Eredeti cikk dátuma:
Eredeti cikk címe: Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases – When is it safe to discharge COVID-19 cases from the hospital or end home isolation?
Eredeti cikk szerzői: Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-Discharge-criteria.pdf
Eredeti cikk státusza:
Fordító(k): dr. Tóth Fruzsina
Lektor(ok): dr. Monoki Magdolna
Nyelvi lektor(ok): Katherine Poll
Szerkesztő(k): Novák Zsuzsanna

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!


 

Mikor biztonságos hazabocsátani a kórházból a COVID19-betegeket vagy feloldani az otthoni karantént?

Ez a dokumentum egy EU/EGT tagállam kérésére készült. Indítványozza olyan szempontok meghatározását, melyeket figyelembe kell venni annak eldöntése során, hogy az igazoltan COVID19-betegeket mikor lehet biztonságosan (azaz nem fertőzőképes állapotban) hazabocsátani a kórházból vagy feloldani az otthoni karantént.

By Source, Fair use, https://en.wikipedia.org/w/index.php?curid=11543256 ECDC hazabocsátás

Hogy eleget tegyünk ennek a feladatnak, az alábbi irányadó kérdéseket tettük fel:

  • Tüneteket mutató betegek esetén a tünetek megszűnését követően meddig tart a SARS-CoV-2 testnedvekkel történő ürítése?
  • Meddig tart a SARS-CoV-2 testnedvekkel történő ürítése tünetmentes betegeknél?
  • Milyen tesztek érhetőek el a korábban megállapított fertőzés esetén a fertőzőképesség megszűntének igazolására?
  • Mennyi volt az a leghosszabb bizonyított idő, ami után egy tünetmentes hordozó még képes volt átadni a fertőzést?

Az alábbiakban az ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control, Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ) a nemzeti és nemzetközi szervezetek által kiadott útmutatók és protokollok, valamint néhány független szakértői bírálaton átesett publikáció áttekintését adja közre.

Tüneteket mutató betegek esetén a tünetek megszűnését követően meddig tart a SARS-CoV-2 testnedvekkel történő ürítése?

A SARS-CoV-2 először 1-2 nappal a tünetek megjelenése előtt mutatható ki felső légúti mintából; középsúlyos esetben 7-12 napig, súlyos esetben akár két hétig is perzisztálhat (WHO jelentése a kínai misszióról) [1]. A virális RNS a betegek akár 30%-ának székletében kimutatható volt a tünetek megjelenését követő 5. naptól egészen 4-5 hétig középsúlyos eseteknél. A széklettel történő vírusürítés jelentősége az átvitel szempontjából még tisztázásra szorul [1].

Szingapúrban nazofaringeális aspirátum minták alapján elhúzódó (a tünetek megjelenésétől számítva legalább 24 napig tartó) vírusürítésről számoltak be COVID19-betegek között [2]. Német kutatók szintén elhúzódó vírusürítést közöltek nagy mennyiségű vírust tartalmazó köpettel egy rekonvaleszcens betegnél a gyógyulást követően is [3]. Azt is elismerték azonban, hogy a beteg mintájából qRT-PCR-ral kimutatott SARS-CoV-2 életképességét nem igazolták a vírus tenyésztésével.

Elhúzódó vírusürítést lezajlott, enyhe fertőzésből lábadozó gyermekeknél is megfigyeltek légúti mintákból (22 nap) és székletből (2 hét és több, mint egy hónap közötti időtartamban) [4].

Kínai betegeknél megfigyelték, hogy váltás történik: a fertőzés korai szakaszában a szájüregből vett minta pozitív, a késői szakaszban pedig a rektális. A szerzők aggodalmukat fejezték ki azzal kapcsolatban, hogy a COVID19-betegeket negatív szájüregi minta alapján bocsátották haza a kórházból [5].

Kínai kutatók szerint SARS-CoV-2-vel fertőzött betegek felső légúti mintáiban a virális nukleinsav ürítés mintázata az influenzás betegekéhez hasonlít, és úgy tűnik, hogy különbözik a SARS-CoV-1-gyel fertőzött betegek esetén látottól [6].

