Gasztrointesztinális tüneteket mutató COVID-19 betegek klinikai jellemzői Kína Hubei tartományában: leíró, keresztmetszeti, multicentrikus tanulmány

Eredeti cikk dátuma: 2020. március 18.
Eredeti cikk címe: Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenter study
Eredeti cikk szerzői: Lei Pan, MD, PhD, Mi Mu, MD, Pengcheng Yang, MD, Yu Sun, MD, Runsheng Wang, MS, Junhong Yan, MD, Pibao Li, MD, Baoguang Hu, MD, PhD, Jing Wang, MS, Chao Hu, MS, Yuan Jin, MD, Xun Niu, MD, Rongyu Ping, MD, Yingzhen Du, MD, Tianzhi Li, MD2, Guogang Xu, MD, PhD, Qinyong Hu, MD, Lei Tu, MD, PhD
Eredeti cikk elérhetősége: https://neurosciencenews.com/covid-19-digestive-symptoms-15942/?fbclid=IwAR3ubarXXXNLzHTOyMcGnJ1yk5bGZ4fSnG8p_8Woac8Lz0VLvihik-jmgW0
Eredeti cikk státusza:
Fordító(k): Legendi Zsuzsanna
Lektor(ok): dr. Benedek-Kováts Emese, Mokos Judit
Nyelvi lektor(ok):
Szerkesztő(k): Novák Zsuzsanna

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!

Szerkesztői megjegyzés:

A PDF fájlban lévő cikken annak elfogadása után változtatásokat hajtottunk végre, például a formáztuk a jobb olvashatóság érdekében, de még nem tekintjük végleges változatnak. Ez a verzió további szerkesztésen, betűtípus-beállításon és lektoráláson megy keresztül, mielőtt végleges formájában megjelenésre kerül. Azért tesszük elérhetővé a cikket jelenlegi formájában, hogy mielőbb betekinthessenek az eredményekbe. Felhívjuk a figyelmet arra, hogy a végső publikálási szakaszban találhatunk olyan hibákat, amelyek a tartalomra is hatással lehetnek. A jogi nyilatkozatok a tudományos folyóiratra vonatkoznak.

A kézirat első, nyomtatás előtti változatát először 2020. március 18-án tették közzéonline. Ebben a verzióban a szerzők a 2020. január 18. és március 5. között gyűjtött adatokat vizsgálták. A vizsgált csoport egyes betegei a cikk eredeti benyújtásakor még kórházban tartózkodtak. Azóta a szerzők további, a vizsgált betegkohorsz végleges elrendeződését mutató adatokat gyűjtöttek össze és a jelenlegi publikálás előtti változat már ezeket a frissített eredményeket tükrözi.

Legfontosabb megállapításunk, hogy a kórházba kerülő COVID-19 betegek körülbelül felénél emésztőszervi panaszok fordulnak elő, változatlanok maradt. Hasonlóan fontos megállapítás, hogy az emésztőrendszeri tünetekkel rendelkező betegek klinikai paraméterei rosszabbnak bizonyultak és kórházi kezelésük is hosszabb időt igényelt, mint azoknak a betegeknek, akiknek nem voltak ilyen tüneteik. A legjelentősebb változás, amelyet feljegyeztünk, hogy a kiegészítő adatok alapján a csoportok között nincs mortalitásbeli különbség – korábban arról számoltak be, hogy az emésztési tünetekkel rendelkező betegek halálozása magasabb volt -, habár az adatok rosszabb laboratóriumi eredményeket mutatnak ezeknél a betegeknél. Lásd az alábbiakban a szerzők nyilatkozatát további információkért, illetve a kéziratuk jelenlegi nyomtatott előzetes verziójával kapcsolatban.

A szerzők megjegyzése

A tanulmányba bevont betegek közül a tanulmány eredeti megjelenése idején néhányan még kórházi kezelés alatt álltak. Az akkor rendelkezésre álló adatokat azért hoztuk nyilvánosságra, hogy bemutassuk egyik fő eredményünket, hogy a kórházba kerülő COVID-19 betegeknél gyakoriak a gasztrointesztinális tünetek. Most összegyűjtöttük a további adatokat, mivel azóta a korábban kórházban ápolt betegeket vagy hazabocsátották, vagy elhunytak. Az elő-bizonyítás ezen verziójának az összes adatát frissítettük, hogy az a teljes eredményt tükrözze.

Ezenkívül megállapítottuk, hogy az eredeti 204 beteg közül 12-t a kínai NHC protokoll ötödik, nem pedig a hatodik kiadása alapján értékeltek. Amikor a COVID-19 esetek száma február elején Wuhanban megemelkedett, az NHC kiadta a protokoll ötödik változatát, amely lehetővé tette a gyanús esetek diagnosztizálását a kórtörténet és a jellegzetes CT eltérések alapján, még igazolt RT-PCR pozitív eredmények hiányában is. Ezek a klinikai eltérések alapján diagnosztizált betegek szintén szisztematikus kórházi kezelésben részesültek, és közülük 12-t bevontunk az eredeti jelentésbe. 

Február végén megjelent a protokoll hatodik kiadása, amely a diagnózis megerősítéséhez átfogó epidemiológiai kórelőzményt, klinikai tüneteket és teljes körű laboratóriumi eredményeket tartott szükségesnek.

