Eredeti cikk dátuma: 2020. április 28.
Eredeti cikk címe: Covid-19 — A Reminder to Reason
Eredeti cikk szerzői: Ivry Zagury-Orly, B.Sc., and Richard M. Schwartzstein, M.D.
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2009405
Fordító(k): Tóth Zsuzsanna
Lektor(ok): dr. Chahlaoui Eszter
Nyelvi lektor(ok): Rét Anna
Szerkesztő(k): Novák Zsuzsanna

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.


(A címben zárójelben szereplő “Klinikai egyensúly” kifejezés nem szerepel az eredeti cikk címében. A szerk. megjegyzése.)

Meddig tart még a világjárvány? Mikorra lesz kezelés vagy vakcina? Milyen gyógyszereket adjunk a betegeinknek? Kifogyunk majd az egyéni védőfelszerelésből? Mikor térhet mindenki vissza a munkába? Olyan időket élünk, amikor hatalmas a gazdasági, társadalmi és egészségügyi bizonytalanság. A válsággal kapcsolatban Lee Iacocca, az egykori autóipari válallat nemrégiben elhunyt vezetője egyszer így nyilatkozott: „És most mit csináljunk? Bármit. Valamit… Ha elszúrjuk, kezdjük újra. Próbáljunk meg valami mást. Ha arra várunk, hogy minden bizonytalansági tényezőt kiküszöböljünk, talán már késő lesz.” A nagy gazdasági világválság során Franklin Roosevelt is azt mondta: „Válasszunk egy módszert és próbáljuk ki. Ha nem működik, ismerjük el őszintén, és próbálkozzunk egy másikkal. De valamit mindenképp próbáljunk tenni.” Noha az ilyen “próba-szerencse” módszer talán jól működik az üzleti és a politikai életben, de vajon világjárvány idején hozhatunk-e így orvosi döntéseket?

Ha tisztában is vagyunk azzal, hogy a világon mindenki furcsán érzi magát és még az orvosok is ki vannak téve a szorongásnak, ne feledkezzünk meg arról, hogy a bizonytalanságot racionálisan kell elfogadni, és óvakodnunk kell annak az ösztönös vágyunknak a nemkívánatos következményeitől, hogy mintázatokat akarunk látni abban, ami adott esetben csak véletlenszerű jelenség. Mivel a küldetésünk a gyógyítás, a COVID19-világjárványhoz hasonló helyzetekben úgy érezzük, hogy muszáj tennünk valamit. 

Azonban a tudományos módszereket jól ismerő orvosokként a bizonyítékokon alapuló orvostudomány mellett köteleztük el magunkat, amely azon alapszik, hogy értelmezni tudjuk a feltételezett diagnosztikai és terápiás előrelépésekkel kapcsolatos tudományos jelentéseket. Meg kell őriznünk egészséges szkepticizmusunkat, és szem előtt kell tartanunk a klinikai egyensúly elvét, mindenekelőtt akkor, amikor olyan beavatkozást mérlegelünk, amely esetleg kárt okozhat.1 Ha nem így teszünk, akkor kognitív torzítások áldozatai lehetünk, és hibákat követhetünk el a kezelés során, miközben a betegeink „javát próbáljuk szolgálni”.2

Az információs túlterheltség és a bizonytalanság okozta szorongás közepette hajlunk arra, hogy – helytelenül – előnyben részesítsük a később megszerzett információkat, mivel azokat könnyebb felidézni. Ez az úgynevezett heurisztikus vagy hozzáférhetőségi torzítás.3 Ha például beszélünk egy olasz kollégával, aki elmeséli, hogy az egyik betegénél az oxigenizációs problémát a tüdőben kialakult vérrög okozta, akkor másnap esetleg trombolitikus gyógyszer alkalmazása mellett döntünk.

Ugyanígy, ha úgy érezzük, hogy sürgősen kell valamit tennünk, az fokozhatja az úgynevezett lehorgonyzás3 valószínűségét, vagyis a döntéshozási folyamatot idő előtt zárjuk le, anélkül, hogy mérlegelnénk az észszerű alternatívákat: „A betegnek három negatív koronavírustesztje volt, de nem érdekel, én biztos vagyok benne, hogy koronavírus-fertőzése van.”

A megerősítési torzítás hatására azokra az információkra fókuszálunk (akár az ellentmondó információk ellenére is), amelyek megerősítik a már korábban kialakított elképzeléseinket. Ha egy betegnél hipotenziót tapasztalunk, és az echokardiográfia csökkent ejekciós frakciót mutat, akkor feltételezzük, hogy a COVID19-hez kapcsolódó kardiomiopátiáról van szó, annak ellenére, hogy az EKG-n fokális rendellenességek látszódnak, és a beteg anamnézisében koronáriabetegség szerepel.

