtsai tanulmánya59 igazolta, hogy a SARS-CoV-2-fertőzés esélye < 10% a kórházon kívüli szívmegállást szenvedő betegek körében, és nem tartotta megfelelőnek, hogy a környezet késlekedik a CPR-ral, hacsak a COVID19 prevalenciája nem nő meg jelentősen.

Szívtamponád

A COVID19-ben szenvedő betegek akár szívtamponáddal is jelentkezhetnek, gyakran miokardiális érintettség nélkül.60,61 Hua és mtsai60 leírták egy COVID19-beteg esetét myopericarditissel, ezt alátámasztó EKG-eltérésekkel, amelyek szinusz tachikardiát és konkáv inferolaterális ST-emelkedést mutattak egyidejű troponinemelkedéssel. Ahogy a betegség előrehaladt, a beteg hipotenziót és szívtamponád tüneteit kezdte tapasztalni, amelyet perikardiocentézissel enyhítettek. Dabbagh és mtsai61 dokumentáltak egy súlyos vérzéses szívtamponádesetet, miokardiális érintettség nélkül, amelyet az EKG-elváltozások és a troponinemelkedés hiánya bizonyít. A kórélettanát kevéssé ismerik, de feltételezik, hogy a perikardiális szövet vírusinfekciójára adott gyulladásos válasz és az infekció citotoxikus hatása vezérli.7

Takotsubo-kardiomiopátia

A COVID19-járvány alatt a stressz okozta kardiomiopátia, más néven Takotsubo-kardiomiopágtia (TCM) gyakoribb.62,63 Két TCM-esetet jelentettek idős nőknél, akiknél hirtelen kialakuló szegycsont mögötti mellkasi fájdalom jelentkezett. Az EKG az egyik esetben szeptálisan, V1-V3-ban q-ST mintát, másik esetben diffúz T-hullám-inverziót mutatott. A koszorúér-angiogram nem obstruktív elváltozásokat tárt fel; azonban a bal kamrában bazális hiperkinézist és csúcsi ballonképződést figyeltek meg, összhangban a TCM-mel. Mindkét beteg a jelenlegi járvány által kiváltott rendkívüli stresszről számolt be. Mindkét beteg komplikációk nélkül felépült, és az ismételt echokardiogram szinte teljes gyógyulást mutatott. Jabri és mtsai tanulmánya64 a pandémiás időszakban a stressz okozta kardiomiopátia előfordulási arányának körülbelül megnégyszereződéséről számolt be a pandémiát megelőző időszakhoz képest.

Kawasaki-betegség

Verdoni és mtsai tanulmánya65 szerint a COVID19-korszakban a gyermekek körében a Kawasaki-betegség incidenciája 30-szoros növekedést mutat a COVID19 előtti időszakhoz képest. Tíz betegnél diagnosztizáltak Kawasaki-szerű betegséget a COVID19-pandémiában (2020. február 18.–április 20.), közülük 8-nak pozitív volt az IgG vagy IgM SARS-CoV-2 antitest-szerológiája65.

Kardiovaszkuláris tromboembólia

Vénás tromboembólia

A légzési elégtelenséget súlyosbító vénás tromboembóliás (VTE) eseményekről számos jelentést adtak ki a pandémia kialakulásának korai szakaszában.66,67 Ezeket a jelentéseket a trombózis radiológiai és szövettani bizonyítékai támasztották alá.66,67 2003 egymást követő, igazoltan COVID19-pozitív beteg vizsgálata során 280 kórházi beteg közül 100-nál végeztek kontrasztanyagos mellkasi CT-t a klinikai dekompenzáció jelei miatt, és a betegek 23%-ánál találták tüdőembóliát (PE).66 Egy másik, 107 igazoltan COVID19-pozitív betegre kiterjedő vizsgálat azt mutatta, hogy 20,6%-uknál PE alakult ki.67 Ezenkívül a PE kockázata az ITO-ra felvett COVID19-betegek körében kétszeres volt a más betegség miatt ITO-n kezelt betegekhez képest.67 További post mortem vizsgálatok 12 betegből 7-nél (58%) igazolták a MVT-t, ahol a PE 4 beteg halálához járult hozzá.68 Egy másik esetsorelemzés során Lax és mtsai69 11 COVID19-pozitív beteg közül 11 betegnél azonosították kis és közepes méretű tüdőartériák trombózisát, amelyhez 8 betegnél tüdőinfarktus is társult. A tromboembólia kialakulása súlyos szövődményekkel és rossz prognózissal jár.15,35,66,67,70 A PE-ben szenvedő betegeknél nagyobb volt a gépi lélegeztetés és az ITO-felvétel aránya, gyakrabban alakult ki ARDS, disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC), jobbkamra-elégtelenség és tricuspidális regurgitáció15,35,66,67.

