Eredeti cikk dátuma:
Eredeti cikk címe: Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases – When is it safe to discharge COVID-19 cases from the hospital or end home isolation?
Eredeti cikk szerzői: Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-Discharge-criteria.pdf
Eredeti cikk státusza:
Fordító(k): dr. Tóth Fruzsina
Lektor(ok): dr. Monoki Magdolna
Nyelvi lektor(ok): Katherine Poll
Szerkesztő(k): Novák Zsuzsanna
Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.
Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!
Mikor biztonságos hazabocsátani a kórházból a COVID19-betegeket vagy feloldani az otthoni karantént?
Ez a dokumentum egy EU/EGT tagállam kérésére készült. Indítványozza olyan szempontok meghatározását, melyeket figyelembe kell venni annak eldöntése során, hogy az igazoltan COVID19-betegeket mikor lehet biztonságosan (azaz nem fertőzőképes állapotban) hazabocsátani a kórházból vagy feloldani az otthoni karantént.

Hogy eleget tegyünk ennek a feladatnak, az alábbi irányadó kérdéseket tettük fel:
- Tüneteket mutató betegek esetén a tünetek megszűnését követően meddig tart a SARS-CoV-2 testnedvekkel történő ürítése?
- Meddig tart a SARS-CoV-2 testnedvekkel történő ürítése tünetmentes betegeknél?
- Milyen tesztek érhetőek el a korábban megállapított fertőzés esetén a fertőzőképesség megszűntének igazolására?
- Mennyi volt az a leghosszabb bizonyított idő, ami után egy tünetmentes hordozó még képes volt átadni a fertőzést?
Az alábbiakban az ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control, Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ) a nemzeti és nemzetközi szervezetek által kiadott útmutatók és protokollok, valamint néhány független szakértői bírálaton átesett publikáció áttekintését adja közre.
Tüneteket mutató betegek esetén a tünetek megszűnését követően meddig tart a SARS-CoV-2 testnedvekkel történő ürítése?
A SARS-CoV-2 először 1-2 nappal a tünetek megjelenése előtt mutatható ki felső légúti mintából; középsúlyos esetben 7-12 napig, súlyos esetben akár két hétig is perzisztálhat (WHO jelentése a kínai misszióról) [1]. A virális RNS a betegek akár 30%-ának székletében kimutatható volt a tünetek megjelenését követő 5. naptól egészen 4-5 hétig középsúlyos eseteknél. A széklettel történő vírusürítés jelentősége az átvitel szempontjából még tisztázásra szorul [1].
Szingapúrban nazofaringeális aspirátum minták alapján elhúzódó (a tünetek megjelenésétől számítva legalább 24 napig tartó) vírusürítésről számoltak be COVID19-betegek között [2]. Német kutatók szintén elhúzódó vírusürítést közöltek nagy mennyiségű vírust tartalmazó köpettel egy rekonvaleszcens betegnél a gyógyulást követően is [3]. Azt is elismerték azonban, hogy a beteg mintájából qRT-PCR-ral kimutatott SARS-CoV-2 életképességét nem igazolták a vírus tenyésztésével.
Elhúzódó vírusürítést lezajlott, enyhe fertőzésből lábadozó gyermekeknél is megfigyeltek légúti mintákból (22 nap) és székletből (2 hét és több, mint egy hónap közötti időtartamban) [4].
Kínai betegeknél megfigyelték, hogy váltás történik: a fertőzés korai szakaszában a szájüregből vett minta pozitív, a késői szakaszban pedig a rektális. A szerzők aggodalmukat fejezték ki azzal kapcsolatban, hogy a COVID19-betegeket negatív szájüregi minta alapján bocsátották haza a kórházból [5].
Kínai kutatók szerint SARS-CoV-2-vel fertőzött betegek felső légúti mintáiban a virális nukleinsav ürítés mintázata az influenzás betegekéhez hasonlít, és úgy tűnik, hogy különbözik a SARS-CoV-1-gyel fertőzött betegek esetén látottól [6].