Azokban az időszakokban, amikor a racionalitás és az érzelmek egyensúlya elbillen az érzelmek felé, nagyobb mértékben hagyatkozunk az anekdotákra, különösen azokra a személyes tapasztalatokra, amelyeknek az elménk rendkívül nagy jelentőséget tulajdonít. Az újságírók a történeteket erejét használják arra, hogy megszólítsák az olvasókat és az érzelmeikre hassanak. A tudományos ismeretekkel rendelkező orvosoktól elvárt, hogy a klinikai döntéshozatalt hipotézisekből kiindulva, racionális és bizonyítékokon alapuló módszerekkel közelítsék meg. De a válság nyomása alatt mi is ki vagyunk téve a történetek hatásának.

A SARS-CoV-2 esetében a kezelés az egész világon alapvetően szupportív, és ezidáig nem ismerünk olyan terápiát, amelyről tudományosan bizonyították volna, hogy csökkenti a mortalitást. Az orvosok nagyvonalúan kezelik betegeiket klorokinnal, hidroxiklorokinnal, azitromicinnel, lopinavir-ritonavirral és interleukin-6-inhibitorokkal e gyógyszerek javallott és jóváhagyott felhasználásán túl és vizsgálati protokollok hiányában úgy, hogy – az antivirális és gyulladáscsökkentő jellemzőket megerősítő in vitro kísérletek eredményeinek extrapolálásán túl – kevés tudományosan bizonyított tény szól e gyógyszerek alkalmazása mellett.4 

A gyógyszerek, például a hidroxiklorokin és az interleukin-6-inhibitorok lehetséges mellékhatásai mellett – amelyek magukba foglalják a halálos kimenetelű kardiális aritmiákat és a fertőzés esetleges súlyosbodását4 – azt is meg kell említeni, hogy a gyógyszeres kezelés esettanulmányok alapján történő előírása nem különösebben mozdítja elő a tudományt vagy a koronavírus jövőbeni megjelenésével szembeni védekezést.

Továbbá az új, nem bizonyított gyógyszerek kipróbálásának erős vágya elterelheti az egészségügyi dolgozók figyelmét arról, hogy betegeiket a lehető legjobb minőségű szupportív kezelésben részesítsék. A fókuszált szupportív kezelés értékét jól mutatják az onkológiában a palliatív ellátással kapcsolatos bizonyítékok, amelyek szerint egyes előrehaladott rákbetegségek esetén a palliatív ellátás hosszabb élettartamot eredményezett, mint az intenzív terápiák. Az Egyesült Államokban a COVID19 következtében légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél a jelenlegi túlélési arány láthatólan jobb, mint a korábbi jelentésekben, feltehetőleg azért, mert nagyobb figyelmet fordítunk az akut légzési distressz szindróma kezelésének alapvető elemeire. 

A COVID19-hez kapcsolódó terápiás beavatkozások randomizált kontrollált vizsgálatai csak a közelmúltban kezdődtek meg.4 A „Mit veszíthetek?” érzést, amely gyakori a kétségbeesett családoknál, ki kell egyensúlyoznunk a hippokratészi eskü egyik pontjával: hogy először is ne ártsunk.

Nem példa nélküli, hogy az orvos, miközben próbál valamit tenni, árt a betegének. A legutóbbi, 2003-as koronavírusjárvány-kitörés (SARS-CoV) során megfigyelhető kezeléshatásokat vizsgáló összefoglaló cikk szerint négy tanulmány állapította meg, hogy a ribavirin potenciálisan árthat a fertőzött betegeknek.5 A ribavirinnel kezelt betegek több mint egyharmadánál alakult ki hemolitikus vérszegénység, de a kontrollcsoport hiánya következtében nem volt kizárható, hogy ezt a szövődményt maga a fertőzés okozta. 

Még aggasztóbb, hogy a szteroidok alkalmazását vizsgáló 29 tanulmány közül 25 eredményei nem voltak egyértelműek: az ellentmondó beszámolók miatt vagy a kontrollcsoport hiánya következtében sok esetben nem tudtak következtetéseket levonni a kezelés hatékonyságáról. A többi négy tanulmány a potenciális károsító hatás lehetőségét vetette fel.5 A bizonytalanság időszakában sokan szerették volna, ha rendelkezésre áll megfelelő kezelés, és ez hibás vizsgálatokhoz vezetett, amelyek hozzájárulhattak a kedvezőtlen fizikai, társadalmi és gazdasági következményekhez.