A trombotikus események fokozott kockázatát ezen betegek körében a gyulladásos citokinvihar folyamatos aktivációjának tulajdonítják.7173 Feltételezik, hogy ez a súlyos szisztémás gyulladás prokoaguláns környezetet teremt az IL-ok és a TNF-α felszabadulásával az aktivált endotéliumon és makrofágokon keresztül, az akut tüdőkárosodás miatt fellépő hipoxia következtében. A halmozott gyulladásos vihar, a kórházi ápolás alatti immobilizációból származó vénás pangás, valamint a glükokortikoidokkal és immunglobulinokkal történő kezelés által okozott fokozott alvadékonyság együttesen járulnak hozzá az alvadékképződés elősegítéséhez.7173 Egy post mortem vizsgálatban 5 COVID19-esetben nyilvánvaló volt a komplement mediált pulmonális vaszkuláris károsodás és a protrombotikus környezet kialakulása.74 A pulmonális mikroerek immunohisztológiai vizsgálata során a komplementrendszer terminális elemeinek, a C5b-9 (membrán attak komplex), a C4d és a mannózkötő lektin (MBL) asszociált szerin-proteáz (MASP) lerakódását mutatták ki.74 Más immunohisztológiai eredmények a fibrinogén (FBG) és a pro-koaguláns komplementfehérjék kiterjedt lerakódását tárták fel az alveolusok közötti szeptum kapillárisaiban fibrinoid nekrózissal. A különféle IL-ok és komplementfehérjék által kiváltott gyulladásos érkárosodás protrombotikus környezet kialakulásához, ez pedig trombózishoz vezet74.

Spiezia és mtsai tanulmányukban75 az intenzív osztályra COVID19-cel felvett akut betegek koagulációs profilját értékelték. A beválasztási kritériumoknak megfelelő 22 beteg közül mindegyiknél jelentősen megemelkedett a D-dimer (átlag ≥5000 ng/dl) és az FBG szintje (átlag ≥ 500 mg/dl), szignifikánsan rövidebb volt a vérrögképződés ideje (CFT) és magasabb a maximális vérrögszilárdság (MCF) a kontrollcsoporthoz képest. Nem figyeltek meg szignifikáns eltérést a PT/aPTT-ben vagy az INR-ben. Egy megfigyeléses vizsgálatban, amelyet Leonard-Lorant és mtsai végeztek,76 106-ból 32 (30%, [95% CI 22%-40%]) COVID19-betegnél volt kimutatható akut PE mellkasi angio CT-n magasabb kiindulási D-dimer-küszöbértékkel, mint 2660 µg/l. Cui és mtsai tanulmánya77 azt találta, hogy a megemelkedett D-dimer-szint összefügött VTE kialakulásával. Hasonló tendenciákról számoltak be Tang és mtsai78, akik a koagulációs markerek különbségeit mérték fel COVID19-et túlélők és a nem túlélők között. Ebben a vizsgálatban a D-dimer és a fibrinbomlástermékek (FDP) szintje 3,5-szöröse, illetve 1,9-szerese volt a nem túlélőknél a túlélők értékeihez képest.

A trombofíliát jelző biomarkerek, például a D-dimer és a trombocitopénia fontos prognosztikai markerként szerepelnek. Egy megfigyeléses tanulmány megállapította, hogy a D-dimer (10,36 vs 0,26 ng/l; p < 0,001) és az FBG (5,02 vs 2,90 g/l; p < 0,001) emelkedett értékei magasabbak voltak a COVID19-betegek körében, és rossz prognózissal jártak.79 Egy 199 COVID19-beteg bevonásával végzett vizsgálatban az 1 μg/ml feletti D-dimer-érték a kórházi mortalitás 18,4-es korrigált kockázati hányadával járt együtt.79 Fei Zhou és mtsai79 igazolták ezeket az értékeket, azzal, hogy a D-dimer 1 μg/ml-nél magasabb szintjével társuló kórházi halálozás valószínűsége növekszik (18,42, 2,64–128 · 55; p = 0,0033). Hasonlóan, Zhang és mtsai80 észlelték, hogy 2,0 µg/ml-nél magasabb D-dimer-szintnél a halálozási gyakoriság magasabb volt, mint azon betgeknél, ahol a D-dimer szintje < 2,0 µg/ml volt, (12/67 vs 1/267, p < 0,001, HR: 51,5; 95% CI: 12,9-206,7) 343 COVID19-beteget tanulmányozva. Úgy tűnik, hogy ezen eredmények klinikai összefüggései rossz kimenetelt mutatnak, amint azt Li Zhang és mtsai észlelték.81 Ez a tanulmány megnövekedett halálozási arányt (34,8% vs 11,7%, p = 0,001) és kevesebb hazabocsátott beteget (48,5% vs 77,9%, p < 0,001) állapított meg. Egy másik, 48 COVID19-pozitív esetet vizsgáló tanulmányban megnövekedett halálozási arányt mutató tendenciát találtak a MVT-csoportban a nem MVT-csoporthoz képest (28,6% a nem MVT csoportban, 27,8% a disztális, 60% a proximális MVT-csoportban; p = 0,43).82 Gyakran thrombocytopeniát is megfigyeltek a VTE-ben szenvedő betegek körében. Egy Lippi és mtsai által készített metaanalízis83 alacsonyabb trombocitaszámot mutatott súlyos tünetektől szenvedő betegeknél (átlagos különbség: −31×109/l, 95% CI: −35-től −29×109/l). Ezenkívül a trombocitopénia nagyobb valószínűséggel társult súlyos légúti betegséggel (OR: 5,13; 95% CI: 1,81–14,58). A D-dimer mint prognosztikai indikátor egyre szaporodó bizonyítékai alapján a Nemzetközi Thrombosis és Haemostasis Társaság (ISTH) azt javasolta, hogy a kórházi felvételt fontolóra kell venni a betegség súlyosságára utaló egyéb tünetek hiányában is, mivel ez a trombinképződés fokozott növekedését jelzi.84

