Eredeti cikk dátuma: 2020. április 3.
Eredeti cikk címe: Hepatic and gastrointestinal involvement in coronavirus disease 2019 (COVID-19): What do we know till now?
Eredeti cikk szerzői: Sherief Musa
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7174834/
Fordító(k): Vinkovits Mária
Lektor(ok): dr. Monoki Magdolna
Nyelvi lektor(ok): Rét Anna
Szerkesztő(k): Vinkovits Mária

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.


Absztrakt

A súlyos akut légzőszervi tünetegyüttest okozó koronavírus 2 (SARS-CoV-2), a kórokozó, amely a 2019-es koronavírus-betegséget (COVID19-et) okozza, 2019 decembere óta komoly globális egészségügyi veszélyt jelent, és jelenleg is zajló világjárványt idézett elő. Noha a betegség jellemzően lázzal és légúti megbetegedéssel jelentkezik, egyre több bizonyíték utal arra, hogy a betegeknek extrapulmonális tüneteik is lehetnek, köztük olyanok is, amelyek a májat és az emésztőrendszert érintik. Ennek az érintettségnek fontos szerepe lehet a betegség kezelésében, átvitelében és prognózisában is, különös tekintettel már fennálló májat vagy emésztőrendszert érintő társbetegséggel élők esetében.

Ebben az összefoglaló közleményben a SARS-CoV-2-fertőzés okozta máj- és emésztőrendszeri érintettség jellegzetességeit és lehetséges magyarázatát foglaljuk össze, ezzel is gazdagítva ismereteinket a COVID19 spektrumáról. Javaslatokat teszünk továbbá az endoszkópiát végző osztályokon bevezetendő, a SARS-CoV-2-fertőzés további terjedésének megakadályozását célzó megelőző intézkedésekre is.

Kulcsszavak: SARS-CoV-2, COVID19, máj, gasztrointesztinális traktus, endoszkópia

2019 végére rányomta a bélyegét egy járvány kitörése, amelyet egy újfajta koronavírus, az akut légzőszervi tünetegyüttest okozó koronavírus 2 (SARS-CoV-2) okozott. Első megjelenését Vuhanból, Kínából jelentették [1]. Több mint 200 000 laboratóriumban igazolt esetet és közel 10 000 halálesetet jelentettek 100-nál több országból [2], ami oda vezetett, hogy az Egészségügyi Világszervezet 2020. március 11-én az utóbb koronavírus-betegség 2019-nek (COVID19-nek) elnevezett fertőzést világjárvánnyá nyilvánította [3]. A szimptomatikus COVID19 tüneteinek spektruma az enyhe légúti fertőzéstől a súlyos tüdőgyulladásig terjed, amelyből akut légzési distressz szindróma vagy többszervi elégtelenség alakulhat ki[4]. Jól tudjuk, hogy a lázzal járó légzőszervi tünetek, például a köhögés és a diszpnoe jelentik a COVID19 leggyakoribb tüneteit, hasonlóan a másik két magas patogenitású koronavírus okozta megbetegedéshez, a 2003-as súlyos akut légzőszervi tünetegyütteshez (SARS) és a 2012-es közel-keleti légzőszervi tünetegyütteshez (MERS)[5]. Azonban a COVID19 extrapulmonális megnyilvánulásait, köztük a májat és a gasztrointesztinális traktust érintőket is bizonytalanság övezi. Ennek az összefoglaló közleménynek célja, hogy bepillantást nyújtson a SARS-CoV-2-fertőzés máj- és emésztőrendszeri érintettségének jellegzetességeibe, lehetséges mechanizmusaiba és következményeibe, ezzel is gazdagítva ismereteinket a COVID19 spektrumáról.