ECDC megjegyzése: Bár nem a fekális-orális úton történő átvitel tűnik a vezető átviteli módnak, ennek jelentősége még feltérképezésre szorul. Az otthonukba bocsátott betegeket tájékoztatni kell arról, hogy a velük egy háztartásban élők védelme érdekében a személyes higiéniai óvintézkedéseket szigorúan tartsák be. Ez az összes rekonvaleszcens betegre vonatkozik, különösképpen a gyermekekre.
Meddig tart a SARS-CoV-2 testnedvekkel történő ürítése tünetmentes betegeknél?
A vírust tünetmentes emberekben is kimutatták. Pan és mtsai egy, családon belüli esethalmozódást ismertettek, amelyben az anya és a gyermek is tünetmentes volt, de az RT-PCR eredményük pozitív lett [7]. Hoehl és mtsai (2020) szintén leírták, hogy a 2020. február 1-jén Hupej tartományból evakuált 114 német állampolgár közül kettőnek két, torokból vett mintája pozitív lett RT-PCR-ral, de tüneteik nem voltak [8]. A két érintettet egy frankfurti kórházban különítették el, ahol egyikőjüknél halvány kiütéseket és enyhe torokgyulladást figyeltek meg. Hét nappal a felvételüket követően is mindkét páciens láztalan és jó általános állapotú volt. Vírustenyésztéssel lehetséges fertőzőképesség igazolódott.
Zou és mtsai (2020) arról számoltak be, hogy a tünetmentes betegek vírusterhelése hasonló a tüneteket mutatókéhoz, amely arra utal, hogy a tünetmentes és tüneteket még nem mutató betegek potenciálisan átadhatják a vírust [6]. A tanulmány szerint a tünetet nem, vagy kevés tünetet mutató betegek szájgaratából mérsékelt mennyiségű virális RNS volt kimutatható legalább 5 napig [6].
Lehetséges átvitelt tünetmentes érintettek esetén is leírtak. Bai és mtsai (2020) egy ötfős, családi COVID19 esethalmozódást ismertettek, akiket láz és légúti tünetek miatt vettek fel kórházba. A tünetek megjelenése előtt kapcsolatba kerültek egy tünetmentes családtaggal, egy fiatal, 20 éves nővel, miután hazatért Vuhanból. Ő a laboratóriumi és klinikai megfigyelés teljes időtartama alatt (19 nap) tünetmentes maradt [9].
ECDC megjegyzése: Egyértelműen hasznos a tünetmentes betegek tesztelése az izoláció feloldása előtt, feltéve, hogy elegendő erőforrás áll rendelkezésre. Mindamellett, tekintettel a COVID19-járvány alatt az egészségügy és a laboratóriumok rendelkezésére álló limitált forrásaira, a tüneteket mutató betegek tesztelése elsőbbséget kell élvezzen a tünetmentes érintettek izoláció feloldása előtt történő tesztelésénél.
Milyen tesztek érhetőek el korábban megállapított fertőzés esetén a fertőzőképesség megszűntének igazolására?
Az ECDC weboldalán az alábbi tanácsokérhetőek el A WHO által a SARS-CoV-2 diagnózisára és megerősítésére ajánlott, specifikus tesztek leírása egy külön WHO weboldalon érhető el. Egy pozitív teszteredményt meg kell erősíteni egy második RT-PCR assay-vel, mely egy másik SARS-CoV-2 génre irányul. Egyetlen negatív SARS-CoV-2-re vonatkozó teszteredmény (különösen ha felső légúti mintából készült) vagy egy másik légúti patogénre vonatkozó pozitív eredmény nem zárja ki a SARS-CoV-2 fertőzést.