Visszatekintve megállapítottuk, hogy az ötödik kiadás NHC kritériumai túlságosan lazák. Ezért úgy döntöttünk, hogy a lényegesen szigorúbb hatodik kiadás kritériumait alkalmazzuk a vizsgálatban részt vevő összes betegre, ami 12 olyan páciens kicseréléséhez vezetett, akiket csak az ötödik kiadás kritériumai alapján diagnosztizálták. Ez nem változtatott azon a fő eredményen, hogy a vizsgált csoportban a betegek fele emésztési panaszokat jelzett (48,5% helyett ez az érték most 50,5%). Végül, mivel ez egy rövid idő alatt elvégzett multicentrikus vizsgálat volt, felfedeztük, hogy az egyes helyeken a laboratóriumi tesztek egy részét egymástól eltérő egységekben fejezték ki; ezeket egységesítettük, ami a 3. táblázatban szereplő paraméterek értékeiben kis különbségeket eredményezett. 

ABSZTRAKT

Háttér

A koronavírus betegség 2019 (COVID-19) decemberi megjelenése óta rendszeresen érkeznek bejelentések a vírusfertőzött betegek különféle emésztőszervi tüneteiről. Ebben az esettanulmányban a gasztrointesztinális panaszoktól szenvedő páciensek előfordulását, a betegségük kimenetelét szándékoztuk mélyrehatóbban elemezni.

Módszerek

Ebben a leíró, keresztmetszeti, multicentrikus tanulmányban olyan igazolt COVID-19 betegeket vizsgáltunk, akik január 18 és február 28 között jelentkeztek a részt vevő három kórházba. Az összes beteg fertőzését valós idejű PCR teszttel erősítettük meg, majd elemeztük őket a klinikai jellemzők, a laboratóriumi adatok és a kezelés szempontjából. Az adatokat 2020. március 18-ig követtük figyelemmel.

Eredmények

204 COVID-19 beteg teljes laboratóriumi, képalkotó diagnosztikai és kórtörténeti adatait elemeztük ebben a tanulmányban. Az átlagéletkor 52.9 év volt (SD ±16), 107 férfi és 97 nő. Habár a legtöbb beteget lázzal és légzőszervi tünetekkel hospitalizálták, 103 beteg (50.5%) számolt be emésztőszervi panaszokról, ideértve az étvágytalanságot (81 [78.6%] esetben), hasmenést (35 [34%] esetben), hányást (4 [3.9%] esetben) és hasi fájdalmat (2 [1.9%] esetben). Ha az étvágytalanságot kizárjuk az elemzésből (mivel ez kevésbé specifikus a gasztrointesztinális traktus esetében), akkor összesen 38 esetet találunk (18.6%), melyekben a páciensnél jellegzetes gasztrointesztinális tünetek jelentkeztek, ideértve hasmenést, hányást és hasi fájdalmat. Emésztőszervi panaszok esetében szignifikánsan több idő telt el a tünetek jelentkezésétől a kórházba kerülésig, mint az emésztőszervi panaszok nélküli betegek esetében (9.0 nap vs. 7.3 nap). 6 esetben a betegség respiratorikus tünetek nélkül, emésztőszervi panaszok formájában manifesztálódott. A betegség súlyosbodásával az emésztőszervi tünetek kifejezettebbé váltak. Az emésztőrendszeri tünetekkel rendelkező betegeket magasabb májenzim értékek, alacsonyabb monocitaszám, hosszabb protrombin idő jellemezte, és több antimikrobiális kezelést kaptak, mint azok, akiknél emésztési tünetek nem álltak fenn.

Következtetés

Megállapítottuk, hogy a COVID-19 betegek esetében gyakoriak az emésztőszervi tünetek. Sőt, ezen betegek esetében hosszabb idő telik el a tünetek jelentkezésétől a kórházi felvételig, megnyúltak a véralvadási időre utaló paramétereik és magasabbak a májenzim szintjeik. A klinikusoknak fel kell ismerniük, hogy a gasztrointesztinális tünetek, mint például a hasmenés, a COVID-19 gyakran előforduló kezdeti jellemzői közé tartoznak, és az emésztőszervi tüneteket mutató, magasabb kockázati csoportba tartózó betegeknél korábban fel kellene merüljön a COVID-19 gyanúja. Ezen megállapítások megerősítéséhez azonban további nagyobb esetszámú tanulmányokra van szükség.

BEVEZETÉS

2020 január 7-én új típusú koronavírust izoláltak és súlyos akut légzőszervi tünetegyüttest okozó koronavírus 2nek (SARS-CoV-2) nevezte el az ICTV (International Committee on Taxonomy of Viruses) a Wuhan városában (Kína) felbukkant ismeretlen etiológiájú tüdőgyulladás járvány kitörése után. Ezt a típusú tüdőgyulladást 2020 február 11-én az Egészségügyi Világszervezet (WHO) koronavírus betegség 2019-nek (COVID-19) nevezte el. E cikk megírásáig a COVID-19 olyan pandémiává vált, amely globális fenyegetést jelent az egészségre, aláássa a világgazdaságot és világszerte destabilizálja a társadalmat. 