A tromboprofilaxis alkalmazása a betegek ezen alcsoportjában jobb kimenetellel járt, amint azt Tang és mtsai78 449 COVID19-ben szenvedő beteg értékelésében írták. Az alacsony molekulatömegű heparint (LMWH) profilaktikus dózisban kapó betegeknek, akiknek a szepszis által kiváltott koagulopátia-pontszáma több mint 4-szerese vagy a D-dimere több mint 6-szorosa a normál felső határértéknek, szignifikánsan alacsonyabb volt a 28 napos mortalitása, mint azoké, akik nem kaptak antikoagulánst.78 További kérdések merültek fel azzal kapcsolatban, hogy az előírásos trombózisprofilaxis elegendő-e a VTE megelőzéséhez a COVID19-betegekben. Egy 184 ITO-s betegen végzett vizsgálatban a betegek közel 40%-ánál diagnosztizáltak VTE-t, és 3,7%-ukban artériás trombózis is kialakult.85 Valamennyi beteg standard testtömegalapú tromboprofilaxis dózist kapott, ami a magasabb dózisú tromboprofilaxis szükségességét jelzi az intenzív osztályon.85 Egy 16 betegből álló esetsorozatban az antikoaguláns dózisának emelése után nem jelentettek tromboembóliás eseményeket.86 Egy másik, 26 egymást követő, súlyos COVID19-ben szenvedő betegnél végzett vizsgálatban 8 beteget (31%) kezeltek profilaktikus antikoagulációval, és 18 beteg (69%) kapott terápiás antikoagulációt.87 A VTE aránya szignifikánsan magasabb volt azoknál a betegeknél, akik profilaktikus antikoagulációt kaptak, a másik csoporthoz képest (100% vs. 56%, p = 0,03).87 Moore és mtsai88 szöveti plazminogén aktivátor (t-PA) lehetséges alkalmazását javasolták a COVID19 által kiváltott súlyos hypoxiával járó ARDS-ben, ahol az extrakorporális membrán oxigenizáció (ECMO) nem lehetséges. 3 COVID19-beteg esetsorozatában, akik ARDS-ben és légzési elégtelenségben szenvedve t-PA-t kaptak, a PaO2/FiO2 arány kezdeti javulását mutatták ki mindhárom esetben.89 Ez a javulás átmeneti volt és a t-PA kezelés befejezése után eltűnt.89 A 2. táblázat összefoglalja (lsd. a szöveg végén) a COVID19 és a tromboembólia vizsgált tanulmányait.

A COVID19-betegek agresszív tromboprofilaxisa indokoltnak tűnik, kivéve, ha a betegnél fokozott a vérzés kockázata.86 Az ISTH nemrégiben tett ajánlásai hangsúlyozzák a véralvadás monitorozása és az LMWH-terápia szükségességét antitrombotikus szerekkel kezelt betegeknél.84 138 kritikus állapotú, magas trombóziskockázatú, igazolt COVID19-beteg vizsgálata során megállapították, hogy ezen betegek 60%-ánál a vérzés kockázata is nagy volt. Ebben a tanulmányban a kritikus állapotú betegek 20%-ánál alakult ki VTE a szokásos testtömegalapú tromboprofilaxis alkalmazása ellenére, és a kritikus állapotú betegek 26,7%-ának vérzéses eseménye is volt.71 Testa és mtsai tanulmányában90 a direkt orális antikoagulánsokkal (DOAC) és antivirális gyógyszerekkel egyidejűleg kezelt betegeknél riasztóan növekedett a DOAC plazmaszintje. Ez arra késztette az ellátókat, hogy tartózkodjanak a COVID19-betegeknél a DOAC alkalmazásától az alternatív parenterális antitrombotikus stratégiák javára, amíg szükségesnek tartják az antivirális szerek alkalmazását. Tovább nehezíti a megértést, hogy Paranjpe és mtsai tanulmánya91 alapján a terápiás dózisú antikoaguláció (AC) kiértékelésével kiderült, hogy a vérzési kockázat (3% vs. 1,9%) és az invazív gépi lélegeztetés (29,8% vs 8,1%) aránya szignifikánsan magasabb volt azok között, akik terápiás dózisú AC-kezelést kaptak, azokhoz képest, akik nem kapták, szinte hasonló halálozási arány mellett (22,5% vs 22,8%). Ezen tényezők egyensúlya megnehezítette az antikoaguláció optimális adagolásának meghatározását.