A COVID19 és a máj

A máj érintettségéről SARS-CoV[6] és MERS-CoV[7] által fertőzött betegek esetében is beszámoltak. A COVID19-betegek klinikai jellemzőit leíró kiadott esetismertetésekből kiderül, hogy a máj különböző fokú diszfunkciója kialakulhat az ő esetükben is (összefoglalva az 1. táblázatban ). Ezekben a tanulmányokban a májkárosodás incidenciája 14,8%-tól 78%-ig terjedt, ez főleg a glutamát-piruvát-transzamináz (GPT) és a glutamát-oxálacetát-transzamináz (GOT) kóros szintjében mutatkozott meg, amelyhez enyhén emelkedett bilirubinszint társult [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]. Az elérhető adatokat behatóbban vizsgálva láthatjuk, hogy a normálistól eltérő szintek súlyos COVID19 esetén nagyobb arányban jelennek meg. Egy tanulmány szerint ez az arány eléri a 78%-ot [18].

1. táblázat

A máj biokémiai jellemzői a megjelent COVID19-esettanulmányokban.

 COVID19-betegekKóros biokémiai májprofilú betegekMájkomorbiditással élő betegek
Guan és mtsai.[8]1099Kóros GPT, 158/741 (21,3%):
– 19,8% a nem súlyos COVID19-betegeknél
– 28,1% a súlyos COVID19-betegeknél
Kóros GOT, 168/757 (22,2%):
– 18,2% a nem súlyos COVID19-betegeknél
– 39,4% a súlyos COVID19-betegeknél
Kóros összbilirubin 76/ 722 (10,5%)
– 9,9% a nem súlyos COVID19-betegeknél
– 13,3% a súlyos COVID19-betegeknél
23 (2,1%)
Cai és mtsai.29844 (14,8%)
– 9,6% a nem súlyos COVID19-betegeknél
– 36,2% a súlyos COVID19-betegeknél
8 (2,7%)
Fan és mtsai.14875 (50,7%)
– kóros GPT (18,2%)
– kóros GOT (21,6%)
– kóros összbilirubin (6,1%)
6 (8%)
Wang és mtsai. [11]138Enyhén emelkedett GPT és GOT4 (2-9%)
Chen és mtsai. [12]9943 (43%)
– Kóros GPT 28%
– Kóros GOT 35%
– Kóros összbilirubin 18%
– Kóros albumin 98%
Nincs adat
Lu és mtsai.[13]8533 (38,8%)6 (7%)
Shi és mtsai. [14]8143 (53%)7 (9%)
Xu és mtsai. [15]6210 (16%)7 (11%)
Yang és mtsai. [16]5215 (29%)Nincs adat
Huang és mtsai.4115 (31%)1 (2%)
Zhang és mtsai. 82, elhunytak 64 (78%)
– Kóros GPT 30,6%
– Kóros GOT 61,1%
– Kóros összbilirubin 30,6%
2 (2,4%)
Huang és mtsai.36, nem élték túl– Kóros GPT 13%
– Kóros GOT 58%
– Kóros összbilirubin 12,9%
Nincs adat
Rövidítések: SARS-CoV-2: súlyos akut légzőszervi tünetegyüttest okozó koronavírus 2; GPT: glutamát-piruvát-transzamináz, GOT: glutamát-oxálacetát transzamináz.

A COVID19-betegek májkárosodása mögött rejlő mechanizmus jelenleg még nem ismert. Lehetséges, hogy a vírus kiváltotta citopátiás hatás egyenes következménye. A SARS-CoV-2 az angiotenzin-konvertáló enzim 2 (ACE2) receptorához kötődve lép be a célsejtekbe [20]. Két egymástól független kohorsztól származó adatsor is szignifikáns mértékben megnövekedett ACE2-expressziót mutatott a kolangiocitákban (a sejtek 59,7%-a) a hepatocitákhoz (a sejtek 2,6%-a) képest, ami arra utalhat, hogy a SARS-CoV-2 közvetlenül kapcsolódhat az ACE2-pozitív kolangiocitákhoz, megzavarva a máj működését [21]. Noha az epevezeték sejtjeiben az ACE2 expressziója magas, a legújabb kutatások szerint a COVID19-betegek 54%-ánál megemelkedett a gamma-glutamil-transzferáz (GGT), míg mindössze 1,8%-uknál (1/56) emelkedett az alkalikus foszfatáz szintje [22]. Más forrás szerint egy COVID19-ben elhunyt beteg májszövetének patológiai elemzése során a májban nem találtak sejtzárványokat [23].

