Eredeti cikk dátuma: 2020. január 30.
Eredeti cikk címe: Efficacy and safety of early prone positioning combined with HFNC or NIV in moderate to severe ARDS: a multi-center prospective cohort study
Eredeti cikk szerzői: Lin Ding, Li Wang, Wanhong Ma és Hangyong He
Eredeti cikk elérhetősége: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-2738-5?fbclid=IwAR2euLHjKW-wBC6-aB2DGedDlwoq906G-YpgYxTAwgCc_hF_N0rPTzSKLac
Fordító(k): Vinkovits Mária
Lektor(ok): dr. Monoki Magdolna
Nyelvi lektor(ok): Novák Zsuzsanna
Szerkesztő(k): Novák Zsuzsanna
Absztrakt
Háttér
Korábbi kutatások szerint a hason fekvő helyzet emelheti a PaO2/FiO2 arányt és csökkentheti a középsúlyos és súlyos akut respirációs distressz szindróma (ARDS) halálozási arányát. Kutatásunk célja az volt, hogy megállapítsuk: elkerülhető-e az intubálás középsúlyos és súlyos ARDS betegeknél a hason fekvő helyzet korai alkalmazásának és noninvazív lélegeztetésnek (NIV) vagy nagy áramlású orrkanülnek (HFNC) kombinációjával.
Módszerek
A prospektív követéses kohorsz-vizsgálatot két oktatókórházban folytattuk le. Nem intubált középsúlyos és súlyos ARDS betegeket vontunk be, akiket hasra fektettek és légzésüket NIV-vel vagy HFNC-vel támogatták. A négy eljárás – HFNC, HFNC+hason fekvő helyzet, NIV, NIV+hason fekvő helyzet – hatásosságát az oxigenizáció javulására vérgáz elemzéssel vizsgáltuk. Az elsődleges végpont az intubálási arány volt.
Eredmények
2018. januárjától 2019. áprilisáig 20 ARDS beteget vontunk be. Az ARDS leggyakoribb oka: tüdőgyulladás, amelyet influenza (9 esetben, 45%) és egyéb vírusok (2 esetben, 10%) okoztak. Tíz eset középsúlyos, míg 10 súlyos ARDS volt. Tizenegy beteg elkerülte az intubációt, (eredményes csoport), 9 beteget intubálni kellett (sikertelen csoport). Mind a 7 beteg, akinek a PaO2/FiO2< 100 Hgmm volt és NIV-et alkalmaztak, intubálásra szorult. A PaO2/FiO2arány a HFNC-vel és hason fekvő helyzettel kezelt betegek körében szignifikánsan magasabb volt az eredményes csoportban, mint a sikertelen csoportban (125 ± 41 Hgmm vs 119 ± 19 Hgmm, P= 0,043). A PaO2/FiO2 arány mind a négyféle kezelési stratégia esetén emelkedő tendenciát mutatott: HFNC < HFNC+ hason fekvés ≤ NIV < NIV+ hason fekvés. A hason fekvő helyzet átlagos időtartama naponta kétszer 2 óra volt.
Következtetések
A hason fekvő helyzet korai alkalmazása HFNC-vel kombinálva, különösen középsúlyos ARDS betegeknél ha a kiindulási SpO2> 95%, segíthet elkerülni az intubálást. A hason fekvő helyzetet jól tolerálták, a négy kezelési stratégia hatása a PaO2/FiO2arányra a következőképpen alakult: HFNC < HFNC+ hason fekvés ≤ NIV < NIV+ hason fekvés. A súlyos ARDS-ben szenvedő betegek nem voltak alkalmasak a HFNC/NIV+hason fekvő helyzethez.
Vizsgálat regisztrációja
ChiCTR,ChiCTR1900023564. Regisztrálva 2019. június 1-jén (visszamenőleges regisztrációval)
Kulcsszavak: Akut respirációs distressz szindróma (ARDS), hason fekvő helyzet (PP), NIV (noninvazív lélegeztetés), HFNC (nagy áramlású orrkanül)
Bevezetés
A támogató kezelések fejlődése ellenére az akut respirációs distressz szindróma (ARDS) halálozási rátája magas, eléri a 25~40%-ot. Korábbi vizsgálatok szerint a hason fekvő helyzet +35 Hgmm-rel növelheti az átlagos PaO2/FiO2arányt (artériás parciális oxigéntenzió és a belégzett gázkeverék oxigéntartalmának hányada) és csökkentheti a halálozást a középsúlyos és súlyos ARDS betegeknél, különösen, ha neuromuszkuláris blokkolóval (NMB) és alacsony légzési térfogatú lélegeztetéssel kombinálják, ami csökkenti a lélegeztetés okozta tüdősérülés (VILI) kockázatát. [1–5] Ennek ellenére a hason fekvő helyzetet csak súlyos ARDS-ben, PaO2/FiO2< 100 Hgmm javasolták, és jelenleg csak a súlyos ARDS betegek 33%-ánál alkalmazzák. [6].
A korán megkezdett noninvazív lélegeztetés (NIV) mellett kevesebb enyhe fokú ARDS-ben szenvedő betegnek lehet szüksége intubálásra [7–12]. A néhány elvégzett megfigyeléses vizsgálat eredményei szerint [13–16] a nagy áramlású orrszondával (HFNC) támogatott hipoxiás betegek közül kevesebben szorultak intubációra, mint a NIV-t vagy standard oxigénterápiát kapók között. A HFNC alacsonyabb transzpulmonális nyomást (TPP) biztosít, így potenciálisan kevesebb eset végződik lélegeztetéssel összefüggő tüdősérüléssel (VILI), mint NIV esetében.