A tromboembólia és a vérzés kockázatának lehetséges csökkentésére tett törekvés a COVID19-betegeknél arra késztette a kórházakat, hogy vizsgálják felül a tromboprofilaxis alkalmazását. A svájci konszenzusnyilatkozat és az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi Szolgálata (NHS) ajánlásokat tett a VTE tromboprofilaxisának alkalmazására.92 Ezek az ajánlások szorgalmazták a frakcionálatlan heparinnal (UFH) vagy LMWH-val végzett terápiás dózisok alkalmazását minden COVID19-cel kórházba került betegnél vérzési szövődmény hiányában. Ezek az ajánlások továbbá javasolták a fokozott dózisú tromboprofilaxis mérlegelését az intenzív osztályos betegeknél vagy olyan esetekben, ahol a D-dimer szintje durván megemelkedett és/vagy kóros elhízás (> 100 kg) áll fenn.92 Az Amerikai Hematológiai Társaság (ASH) felismerte annak lehetőségét is, hogy a pulmonalis mikrovaszkuláris trombózis súlyosbíthatja a légzési elégtelenség mértékét. Az ASH ajánlásai megjegyezték, hogy ilyen esetekben nincs bizonyíték a teljes dózisú véralvadásgátló empirikus alkalmazására, és az emelt dózisú tromboprofilaxis megkezdésének döntését egyensúlyba kell hozni a vérzés kockázatával, különösen idősebb betegeknél, illetve máj- vagy vesebetegségben szenvedőknél.93 Az adagolás tekintetében a tromboprofilaxis ideális megközelítése ködös, a feltárt bizonyítékok agresszív megközelítést javasolnak kórházi betegeknél, sorozatos alsó végtagi Doppler-UH-k alapján kritikus betegeknél.93 További vizsgálatokra van szükség az optimális rövid és hosszú távú antitrombotikus terápiás stratégiák meghatározásához.94

Stroke

A COVID19-betegség neurológiai sérüléseket és központi idegrendszeri tüneteket okozhat.95,96 A markáns gyulladásos és prokoaguláns állapot az agyi érrendszeri szövődmények fokozott kockázatával jár.97 A kínai Vuhanban 214 beteg retrospektív vizsgálata kimutatta, hogy 6 betegnél akut agyi érrendszeri betegség, 5 betegnél iszkémiás stroke és 1 betegnél vérzéses stroke alakult ki.95 Sharifi-Razavi és mtsai esettanulmánya98 dokumentálta egy akut eszméletvesztéssel bekerült páciens betegségének lefolyását, akiről később kiderült, hogy akut szubarachnoidális vérzése van, SARS-CoV-2-fertőzéssel. Egy esetsorozat 5 beteget írt le, akik 50 évnél fiatalabbak, COVID19-pozitívak voltak és nagyéri iszkémiás stroke tüneteit mutatták.99 Összehasonlításképp a szerzők megjegyezték, hogy ugyanaz az intézmény a megelőző 12 hónapban kéthetente csak átlagosan 0,73 50 évesnél fiatalabb beteget kezelt nagy erek iszkémiás stroke-jával.99 2 New York-i egyetemi kórház retrospektív kohorszvizsgálatában Merkler és mtsai100 leírták, hogy a sürgősségi osztályon járt vagy kórházba került COVID19-ben szenvedő felnőttek körülbelül 1,6%-a szenvedett iszkémiás stroke-ot, ami magasabb előfordulás, mint az influenzás betegek csoportjában.

Az előrehaladott életkor, a súlyos fertőzés, a magas vérnyomás, a cukorbetegség és az agyi érrendszeri megbetegedések, a jelentősen megemelkedett gyulladásos és prokoaguláns markerek, például a CRP és a D-dimer, magasabb kockázattal jártak a cerebrovaszkuláris betegségek kialakulásában.97 Bár a mechanizmus továbbra sem tisztázott, felvetették, hogy az ACE2-receptor expressziója a vaszkuláris endoteliális sejteken101 és a SARS-CoV-2-kötődés magasvérnyomás-válaszhoz vezethet, a pro-inflammatórikus és prokoaguláns állapot mellett együtt növelve az iszkémiás események kockázatát.96 Az idegi ACE2-diszfunkció trombocitopéniával és koagulációs zavarral kombinálva feltételezhetően a vérnyomás autoregulációjának megzavarásához vezet, és magyarázza a vérzéses stroke-ot.96,98

Következtetés

A jelenlegi, COVID19-betegségről és annak CV-kimeneteléről szóló szakirodalom összefoglalása számtalan kardiovaszkuláris elváltozást tárt fel a kezelés és a megelőzés lehetséges módjaival. Jövőbeni vizsgálatokra van még szükség ahhoz, hogy mechanikusabb szinten is megértsük a COVID19 hatását a szívizomra, és ezáltal lehetőséget biztosítsunk a mortalitás és a morbiditás javítására.