Ráadásul az immunmediált gyulladás hozzájárulhat a kritikus állapotú COVID19-betegek májkárosodásához [22]. A korábbi kutatások már kimutatták, hogy a gyulladásos citokinvihar kapcsolatban áll a SARS-CoV [24] vagy a MERS-CoV [25] okozta fertőzések kedvezőtlen kimenetelével. A gyulladásos citokinvihar túlzott gyulladásos válasz, amely a limfociták és a makrofágok tartós aktivációjához vezet. Ezek hatalmas adag gyulladásos citokint szabadítanak fel [26]. A limfociták szerepe fontos, mert ezek gátolják meg, hogy vírusfertőzés során a veleszületett immunválasz túlzott mértékűvé váljon [27].

Tehát a SARS-CoV-2-fertőzés alatt jellemző limfopénia emelkedést okozhat az interleukin-6 (IL-6), IL-10, IL-2 és IFN-γ szintjében, és súlyosbíthatja a gyulladásos válaszreakciókat, ezzel nemcsak pulmonális sérüléshez vezethet, de más szervek, köztük a máj károsodását is okozhatja [28]. Egy a COVID19-betegek májkárosodásnak kockázati tényezőit vizsgáló tanulmány azt találta, hogy a limfopénia és a CRP-szint egymástól függetlenül is kapcsolatba hozható a májkárosodással, ami arra utal, hogy a gyulladásos citokinvihar lehet a fő mechanizmus [29].

Egy másik hozzájáruló tényező lehet a magas pozitív kilégzésvégi nyomás, amely a jobb pitvari nyomás megemelésével és a vénás visszaáramlás gátlásával májpangást okozhat. A nyilvánosságra hozott adatokból viszont az tűnik ki, hogy a kórházban kezelt COVID19-betegek esetében gépi lélegeztetés nélkül jelentkeztek májeltérések. Ráadásul a COVID19-betegek aminotranszferáz-szintjének megoszlása nem támasztja alá, hogy a hipoxiás hepatitisz általános jelenség lenne [30]. Nagyon fontos alaposan megvizsgálni a COVID19 kezelése során alkalmazott gyógyszerek okozta májkárosodást. Ezt kiválthatják antivirális gyógyszerek (lopinavir/ritonavir), lázcsillapítók (paracetamol), antibiotikumok (makrolidok, kinolonok) vagy szteroidok [31]. Egy az Egyesült Államok első 12 COVID19-betegét ismertető publikációban a három kórházban kezelt betegnél, akik a klinikai romlás időszakában remdesivirt kaptak, emelkedett májenzimeket mutattak ki [32].

A COVID19 és a már fennálló májbetegség

Figyelembe véve a krónikus májbetegség okozta világszerte magas betegségterhet, a korábban is fennálló májbetegség és a COVID19 egymásra gyakorolt hatása alaposabb vizsgálatot igényel. Az előzetes adatok alapján a COVID19-betegek 2-11%-ánál állt fenn a májat érintő társbetegség [22]. A már fennálló májbetegségek pontos okait azonban a megjelent esettanulmányokban nem mutatták be (1. táblázat).

Egy 1099 laboratóriumilag igazolt COVID19-betegről készült tanulmányban 23 főnek (2,1%) volt hepatitis B fertőzése. A súlyos állapotúaknál nagyobb eséllyel fordult elő a hepatitis B fertőzés, (2,4% szemben a 0,6%-kal,) mint a nem súlyosaknál [8]. A HBV/HCV-fertőzött SARS-betegeknél nagyobb eséllyel alakult ki súlyos hepatitisz, valószínűleg a SARS-CoV-fertőzés alatt felerősödött vírusreplikáció miatt [33].

A súlyos COVID19 kialakulásának nagy kockázatával kitett személyek jellemzően időskorúak és/vagy diabétesszel, kardiovaszkuláris betegségekkel és hipertóniával mint társbetegséggel élők. Profiljuk hasonló azokéhoz, akiknél nagy kockázattal alakul ki nem alkoholos zsírmáj, amely fogékonyabbá teszi őket a májkárosodásra. Az autoimmun hepatitisszel élő COVID19-betegeknek beadott glükokortikoidok hatása a betegség kimenetelére nem tisztázott. Figyelembe véve a kolangiocitákban az ACE2 receptorok expresszióját, meg kell vizsgálni, hogy a SARS-CoV-2-fertőzés súlyosbítja-e a primer biliáris kolangitiszes betegek kolesztázisát [22].