ECDC megjegyzése: Bár nem a fekális-orális úton történő átvitel tűnik a vezető átviteli módnak, ennek jelentősége még feltérképezésre szorul. Az otthonukba bocsátott betegeket tájékoztatni kell arról, hogy a velük egy háztartásban élők védelme érdekében a személyes higiéniai óvintézkedéseket szigorúan tartsák be. Ez az összes rekonvaleszcens betegre vonatkozik, különösképpen a gyermekekre.

Meddig tart a SARS-CoV-2 testnedvekkel történő ürítése tünetmentes betegeknél?

A vírust tünetmentes emberekben is kimutatták. Pan és mtsai egy, családon belüli esethalmozódást ismertettek, amelyben az anya és a gyermek is tünetmentes volt, de az RT-PCR eredményük pozitív lett [7]. Hoehl és mtsai (2020) szintén leírták, hogy a 2020. február 1-jén Hupej tartományból evakuált 114 német állampolgár közül kettőnek két, torokból vett mintája pozitív lett RT-PCR-ral, de tüneteik nem voltak [8]. A két érintettet egy frankfurti kórházban különítették el, ahol egyikőjüknél halvány kiütéseket és enyhe torokgyulladást figyeltek meg. Hét nappal a felvételüket követően is mindkét páciens láztalan és jó általános állapotú volt. Vírustenyésztéssel lehetséges fertőzőképesség igazolódott.

Zou és mtsai (2020) arról számoltak be, hogy a tünetmentes betegek vírusterhelése hasonló a tüneteket mutatókéhoz, amely arra utal, hogy a tünetmentes és tüneteket még nem mutató betegek potenciálisan átadhatják a vírust [6]. A tanulmány szerint a tünetet nem, vagy kevés tünetet mutató betegek szájgaratából mérsékelt mennyiségű virális RNS volt kimutatható legalább 5 napig [6].

Lehetséges átvitelt tünetmentes érintettek esetén is leírtak. Bai és mtsai (2020) egy ötfős, családi COVID19 esethalmozódást ismertettek, akiket láz és légúti tünetek miatt vettek fel kórházba. A tünetek megjelenése előtt kapcsolatba kerültek egy tünetmentes családtaggal, egy fiatal, 20 éves nővel, miután hazatért Vuhanból. Ő a laboratóriumi és klinikai megfigyelés teljes időtartama alatt (19 nap) tünetmentes maradt [9].

ECDC megjegyzése: Egyértelműen hasznos a tünetmentes betegek tesztelése az izoláció feloldása előtt, feltéve, hogy elegendő erőforrás áll rendelkezésre. Mindamellett, tekintettel a COVID19-járvány alatt az egészségügy és a laboratóriumok rendelkezésére álló limitált forrásaira, a tüneteket mutató betegek tesztelése elsőbbséget kell élvezzen a tünetmentes érintettek izoláció feloldása előtt történő tesztelésénél.

Milyen tesztek érhetőek el korábban megállapított fertőzés esetén a fertőzőképesség megszűntének igazolására?

Az ECDC weboldalán az alábbi tanácsokérhetőek el A WHO által a SARS-CoV-2 diagnózisára és megerősítésére ajánlott, specifikus tesztek leírása egy külön WHO weboldalon érhető el. Egy pozitív teszteredményt meg kell erősíteni egy második RT-PCR assay-vel, mely egy másik SARS-CoV-2 génre irányul. Egyetlen negatív SARS-CoV-2-re vonatkozó teszteredmény (különösen ha felső légúti mintából készült) vagy egy másik légúti patogénre vonatkozó pozitív eredmény nem zárja ki a SARS-CoV-2 fertőzést.