Köszönetnyilvánítás

Tudomásul vesszük, hogy ez a kézirat előnyomtatásként jelent meg a medRxiv webhelyen (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.08.09.20171330v2). Megköszönjük Vidhi Naik, a Walmart mérnökének közreműködését a központi ábra megtervezésében.

Támogatás:

A szerzők nem kaptak anyagi támogatást a cikk kutatásával, szerzőségével és/vagy publikációjával kapcsolatban.

Összeférhetetlenségi nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy nem tudnak potenciális összeférhetetlenségről a cikk kutatásával, szerzőségével és/vagy publikációjával kapcsolatban.

1. táblázat. COVID19-hez kapcsolódó szívkárosodással foglalkozó vizsgálatok összefoglalása

1.-tablazat-1

2. táblázat. COVID19-hez köthető tromboembóliával kapcsolatos vizsgálatok összefoglalása

2.-tablazat

ORCID iD
Samarthkumar Thakkar https://orcid.org/0000-0001-9562-3443

Kiegészítő dokumentumok

A cikk kiegészítő dokumentumai elérhetők online.

Hivatkozások

1.Anon . Home—Johns Hopkins coronavirus resource center. Accessed May 9, 2020. https://coronavirus.jhu.edu/
2.Ksiazek, TG, Erdman, D, Goldsmith, CS, et al. A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med. 2003;348:1953-1966.
3.Wu, C, Chen, X, Cai, Y, et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020;180:934-943.
4.Shi, S, Qin, M, Shen, B, et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020;5:802-810.
5.Guo, T, Fan, Y, Chen, M, et al. Cardiovascular implications of fatal outcomes of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5:811-818.
6.He, XW, Lai, JS, Cheng, J, et al. Impact of complicated myocardial injury on the clinical outcome of severe or critically ill COVID-19 patients. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2020;48:E011-E011.
7.Inciardi, RM, Lupi, L, Zaccone, G, et al. Cardiac involvement in a patient with coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5:819-824.
8.Wang, L, He, WB, Yu, XM, Liu, HF, Zhou, WJ, Jiang, H. [Prognostic value of myocardial injury in patients with COVID-19]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2020;56:E009-E009.
9.Irabien-Ortiz, A. Fulminant myocarditis due to COVID-19. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2020;73:503-504.
10.Doyen, D, Moceri, P, Ducreux, D, Dellamonica, J. Myocarditis in a patient with COVID-19: a cause of raised troponin and ECG changes. Lancet. 2020;395:1516.
11.Zeng, J-H, Liu, Y-X, Yuan, J, et al. First case of COVID-19 complicated with fulminant myocarditis: a case report and insights. Infection. 2020;48:773-777.
12.Chen, C, Chen, C, Yan, JT, Zhou, N, Zhao, JP, Wang, DW. [Analysis of myocardial injury in patients with COVID-19 and association between concomitant cardiovascular diseases and severity of COVID-19]. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2020;48:E008-E008.
13.Foch, E, Allou, N, Vitry, T, et al. Pulmonary embolism in returning traveler with COVID-19 pneumonia. J Travel Med. 2020;27:taaa063.
14.Danzi, GB, Loffi, M, Galeazzi, G, Gherbesi, E. Acute pulmonary embolism and COVID-19 pneumonia: a random association? Eur Heart J. 2020;41:1858.
15.Ullah, W, Saeed, R, Sarwar, U, Patel, R, Fischman, DL. COVID-19 complicated by acute pulmonary embolism and right-sided heart failure. JACC Case Rep. 2020;2:1379-1382.
16.Chau, VQ, Oliveros, E, Mahmood, K, et al. The imperfect cytokine storm: severe COVID-19 with ARDS in patient on durable LVAD support. JACC Case Rep. 2020;2:1315-1320.
17.Tavazzi, G, Pellegrini, C, Maurelli, M, et al. Myocardial localization of coronavirus in COVID-19 cardiogenic shock. Eur J Heart Fail. 2020;22:911-915.
18.Shao, F, Xu, S, Ma, X, et al. In-hospital cardiac arrest outcomes among patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China. Resuscitation. 2020;151:18-23.
19.Zheng, Y-Y, Ma, Y-T, Zhang, J-Y, Xie, X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol. 2020;17:259-260.
20.Guo, J, Huang, Z, Lin, L, Lv, J. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and cardiovascular disease: a viewpoint on the potential influence of angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers on onset and severity of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection. J Am Heart Assoc. 2020;9:e016219-e016219.
21.Akhmerov, A, Marban, E. COVID-19 and the heart. Circ Res. 2020;126:1443-1455.