Ráadásul a májcirrózisos betegek szisztémás immunhiányos állapotuknál [34] fogva fogékonyabbak lehetnek a fertőzésekre, tehát esetükben a SARS-CoV-2-fertőzés megelőzése kiemelt jelentőségű. Egy Vuhanban végzett, 111 dekompenzált májcirrózisos beteget bevonó vizsgálat bizonyos óvintézkedések betartása mellett egyetlen résztvevőnél sem talált SARS-CoV-2-fertőzésre utaló klinikai tüneteket. Ezzel szemben a 101 fős, szintén dekompenzált májcirrózisos betegekből álló referenciacsoportban, akiket olyan kórházakban vizsgáltak, ahol ezeket az intézkedéseket nem vezették be, 17%-nál alakult ki a COVID19 [35].

Végezetül, ahogy a korábbi SARS-járvány alatt bebizonyosodott, a májtranszplantáció is magában hordozhatja a vírusfertőzés átvitelének kockázatát a donorról a recipiensre [36]. Michaels és munkatársai írtak nemrégiben a transzplantációval kapcsolatos lehetséges kockázatokról a COVID19-pozitív recipiensek esetében [37]. Olaszországban, ahol a COVID19-járvány gyorsan terjed, az Olasz Transzplantációs Hatóság azt ajánlotta, hogy szervkivétel előtt az orrgaratból vett törlettel vagy bronchoalveoláris lavage-zsal azonosítsák a COVID19-fertőzést, és zárják ki a pozitívnak bizonyuló donorokat [38].

A COVID19 és a gasztrointesztinális traktus

Mióta a SARS-CoV-2 RNS-ét először kimutatták székletmintából az Egyesült Államokból jelentett első COVID19-beteg esetében, az emésztőrendszer SARS-CoV-2-fertőzésére nagy figyelem irányult [39]. A koronavírus-fertőzések gasztrointesztinális hatása állatok és emberek esetében jól ismert [40]. Korábbi kutatások feltárták, hogy a SARS-fertőzöttek 10,6%-ánál, a MERS-fertőzötteknek akár 30%-ánál jelentkezett hasmenés [41].

Hasonlóképpen a jelenlegi világjárványról érkező korai jelentések is arra utalnak, hogy a gasztrointesztinális tünetek egyidejű megjelenése nem szokatlan a COVID19-betegeknél [42]. Az egyik ilyen jelentés hányingerről, hányásról vagy mindkettőről, továbbá hasmenésről számolt be 55 (5,6%) és 42 (3,8%) beteg esetében [8]. Egy másik keresztmetszeti vizsgálatban, amelyet 3 Hupej tartománybeli kórházból 204 igazolt COVID19-beteg bevonásával végeztek, 99 betegnél (48,5%) jelentkeztek emésztőrendszeri tünetek elsődleges panaszként, közülük 7 betegnél légzőszervi tünetek nem jelentkeztek [40]. Ez fel kellene keltse a gasztroenterológusok figyelmét: amikor kockázatnak kitett betegek emésztőrendszeri tünetekkel jelentkeznek, kezdjenek el gyanakodni ahelyett, hogy a légzőszervi tünetek megjelenésére várnának. Ez elősegítheti a COVID19 korábbi felismerését, a kezelés és elkülönítés korábbi lehetőségével [42].

Wei és mtsai. egy nemrégiben írt tanulmányukban megkísérelték ismertetni a különbségeket azon COVID19-betegek között, akiknek volt hasmenésük (26/84), és akiknek nem volt. Annak ellenére, hogy a legtöbb laboratóriumi és radiológiai lelet között nem mutatkozott eltérés, azt vették észre, hogy azoknál a COVID19-betegeknél, akiknek volt hasmenésük, gyakrabban jelentkezett fejfájás, izomfájdalom vagy fáradékonyság, köhögés, köpettermelődés, hányinger és hányás, mint azoknál, akiknek nem volt, viszont ritkábban szenvedtek hasfájástól, hasi disztenziótól és tenezmustól [43].