Egyértelműen bebizonyosodott, hogy a legtöbb COVID-19 beteg esetében láz és olyan légzőszervi panaszok és tünetek jelentkeznek, mint a köhögés és a dyspnoe [6-9]. Mind a mai napig bizonytalan, hogy mekkora az olyan extrapulmonális tünetek prevalenciája, mint például a gasztrointesztinális traktusban jelentkező szimptómák. A járvány terjedésével és az esettanulmányok számának növekedésével azonban már képesek vagyunk leírni a COVID-19 betegség kezdeti klinikai megjelenését, és a tapasztalataink azt mutatják, hogy az emésztőrendszeri tünetek meglehetősen gyakoriak [10].

Különösképpen a COVID-19-et érintő kezdeti megfigyeléseink mutatják azt, hogy sok betegnél első tünetként hasmenés, hányinger, étvágytalanság és hányás jelentkezik, nem pedig légzőszervi tünet. Ebbe a tanulmányba Hubei tartomány három kórházából vontunk be bizonyítottan COVID-19 diagnózisú betegeket azzal a céllal, hogy vizsgáljuk az emésztőszervi tüneteket mutató, illetve nem mutató COVID-19 esetek prevalenciáját, klinikai jellemzőit és a betegség kimenetelét. 

MÓDSZEREK

Az esettanulmány megtervezése és a vizsgálatban résztvevők 

Ezt a leíró, keresztmetszeti, multicentrikus esettanulmányt Kínában végezték, 2020. január 18. és február 28. között. Az összes beteg Hubei tartomány 3 kórházából került bevonásra, a Wuhan Hanan Kórházból, a Wuhan Union Kórházból és a Huanggang Központi Kórházból. A tanulmányt a fenti 3 kórház etikai bizottsága hagyta jóvá. Véletlenszerűen választottunk ki kezdeti vizsgálati mintának 310 ismeretlen etiológiájú tüdőgyulladásban szenvedő beteget a három kórház általános és intenzív terápiás (ICU) osztályairól 

Két bevonási kritériumot alkalmaztunk: (1) az összes felnőtt beteg valós idejű PCR-ral igazoltan és a WHO ideiglenes ajánlása szerint diagnosztizálva COVID-19 betegségben szenvedett. (2) minden betegnél mellkasi CT képalkotó és teljes rutin laboratóriumi vizsgálatokat végeztek, beleértve a teljes vérképet, vizeletvizsgálatot, klinikai kémiai vizsgálatot és a véralvadási funkciókat. Azokat a betegeket zártuk ki a tanulmányból, akik nem feleltek meg a fenti kritériumoknak.

Az eljárás

Az epidemiológiai anamnézist, a demográfiai adatokat, a klinikai jellemzőket, a laboratórium adatokat, a terápiás tervet és a kezelési eredményeket a betegek dokumentációiból gyűjtötték ki. A klinikai eredményeket az utánkövetés végső dátumáig, 2020. március 18-ig monitorozták. Az adatokat a lehető legátfogóbb módon gyűjtötték össze a kórlapok áttekintésével, és – amennyiben szükség volt rá -, a kezelőorvosokkal és szakdolgozókkal is beszélgettek, hogy a hiányzó adatokat pótolják. Az összes adatot két szerző, egymástól függetlenül gyűjtötte (Lei Tu és Mi Mu). A torokváladék mintákat a felső légúti traktusból vették, minden páciens esetében betegfelvételkor. A minták haladéktalanul vírustartósító oldatot tartalmazó gyűjtőcsőbe kerültek, majd tesztelték COVID-19 irányában real-time PCR segítségével. Emellett más légzőszervi vírusok kimutatására is történtek vizsgálatok, ideértve az influenza A -, az influenza B -, valamint az RSV (Respiratory syncytial) vírusokat. Minden betegnél végeztek mellkasi CT vizsgálatot.

A betegség kimenetele 

Kigyűjtöttük az epidemiológiai előzményeket (szoros-nem szoros és a nem egyértelmű kontaktok feltérképezése), demográfiai adatokat, a felvételkor észlelt klinikai jellemzőket (légzőszervi és emésztőszervi tünetek), társbetegségeket, a kezelést, a laboratóriumi eredményeket és betegség kimenetelét (hazabocsátás, illetve halál).

Statisztikai analízis

A normális eloszlásból származó folytonos változóknál szórást, a nem normális eloszlású változóknál mediánt és interkvartilis tartományt adtunk meg. A kategorikus változókat százalékos értékekkel jellemeztük. A laboratóriumi eredményeknél azt is megvizsgáltuk, hogy a mérések a normál tartományon kívül esnek-e. A statisztikai analízis az SPSS 20. verziójával történt (SPSS, Chicago, IL, USA). A két független csoport közötti különbségeket T-teszttel elemeztük; több csoport összehasonlításához Kruskall-Wallis rangtesztet használtunk. Darabszámok összehasonlításához Khi-négyzet tesztet használtunk. Kétoldali hipotézis vizsgálattal P <0,05-öt vettünk statisztikailag szignifikánsnak.