22.Aghagoli, G, Gallo Marin, B, Soliman, LB, Sellke, FW. Cardiac involvement in COVID-19 patients: risk factors, predictors, and complications: a review. J Card Surg. 2020;35:1302-1305.
23.Chen, C, Zhou, Y, Wang, DW. SARS-CoV-2: a potential novel etiology of fulminant myocarditis. Herz. 2020;45:230-232.
24.Xu, Z, Shi, L, Wang, Y, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020;8:420-422.
25.Deng, Q, Hu, B, Zhang, Y, et al. Suspected myocardial injury in patients with COVID-19: evidence from front-line clinical observation in Wuhan, China. Int J Cardiol. 2020;311:116-121.
26.Knight, DS, Kotecha, T, Razvi, Y, et al. COVID-19: myocardial injury in survivors. Circulation. 2020;142:1120-1122.
27.Lindner, D, Fitzek, A, Bräuninger, H, et al. Association of cardiac infection with SARS-CoV-2 in confirmed COVID-19 autopsy cases. JAMA Cardiol. 2020;5:1281-1285.
28.Puntmann, VO, Carerj, ML, Wieters, I, et al. Outcomes of cardiovascular magnetic resonance imaging in patients recently recovered from coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5:1265-1273.
29.Huang, L, Zhao, P, Tang, D, et al. Cardiac involvement in patients recovered from COVID-2019 identified using magnetic resonance imaging. JACC Cardiovasc Imaging. 2020;13:2330-2339.
30.Rajpal, S, Tong, MS, Borchers, J, et al. Cardiovascular magnetic resonance findings in competitive athletes recovering from COVID-19 infection. JAMA Cardiol. Published online September 11, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.4916
31.Kim, I-C, Kim, JY, Kim, HA, Han, S. COVID-19-related myocarditis in a 21-year-old female patient. Eur Heart J. 2020;41:1859.
32.Chen, N, Zhou, M, Dong, X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395:507-513.
33.Ma, K-L, Liu, Z-H, Cao, C, et al. COVID-19 myocarditis and severity factors: an adult cohort study. medRxiv 2020:2020.03.19.20034124.
34.Huang, C, Wang, Y, Li, X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497-506.
35.Argulian, E, Sud, K, Vogel, B, et al. Right ventricular dilation in hospitalized patients with COVID-19 infection. JACC Cardiovasc Imaging. 2020;13:2459-2461.
36.Li, Y, Li, H, Zhu, S, et al. Prognostic value of right ventricular longitudinal strain in patients with COVID-19. JACC Cardiovasc Imaging. 2020;13:2287-2299.
37.Ni, W, Yang, X, Liu, J, et al. Acute myocardial injury at hospital admission is associated with all-cause mortality in COVID-19. J Am Coll Cardiol. 2020;76:124-125.
38.Irabien-Ortiz, A, Carreras-Mora, J, Sionis, A, Pàmies, J, Montiel, J, Tauron, M. Fulminant myocarditis due to COVID-19 TT—Miocarditis fulminante por COVID-19. Rev Esp Cardiol. 2020;73:503-504.
39.Hu, H, Ma, F, Wei, X, Fang, Y. Coronavirus fulminant myocarditis saved with glucocorticoid and human immunoglobulin. Eur Heart J. Published online March 16, 2020. doi:10.1093/eurheartj/ehaa190
40.Guan, W, Ni, Z, Hu, Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382:1708-1720.
41.Wang, D, Hu, B, Hu, C, et al. Clinical Characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323:1061-1069.
42.Han, H, Xie, L, Liu, R, et al. Analysis of heart injury laboratory parameters in 273 COVID-19 patients in one hospital in Wuhan, China. J Med Virol. 2020;92:819-823.
43Tam, C-CF, Cheung, K-S, Lam, S, et al. Impact of coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak on outcome of myocardial infarction in Hong Kong, China. Catheter Cardiovasc Interv. Published online, 2020. doi:10.1002/ccd.28943
44.Stefanini, GG, Matteo, M, Daniela, T, et al. ST-elevation myocardial infarction in patients with COVID-19: clinical and angiographic outcomes. Circulation. 2020;141:2113-2116.
45.Piccolo, R, Bruzzese, D, Mauro, C, et al. Population trends in rates of percutaneous coronary revascularization for acute coronary syndromes associated with the COVID-19 outbreak. Circulation. 2020;141:2035-2037.
46.Solomon, MD, McNulty, EJ, Rana, JS, et al. The Covid-19 pandemic and the incidence of acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2020;383:691-693.
47.Welt, FGP, Shah, PB, Aronow, HD, et al. Catheterization laboratory considerations during the coronavirus (COVID-19) pandemic: from ACC’s interventional council and SCAI. J Am Coll Cardiol. 2020;75:2372-2375.
48.Colon, CM, Barrios, JG, Chiles, JW, et al. Atrial arrhythmias in COVID-19 patients. JACC Clin Electrophysiol. 2020;6:1189-1190.
49.Sorgente, A, Capulzini, L, Brugada, P. The known into the unknown: Brugada syndrome and COVID-19. JACC Case Rep. 2020;2:1250-1251.