Az emésztőrendszeri tüneteket nem produkáló betegek jobb eséllyel gyógyultak meg és kerültek hazabocsátásra, mint azok, akiknek voltak ilyen tüneteik (60% szemben a 34,3%-kal). Ez vagy a betegség lefolyását súlyosbító gasztrointesztinális traktusban végbemenő vírusreplikációnak tudható be, vagy annak, hogy azok a betegek, akiknek kezdetben nincsenek típusos légzőszervi tüneteik, a betegség későbbi stádiumában fordulnak orvoshoz [42].

Sok hipotézis van arra vonatkozólag, hogy a COVID19 miért jelentkezik emésztőrendszeri tünetekkel, de a pontos molekuláris mechanizmusát még alaposabban meg kell vizsgálni. Először is, a SARS-CoV-2 és az ACE2 interakciója okozhat hasmenést. Egy nemrég készült bioinformatikai elemzés kimutatta, hogy az ACE2 expressziója nemcsak a tüdő II-es típusú alveoláris epitélsejtjeiben (AT2) magas, hanem a gyomor és a nyombél mirigyhámsejtjeiben is [44]. Hasonló eredményre jutottak tanulmányukban Liang és mtsai. is [45].Az ACE2 expressziója magas a proximális és disztális enterocitákban, amelyek közvetlenül ki vannak téve az élelmiszer-eredetű és egyéb idegen patogéneknek. A SARS-CoV-2 behatol a az ACE2-t expresszáló enterocitákba, ezzel malabszorpciót, a bélszekréció kiegyensúlyozatlanságát és az enterális idegrendszer aktiválódását okozza, amely végül hasmenéshez vezet [44]. Másodsorban, a SARS-CoV-2 indirekt módon, gyulladásos válaszreakció-láncolat útján is károsítja az emésztőrendszert [42]. A COVID19-betegek hasmenésének másik kiváltó oka lehet az antibiotikum-asszociált hasmenés [43]. Végezetül, a bélflóra összetételének és funkciójának változásai az immunszabályozás által kölcsönösen befolyásolják a légutakat, ez az úgynevezett bél-tüdő tengely [46].

Boncolási tanulmányokra van szükség ahhoz, hogy megértsük az emésztőrendszer COVID19-ben betöltött szerepét, mindmáig azonban csak egy 85 éves COVID19-beteg férfi kórbonctani leletében számoltak be a vékonybél szegmentális dilatációjáról és sztenózisáról [47]. Egyelőre nem tudjuk, hogy ennek a jelenségnek van-e köze a COVID19-hez [48].

Mindezek a felfedezések és hipotézisek egyértelműen hatással lehetnek az átviteli óvintézkedésekre, kiváltképp a kórházban kezelt betegek esetében. Figyelembe véve a SARS-CoV és a MERS-CoV széklettel ürülését alátámasztó bizonyítékokat [49], lehetséges, hogy az emésztőrendszer a SARS-CoV-2-fertőzés számára is alternatív útvonalat jelent. Beszámoltak az igazoltan fertőzött esetek székletmintájának SARS-CoV-2-re pozitív RT-PCR tesztjéről [39]. Tekintettel arra, hogy a járvány elsődleges kitörésében érintett betegek többsége kapcsolatba volt hozható egy vadállatpiaccal, ez az észrevétel felveti a kérdést, hogy a vírus átvitele nem kontaminált étellel, a vékonybélen keresztül történt-e [45].

Egy másik potenciálisan jelentős probléma a vírusürítés megnyúlt időtartama a székletben. Egy tanulmányban megfigyelték, hogy a betegek több mint felénél a székletminta átlagosan 11,2 napig maradt pozitív a SARS-CoV-2 RNS-ére a légutakból vett minták víruseliminációja után [50]. A jelenlegi iránymutatások szerint a COVID19-betegek kórházi hazabocsátásáról való döntés legalább két egymást követő, ≥ 24 óra különbséggel a légutakból vett minták SARS-CoV-2-re negatív RT-PCR tesztjén alapszik [51]. Ennélfogva a székletminták rutin RT-PCR tesztelését is hozzá lehetne adni a feltételekhez, és ha a székletminta pozitív, az átvitelt megelőző óvintézkedéseket fenn kellene tartani [50].