EREDMÉNYEK

Betegek beválasztása és a kiindulási jellemzők

A tanulmány végleges mintacsoportjához random mintavételezéssel választottunk ki 310 beteget, akik ismeretlen etiológiájú tüdőgyulladással kerültek a vizsgálatban résztvevő kórházak általános és intenzív terápiás osztályaira a vizsgálat ideje alatt (2020 január 18 és február 28 között), ami egybeesett a COVID-19 járvány kezdetével ebben a régióban. 96 olyan beteget zártunk ki a tanulmányból, akiknél az adatgyűjtés nem volt teljes, pl. nem történt mellkasi CT vizsgálat, hiányzott a SARS-CoV-2 nukleinsavteszt, negatív volt a SARS-CoV-2 teszt, vagy hiányosak voltak a laboratóriumi eredmények. Mindez statisztikai elemzésre alkalmas, 204 COVID-19 pozitív betegből álló populációt eredményezett, melyek közül 70 (34%) volt kritikus állapotban. Ennek a tanulmánynak az írásakor, március 18-án történt az utolsó utánkövetés. A vizsgálatba bevont betegek részletes folyamatábrája az 1. ábrán kerül bemutatásra. 

1. ábra

A 204, COVID-19-ben szenvedő beteg kiindulási jellemzőit az 1. táblázat tartalmazza. Az átlagos életkor 52,9 év volt (SD ± 16,0), beleértve a 107 férfit és 97 nőt. Az átlagos idő a tünetek megjelenésétől a kórházba kerülésig 8,1 nap volt (SD ± 5,0). Az epidemiológiai anamnézis alapján úgy találtuk, hogy a betegek többsége nem tudja pontosan felidézni, hogy mikor fertőződhetett meg. A vizsgálatba bevont betegek között 44 (21.6%) szív-és érrendszeri beteg volt, 24 (11.8%) endokrinológiai beteg, továbbá légzőszervi betegek (9 [4.4%]), rosszindulatú daganatos betegségben szenvedők (13 [6.3%]), valamint az 1. táblázatban felsorolt egyéb rendellenességekkel élők. A kórházi felvétel után 184 (90.2%) páciens részesült antivirális kezelésben (pl. lopinavir-ritonavir), 141 (69.1%) kapott antibiotikumot, 80 (39.2%) kortikoszteroidokat, 96 (47.1%) inhalációs α-interferont, 56 (27.5%) intravénás immunglobulint és 10 (4.9%) antifungális terápiát. 16 beteg került át intenzív terápiás osztályra (7.8%), 168-at bocsátottak el a kórházból (82.4%), valamint 37 (17.7%) hunyt el. Az átlagos kórházi tartózkodás ideje a vizsgált betegcsoportban 17 nap volt (SD +9.0), az ITO-n eltöltött napok száma átlagosan 8.9 nap (SD +6.9) volt. 

1. Táblázat COVID-19 betegek alaptulajdonságai és klinikai jellemzői

Gasztrointesztinális tünetekkel rendelkező páciensek prevalenciája és betegségük kimenetele

A gasztrointesztinális tünetekkel társuló COVID-19 esetek klinikai jellemzőit és orvosi kezelését az 1. táblázat mutatja. 103 kórházba került betegnek (50,5%) egy vagy több emésztőszervi tünete volt. A 103 beteg közül 97-nél légzőszervi tünetek is jelentkeztek, 6 esetben pedig kizárólag emésztési tünetek, légzési tünetek nélkül. A 101 gasztrointesztinális tüneteket nem mutató beteg közül 84-nél csak respiratorikus tünetek jelentkeztek, valamint 20 páciensnek sem vezető, sem kísérő tünetként nem volt sem légzési-, sem emésztőszervi tünete. A 2. ábra ezen kategóriákat mutatja lebontásban. 

A gasztrointesztinális tünetekkel rendelkező betegek esetében – összevetve az gasztrointesztinális tünetek nélküli csoporttal –, az előbbiek esetében szignifikánsan hosszabb időt telt el a tünetek első jelentkezésétől a kórházba kerülésig (9,0 nap vs. 7,3 nap, p = 0,013). A 2. táblázatban azt találtuk, hogy a betegeknek változatos gasztrointesztinális tünetei voltak, ideértve az étvágytalanságot (81 [78,64%] eset), hasmenést (35 [34,0%] eset), hányást (4 [3,9%] eset) és hasi fájdalmat (2 [2,0%] eset). Ha az étvágytalanságot, mint nem-specifikus tünetet, kizárjuk az elemzésből, összesen 38 esetben (a teljes minta 18,6%-ánál) találtunk olyan betegeket, akiknél gyomor-bélrendszerre jellemző tünet szerepelt, beleértve a hasmenést, hányást vagy hasi fájdalmat. Csak a hasmenéses esetekre keresve 35 beteget (a teljes minta 17%a) találtunk lazább székletürítéssel. A hasmenéses esetek jellemzően nem voltak klinikai értelemben súlyosnak mondhatóak, se nem nagy volumenűek, viszont gyakran jelentkezett nem dehidráló jellegű laza székelés, tipikusan legfeljebb napi háromszor. Azt figyeltük meg, hogy a kórházban megjelenő közepesen súlyos betegek 69,2%-a, illetve a súlyos állapotú betegek 100%-a étvágytalan. A betegség súlyosbodásával az emésztőrendszeri tünetek hangsúlyosabbá váltak. Mindamellett nem találtunk szignifikáns különbséget a két vizsgált csoport közt sem a kórházi tartózkodás tekintetében, sem az intenzív terápiás osztályon töltött napok számában, sem mortalitás terén. 