50.Gautret, P, Lagier, J-C, Parola, P, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2020;56:105949.
51.Chang, D, Saleh, M, Gabriels, J, et al. Inpatient use of ambulatory telemetry monitors for COVID-19 patients treated with hydroxychloroquine and/or azithromycin. J Am Coll Cardiol. 2020;75:2992-2993.
52.Anon . New FDA guidance allows use of KardiaMobile 6L to measure QTc in COVID-19 patients|AliveCor. Accessed May 30, 2020. https://www.alivecor.com/press/press_release/new-fda-guidance-allows-use-of-kardiamobile-6l-to-measure-qtc-in-covid-19-patients/
53.Roden, DM, Harrington, RA, Poppas, A, Russo, AM. Considerations for drug interactions on QTc interval in exploratory COVID-19 treatment. J Am Coll Cardiol. 2020;75:2623-2624.
54.Wissenberg, M, Andersen, LPK, Pallisgaard, JL, Lawson-Smith, P. [Fatal outcome of coronavirus disease 2019 in a previously healthy 50-year-old man]. Ugeskr Laeger. 2020;182:V03200196.
55.Thapa, SB, Kakar, TS, Mayer, C, Khanal, D. Clinical outcomes of in-hospital cardiac arrest in COVID-19. JAMA Intern Med. Published online September 28, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.4796
56.Baldi, E, Sechi, GM, Mare, C, et al. Out-of-hospital cardiac arrest during the Covid-19 outbreak in Italy. N Engl J Med. 2020;383:496-498.
57.Marijon, E, Karam, N, Jost, D, et al. Out-of-hospital cardiac arrest during the COVID-19 pandemic in Paris, France: a population-based, observational study. Lancet Public Health. 2020;5:e437-e443.
58.Lai, PH, Lancet, EA, Weiden, MD, et al. Characteristics associated with out-of-hospital cardiac arrests and resuscitations during the novel coronavirus disease 2019 pandemic in New York City. JAMA Cardiol. 2020;5:1154-1163.
59.Sayre, MR, Barnard, LM, Counts, CR, et al. Prevalence of COVID-19 in out-of-hospital cardiac arrest. Circulation. 2020;142:507-509.
60.Hua, A, O’Gallagher, K, Sado, D, Byrne, J. Life-threatening cardiac tamponade complicating myo-pericarditis in COVID-19. Eur Heart J. 2020;41:2130.
61.Dabbagh, MF, Aurora, L, D’Souza, P, Weinmann, AJ, Bhargava, P, Basir, MB. Cardiac tamponade secondary to COVID-19. JACC Case Rep. 2020;2:1326-1330.
62.Chadha, S. ‘COVID-19 pandemic’ anxiety induced Takotsubo cardiomyopathy. QJM. 2020;113:488-490.
63.Meyer, P, Degrauwe, S, Van Delden, C, Ghadri, J-R, Templin, C. Typical takotsubo syndrome triggered by SARS-CoV-2 infection. Eur Heart J. 2020;41:1860.
64.Jabri, A, Kalra, A, Kumar, A, et al. Incidence of stress cardiomyopathy during the coronavirus disease 2019 pandemic. JAMA Netw Open. 2020;3:e2014780-e2014780.
65.Verdoni, L, Mazza, A, Gervasoni, A, et al. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. Lancet. 2020;395:1771-1778.
Google Scholar | Crossref | Medline
66.Grillet, F, Behr, J, Calame, P, Aubry, S, Delabrousse, E. Acute pulmonary embolism associated with COVID-19 pneumonia detected by pulmonary CT angiography. Radiology. 2020;296:E186-E188
67.Poissy, J, Goutay, J, Caplan, M, et al. Pulmonary embolism in patients with COVID-19: awareness of an increased prevalence. Circulation. 2020;142:184-186.
68.Wichmann, D, Sperhake, J-P, Lütgehetmann, M, et al. Autopsy findings and venous thromboembolism in patients with COVID-19. Ann Intern Med. 2020;173:268-277.
69.Lax, SF, Skok, K, Zechner, P, et al. Pulmonary arterial thrombosis in COVID-19 with fatal outcome: results from a prospective, single-center, clinicopathologic case series. Ann Intern Med. 2020;173:350-361.
70.Anon . WHO|Pneumonia of Unknown Cause—China. WHO; 2020.
71.Xu, J . Risk assessment of venous thromboembolism and bleeding in COVID-19 patients. Res Sq. Preprint 2020:1-16.
72.Panigada, M, Bottino, N, Tagliabue, P, et al. Hypercoagulability of COVID-19 patients in intensive care unit: a report of thromboelastography findings and other parameters of hemostasis. J Thromb Haemost. 2020;18:1738-1742.
73.Dolhnikoff, M, Duarte-Neto, AN, de Almeida Monteiro, RA, et al. Pathological evidence of pulmonary thrombotic phenomena in severe COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;18:1517-1519.
74.Magro, C, Mulvey, JJ, Berlin, D, et al. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: a report of five cases. Transl Res. 2020;220:1-13.
75.Spiezia, L, Boscolo, A, Poletto, F, et al. COVID-19-related severe hypercoagulability in patients admitted to intensive care unit for acute respiratory failure. Thromb Haemost. 2020;120:998-1000.