A COVID19 és a már fennálló emésztőrendszeri betegségek

Általában a társbetegségek megléte a COVID19 rosszabb kimenetelét vonja maga után. Ennek az emésztőrendszeri betegséggel élő betegek kezelése szempontjából lehet jelentősége [52]. A rákbetegek fogékonyabbak a fertőzésekre, azonban az egyelőre nem ismert, hogy az emésztőszervi daganatos betegek az egészségeseknél jobban ki vannak-e téve a SARS-CoV-2-fertőzésnek [48]. Egy kínai, egész országot vizsgáló elemzés szerint 1590 COVID19-esetből 18-nak (1%) szerepelt rák az anamnézisében. A 18 főből háromnak volt kolorektális rákja. Azoknál a betegeknél, akiknél a COVID19-hez rák is társult, nagyobb eséllyel alakultak ki súlyos események [53]. Ugyanígy a gyulladásos bélbetegségben (IBD) szenvedő betegeknél, akik biológiai gyógyszereket vagy immunszupresszáns szereket használnak, megnövekszik a fertőzések kialakulásának és a súlyos fertőzéseknek a kockázata. Ők fogékonyabbak lehetnek a SARS-CoV-2-fertőzésre is [48].

Szerencsére a COVID19 megelőzését és megfékezését célzó óvintézkedések korai bevezetésének köszönhetően a vuhani IBD-regiszter 318 betege közül (204 fekélyes vastagbélgyulladásban, 114 pedig Crohn-betegségben szenved) egyetlenegyről sem érkezett SARS-CoV-2-fertőzésről szóló jelentés [54]. Az óvintézkedések között szerepeltek az immunszupresszáns és biológiai gyógyszerek használatára vonatkozó ajánlások, étrendi előírások, valamint az elektív sebészeti és endoszkópos beavatkozások célzott elhalasztása és a személyes védelemről szóló rendelkezések [55]. Ami a rekurrens Clostridium difficile fertőzést illeti, a széklet mikrobióta transzplantáció szakértői szerint szükség van a székletdonorok szűrésére, mivel a SARS-CoV-2 átvitelének kockázata magasabb lehet, mint más szövettranszplantációk esetében [56].

COVID19 az endoszkópiát végző osztályokon

Miközben világszerte emberek millióinak javasolják, hogy maradjanak otthon, így csökkentve a SARS-CoV-2 átvitelt, az egészségügyi dolgozók nagymértékben ki vannak téve a COVID19 kockázatának. A kínai Nemzeti Egészségügyi Bizottság adatai alapján március elejéig több mint 3300 egészségügyi dolgozó fertőződött meg [57]. Az endoszkópos osztályokon dolgozóknál is magas a fertőződés kockázata annak ellenére, hogy nem vesznek részt közvetlenül COVID19-betegek kezelésében. Megfertőződhetnek a levegőben terjedő cseppek belégzése, kötőhártya-kontaktus vagy érintéssel való szennyeződés által is [58]. Az emberről emberre terjedés elsősorban fertőzött cseppek útján valósul meg [59]. A légúti leszívás és egyéb köhögési ingert kiváltó eljárások megnövelik a SARS-CoV-2 átvitelének kockázatát [58]. Meg kell jegyeznünk, hogy figyelembe véve a széklettel való vírusürítés általi lehetséges átvitelt, a kitettségi kockázat nem korlátozódik a felső endoszkópiára [60].