Elméleti és fiziológiai szempontból mind a NIV, mind a HFNC hasznos lenne az ARDS betegek kezelésében. A két módszer azonban eltérő mechanizmussal műküdik. A NIV pozitív végkilégzési nyomást (PEEP) és nyomástámogatást (PS) alkalmaz. Optimális esetben a PEEP növeli a funkcionális reziduális kapacitást (FRC), megnyitja az összeesett alveolusokat, ezáltal javítja a ventiláció–perfúzió arányát, hozzájárul az intrapulmonáris shunt csökkentéséhez és a tüdő compliance növeléséhez, így csökkentve a légzési munkát. Az utóbbi a belégzés alatt támogatja a légzési izmokat, csökkenti a légzési munkát és a nehézlégzést. Ezzel szemben a HFNC csak egy kis pozitív nyomású tüskét generál a kilégzés végén, amely az orron keresztüli légáramlástól és a szájnyitás mértékétől függ. A HFNC elsősorban az orrüregek feltöltésével,az anatómiai holttér csökkentésével javítja az oxigenizációt. Ráadásul mivel meleg, megfelelően párásított gázt áramoltat az orrba és a NIV maszk arcra gyakorolt kellemetlen nyomását is el lehet kerülni általa, a HFNC-t sokkal jobban tolerálják, mint a NIV-et, ezért hosszú időn keresztül lehet folyamatosan alkalmazni[17]. Az ARDS NIV-vel és HFNC-vel való kezelésének legfőbb célja a megfelelő oxigenizáció elérése az endotracheális intubáció elkerülése érdekében. A NIV és a HFNC azonban csak „részlegesen támogató” kezelések. Nem kezelik hatékonyan az ARDS mögöttes patológiáját, például HFNC támogatás mellett az atelektázia vagy a konszolidáció okozta ventiláció–perfúzió aránytalanságot a dependens tüdőterületeken [18]. A magas nyomástámogatás nagy belégzési erőfeszítéssel kombinálva túl nagy légzési térfogatot és túlzott transzpulmonális nyomást generálhat, amelytől a tüdő túlfeszülhet, VILI-t idézhet elő, kockáztathatja a NIV sikertelenségét [19]. Mindezeket figyelembe véve a noninvazív légzéstámogatási módszerek és a hason fekvő helyzet kombinálása ARDS-ben pozitív nyomástámogatás mellett jobb fizológiai eredményeket hozhat a ventiláció–perfúzió aránytalansága tekintetében, hatékonyabb drenázst a gennyes tüdőfertőzés által előidézett ARDS-nél, és a légzésmechanika homogenitását is növelheti.
Ezen potenciális előnyökre alapozva végeztük el a prospektív megfigyeléses vizsgálatot annak a hipotézisnek a tesztelésére, hogy a hason fekvő helyzet korai alkalmazása akár NIV-vel, akár HFNC-vel kombinálva elkerülhetővé teszi az intubálást középsúlyos és súlyos ARDS-ben. Ezen kívül értékeltük a HFNC-vel vagy NIV-vel kombinált hason fekvő helyzet alkalmazásának PaO2/FiO2-re gyakorolt hatását a kizárólag HFNC-vel vagy NIV-vel történő támogatás hatásához képest, és a hason fekvő helyzet biztonságosságát éber, nem intubált ARDS betegeknél.
Módszerek
A vizsgálat elrendezése
A prospektív megfigyeléses kohorsz vizsgálatot két egyetemi oktatókorház légzőszervi profilúintenzív terápiás részlegén folytattuk le. A vizsgálatot online regisztráltuk (ChiCTR1900023564). A vizsgálatot mindkét résztvevő intézmény etikai bizottsága jóváhagyta. A vizsgálatban való részvételről minden esetben írásbeli, tájékoztatáson alapuló beleegyező nyilatkozatot adott vagy a vizsgálatban részt vevő beteg, vagy legközelebbi hozzátartozója.
Betegkiválasztás
A középsúlyos és súlyos ARDS diagnózist a berlini definíció feltételei alapján állítottuk fel [20]. A légzőszervi profilú ITO-ra került ARDS betegeknél artériás vérgáz vizsgálatot végeztek, miután legalább 30 percen keresztül kaptak NIV-et (CPAP/BiPAP) 5 vízcm PEEP-pel, 0,5 FiO2-vel. Amennyiben a PaO2/FiO2arány e támogatás mellett 200 Hgmm alatt maradt, az ARDS beteget bevontuk a vizsgálatba.
Kizárási kritériumok voltak: (1) a légzőizmok fáradásának jelei (RR > 40/perc, PaCO2> 50 Hgmm/pH < 7.30 és a járulékos légzőizmok használatának nyilvánvaló jelei), (2) az intubálás azonnali szükségessége (PaO2/FiO2< 50 Hgmm, légúti védekező reflexek hiánya vagy megváltozott mentális státusz), (3) hemodinamikailag instabil státusz, és (4) a beteg agitáció vagy visszautasítás miatt nem tudja a hason fekvő helyzetet tartani.
Beavatkozások
Hason fekvő helyzet indikációja: Az előzetes NIV értékelés után minden beteget átállítottunk HFNC-re. A megcélzott SpO2>90% volt, 0,6 vagy ennél kisebb FiO2mellett. HFNC mellett két esetben fektettük hasra a beteget: (1) ha a beteg SpO2-je stabil volt, 1 órával a HFNC felhelyezése után fordítottuk hasra; (2) ha a beteg SpO2-je HFNC mellett 10 percen át tartósan <90% volt, azonos HFNC beállítás mellett hason fekvésbe fordítottuk. Ha a betegnél a NIV felmérés alatt tartósan SpO2< 90% volt FiO20,6 mellett, a NIV beállítások megtartása mellett hasra fordítottuk (amint az 1. ábrán látható). A négy beavatkozásnál használt rövidítések a következők voltak: (1) HFNC, kizárólag nagy áramlású orrszonda támogatás; (2) HFNC+PP nagy áramlású orrszonda terápia hason fekvő helyzettel kombinálva, (3) NIV, kizárólag noninvazív lélegeztetés, és (4) NIV+PP, noninvazív lélegeztetés hason fekvő helyzettel kombinálva.