76.Leonard-Lorant, I, Delabranche, X, Severac, F, et al. Acute pulmonary embolism in COVID-19 patients on CT angiography and relationship to d-Dimer levels. Radiology. 2020;296:E189-E191.
77.Cui, S, Chen, S, Li, X, Liu, S, Wang, F. Prevalence of venous thromboembolism in patients with severe novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18:1421-1424.
78.Tang, N, Li, D, Wang, X, Sun, Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18:844-847.
79.Zhou, F, Yu, T, Du, R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395:1054-1062.
80.Zhang, L, Yan, X, Fan, Q, et al. D-dimer levels on admission to predict in-hospital mortality in patients with Covid-19. J Thromb Haemost. 2020;18:1324-1329.
81.Zhang, L, Feng, X, Zhang, D, et al. Deep vein thrombosis in hospitalized patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Wuhan, China: prevalence, risk factors, and outcome. Circulation. 2020;142:114-128.
82.Bin, R, Feifei, Y, Zhouming, D, et al. Extremely high incidence of lower extremity deep venous thrombosis in 48 patients with severe COVID-19 in Wuhan. Circulation. 2020;142:181-183.
83.Lippi, G, Plebani, M, Henry, BM. Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: a meta-analysis. Clin Chim Acta. 2020;506:145-148.
84.Barrett, CD, Moore, HB, Yaffe, MB, Moore, EE. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19: a comment. J Thromb Haemost. 2020;18:2060-2063.
85.Klok, FA, Kruip, MJHA, van der Meer, NJM, et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020;191:145-147.
86.Ranucci, M, Ballotta, A, Di Dedda, U, et al. The procoagulant pattern of patients with COVID-19 acute respiratory distress syndrome. J Thromb Haemost. 2020;18:1747-1751.
87.Llitjos, J-F, Leclerc, M, Chochois, C, et al. High incidence of venous thromboembolic events in anticoagulated severe COVID-19 patients. J Thromb Haemost. 2020;18:1743-1746.
88.Moore, HB, Barrett, CD, Moore, EE, et al. Is there a role for tissue plasminogen activator (tPA) as a novel treatment for refractory COVID-19 associated acute respiratory distress syndrome (ARDS)? J Trauma Acute Care Surg. 2020;88:713-714.
89.Wang, J, Hajizadeh, N, Moore, EE, et al. Tissue plasminogen activator (tPA) treatment for COVID-19 associated acute respiratory distress syndrome (ARDS): a case series. J Thromb Haemost. 2020;18:1752-1755.
90.Testa, S, Prandoni, P, Paoletti, O, et al. Direct oral anticoagulant plasma levels striking increase in severe COVID-19 respiratory syndrome patients treated with antiviral agents: the Cremona experience. J Thromb Haemost. 2020;18:1320-1323.
91.Paranjpe, I, Fuster, V, Lala, A, et al. Association of treatment dose anticoagulation with in-hospital survival among hospitalized patients with COVID-19. J Am Coll Cardiol. 2020;76:122-124.
92.Casini, A, Alberio, L, Angelillo-Scherrer, A, et al. Thromboprophylaxis and laboratory monitoring for in-hospital patients with COVID-19: a Swiss consensus statement by the Working Party Hemostasis. Swiss Med Wkly. 2020;150:w20247-w20247.
93.Anon . COVID-19 and pulmonary embolism—Hematology.org. Accessed May 30, 2020. https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-pulmonary-embolism
94.Anon . COVID-19 and VTE-anticoagulation—Hematology.org. Accessed May 24, 2020. https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-vte-anticoagulation
95.Mao, L, Jin, H, Wang, M, et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020;77:683-690.
96.Desforges, M, Le Coupanec, A, Brison, E, et al. Neuroinvasive and neurotropic human respiratory coronaviruses: potential neurovirulent agents in humans. Adv Exp Med Biol. 2014;807:75-96.
97.Carod-Artal, FJ. Neurological complications of coronavirus and COVID-19. Rev Neurol. 2020;70:311-322.
98.Sharifi-Razavi, A, Karimi, N, Rouhani, N. COVID-19 and intracerebral haemorrhage: causative or coincidental? New Microbes New Infect. 2020;35:100669.
99.Oxley, TJ, Mocco, J, Majidi, S, et al. Large-vessel stroke as a presenting feature of Covid-19 in the young. N Engl J Med. 2020;382:e60.
100.Merkler, AE, Parikh, NS, Mir, S, et al. Risk of ischemic stroke in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) vs patients with influenza. JAMA Neurol. 2020;77:1-7.
101.Saavedra, JM. Brain angiotensin II: new developments, unanswered questions and therapeutic opportunities. Cell Mol Neurobiol. 2005;25:485-512.