Az E-gén alapú RT-PCR során kapott magas RT-PCR ciklus küszöbérték (pl. > 35) oka lehet a reagensek E-gén pozitív kontrollal való kontaminációja. Emiatt azokban az országokban, ahol a járvány még nem terjedt el széles körben, minden pozitív eredményt meg kell erősíteni egy második célgénnel. Azokban az országokban, ahol a járvány már kiterjedt, egy célgén elegendő (lásd a WHO frissített laboratóriumi útmutatóját). A magas ciklus küszöbértékű pozitív eredmények megerősítése viszont minden országban és régióban megfontolandó.
Mennyi volt az a leghosszabb bizonyított idő, ami után egy tünetmentes hordozó még képes volt átadni a fertőzést?
A kérdés szakmailag megfelelő megválaszolásához nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték.
Mi a perzisztáló virális RNS jelentősége a fertőzőképes vírussal szemben?
A virális RNS sokáig perzisztálhat testnedvekben. Ez nem feltétlenül jelenti azt, hogy az érintett személy még fertőzőképes. A vírus fertőzőképességének kimutatásához a vírusok vírustenyészetben történő izolációja szükséges. Hoehl és mtsai (2020) két tünetmentes egyénnél számoltak be fertőzőképes vírus jelenlétéről [8].
Az alábbi táblázatban a COVID19-betegek izolációjának feloldására vonatkozóan olyan országok nemzeti testületei által kiadott ajánlásokat foglaltunk össze, ahol a SARS-CoV-2 közösségi terjedését tapasztalták.
- Néhány gyakorlati különbségtől eltekintve konszenzus van abban a tekintetben, hogy a) a felső légutak virális RNS-mentességére vonatkozó bizonyítékot a b) tünetek klinikai megszűnésével együtt kell vizsgálni.
- A SARS-CoV-2-mentesség igazolásához javasolt legalább két, SARS-CoV-2-re negatív felső légúti minta, melyeket minimum 24 óra különbséggel vettek.
- A mintavétel a tüneteket mutató betegek esetén a tünetek megszűnését követően, legalább 7 nappal a tünetek megjelenése után vagy több, mint 3 láztalan nap után történjen.
- Tünetmentes SARS-CoV-2-fertőzöttek esetén a vírusmentesség igazolásához szükséges teszteket minimum 14 nappal a legelső pozitív teszt után kell elvégezni.
- Olaszország arra hívja fel a figyelmet, hogy a SARS-CoV-2-re specifikus IgG antitest kimutatására szolgáló szerológiai vizsgálatok értékesek lesznek a jövőben.
Táblázat: A COVID-19-betegek izolációjának megszüntetésére vonatkozó jelenlegi irányelvek összehasonlítása
Tüneteket mutató, hospitalizált betegek | Tünetmentes fertőzöttek otthoni karanténban | |
Ministero della salute, Consiglio Superiore di Sanità (Egészségügyi Minisztérium, Felsőbb Egészségügyi Tanács),Olaszország (2020. február 28.) | Egy COVID19-beteg gyógyultnak tekinthető a tünetek megszűnését és két, egymástól 24 óra különbséggel vett SARS-CoV-2-re negatív teszteredményt követően. Olyan betegek esetén, akik a tünetek megjelenésétől számított 7 napnál hamarabb gyógyulnak meg, javasolt, hogy az első és utolsó teszt között legalább 7 nap teljen el. Megjegyzés: Definíció szerint akkor beszélhetünk vírusmentességről, ha a tünetmentes vagy tüneteket mutató betegek testnedveiből a virális RNS eltűnt, valamint a specifikus IgG megjelent. | SARS-CoV-2 RNS-re negatív teszt az első teszt után 14 nappal (karantén végén). |
China CDC (Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ, Kína) Diagnosztikai és terápiás útmutató a COVID19-betegeknek (7. javított kísérleti változat) | A következő kritériumoknak megfelelő betegek hazabocsáthatók: Több, mint 3 napig láztalan, légzőszervi tünetek enyhültek, képalkotó vizsgálatokkal a tüdőben a gyulladás egyértelmű felszívódást mutat, és egymás után két nukleinsav teszt negatív légzőrendszeri patogénre (a mintavételek között eltelt idő minimum 24 óra). Hazabocsátást követően a betegek számára javasolt: további 14 napig elkülönítés és az általános állapot figyelése, maszk viselése, jól szellőző külön szobában való elhelyezés, a családtagokkal történő közeli kontaktus minimumra csökkentése, elkülönülve étkezés, gyakori kézmosás, szabadtéri tevékenységek kerülése. Az elbocsátott betegek utánkövetése 2 és 4 hét múlva javasolt. | |