A hason fekvő helyzet (PP) időtartama és gyakorisága: a betegek legalább 30 percig maradtak hason fekvő helyzetben HFNC vagy NIV támogatással, ha a beteg a hason fekvő helyzetet jól tolerálta, a helyzetet megtartottuk amíg a beteg bele nem fáradt. A hasra fordítás a beteg programba kerülését követő első három napban naponta legalább kétszer megtörtént. A hasra fordítás alatt nem alkalmaztunk semmilyen szedációt. A betegek kényelmét és azt, hogy hogyan tűrik a hason fekvést 15 percenként ellenőrizték nővérek és légzési fizioterapeuták.
A NIV-kezelt betegek lélegeztetése CPAP vagy bi-level S/T módban (BiPAP Vision vagy V60; Respironics Inc., Murrysville, PA), orrot, szájat fedő maszkon áttörtént. A HFNC alkalmazásakor a maximális áramlási sebesség 60L/perc volt, a maximum FiO2pedig 0,9.(AIRVO2; Fisher & Paykel Healthcare Limited, Auckland, New Zealand) speciális orrszondán keresztül (F&P Optiflow™).
Kimenetel
A hason fekvő helyzet (PP) és HFNC/NIV kombináció hatásosságának elsődleges végpontja az intubáció elkerülési aránya volt. Az intubálást elkerülő betegeket eredményesnek, míg az intubálásra szorulókat a kísérlet szempontjából sikertelennek minősítettük.
A hason fekvő helyzet (PP) és HFNC/NIV kombináció hatásosságának másodlagos végpontja a PaO2/FiO2emelkedése volt a kizárólag HFNC-hez képest HFNC + PP-vel, a kizárólag NIV-hez képest NIV + PP-vel. Az eredményes PP esetek PaO2/FiO2küszöbértékét szintén felmértük. A PP kombinációk biztonságossági kimeneteli mutatóját az egyes PP kezelések időtartama (toleráltsága) jelentette.
Adatgyűjtés
Az alábbi adatokat minden betegről felvettük egy fájlba: a beteg jellemzői, ideértve a korát, nemét, kórtörténetét, az ARDS kiváltó okát, a laboratóriumi és mikrobiológiai leleteket, a betegség kimenetelét, a halál okát, a komplikációkat, ideértve a barotraumát is, az alkalmazott légzéstámogatási módszereket és a hason fekvő helyzet (PP) idejét. Az artériás vérgázokat azután vettük le, hogy a beteg valamelyik támogatásban legalább 30 percig részesült.
Statisztikai analízis
Abból kiindulva, hogy korábbi tanulmányokban az ARDS betegek intubálási aránya 61-77% között volt, [21,22], úgy becsültük, hogy legalább 18 fő 75%-os várható intubálási arányú NIV vagy HFNC támogatott középsúlyos és súlyos ARDS beteg lenne elég ahhoz, hogy vizsgálatunkban a hasra fektetett betegeknél az intubálások 40%-os csökkenését ki tudjuk mutatni (45% = 75% X [1–0.4] ) , 95%-os ([1− α] = 95%) konfidenciaszint és 80%-os statisztikai erő mellett ([1 − β] = 80%.).
A kvantitatív folytonos változókat vagy átlagként (±szórás) vagy mediánként (interkvartilis terjedelmmel adtuk meg, egymintás t-próbavagy a Mann–Whitney-próba segítségével hasonlítottuk össze. A kvalitatív vagy kategorikus változókat a khí-négyzet próbával vagy Fisher-féle egzakt próbával hasonlítottuk össze. A p< 0.05 értéket tekintettük szignifikánsnak. Minden elemzést SPSS for Windows szoftverrel végeztünk (11.5 kiadás).
Eredmények
Betegjellemzők
2018. januártól 2019. áprilisig összesen 20 beteget vontunk be a két vizsgálati helyen. Átlagéletkoruk 50 ± 10 év volt, 65%-uk (13/20) férfi. Az ARDS elsődleges oka vírusos tüdőgyulladás volt, amelyet influenza (9 esetben, 45%-ban) és egyéb vírusok (2 esetben, 10%-ban) váltott ki. Tíz eset a középsúlyos, tíz pedig a súlyos ARDS feltételeinek felelt meg.
Tizenkét betegnél próbáltuk ki a HFNC + hason fekvés (HFNC+PP) kombinációt, közülük hétnél kellett továbblépni NIV-re. Ebből ketten részesültek a továbbiakban NIV + hason fekvés (NIV+PP) kezelésben. Hét betegnél nem lehetett HFNC-t alkalmazni, ők a későbbiekben NIV+ PP kezelést kaptak. Egy betegnél a kizárólagos HFNC kezelés kudarca után a HFNC + PP kombináció kipróbálása nélkül meg kellett kezdeni a NIV + PP alkalmazását.