2. táblázat A gasztrointesztinális tünetekkel társuló COVID-19 esetek klinikai jellemzői

Megállapítottuk továbbá, hogy az emelkedett ALT és AST (＞50 U / L) értékek szignifikánsan gyakoribbak voltak az emésztőszervi tüneteket mutató betegek körében (ALT: 21 [20,4%], AST: 17 [16,5%]), mint az emésztési tünetek nélküli betegcsoportban (ALT: 6 [5.9%], AST: 5 [5.0%]) (PALT= 0.002, PAST=0.008). Ezért az emésztési tünetekkel rendelkező megbetegedettek nagyobb valószínűséggel szenvedtek el májkárosodást annak ellenére, hogy az átlagos alanin-aminotranszferáz és az aszpartát-aminotranszferáz értékeik a normál tartományban maradtak (3. táblázat). Emésztőrendszeri tünetek esetén a monocitaszám alacsonyabb volt. Az emésztési tünet nélküli betegekkel összehasonlítva a csoportot, nem találtunk szignifikáns különbséget a teljes vérkép, az elektrolitok és a vesefunkció terén. Azonban megállapítottuk, hogy amíg a protrombin idő megnyúlása jelentősebb az emésztési tünetekkel rendelkező csoportnál (13,1 s vs 12,5 s), addig a véralvadás egyéb mutatói szignifikánsan nem különböztek. Az emésztőrendszeri tünetek nélküli betegek kisebb valószínűséggel részesültek antibiotikumos kezelésben {62 (61,4%) vs. 79 (76,7%)}, interferon kezelésben {39 (38,6%) vs. 57 (55,3%)}, és az immunglobulin terápiában {17 (16,8) %) vs. 39 (37,9%)}.

MEGBESZÉLÉS

A jelen vizsgálatot COVID-19 betegek orvosi dokumentációjának és adatainak feldolgozásával végezték 2020. január 18 és február 28 közt, a járvány kezdetekor, három súlyosan érintett kórházban Hubei tartományban, ahonnan az összes kínai eset 83%-át jelentették. Megállapítottuk, hogy gyakori a COVID-19-es betegek körében a gasztrointesztinális jellegű panasz. A helyi önkormányzat a súlyos betegek ellátására a Wuhan Union Kórházat kulcsfontosságú egészségügyi központként jelölte meg.Tekintettel arra, hogy ez a kórház a járvány epicentrumában fekvő, súlyos állapotú betegek ellátására kijelölt kiemelt intézmény, a bevont betegek kritikusabb állapotban voltak más COVID-19 tanulmányokhoz képest. A két másik, enyhe-közepesen súlyos COVID-19 betegek ellátására kijelölt kórház: a Wuhan Union Kórháztól 50 kilométerre fekvő, második ellátási szinthez tartozó Wuhan Hannan Kórház és a körülbelül 80km-re elhelyezkedő, COVID-19 betegek számára készült, újonnan épített kórház a Huanggang Központi Kórház. Elsődleges célunk ezzel a tanulmánnyal a könnyen aluldiagnosztizálható extrapulmonális, emésztőszervi tünetek prevalenciájának és jellemzőinek vizsgálata volt, hogy ezzel felhívjuk a figyelmet ezekre a tünetekre, ezáltal megkönnyítve a COVID-19 korai felismerését és lehetővé téve a korai kezelést még a betegség enyhébb szakaszában, a súlyos betegséggé alakulás előtt. 

Ezen tanulmány írása idején, 2020 márciusában, továbbra is súlyos és terjed a COVID-19 járvány. A klinikai gyakorlatban a COVID-19 betegeknél még mindig elsősorban a légzőszervrendszer működése érintett, de beszámoltak más szervrendszerek károsodásáról [14,15], és különösen a kritikus állapotú betegek hajlamosak a többszervi elégtelenség kialakulására [16]. Eredményeink azt mutatják, hogy a kórházba került COVID-19 betegek csaknem fele emésztőszervi tünetekről számolt be, leggyakrabban étvágytalanságról és hasmenésről. Ez azért fontos, mert ha az orvosok a COVID-19 diagnózisának felállításakor csak a légúti tüneteket figyelik, elmulaszthatják azokat az eseteket, amelyek extrapulmonális tünetekkel kezdődnek, vagy a betegséget csak jóval később, a légzőszervi tünetek megjelenésekor ismerik fel. Ezt az elméletet támasztja alá az a megállapításunk, hogy az emésztőszervi tünetektől szenvedő betegek esetében szignifikánsan hosszabb idő telt el a tünetek jelentkezése és a kórházi felvétel közt, mint a légzőszervi tüneteket mutató betegeknél, valószínűleg azért, mert kezdetben nem mutattak tipikus légzőszervi tüneteket, emiatt nem diagnosztizálták és kezelték őket időben. Figyelemfelkeltő, hogy arról számoltak be, Kínában nagyszámú egészségügyi dolgozó fertőződött meg a járvány kezdetén. Noha ez az egészségügyi személyzet akkori elégtelen, szakszerűtlen védelmével áll összefüggésben, de oka lehet az is, hogy nem vették észre az atipusos, extrapulmonális tünetek képében jelentkező COVID-19-et, különösen azoknál, akiknek a járvány elején csak gasztrointesztinális tüneteik voltak. Az, hogy nem hívják fel a nyilvánosság figyelmét az emésztőrendszeri tünetekre, szintén hozzájárulhat a betegség továbbadásához családon belül vagy a közösségben.