Az E-gén alapú RT-PCR során kapott magas RT-PCR ciklus küszöbérték (pl. > 35) oka lehet a reagensek E-gén pozitív kontrollal való kontaminációja. Emiatt azokban az országokban, ahol a járvány még nem terjedt el széles körben, minden pozitív eredményt meg kell erősíteni egy második célgénnel. Azokban az országokban, ahol a járvány már kiterjedt, egy célgén elegendő (lásd a WHO frissített laboratóriumi útmutatóját). A magas ciklus küszöbértékű pozitív eredmények megerősítése viszont minden országban és régióban megfontolandó.

Mennyi volt az a leghosszabb bizonyított idő, ami után egy tünetmentes hordozó még képes volt átadni a fertőzést?

A kérdés szakmailag megfelelő megválaszolásához nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték.

Mi a perzisztáló virális RNS jelentősége a fertőzőképes vírussal szemben?

A virális RNS sokáig perzisztálhat testnedvekben. Ez nem feltétlenül jelenti azt, hogy az érintett személy még fertőzőképes. A vírus fertőzőképességének kimutatásához a vírusok vírustenyészetben történő izolációja szükséges. Hoehl és mtsai (2020) két tünetmentes egyénnél számoltak be fertőzőképes vírus jelenlétéről [8].

Az alábbi táblázatban a COVID19-betegek izolációjának feloldására vonatkozóan olyan országok nemzeti testületei által kiadott ajánlásokat foglaltunk össze, ahol a SARS-CoV-2 közösségi terjedését tapasztalták.

  • Néhány gyakorlati különbségtől eltekintve konszenzus van abban a tekintetben, hogy a) a felső légutak virális RNS-mentességére vonatkozó bizonyítékot  a b) tünetek klinikai megszűnésével együtt kell vizsgálni.
  • A SARS-CoV-2-mentesség igazolásához javasolt legalább két, SARS-CoV-2-re negatív felső légúti minta, melyeket minimum 24 óra különbséggel vettek.
  • A mintavétel a tüneteket mutató betegek esetén a tünetek megszűnését követően, legalább 7 nappal a tünetek megjelenése után vagy több, mint 3 láztalan nap után történjen.
  • Tünetmentes SARS-CoV-2-fertőzöttek esetén a vírusmentesség igazolásához szükséges teszteket minimum 14 nappal a legelső pozitív teszt után kell elvégezni.
  • Olaszország arra hívja fel a figyelmet, hogy a SARS-CoV-2-re specifikus IgG antitest kimutatására szolgáló szerológiai vizsgálatok értékesek lesznek a jövőben.

Táblázat: A COVID-19-betegek izolációjának megszüntetésére vonatkozó jelenlegi irányelvek összehasonlítása


Tüneteket mutató, hospitalizált betegek  Tünetmentes fertőzöttek otthoni karanténban
Ministero della salute, Consiglio Superiore di Sanità (Egészségügyi Minisztérium, Felsőbb Egészségügyi Tanács),Olaszország (2020. február 28.)Egy COVID19-beteg gyógyultnak tekinthető a tünetek megszűnését és két, egymástól 24 óra különbséggel vett SARS-CoV-2-re negatív teszteredményt követően. Olyan betegek esetén, akik a tünetek megjelenésétől számított 7 napnál hamarabb gyógyulnak meg, javasolt, hogy az első és utolsó teszt között legalább 7 nap teljen el.   Megjegyzés: Definíció szerint akkor beszélhetünk vírusmentességről, ha a tünetmentes vagy tüneteket mutató betegek testnedveiből a virális RNS eltűnt, valamint a specifikus IgG megjelent.SARS-CoV-2 RNS-re negatív teszt az első teszt után 14 nappal (karantén végén).
China CDC (Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ, Kína)  Diagnosztikai és terápiás útmutató a COVID19-betegeknek (7. javított kísérleti változat)A következő kritériumoknak megfelelő betegek hazabocsáthatók: Több, mint 3 napig láztalan,  légzőszervi tünetek enyhültek,  képalkotó vizsgálatokkal a tüdőben a gyulladás egyértelmű felszívódást mutat, és  egymás után két nukleinsav teszt negatív légzőrendszeri patogénre (a mintavételek között eltelt idő minimum 24 óra).  Hazabocsátást követően a betegek számára javasolt:  további 14 napig elkülönítés és az általános állapot figyelése, maszk viselése, jól szellőző külön szobában való elhelyezés, a családtagokkal történő közeli kontaktus minimumra csökkentése, elkülönülve étkezés, gyakori kézmosás, szabadtéri tevékenységek kerülése.  Az elbocsátott betegek utánkövetése 2 és 4 hét múlva javasolt.
National Centre for Infectious Diseases (NCID, Fertőző Betegségek Nemzeti Központja), Szingapúr   A gyanítottan COVID19-betegek izolációjának feloldása: link A beteg részletes utasításokkal, indokolt esetben klinikai utánkövetéssel, illetve az utolsó lehetséges expozíciótól számított 14. napig naponkénti telefonos állapotfelméréssel hazabocsátható, amennyiben a következő feltételek teljesülnek: Legalább 24 óráig láztalan, két, egymástól legalább 24 órás különbséggel vett légúti minta PCR-ral SARS-CoV-2-re negatív,  a tünetek megjelenésétől számítva minimum 6 nap eltelt.   VAGY:  egyéb kiváltó ok igazolódott (pl. influenza, bakterémia).  VAGY:  nem COVID19-beteg közeli kontaktja.  Egyéb okok miatt sem szorul kórházi ellátásra