Elsődleges kimenetel
Tizenegy beteg (11/20, 55%) kerülte el az intubálást, kilencet intubáltak. A kilenc intubált betegből 3 főnél (33%) szükség volt extrakorporális membrán oxigenizáció támogatásra (ECMO) is. A csoportból mindössze egy beteg halt meg.
| Neme | Kor (év) | Az ARDS oka | Kiindulási PaO2/FiO2érték (Hgmm) | SpO2(%) | PaO2/FiO2HFNC mellett | PaO2/FiO2HFNC + PP mellett | PaO2/FiO2NIV mellett | PaO2/FiO2NIV + PP mellett | Intubálás | ECMO | Kimenetel | |
| 1 | Ffi. | 43 | Influenza | 160 | 95 | 108 | 144 | 160 | Nem | Nem | Túlélő | |
| 2 | Ffi. | 49 | Kórokozó nélküli tüdőgyulladás | 109 | 93 | 108 | 109 | 152 | Nem | Nem | Túlélő | |
| 3 | Ffi. | 37 | Vírusos tüdőgyulladás | 117 | 95 | 59 | 87 | 117 | Nem | Nem | Túlélő | |
| 4 | Ffi. | 61 | Kórokozó nélküli tüdőgyulladás | 170 | 96 | 115 | 168 | 170 | Nem | Nem | Túlélő | |
| 5 | Ffi. | 43 | Influenza | 141 | 93 | 141 | 173 | Nem | Nem | Túlélő | ||
| 6 | Ffi. | 56 | Influenza | 142 | 95 | 94 | 100 | 142 | Nem | Nem | Túlélő | |
| 7 | Nő | 54 | Influenza | 92 | 99 | 151 | Nem | Nem | Túlélő | |||
| 8 | Ffi. | 30 | Kórokozó nélküli tüdőgyulladás | 168 | 96 | 168 | 174 | Nem | Nem | Túlélő | ||
| 9 | Ffi. | 40 | Kórokozó nélküli tüdőgyulladás | 167 | 96 | 167 | 90 | Nem | Nem | Túlélő | ||
| 10 | Nő | 54 | Kórokozó nélküli tüdőgyulladás | 63 | 95 | 63 | 150 | Nem | Nem | Túlélő | ||
| 11 | Nő | 48 | Influenza | 237 | 96 | 178 | 237 | Nem | Nem | Túlélő |
ARDS: akut respirációs distressz szindróma, NIV: noninvazív lélegeztetés, HFNC: nagy áramlású orrszonda, PP: hason fekvő helyzet, ECMO: extrakorporális membrán oxigenizáció
(a táblázat jobbra görgethető!)
Másodlagos kimenetel
Ahogy a 2.ábrán látható, a PaO2/FiO2emelkedő trendet mutatott a HFNC-ről HFNC+PP-re, arról NIV-re, majd NIV+PP-re váltásnál. Mindössze két esetben (a 9 és 15 számúakban) eredményezett alacsonyabb PaO2/FiO2-t amikor a NIV-vel kombináltuk a hason fekvő helyzetet , és két esetben a HFNC+PP magasabb PaO2/FiO2-t biztosított, mint a NIV (ezek a 12 és 17 számú esetek).
Amint az 1.Táblázatban látható, az eredményes csoport 11 betegéből 8 kapott HFNC+PP kezelést, közülük hat betegnél kellett NIV-re váltani, ebből egy fő állapota a NIV mellé további támogatásként a hason fekvő helyzetet (PP) is megkövetelte. Az első értékelés alapján három beteg kapott NIV+PP kezelést, egy beteg pedig HFNC+PP és NIV+PP kezelést. A PaO2/FiO2 szignifikánsan magasabb volt HFNC+PP mellett mint kizárólagos HFNC mellett (130 ± 35 Hgmm vs 95 ± 22 Hgmm, P= 0,016). A PaO2/FiO2 tendenciózusan emelkedett, amikor a NIV-hez társítottuk a hason fekvő helyzetet (PP) is (166 ± 12 Hgmm vs 140 ± 30 Hgmm, P= 0.133, lásd 2.ábra A rész).
| Neme | Kor (évek) | Az ARDS oka | Kiindulási PaO2/FiO2érték (Hgmm) | SpO2(%) | PaO2/FiO2HFNC mellett | PaO2/FiO2HFNC + PP mellett | PaO2/FiO2NIV mellett | PaO2/FiO2NIV + PP mellett | Intubálás | ECMO | Kimenetel | |
| 12 | Ffi. | 39 | Influenza | 60 | 90 | 138 | 60 | Igen | Nem | Túlélő | ||
| 13 | Ffi. | 64 | Vírusos tüdőgyulladás | 83 | 90 | 83 | 121 | Igen | Igen | Túlélő | ||
| 14 | Ffi. | 61 | Influenza | 59 | 92 | 59 | 87 | Igen | Nem | Túlélő | ||
| 15 | Nő | 65 | Pneumocystis tüdőgyulladás | 83 | 91 | 83 | 34 | Igen | Igen | Túlélő | ||
| 16 | Nő | 56 | Influenza | 91 | 95 | 100 | 91 | 141 | Igen | Nem | Túlélő | |
| 17 | Nő | 53 | Influenza | 70 | 96 | 113 | 70 | Igen | Nem | Túlélő | ||
| 18 | Ffi. | 36 | Legionella pneumonia | 73 | 96 | 73 | 95 | Igen | Nem | Túlélő | ||
| 19 | Nő | 49 | Kórokozó nélküli tüdőgyulladás | 130 | 94 | 113 | 130 | Igen | Igen | Elhalálozott | ||
| 20 | Ffi. | 63 | Kórokozó nélküli tüdőgyulladás | 95 | 90 | 91 | 95 | Igen | Nem | Túlélő |
ARDS: akut respirációs distressz szindróma, NIV: noninvazív lélegeztetés, HFNC: nagy áramlású orrszonda, PP: hason fekvő helyzet, ECMO: extrakorporális membrán oxigenizáció
(a táblázat jobbra görgethető!)