Minden endoszkópiát végző osztályon a COVID19 megelőzését és kontrollját célzó szabványműveleti intézkedéseket kell bevezetni az infekciókontroll csoport tagjaival együttműködve, és széles körben ismertetni a személyzet tagjaival [61]. A SARS-sal kapcsolatos korábbi tapasztalatok és a COVID19 jelenleg ismert epidemiológiai jellemzői alapján az endoszkópiát végző osztályokon a következő lépéseket javasolt bevezetni:

  • 1. Az elkerülhető SARS-CoV-2-kitettség csökkentése: A jelenlegi járvány ideje alatt ajánlott az endoszkópos beavatkozásokat a sürgősségi esetekre korlátozni, például akut gasztrointesztinális vérzés kezelése, emésztőrendszeri idegentest eltávolítása és az epeutak elzáródásának következtében fellépő akut cholangitis kezelése [62].
  • 2. Kockázatelemzés és a beteg kockázati felmérése bármilyen endoszkópos beavatkozást megelőzően: Folyamatosan gyanakodni kell a SARS-CoV-2-fertőzés diagnózisára, ez a kulcsa az átvitel megelőzésének. A betegek COVID19-szűrését a WHO és a helyi egészségügyi hatóságok esetmeghatározásának alapján kell elvégezni [63]. A felmérésnek ki kell terjednie az anamnesztikus lázra, légzőszervi tünetekre vagy hasmenésre, a kapcsolatra gyanított vagy megerősített COVID19-betegekkel és bármilyen, magas kockázatú területre tett közelmúltbeli utazásra [61].
  • 3. Negatív nyomású helyiség: Az endoszkópiát lehetőség szerint izolált negatív nyomású helyiségben kell elvégezni. Ha ilyen nem áll rendelkezésre, akkor az endoszkópiát egy külön erre a célra fenntartott, megfelelően szellőztethető helyiségben kell elvégezni [64].
  • 4. A dolgozók védelme: Az endoszkópiát végző osztályokon a minimális egyéni védőfelszerelés (EVF) kesztyűt, műtőssapkát, szemvédelmet (védőszemüveg vagy arcvédő pajzs), vízhatlan köpenyt és légúti védőfelszerelést kell jelentsen, a kockázat szintjéhez igazítva [61]. A sebészi maszk hatásosan áll a felfröccsenő váladék vagy nagyobb cseppek útjába, míg a 2-es vagy 3-as szűrőosztályú légzésvédő maszkok (FFP2/FFP3) a levegőben lebegő részecskéket szűrik ki hatékonyan (0,3 µm-ig) [65]. Az EVF mellett az egészségügyi dolgozókat ki kell képezni mind az érintéssel terjedő, mind a levegőben terjedő fertőzések ellen alkalmazott óvintézkedésekből a gyanított vagy valószínűsített COVID19-betegek esetében [64].
  • 5. Endoszkópok és endoszkópos tartozékok tisztítása: A burkos vírusokat, amilyen a SARS-CoV-2 is, vírusölő hatású fertőtlenítőszerekkel lehet hatástalanítani [67]. Míg a magas fokú fertőtlenítést az endoszkópok és egyéb „közepesen kritikus” eszközök kezelésére ajánlják, a „kritikus” eszközöket, mint a biopsziás fogók, a polypectomiás hurkok és a papillotómok, javasolt sterilizálni. Az egyszer használatos tartozékok alternatívát jelenthetnek az újrahasználható tartozékok sterilizálásával szemben [68].
  • 6. Az endoszkópos helyiségek dekontaminálása: Ez a kezelőhelyiség minden felületének megtisztítását kell jelentse, a szennyeződések és a biofilm eltávolítását, amelyet megfelelő fertőtlenítés követ [61]. Mindennap ajánlott klórtartalmú tisztítószerrel felmosni a padlót [67].

Javasolt munkafolyamat a SARS-CoV-2 endoszkópos helyiségbeli átvitelének megelőzéséhez a jelenlegi járvány alatt (1. ábra) az endoszkópos társaságok ajánlásával összhangban [61], [62], [63], [64], [65], [66].

Gasztrointesztinális endoszkópia javasolt munkafolyamata


1. ábra: Javasolt munkafolyamat a gasztrointesztinális endoszkópos osztályokon a SARS-CoV-2-járvány alatt.