Számos oka van annak, hogy miért okoz a COVID-19 emésztőrendszeri tüneteket. Először is a SARS-CoV-2 hasonló a SARS-CoV-hez, a humán angiotenzin konvertáló enzim 2 (ACE-2) receptorhoz kötődve be tud hatolni az emberi testbe, amely májszövet károsodást okoz az ACE-2 expressziójának upregulációja révén, amit az epevezeték epiteliális sejteiből származó májsejtek kompenzáló proliferációja eredményez. [17]. Másodsorban a SARS-CoV-2 gyulladásos válaszreakció révén, direkt vagy indirekt módon, károsítja az emésztőrendszert. A gyulladásos faktorok láncreakciója és a virémia is károsíthatja az emésztőrendszert. A tanulmányok azt mutatják, hogy a páciensek székletmintáinak 53,4%-ban mutatható ki a vírus genetikai anyaga [18-20]. Enteropátiás vírusok közvetlenül károsíthatják a bél nyálkahártyáját és emésztési tüneteket idézhetnek elő, de ennek megerősítésére további kutatások szükségesek. Harmadsorban az elképesztő számú és változatos emberi bélflóra. A bélflórának több fontos fiziológiai szerepe van a testben, például befolyásolja a tápanyagok metabolizmusát, szabályozza az immunrendszer fejlődését és érését, valamint antibakteriális hatású [21]. Maga a vírus a bélflóra rendellenes működésének okozója lehet, amely gasztrointesztinális tünetekkel járhat. Jelenleg székletmintákat veszünk a bélflóra diverzitásának tesztelésére, hogy feltárjuk a bélflóra szerepét ebben a betegségben. Végsősorban pedig a béltraktus a test legnagyobb immunszerve. A bélflóra összetételének és funkciójának változásai a légutakra is kihatnak a nyálkahártyák közös immunrendszerén keresztül, és a légzőszervrendszer flórájának rendellenességei is érintik az immunszabályozás révén az emésztőrendszert. Ezt a hatást „bél-tüdő tengelynek” nevezzük [22,23], amely további magyarázatokkal szolgál arra, hogy COVID-19 tüdőgyulladásban szenvedő betegek panaszaihoz miért társulnak gyakran emésztési tünetek. 

Furcsa módon adataink azt mutatják, hogy az esetsorozatunkban vizsgált, gasztrointesztinális tünetekkel rendelkező betegek esetében ritkán fordult elő emésztő szervrendszeri alapbetegség. Más tanulmányokkal [14,15] ellentétben nem találtunk szignifikáns májkárosodást, amely hasonló volt Wu és társai megállapításaihoz [24]. Nehéz megmondani, hogy miért vannak eltérések a tanulmányok közt a májfunkció vizsgálati eredményeit illetően, ezeknek a variációknak további vizsgálata javasolt, hogy jobban megértsük, mikor és hogyan befolyásolja a COVID-19 a májműködést. Mindazonáltal azt tapasztaltuk, hogy a gasztrointesztinális tünetekkel rendelkező betegeknél nagyobb valószínűséggel jelentkeznek emelkedett májfunkciós értékek, például AST és ALT, összehasonlítva az emésztési tünetek nélküli betegekkel. Ez egy figyelemre méltó téma. 

Megfigyelésünk szerint a betegség súlyosbodásával az emésztőrendszeri tünetek egyre hangsúlyosabbá válnak. Az egyik lehetőség az, hogy az emésztési tünetek a vírusterhelést és replikációt jelzik a gyomor-bélrendszerben, ami a betegség súlyosbodásához vezet. Egy másik lehetőség, hogy az extrapulmonális tünetekkel rendelkező betegek később kerülnek ellátásra, mivel ők kezdetben nem mutatják a COVID-19 jellegzetes légúti tüneteit és így hospitalizálásukra csak a betegség későbbi és kevésbé gyógyítható szakaszában kerül sor. Ezeket a hipotéziseket érdemes alaposan megvizsgálni a jövőbeli kutatások kapcsán.

A jelen tanulmányok sok szempontból limitáltak. Először: elemzésünk egy retrospektív elemzésen alapult, viszonylag kis minta tanulmányozásával, ami torzíthatja az eredményeket és korlátozhatja a megbízhatóságot, illetve az általános következtetéseket. Másodszor: nem vizsgáltuk a SARS-CoV-2 RNS-ét a COVID-19-es betegek székletében, tehát az emésztési tünetek prevalenciáját és súlyosságát nem tudjuk összefüggésbe hozni vírusos RNS jelenlétével a székletmintákban. A jövőbeli kutatásoknak erre a kapcsolatra kell összpontosítaniuk, hogy mélyebben feltárhassuk a székletvizsgálat további értékét, mint diagnosztikai, és mint prognosztikai mutató a COVID-19-ben. Harmadrészt a vér biokémiai vizsgálatok átlagait hasonlítottuk össze a tanulmányunkban, nem választottuk külön az egyéni eltérésekkel rendelkező pácienseket. További, részletesebb elemzés hasznos lenne az individuális differenciák ábrázolására. Végül, tekintettel a jelenlegi COVID-19 járvány dinamikájára, ezeknek a betegeknek a prognózisa és emésztési tünetei közti összefüggés világszerte szükségessé teszi további adatok elemzését.