A sikertelen csoport kilenc betegéből (2.Táblázat) négyen kaptak HFNC+PP kezelést, közülük kettőnél NIV-re volt szükség, öten az előzetes értékelés alapján NIV+PP-t kaptak. Kizárva azt a beteget, aki a NIV mellett a hasra fordítással nem kooperált, a PaO2/FiO2szignifikánsan magasabb volt NIV+PP mellett mint kizárólagos NIV esetén. (111 ± 20 Hgmm vs 77 ± 14 Hgmm, P= 0,011, lásd 2.ábra B rész).
| PaO2/FiO2 alacsony (LL) támogatás (HgMM) | PaO2/FiO2magas (LL) támogatás (HgMM) | P értéke | |
| Az eredményes csoport betegei körében (LL vs HL) | |||
| HFNC vs HFNC+PP | 95 ± 22 | 130 ± 35 | 0.016* |
| HFNC+PP vs NIV | 131 ± 38 | 156 ± 36 | 0.046* |
| NIV vs NIV+PP | 166 ± 12 | 140 ± 30 | 0.133 |
| A sikertelen csoport betegei körében (LL vs HL) | |||
| HFNC vs HFNC+PP | 102 ± 15 | 113 ± 25 | 0.349 |
| HFNC+PP vs NIV | 125 ± 18 | 65 ± 7 | 0.180 |
| NIV vs NIV+PP | 111 ± 20 | 77 ± 14 | 0.011* |
NIV noninvazív lélegeztetés, HFNC nagy áramlású orrszonda, PP hason fekvő helyzet, LL alsó érték, HL felső érték
Az eredményes és sikertelen csoport betegeinek PaO2/FiO2szintjeinek összevetése különböző kezelési eljárások mellett a 3.Táblázatban került bemutatásra.
A biztonságosság tekintetében két beteg nem tolerálta a hason fekvő helyzetet. Ahogy a 2.ábra B részén látható, mind a hét beteg, akinél PaO2/FiO2< 100 Hgmm volt és az előzetes értékelés alapján NIV-et kapott, végül intubálásra szorult.
Eredményes és sikertelen betegek összehasonlítása
Az eredményes és sikertelen betegek jellemzői a 4.táblázatban láthatók. A hason fekvő helyzet (PP) alkalmazása előtt a SpO2szignifikánsan magasabb volt az eredményes csoportban, mint a sikertelen csoportban (95% ± 1% vs 93% ± 3%, P= 0.006). , A HFNC+PP kezelést kapó betegeknél a PaO2/FiO2szignifikánsan magasabb volt az eredményes csoportban, mint a sikertelen csoportban (125 ± 41 Hgmm vs 119 ± 19 Hgmm, P= 0,043). Az eredményes és a sikertelen csoport között nem mutatkozott szignifikáns eltérés sem a hasra fordítás napjainak számában, sem a helyzet időtartamában és gyakoriságában. (5.Táblázat).
| Eredményes, n=11 | Sikertelen, n=9 | P érték | |
| Férfi (n,%) | 8 (73%) | 5 (56%) | 0.435 |
| Életkor | 47 ± 9 | 54 ± 11 | 0.616 |
| Diagnózis | |||
Influenza (n, %) | 5 (45%) | 4 (44%) | 0.965 |
| Egyéb vírusos tüdőgyulladás (n, %) | 1 (9%) | 1 (11%) | 0.884 |
| Kórokozó nélküli tüdőgyulladás (n, %) | 5 (45%) | 2 (22%) | 0.104 |
| Legionella pneumonia (n, %) | 0 (0%) | 1 (11%) | 0.374 |
| Pneumocystis tüdőgyulladás (n, %) | 0 (0%) | 1 (11%) | 0.269 |
| PaO2/FiO2 a hasra fordítás előtt | 125 ± 41 | 119 ± 19 | 0.043* |
| SpO2 (%) a hasra fordítás előtt | 95 ± 1 | 93 ± 3 | 0.006* |
| Középsúlyos ARDS (n, %) | 7 (64%) | 3 (33%) | 0.174 |
| Súlyos ARDS (n, %) | 4 (36%) | 6 (67%) | 0.174 |
| ECMO támogatásra szorult (n, %) | 0 (0%) | 3 (33%) | 0.043* |
| NIV hason fekvő helyzettel kombinálva (n, %) | 5 (45%) | 5 (56%) | 0.653 |
| HFNC hason fekvő helyzettel kombinálva (n, %) | 8 (73%) | 4 (44%) | 0.409 |
| Halálozás (n, %) | 0 (0%) | 1 (11%) | 1.000 |
4. Táblázat Az intubálást elkerülő és invazív lélegeztetésre szoruló betegek összehasonlítása
ARDS akut respirációs distressz szindróma, ECMO extrakorporális membrán oxigenizáció, NIV noninvazív lélegeztetés,
HFNC nagy áramlású orrszonda
| Napok összesen | 4.3 ± 3.7 | 1.9 ± 1.2 | 0.065 |
| Napi gyakoriság | 2.4 ± 1.5 | 1.6 ± 0.5 | 0.130 |
| Egy PP alkalom hossza (óra) | 1.8 ± 0.7 | 1.9 ± 1.4 | 0.826 |
PP: hason fekvő helyzet
Megbeszélés
Tanulmányunk legfőbb erőssége, hogy először vizsgáltuk meg és értékeltük a hason fekvő helyzet korai alkalmazását HFNC-vel /NIV-vel kombinálva nem intubált, éber tudatú betegeknél, középsúlyos és súlyos ARDS-ben. Tanulmányunkban kimutattuk, hogy a hason fekvő helyzet korai alkalmazása HFNC-vel / NIV-vel kombinálva a középsúlyos és súlyos ARDS betegek akár felénél elkerülhetővé teszi az intubálást; a hason fekvő helyzet kezelésbe illesztésével a PaO2/FiO225-35 Hgmm-rel emelkedett az előző HFNC vagy NIV értékhez képest; a hason fekvő helyzet biztonságosan kivitelezhető és jól tolerált a középsúlyos ARDS betegek körében.