CDC USA (Amerikai Járványügyi és Betegségmegelőzési Központ)  Ideiglenes irányelvek az átvitel megelőzésére vonatkozó óvintézkedések megszüntetéséről és a kórházban kezelt COVID19-betegek elhelyezéséről: link Legalább két egymást követő, rRT-PCR-ral negatív minta a COVID19-beteg orrgaratából és torkából, melyek vétele között minimum 24 óra eltelt (összesen négy negatív minta), ÉS a láz megszűnése lázcsillapító használata nélkül, valamint a betegség által okozott tünetek és panaszok enyhülése. Megjegyzés: A döntést a klinikusokkal és népegészségügyi szakemberekkel konzultálva, mindig az adott esetre vonatkoztatva kell meghozni.  
CDC USA (Amerikai Járványügyi és Betegségmegelőzési Központ)  Ideiglenes irányelvek a COVID19-betegek otthoni karanténjának  feloldásáról:link 
Legalább két egymást követő, rRT-PCR-ral negatív minta a COVID19-beteg orrgaratából és torkából, melyek vétele között minimum 24 óra telt el (összesen négy negatív minta), ÉS a láz megszűnése lázcsillapító használata nélkül, valamint a betegség által okozott tünetek és panaszok enyhülése. Megjegyzés: A döntést a klinikusokkal és népegészségügyi szakemberekkel konzultálva mindig az adott esetre vonatkoztatva kell meghozni.

Következtetések

A COVID19-betegek hazaengedésére vonatkozó feltételek megállapításakor az egészségügyi hatóságoknak számos tényezőt kell figyelembe venniük, mint például az egészségügyi rendszer meglévő kapacitását, laboratóriumi diagnosztikai készleteket és az aktuális epidemiológiai helyzetet.

A SARS-CoV-2 terjedésének korai szakaszában (az esetszám limitált és nincs jelen nyilvánvaló, hosszan tartó átvitel: 1. és 2. forgatókönyv az ECDC Gyors Kockázatbecslés – ötödik, frissített verzió (Rapid Risk Assessment – fifth update) dokumentumában), amikor az egészségügyi rendszer nincs nyomás alatt, és az optimális laboratóriumi tesztelési kapacitás rendelkezésre áll, a COVID19-betegek elbocsáthatóak a kórházból és otthonukban (vagy egyéb nem kórházi ellátás és izoláció keretében) ápolhatóak az alábbiak alapján:

  • klinikai kritériumok (pl. több, mint 3 napig láztalan állapot, légúti tünetek enyhültek, képalkotó vizsgálatokkal a tüdőben a gyulladás egyértelmű felszívódást mutat, egyéb kóros állapot miatt sem szükséges kórházi kezelés, klinikus véleménye),
  • laboratóriumilag megerősített SARS-CoV-2-mentesség légúti mintákból; 2-4 RT-PCR-ral negatív légúti minta (orrgaratból és torokból legalább 24 óra különbséggel vett minta). Az első pozitív RT-PCR után minimum 7 nap teljen el a következő tesztelésig olyan betegek esetében, akik klinikailag hamarabb javultak.
  • Szerológia: specifikus IgG megjelenése, ha a megfelelő szerológiai teszt elérhető.

Tartós, széleskörű átvitel fennállásakor (3. és 4. forgatókönyv az ECDC Gyors Kockázatbecslés – ötödik, frissített verzió (Rapid Risk Assessment – fifth update)dokumentumában) az egészségügyi rendszerre nehezedő fokozódó nyomás esetén, vagy amikor az egészségügyi rendszer már túlterhelt és a laboratóriumi kapacitás korlátozott, a COVID19-betegek elbocsátásához alternatív algoritmusok használata indokolt.

Az enyhe lefolyású esetek kórházból való elbocsátása (amennyiben klinikailag helyénvaló) felmerülhet, feltéve, hogy a betegek otthoni vagy egyéb típusú ápolási ellátása biztosított. Hazabocsátást követően további 14 napig elkülönítés és az általános állapot rendszeres ellenőrzése (pl. személyes kontrollvizsgálat, telefonos utánkövetés) jön szóba, feltéve, hogy a beteg otthonában megfelelően elkülöníthető, és betartja a szükséges óvintézkedéseket (pl. jól szellőző külön szoba, arcmaszk viselése, a családtagokkal történő közeli kontaktus minimumra csökkentése, elkülönülve étkezés, megfelelő kézhigiénia, szabadtéri tevékenységek kerülése), hogy elkerülje a családtagok és a közösség megfertőzését és a SARS-CoV-2 további terjedését.

Mivel egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a rekonvaleszcens betegek, főleg a gyermekek széklettel ürítik a vírust, az izoláció feloldását követően indokolt az alapos személyi higiénés óvintézkedések betartása.

Hivatkozások

  1. World Health Organization. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID19). Geneva: WHO; 2020. Elérhető: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/whochina-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf. 
  2. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, Low JG, Tan SY, Loh J, et al. Epidemiologic features and clinical course of patients infected with SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020. 
  3. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, Bretzel G, Froeschl G, Wallrauch C, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an asymptomatic contact in Germany. New England Journal of Medicine. 2020;382(10):970-1. 
  4. Cai J, Xu J, Lin D, Yang z, Xu L, Qu Z, et al. A case series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clinical Infectious Diseases. 2020. 
  5. Zhang W, Du R-H, Li B, Zheng X-S, Yang X-L, Hu B, et al. Molecular and serological investigation of 2019nCoV infected patients: implication of multiple shedding routes. Emerging Microbes & Infections. 2020 2020/01/01;9(1):386-9. 
  6. Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, Huang H, Hong Z, et al. SARS-CoV-2 Viral load in upper respiratory specimens of infected patients. New England Journal of Medicine. 2020. 
  7. Pan X, Chen D, Xia Y, Wu X, Li T, Ou X, et al. Asymptomatic cases in a family cluster with SARS-CoV-2 infection. The Lancet Infectious Diseases. 2020 2020/02/19/. 
  8. Hoehl S, Rabenau H, Berger A, Kortenbusch M, Cinatl J, Bojkova D, et al. Evidence of SARS-CoV-2 infection in returning travelers from Wuhan, China. New England Journal of Medicine. 2020. 
  9. Bai Y, Yao L, Wei T, Tian F, Jin D-Y, Chen L, et al. Presumed Asymptomatic carrier transmission of COVID-19. JAMA. 2020. 
További cikkek betegút menedzsmentről hazabocsátás előtt itt.