Következtetések

Összegezve azt találtuk, hogy a COVID-19 betegek hajlamosak emésztési panaszokra, és az esetek majdnem felében emésztési tünet is jelen volt a láz és/vagy légzőszervi tünetek mellett már a kórházba kerüléskor. Ritka esetekben légzési tünetek nélkül, gasztrointesztinális panaszokkal jelentkezett a beteg. Összehasonlítva a gasztrointesztinális tünetek nélküli COVID-19 betegekkel, az emésztőrendszeri tünetekkel rendelkező betegnél hosszabb idő telik el a tünetek megjelenése és a kezelés megkezdése között, valamint a laboratóriumi eltérések, többek között az megnyúlt véralvadás és az emelkedett májenzimértékek kimutatásáig. Ezek az eredmények további kutatást tesznek szükségessé, hogy értékeljük a még mindig terjedő járványban az emésztőrendszeri tünetek prevalenciáját, incidenciáját, prediktorait és kimenetelét. Ezenközben a klinikusoknak szem előtt kell tartaniuk, hogy COVID-19 megbetegedés jelentkezési formái közé tartoznak az emésztési tünetek, például hasmenés, melyek bizonyos esetekben már a légzési tünetek előtt jelentkezhetnek, még ritkábban a COVID-19 kizárólagos tüneteként. A klinikusban még légúti tünetek hiánya esetén is fel kellene merüljön a gyanú, amikor fertőzésnek kitett, veszélyeztetett beteg jelentkezik lázzal és emésztési panaszokkal. Ez a tudás segíthet a COVID-19 fertőzés korábbi diagnosztikájában, a kezelés korai megkezdésében, mielőbbi izolálásban és a továbbfertőzés lehetőségének csökkentésében.

Szerzők

Lei Pan, MD, PhD1,2*, Mi Mu, MD3,4*, Pengcheng Yang, MD5*, Yu Sun, MD6, Runsheng Wang, MS7, Junhong Yan, MD8, Pibao Li, MD9, Baoguang Hu, MD, PhD10, Jing Wang, MS1, Chao Hu, MS7, Yuan Jin, MD6, Xun Niu, MD6, Rongyu Ping, MD2, Yingzhen Du, MD7, Tianzhi Li, MD2, Guogang Xu, MD, PhD2†, Qinyong Hu, MD5†, Lei Tu, MD, PhD11† 

A szerzőcsoport tagjai

1Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Binzhou Medical University Hospital, Binzhou, China 2The Second Medical Center & National Clinical Research Center for Geriatric Diseases, Chinese PLA General Hospital, Beijing, China 3Medical College of PLA, Chinese PLA General Hospital, Beijing, China 4Department of Respiratory Medicine, the Eighth Medical Center of PLA General Hospital, Beijing, China 5Cancer Center, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan, China 6Department of Otorhinolaryngology, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, China 7Department of Respiratory Medicine, The Second Medical Center & National Clinical Research Center for Geriatric Diseases, Medical College of PLA, Chinese PLA General Hospital, Beijing, China 8Department of Ultrasound, Binzhou Medical University Hospital, Binzhou, China 9Department of Critical Care Medicine, Shandong Provincial Third Hospital, Jinan, China 10Department of Gastrointestinal Surgery, Binzhou Medical University Hospital, Binzhou, China 11Division of Gastroenterology, Union Hospital, Tongji Medical college, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, China

* Lei Pan, Mi Mu and Pengcheng Yang egyenlő arányban járultak hozzá ehhez a tanulmányhoz 

Felelős szerzők

Professor Lei Tu, Division of Gastroenterology, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, China. E-mail address: tulei_1985@126.com

Professor Qinyong Hu, Cancer Center, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan, China. E-mail address: rm001223@whu.edu.cn

Professor Guogang Xu, The Second Medical Center &National Clinical Research Center for Geriatric Diseases, Chinese PLA General Hospital, Beijing, China. E-mail address: guogang_xu@163.com

Érdekellentétek

Garancia: Lei Pan, Guogang Xu, and Lei Tu teljes felelősséget vállal a vizsgálatért. 
Szerzők részvétele: A vizsgálat elkészítése és tervezése: Lei Pan, Guogang Xu, Lei Tu. Esetek gyűjtése: Mi Mu, Chao Hu, Yuan Jin, Rongyu Ping, Yingzhen Du, Tianzhi Li, Junhong Yan. Adatgyűjtés: Xun Niu, Pengcheng Yang, Yu Sun, Jing Wang, Runsheng Wang. Statisztikai analízis: Lei Pan, Hong Gang Ren, Mi Mu. Eredmények értelmezése: Pibao Li, Baoguang Hu, Guogang Xu, Qinyong Hu, Lei Tu. Írás és a szakirodalom követése: Lei Pan, Guogang Xu, Mi Mu, Pengcheng Yang, Yu Sun. We thank Wuhan Medical Treatment Expert Group for COVID-19, Dr Hong Gang Ren and Prof Chengxia Liu for preparations of the manuscript. Anyagi támogatás: Beijing Municipal Natural Science Foundation (CN, 7192197), National Natural Science Foundation of China (CN, 81700490),Health and Family Planning Commission of Shandong Province (CN, 2017WS366), Traditional Chinese Medicine Administration Plan Project of Shandong Province (CN, 2019-0503) and Technology Plan Project of Binzhou Medical University (CN, BY2017KJ30). 