Korábbban az ARDS halálozási aránya a jelentések alapján elérte a 90%-ot [23]. Noha a betegek kilátásai az utóbbi évtizedekben javultak, azoknál a betegeknél, akiknek a PaO2/FiO2értéke 100–200 Hgmm és < 100 Hgmm, a halálozási arány jelenleg 32%, illetve 45% körül van [24]. A magas halálozási arány indokolja az alternatív terápiás stratégiák kutatását. Az ARDS kezelésében a gépi lélegeztetés mellett alkalmazott hasra fordítást már széles körűen tanulmányozták, és kimutatták az ezzel a módszerrel elérhető halálozási arány csökkenést, valamint az oxigenizáció és az alveolus toborzás javulását. Mivel korábbi tanulmányok alapján a hasra fordítást azoknál a betegeknél javasolt alkalmazni, akiknél a PaO2/FiO2< 150 mmHg, úgy döntöttünk, hogy a hasra fordítás hatását nem intubált, PaO2/FiO2< 200 mmHg ARDS betegeknél fogjuk vizsgálni.
Tanulmányunkban 11 beteg kerülte el az intubálást, közülük 8 beteg (73%) középsúlyos ARDS-ben,3 beteg (27%) pedig súlyos ARDS-ben szenvedett. Kilenc beteget intubáltak, közülük 2 beteg (22%) a középsúlyos ARDS, 7 beteg (78%) a súlyos ARDScsoportba tartozott. Noha tanulmányunk kis számú mintája miatt nem voltak statisztikailag szignifikáns különbségek, a középsúlyos ARDS nagyobb arányban volt jelen az eredményes, mint a sikertelen csoportban. (73% vs 27%, p= 0,174). Ezen felül a bekerülési SpO2érték szignifikánsan magasabb volt az eredményes csoportban, mint a sikertelen csoportban. Ráadásul annak ellenére, hogy a legtöbb súlyos ARDS betegnél a HFNC+PP vagy a NIV+PP javíthatja az oxigenizációt a kizárólagos HFNC-hez vagy NIV-hez képest, az intubációs arány nagyon magas volt, és három betegnél ECMO támogatásra is szükség volt az intubálás után. Ennélfogva, eredményeink alapján úgy tűnik, hogy ha teljesülnek a súlyos ARDS kritériumai, a beteg nem megfelelő alany a PP terápiára. Ha súlyos ARDS betegeknél késleltetve kezdjük meg a hasra fordítást a NIV mellett, az nagyon megnöveli az intubáció késlekedésének és a kezelés sikertelenségének kockázatát. Ezzel szemben viszont a korán megkezdett hasra fordítás kezdeti SpO2> 95% és NIV terápia mellett középsúlyos ARDS betegeknél hasznos lehet, és segíthet elkerülni az invazív lélegeztetést.
A hason fekvő helyzet csökkentheti az intubálás szükségességét, sőt, a halálozási arányt is az oxigenizáció javításával ARDS-ben [1,25–28]. Vizsgálatunkban a hasra fordítás a legtöbb esetben valóban javította az oxigenizációt. Az eredményes csoportban a kizárólagos HFNC vagy NIV támogatáshoz képest a PaO2/FiO2szignifikánsan emelkedett a hasra fordítás után. A sikertelen csoportban a PaO2/FiO2szignifikánsan magasabb volt a NIV+PP mellett, mint a kizárólagos NIV támogatás mellett. A PaO2/FiO2hányadosHFNC+PP mellett is magasabb volt, mint kizárólagos HFNC mellett. Következésképpen a négy kezelési stratégia PaO2/FiO2javulására gyakorolt hatásának mértéke a következőképpen alakult: HFNC < HFNC+ PP ≤ NIV < NIV+ PP.
Érdekes megemlíteni, hogy vizsgálatunkban először került összehasonlításra a HFNC+PP hatása a NIV-ével, és a HFNC+PP hasonló vagy kisebb hatással volt az oxigenizáció javulására mint a NIV. Ha spontán légzésű ARDS betegek légzését magas pozitív nyomású NIV-vel támogatjuk, a magas nyomáskülönbség és a NIV által generált magas pozitív légúti nyomás növelheti a VILI kialakulásának esélyét, és ronthatja a beteg életkilátásait [13,19]. A HFNC alacsonyabb mértékű pozitív nyomást nyújt, mint a NIV, így alkalmasabb lehet a VILI elkerülésére spontán légző, magas transzpulmonális nyomású, nem intubált ARDS betegeknél. Ezzel szemben vizsgálatunk során az eredményes csoportban a PaO2/FiO2 magasabb volt NIV mellett, mint HFNC+PP mellett. Eredményeink alapján úgy tűnik, hogy ha a beteg jól kooperál a NIV-vel, a NIV jobb PaO2/FiO2.-t eredményez, mint a HFNC+PP, így az oxigenizáció javításához ez lehetne az elsődleges választás. Azoknál a betegeknél, akik nem tolerálják a NIV-et, a HFNC+PP is hatékony alternatíva lehet.
Amikor intubált ARDS betegeket fordítottak hasra, nagy adag szedatívumra vagy még neuromuszkuláris blokkolókra is szükség lehetett [4,6]. Viszont jelen vizsgálat során a betegeink éber állapotban, HFNC vagy NIV támogatás mellett általában jól tolerálták a hasra fordítást. A betegeket egy-egy alkalommal átlagosan 2 órán át tartottuk hason fekvő helyzetben. Vizsgálatunkban az ARDS elsődleges oka a fertőzéses tüdőgyulladás volt, a légúti váladék eltávolítása fontos lehet a kezelés szempontjából. A hason fekvő helyzet éber betegeknél gyorsíthatja a légút tisztulását, különösen, ha HFNC-vel kombinálják, ez lehet az intubálás sikeres elkerülésének egyik oka vizsgálatunk szerint.