Ott a kísértés, hogy nem kipróbált gyógyszerekkel nyújtsunk reményt, de ehelyett olyan tanulmányok elkészítését kell szorgalmaznunk, amelyek megfelelnek a szabványoknak. Ez szükséges ahhoz, hogy észszerű következtetéseket tudjunk levonni a hatásossággal kapcsolatban.5 És tény, hogy válság idején ez nehéz feladat. Jelenleg például a remdesivir (egy új antivirális szer), valamint egy, az interleukin-6 működését gátló gyógyszer vak, randomizált kontrollált vizsgálatát végezzük, és ellenállunk annak a késztetésnek, hogy a sikerekről szóló anekdotákat közöljünk, mert az nem lenne tudományos módszernek tekinthető.

Az ellátást befolyásolhatja a szorongás, illetve a megfertőződéstől való félelem, amelyet annak ellenére tapasztalhatunk, hogy az egyéni védőfelszerelések bizonyítottan hatásosak. Bár tény, hogy orvosok megfertőződtek a SARS-CoV-2-vel, sok esetben nem egyértelmű, hogy a fertőzés a munkahelyi expozíciónak vagy a kórházon kívüli kontaktusnak tulajdonítható. Ezidáig a COVID-pozitív betegeket ellátó részlegeken és az egyéb részlegeken dolgozó egészségügyi személyzet körében a fertőzöttség mértéke láthatólag nem különbözik. Ráadásul a klinikai konzultációkat egyes esetekben úgy végzik, hogy a szakorvos nem beszél a beteggel, illetve nem is vizsgálja meg. Az eljárásokat a lehetséges expozícióval kapcsolatos anekdoták extrapolálása alapján késleltetik vagy napolják el.

Egyik kollégánk (R. M. S.) szakmai pályafutása az AIDS-járvány kezdetén indult. Senki nem tudta pontosan, hogy hogyan terjed a betegség, és minden esetben halállal végződött; az orvosok és az ápolók körében nagyon erős volt a szorongás. Azonban óvintézkedések mellett el kellett végeznünk sebészeti beavatkozásokat és bronchoszkópiákat, illetve egyéb invazív eljárásokat. Az érzelmi reakciók érthetők, de ha hatékonyan akarjuk végezni a munkánkat, akkor az észre kell támaszkodnunk.

A COVID19-világjárvány során eddig az figyeltük meg, hogy a kezelést sok esetben egyedi esettanulmányok és orvosi vélemények, nem pedig randomizált klinikai vizsgálatok alapján indították meg és módosították. Ezekben a bizonytalan időkben az orvosok kognitív hibákat követnek el és akaratlanul saját maguk vagy mások korlátozott tapasztalataira hagyatkoznak, nem pedig a tudományos kutatásra. Meggyőződésünk, hogy az orvosoknak a klinikai egyensúly elvének megfelelően kell eljárniuk. Szkeptikusan kell fogadnunk minden állítólagos kezelési stratégiát mindaddig, amíg nem áll rendelkezésre megfelelő mennyiségű statisztikai adat, amely „az eredményeket ismerő minden nyitott gondolkodású orvost” képes meggyőzni afelől, hogy egy adott kezelés jobb egy másiknál.1

Olyan biológiai, pszichikai és társadalmi válságon megyünk keresztül, amelyre még nem volt példa. Az orvosoknak az értelmet kell képviselniük és jó példával kell elöljárniuk. Kritikusan kell gondolkodnunk, és reflektálnunk kell a gondolkodásunkat esetlegesen befolyásoló torzításokra. Amikor a betegek kezeléséről döntünk, kritikusan értékeljük a bizonyítékokat, és az anekdotikus megfigyeléseket csak arra használjuk, hogy hipotéziseket fogalmazzunk meg a kísérletekhez, amelyeket a klinikai egyensúly elvének megfelelően lehet végrehajtani.  Gyorsan, de ugyanakkor óvatosan, körültekintően és észszerűen járjunk el.

  1. Freedman B. Equipoise and the ethics of clinical research. N Engl J Med 1987;317:141-145.
  2. Simpkin AL, Schwartzstein RM. Tolerating uncertainty — the next medical revolution? N Engl J Med 2016;375:1713-1715.
  3.  Tversky A, Kahneman D. Judgment under uncertainty: heuristics and biases. Science 1974;185:1124-1131.
  4. Kalil AC. Treating COVID-19 — off-label drug use, compassionate use, and randomized clinical trials during pandemics. JAMA 2020 March 24 (Epub ahead of print).
  5. Stockman LJ, Bellamy R, Garner P. SARS: systematic review of treatment effects. PLoS Med 2006;3(9):e343-e343.
klinikai egyensúly cikk

További ismeretterjesztő cikkek pszichológia és COVID19 összefüggésben itt.