National Centre for Infectious Diseases (NCID, Fertőző Betegségek Nemzeti Központja), Szingapúr A gyanítottan COVID19-betegek izolációjának feloldása: link | A beteg részletes utasításokkal, indokolt esetben klinikai utánkövetéssel, illetve az utolsó lehetséges expozíciótól számított 14. napig naponkénti telefonos állapotfelméréssel hazabocsátható, amennyiben a következő feltételek teljesülnek: Legalább 24 óráig láztalan, két, egymástól legalább 24 órás különbséggel vett légúti minta PCR-ral SARS-CoV-2-re negatív, a tünetek megjelenésétől számítva minimum 6 nap eltelt. VAGY: egyéb kiváltó ok igazolódott (pl. influenza, bakterémia). VAGY: nem COVID19-beteg közeli kontaktja. Egyéb okok miatt sem szorul kórházi ellátásra | |
CDC USA (Amerikai Járványügyi és Betegségmegelőzési Központ) Ideiglenes irányelvek az átvitel megelőzésére vonatkozó óvintézkedések megszüntetéséről és a kórházban kezelt COVID19-betegek elhelyezéséről: link | Legalább két egymást követő, rRT-PCR-ral negatív minta a COVID19-beteg orrgaratából és torkából, melyek vétele között minimum 24 óra eltelt (összesen négy negatív minta), ÉS a láz megszűnése lázcsillapító használata nélkül, valamint a betegség által okozott tünetek és panaszok enyhülése. Megjegyzés: A döntést a klinikusokkal és népegészségügyi szakemberekkel konzultálva, mindig az adott esetre vonatkoztatva kell meghozni. | |
CDC USA (Amerikai Járványügyi és Betegségmegelőzési Központ) Ideiglenes irányelvek a COVID19-betegek otthoni karanténjának feloldásáról:link | Legalább két egymást követő, rRT-PCR-ral negatív minta a COVID19-beteg orrgaratából és torkából, melyek vétele között minimum 24 óra telt el (összesen négy negatív minta), ÉS a láz megszűnése lázcsillapító használata nélkül, valamint a betegség által okozott tünetek és panaszok enyhülése. Megjegyzés: A döntést a klinikusokkal és népegészségügyi szakemberekkel konzultálva mindig az adott esetre vonatkoztatva kell meghozni. |
Következtetések
A COVID19-betegek hazaengedésére vonatkozó feltételek megállapításakor az egészségügyi hatóságoknak számos tényezőt kell figyelembe venniük, mint például az egészségügyi rendszer meglévő kapacitását, laboratóriumi diagnosztikai készleteket és az aktuális epidemiológiai helyzetet.
A SARS-CoV-2 terjedésének korai szakaszában (az esetszám limitált és nincs jelen nyilvánvaló, hosszan tartó átvitel: 1. és 2. forgatókönyv az ECDC Gyors Kockázatbecslés – ötödik, frissített verzió (Rapid Risk Assessment – fifth update) dokumentumában), amikor az egészségügyi rendszer nincs nyomás alatt, és az optimális laboratóriumi tesztelési kapacitás rendelkezésre áll, a COVID19-betegek elbocsáthatóak a kórházból és otthonukban (vagy egyéb nem kórházi ellátás és izoláció keretében) ápolhatóak az alábbiak alapján:
- klinikai kritériumok (pl. több, mint 3 napig láztalan állapot, légúti tünetek enyhültek, képalkotó vizsgálatokkal a tüdőben a gyulladás egyértelmű felszívódást mutat, egyéb kóros állapot miatt sem szükséges kórházi kezelés, klinikus véleménye),
- laboratóriumilag megerősített SARS-CoV-2-mentesség légúti mintákból; 2-4 RT-PCR-ral negatív légúti minta (orrgaratból és torokból legalább 24 óra különbséggel vett minta). Az első pozitív RT-PCR után minimum 7 nap teljen el a következő tesztelésig olyan betegek esetében, akik klinikailag hamarabb javultak.