Vizsgálatunknak számos korlátja van. Először is, a kis esetszámú minta torzíthatta a vizsgálatot, meghamisíthatta a statisztikai elemzés eredményét. Ezen javítani a minta növelésével, több eset bevonásával lefolytatott további vizsgálattal lehet. Másodszor, nem minden beteget támogattunk meg mind a négy féle módszerrel, ez téves besorolás miatti torzításhoz vezethetett. Végül pedig, ez a két centrumú, megfigyeléses, randomizálatlan, nem kontrollált vizsgálat nem bizonyíthatja a NIV-hez / HFNC-hez társított hason fekvő helyzet jótékony hatását korai ARDSben. Mindazonáltal tanulmányunk segítheti egy, a jövőben lefolytatandó, ennek a kérdésnek a megválaszolását célzó multicentrikus prospektív randomizált kontrollált klinikai vizsgálat megtervezését, amely a nem intubált középsúlyos ARDS betegek hasra fordítását elemzi (RCT).
Következtetés
A hason fekvő helyzet korai alkalmazása HFNC-vel vagy NIV-vel kombinálva segíthet elkerülni az intubálást, különösen középsúlyos ARDS betegeknél, ha a kiindulási SpO2> 95%.. A hason fekvő helyzetet (PP) jól tolerálták, a négy kezelési stratégia PaO2/FiO2-re gyakorolt hatása a következők szerint alakult: HFNC < HFNC+PP ≤NIV < NIV+PP. A súlyos ARDS betegek nem voltak megfelelő alanyai a HFNC/NIV+PP kezelésnek, a késleltetett intubációból eredő komplikációk veszélye megnövekedhet. Indokolt egy multicentrikus prospektív RCT lefolytatása a jövőben nem intubált, középsúlyos ARDS betegekkel, hogy levonhassuk a végső következtetéseket.
Rövidítések
ARDS: akut légúti distressz szindróma; ECMO: extrakorporális membrán oxigenáció; HFNC: high-flow nasal cannula, nagy áramlású orrkanül; ITO: Intenzív terápiás osztály; NIV: noninvazív lélegeztetés; NMB: neuromuszkuláris blokkoló PP: hason fekvő helyzet RCT: randomizált kontrollált vizsgálat TPP: transzpulmonális nyomás VILI: lélegeztetéssel összefüggő tüdősérülés
Köszönetnyilvánítás
Köszönettel tartozunk Richard G Wunderink professzornak, (a Northwestern Memorial Hospital, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, IL, USA Pulmonológiai és Sürgősségi Betegellátó Osztályáról) tanácsaiért és a kézirat lektorálásáért.
A szerzők az alábbi módokon vettek részt a cikk létrejöttében:
LD, WM és LW végezték el a kezeléseket, ők gyűjtötték és elemezték az adatokat, ők írták a kéziratot. HH és LD fogalmazták meg a tanulmányt, részt vettek a kivitelezésében és a koordinációjában és segítettek felvázolni a kéziratot. A kéziratot minden szerzője elolvasta és elfogadta.
Pénzügyi támogatás:
Nem volt.
Az adatok hozzáférhetősége:
Az adatok elérhetőek a Pekingi Chao-Yang Kórház orvosi nyilvántartó rendszerében.
Etikai hozzájárulás és részvételi hozzájárulás:
A vizsgálatot a Pekingi Chao-Yang Kórház etikai bizottsága jóváhagyta.
Publikációs hozzájárulás
Minden kísérletben résztvevő beteg írásbeli tájékoztatáson alapuló beleegyező nyilatkozatot tett arról, hogy adatai kutatásban és publikációban felhasználhatók.
Szembenálló érdekek:
A szerzők kijelentik, hogy köztük érdekellentét nem áll fenn.
Szerzők adatai:
1Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Beijing Institute of Respiratory Medicine, Beijing Chao-Yang Hospital, Capital Medical University, No. 8 Gongren Tiyuchang Nanlu, Chaoyang District, Beijing 100020, China. 2Beijing Key Laboratory of Respiratory and Pulmonary Circulation Disorders, Beijing, China. 3Beijing Engineering Research Center for Diagnosis and Treatment of Pulmonary and Critical Care, Beijing, China. 4Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Beijing Luhe Hospital, Capital Medical University, Beijing, China. 5Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Dali Bai Autounomous Prefecture People’s Hospital, Dali, China.
Érkezett: 2019. otóber 22. Elfogadva: 2020. január 14.