Lehetséges összeférhetetlenség

Nincs.

A tanulmányból kiemelendő:

JELENLEGI TUDÁSUNK

✓ A COVID-19 jelenleg az egész világ egészségét fenyegető járvány.

✓ A legtöbb COVID-19 esetben a betegség tipikus légzési panaszokkal és tünetekkel jelentkezik. 

✓A kínai Wuhanban a járvány kezdetekor tapasztaltak rávilágítottak, hogy sokaknak extrapulmonális, emésztőrendszeri tüneteik voltak a kórházban történő megjelenéskor. 

ÚJ ISMERET 

✓COVID-19-ben gyakoriak az emésztőrendszeri tünetek a láz és légzőszervi tünetek mellett, a kórházba kerülő betegek közel felénél jelentkeznek; Ritka esetekben emésztési tünetek jelentkezhetnek légzési tünetek nélkül. 

✓Ha csak a hasmenésre fókuszálunk, ellentétben egyéb emésztőszervi tünetekkel, ebben az esetsorozatban felvételkor a COVID-19 betegek 17%-a tett említést lazább székletről. 

✓ Az emésztőrendszeri tünetekkel rendelkező COVID-19 betegek esetében hosszabb időt telik el a tünetek kialakulásától a kórházi felvételig, mint az emésztési tünetek nélkülieknél; ez tükrözi a betegség késői diagnosztizálását, mivel a tipikus légzőszervi tünetek kezdetben nem voltak dominánsak.

✓ Összehasonlítva a csak légzőszervi tünetekkel rendelkező betegekkel, a gasztrointesztinális tüneteket mutató COVID-19 betegek laboratóriumi vizsgálata megnyúlt véralvadási időt és magasabb májenzimszinteket igazol, hangsúlyozva az olyan tünetek fontosságát, mint a hasmenés, a COVID-19 korai diagnosztikájában.

Irodalomjegyzék:

1. Phelan AL, Katz R, Gostin LO. The Novel Coronavirus Originating in Wuhan, China: Challenges for Global Health Governance. JAMA. 2020. 
2. Wu Y, Ho W, Huang Y, et al. SARS-CoV-2 is an appropriate name for the new coronavirus. Lancet. 2020. 
3. Legido-Quigley H, Asgari N, Teo YY, et al. Are high-performing health systems resilient against the COVID-19 epidemic? Lancet. 2020. 
4. Wang P, Anderson N, Pan Y, et al. The SARS-CoV-2 Outbreak: Diagnosis, Infection Prevention, and Public Perception. Clin Chem. 2020. 
5. Khot WY, Nadkar MY. The 2019 Novel Coronavirus Outbreak – A Global Threat. J Assoc Physicians India. 2020;68:67-71. 6. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020. 
7. Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, Dulebohn SC, Di Napoli R. Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19). StatPearls. Treasure Island (FL)2020. 
8. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected With SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020. 
9. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395:507-13. 10. Gao QY, Chen YX, Fang JY. 2019 novel coronavirus infection and gastrointestinal tract. J Dig Dis. 2020. 
11. Suniega EA, Frasca J. Probiotics to Prevent Antibiotic-Associated Diarrhea in Children. Am Fam Physician. 2020;101:Online. 
12. Mekonnen SA, Merenstein D, Fraser CM, Marco ML. Molecular mechanisms of probiotic prevention of antibiotic-associated diarrhea. Curr Opin Biotechnol. 2020;61:226-34. 
13. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497-506. 
14. Yao N, Wang SN, Lian JQ, et al. [Clinical characteristics and influencing factors of patients with novel coronavirus pneumonia combined with liver injury in Shaanxi region]. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2020;28:E003.
15. Hu LL, Wang WJ, Zhu QJ, Yang L. [Novel coronavirus pneumonia related liver injury: etiological analysis and treatment strategy]. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2020;28:E001. 
16. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARSCoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020. 
17. Guan GW, Gao L, Wang JW, et al. [Exploring the mechanism of liver enzyme abnormalities in patients with novel coronavirus-infected pneumonia]. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2020;28:E002. 
18. Tang A, Tong ZD, Wang HL, et al. Detection of Novel Coronavirus by RT-PCR in Stool Specimen from Asymptomatic Child, China. Emerg Infect Dis. 2020;26. 
19. Xie C, Jiang L, Huang G, et al. Comparison of different samples for 2019 novel coronavirus detection by nucleic acid amplification tests. Int J Infect Dis. 2020. 
20. Li M, Wang B, Zhang M, et al. Symbiotic gut microbes modulate human metabolic phenotypes. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105:2117-22. 
21. Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV-2. Gastroenterology. 2020. 
22. Budden KF, Gellatly SL, Wood DL, et al. Emerging pathogenic links between microbiota and the gut-lung axis. Nat Rev Microbiol. 2017;15:55-63.
23. He Y, Wen Q, Yao F, Xu D, Huang Y, Wang J. Gut-lung axis: The microbial contributions and clinical implications. Crit Rev Microbiol. 2017;43:81-95. 
24. Wu J, Liu J, Zhao X, et al. Clinical Characteristics of Imported Cases of COVID-19 in Jiangsu Province: A Multicenter Descriptive Study. Clin Infect Dis. 2020.