- Szerológia: specifikus IgG megjelenése, ha a megfelelő szerológiai teszt elérhető.
Tartós, széleskörű átvitel fennállásakor (3. és 4. forgatókönyv az ECDC Gyors Kockázatbecslés – ötödik, frissített verzió (Rapid Risk Assessment – fifth update)dokumentumában) az egészségügyi rendszerre nehezedő fokozódó nyomás esetén, vagy amikor az egészségügyi rendszer már túlterhelt és a laboratóriumi kapacitás korlátozott, a COVID19-betegek elbocsátásához alternatív algoritmusok használata indokolt.
Az enyhe lefolyású esetek kórházból való elbocsátása (amennyiben klinikailag helyénvaló) felmerülhet, feltéve, hogy a betegek otthoni vagy egyéb típusú ápolási ellátása biztosított. Hazabocsátást követően további 14 napig elkülönítés és az általános állapot rendszeres ellenőrzése (pl. személyes kontrollvizsgálat, telefonos utánkövetés) jön szóba, feltéve, hogy a beteg otthonában megfelelően elkülöníthető, és betartja a szükséges óvintézkedéseket (pl. jól szellőző külön szoba, arcmaszk viselése, a családtagokkal történő közeli kontaktus minimumra csökkentése, elkülönülve étkezés, megfelelő kézhigiénia, szabadtéri tevékenységek kerülése), hogy elkerülje a családtagok és a közösség megfertőzését és a SARS-CoV-2 további terjedését.
Mivel egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a rekonvaleszcens betegek, főleg a gyermekek széklettel ürítik a vírust, az izoláció feloldását követően indokolt az alapos személyi higiénés óvintézkedések betartása.
Hivatkozások
- World Health Organization. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID19). Geneva: WHO; 2020. Elérhető: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/whochina-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf.
- Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, Low JG, Tan SY, Loh J, et al. Epidemiologic features and clinical course of patients infected with SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020.
- Rothe C, Schunk M, Sothmann P, Bretzel G, Froeschl G, Wallrauch C, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an asymptomatic contact in Germany. New England Journal of Medicine. 2020;382(10):970-1.
- Cai J, Xu J, Lin D, Yang z, Xu L, Qu Z, et al. A case series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clinical Infectious Diseases. 2020.
- Zhang W, Du R-H, Li B, Zheng X-S, Yang X-L, Hu B, et al. Molecular and serological investigation of 2019nCoV infected patients: implication of multiple shedding routes. Emerging Microbes & Infections. 2020 2020/01/01;9(1):386-9.
- Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, Huang H, Hong Z, et al. SARS-CoV-2 Viral load in upper respiratory specimens of infected patients. New England Journal of Medicine. 2020.
- Pan X, Chen D, Xia Y, Wu X, Li T, Ou X, et al. Asymptomatic cases in a family cluster with SARS-CoV-2 infection. The Lancet Infectious Diseases. 2020 2020/02/19/.
- Hoehl S, Rabenau H, Berger A, Kortenbusch M, Cinatl J, Bojkova D, et al. Evidence of SARS-CoV-2 infection in returning travelers from Wuhan, China. New England Journal of Medicine. 2020.
- Bai Y, Yao L, Wei T, Tian F, Jin D-Y, Chen L, et al. Presumed Asymptomatic carrier transmission of COVID-19. JAMA. 2020.