Irodalom
| 1. Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159–68. |
| 2. Munshi L, Del Sorbo L, Adhikari NKJ, Hodgson CL, Wunsch H, Meade MO, Uleryk E, Mancebo J, Pesenti A, Ranieri VM, et al. Prone position for acute respiratory distress syndrome. A systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc. 2017;14(Supplement_4):S280–8. |
| 3. Marini JJ, Hurford WE. Should early prone positioning be a standard of care in ARDS with refractory hypoxemia? Wrong question-reply. Respir Care. 2016;61(11):1564–5. |
| 4. Scholten EL, Beitler JR, Prisk GK, Malhotra A. Treatment of ARDS with prone positioning. Chest. 2017;151(1):215–24. |
| 5. Kallet RH. A comprehensive review of prone position in ARDS. Respir Care. 2015;60(11):1660–87. |
| 6. Guerin C, Beuret P, Constantin JM, Bellani G, Garcia-Olivares P, Roca O, Meertens JH, Maia PA, Becher T, Peterson J, et al. A prospective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients: the APRONET (ARDS prone position network) study. Intensive Care Med. 2018;44(1):22–37. |
| 7. Zhan Q, Sun B, Liang L, Yan X, Zhang L, Yang J, Wang L, Ma Z, Shi L, Wei L, et al. Early use of noninvasive positive pressure ventilation for acute lung injury: a multicenter randomized controlled trial. Crit Care Med. 2012;40(2):455–60. |
| 8. Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, Gasparetto A, Meduri GU. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA. 2000;283(2):235–41. |
| 9. Antonelli M, Conti G, Esquinas A, Montini L, Maggiore SM, Bello G, Rocco M, Maviglia R, Pennisi MA, Gonzalez-Diaz G, et al. A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2007;35(1):18–25. |
| 10. Luo J, Wang MY, Zhu H, Liang BM, Liu D, Peng XY, Wang RC, Li CT, He CY, Liang ZA. Can non-invasive positive pressure ventilation prevent endotracheal intubation in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome? A meta-analysis. Respirology. 2014;19(8):1149–57. |
| 11. Rocker GM, Mackenzie MG, Williams B, Logan PM. Noninvasive positive pressure ventilation: successful outcome in patients with acute lung injury/ARDS. Chest. 1999;115(1):173–7 |
| 12. Sehgal IS, Chaudhuri S, Dhooria S, Agarwal R, Chaudhry D. A study on the role of noninvasive ventilation in mild-to-moderate acute respiratory distress syndrome. Indian J Crit Care Med. 2015;19(10):593–9. |
| 13. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T, Morawiec E, Cottereau A, et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med. 2015;372(23):2185–96. |
| 14. Frat JP, Brugiere B, Ragot S, Chatellier D, Veinstein A, Goudet V, Coudroy R, Petitpas F, Robert R, Thille AW, et al. Sequential application of oxygen therapy via high-flow nasal cannula and noninvasive ventilation in acute respiratory failure: an observational pilot study. Respir Care. 2015;60(2):170–8. |
| 15. Messika J, Ben Ahmed K, Gaudry S, Miguel-Montanes R, Rafat C, Sztrymf B, Dreyfuss D, Ricard JD. Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy in subjects with ARDS: a 1-year observational study. Respir Care. 2015;60(2):162–9. |
| 16. Sztrymf B, Messika J, Bertrand F, Hurel D, Leon R, Dreyfuss D, Ricard JD. Beneficial effects of humidified high flow nasal oxygen in critical care patients: a prospective pilot study. Intensive Care Med. 2011;37(11):1780–6 |
| 17.Spoletini G, Alotaibi M, Blasi F, Hill NS. Heated humidified high-flow nasal oxygen in adults: mechanisms of action and clinical implications. Chest. 2015;148(1):253–61. |
| 18. Demoule A, Hill N, Navalesi P. Can we prevent intubation in patients with ARDS? Intensive Care Med. 2016;42(5):768–71. |
| 19. He H, Sun B, Liang L, Li Y, Wang H, Wei L, Li G, Guo S, Duan J, Li Y, et al. A multicenter RCT of noninvasive ventilation in pneumonia-induced early mild acute respiratory distress syndrome. Crit Care. 2019;23(1):300. |
| 20. Force ADT, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin definition. JAMA. 2012;307(23):2526–33. |
| 21. Thille AW, Contou D, Fragnoli C, Cordoba-Izquierdo A, Boissier F, Brun-Buisson C. Non-invasive ventilation for acute hypoxemic respiratory failure: intubation rate and risk factors. Crit Care. 2013;17(6):R269. |
| 22. Kangelaris KN, Ware LB, Wang CY, Janz DR, Zhuo H, Matthay MA, Calfee CS. Timing of intubation and clinical outcomes in adults with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2016;44(1):120–9. |
| 23. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(3 Pt 1):818–24. |
| 24. Ferguson ND, Fan E, Camporota L, Antonelli M, Anzueto A, Beale R, Brochard L, Brower R, Esteban A, Gattinoni L, et al. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med. 2012;38(10):1573–82. |
| 25. Mancebo J, Fernandez R, Blanch L, Rialp G, Gordo F, Ferrer M, Rodriguez F, Garro P, Ricart P, Vallverdu I, et al. A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(11):1233–9. |
| 26. Guerin C, Gaillard S, Lemasson S, Ayzac L, Girard R, Beuret P, Palmier B, Le QV, Sirodot M, Rosselli S, et al. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292(19):2379–87. |
| 27. Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, Taccone P, Mascheroni D, Labarta V, Malacrida R, Di Giulio P, Fumagalli R, Pelosi P, et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med. 2001;345(8):568–73. |
| 28. Taccone P, Pesenti A, Latini R, Polli F, Vagginelli F, Mietto C, Caspani L, Raimondi F, Bordone G, Iapichino G, et al. Prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;302(18):1977–84. |
A kiadó megjegyzése:
A Springer Nature nem kíván jogi szempontból állást foglalni a megjelentetett térképek és intézményi kapcsolatok tekintetében.
Kapcsolat: yonghang2004@sina.com
†Lin Ding, Li Wang és Wanhong Ma egyenlő mértékben járultak hozzá a tanulmány elkészüléséhez. 1Légzőszervi és Intenzív Terápiás Osztály, Pekingi Tüdőgyógyászati Központ, Chaoyang Hospital Beijing, Fővárosi Orvostudományi Egyetem, No. 8 Gongren Tiyuchang Nanlu, Chaoyang District, Beijing 100020, Kína. Pekingi légzési és pulmonális keringési rendellenességek laboratóriuma, Beijing, Kína.
©A szerző(k). 2020 Nyílt hozzáférésEzt a cikket a Creative Commons Attribution 4.0 International License (ún. Nevezd meg! – licensz) alapján tettük közzé (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), amely korlátlan felhasználást, terjesztést és reprodukálást engedélyez azzal a feltétellel, hogy a szerzők neve és a cikk forrása a szerzők által meghatározott módon feltüntetésre kerül, elérhető benne a Creative Commons licencének internetes linkje, és a benne eszközölt esetleges változások megjelölése megtörténik. A Creative Commons Közkincstár joglemondó nyilatkozata (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) amennyiben másképpen nincs jelölve, kiterjed a cikkben közölt adatokra is.