Hivatkozások:

1. Del Rio C., Malani P.N. 2019 novel coronavirus-important information for clinicians. JAMA. 2020 [PubMed] [Google Scholar]

2. WHO. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation Report – 60. 20 March 2020, https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200320-sitrep-60-covid-19.pdf?sfvrsn=8894045a_2

3. WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 – 11 March 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-oncovid-19—11-march-2020

4. Wu Z., McGoogan J.M. Characteristics of and important lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a Report of 72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 [PubMed] [Google Scholar]

5. Su S., Wong G., Shi W. Epidemiology, genetic recombination, and pathogenesis of coronaviruses. Trends Microbiol. 2016;24(6):490–502. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

6. Chau T.N., Lee K.C., Yao H. SARS-associated viral hepatitis caused by a novel coronavirus: report of three cases. Hepatology. 2004;39(2):302–310. doi: 10.1002/hep.20111. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. Alsaad K.O., Hajeer A.H., Al Balwi M. Histopathology of Middle East respiratory syndrome coronovirus (MERS-CoV) infection—clinicopathological and ultrastructural study. Histopathology. 2018;72:516–524. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

8. Guan W., Ni Z., Hu Y. Clinical characteristics of novel coronavirus infection in China. NEJM. 2019 doi: 10.1056/NEJMoa2002032. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Cai Q, Huang D, Ou P et al. COVID-19 in a Designated Infectious Diseases Hospital Outside Hubei Province, China [J]. medRxiv 2020.02.17.20024018; in press. https://doi.org/10.1101/2020.02.17.20024018. [PubMed]

10. Fan Z, Chen L, Li Jun et al. Clinical Features of COVID-19-Related Liver Damage. medRxiv 2020.02.26.20026971; in press. Available from: https://doi.org/10.1101/2020.02.26.20026971.

11. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalised patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020; published online Feb 7. DOI:10.1001/jama.2020.1585.

12. Chen N., Zhou M., Dong X. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395:507–513. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

13. Lu Li, Shuang Li, Manman Xu, et al. Risk factors related to hepatic injury in patients with corona virus disease 2019. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.28.20028514.

14. Shi Heshui, Han Xiaoyu, Jiang Nanchuan, Cao Yukun, Alwalid Osamah, Gu Jin, Fan Yanqing, Zheng Chuansheng. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis. 2020 doi: 10.1016/S1473-3099(20)30086-4. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Xu X-W, Wu X-X, Jiang X-G, et al. Clinical findings in a group of patients infected with the 2019 novel coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan, China: retrospective case series. BMJ 2020; published online Feb 19. DOI:10.1136/bmj.m606. [PMC free article] [PubMed]

16. Yang X., Yu Y., Xu J. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020 doi: 10.1016/S2213-2600(20)30079-5. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. Huang C., Wang Y., Li X. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497–506. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

18. Zhang B, Zhou X, Qiu Y et al. Clinical characteristics of 82 death cases with COVID-19[J]. medRxiv 2020.02.26.20028191; in press. https://doi.org/10.1101/2020.02.26.20028191.

19. Huang Y, Zhou H, Yang R et al. Clinical characteristics of 36 non-survivors with COVID-19 in Wuhan, China. medRxiv 2020.02.27.20029009; in press. https://doi.org/10.1101/2020.02.27.20029009.

20. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Krüger N, et al. The novel coronavirus 2019 (2019-nCoV) uses the SARS-1 coronavirus receptor ACE2 and the cellular protease TMPRSS2 for entry into target cells. bioRxiv 2020.01.31.929042; in press. https://doi.org/10.1101/2020.01.31.929042.

21. Chai X, Hu L, Zhang Y, et al. Specific ACE2 expression in cholangiocytes may cause liver damage after 2019-nCoV infection. bioRxiv 2020; published online Feb 4. https://doi.org/10.1101/2020.02.03.931766.

22. Zhang Chao, Shi Lei, Wang Fu-Sheng. Liver injury in COVID-19: management and challenges. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 doi: 10.1016/S2468-1253(20)30057-1. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

23. Zhe Xu, Lei Shi, Yijin Wang. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020 doi: 10.1016/S2213-2600(20)30076-X. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

24. Chien J.Y., Hsueh P.R., Cheng W.C. Temporal changes in cytokine/chemokine profiles and pulmonary involvement in severe acute respiratory syndrome. Respirology. 2006;11:715–722. doi: 10.1111/j.1440-1843.2006.00942.x. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

25. Chu H., Zhou J., Wong B.H. Middle east respiratory syndrome coronavirus efficiently infects human primary T lymphocytes and activates the extrinsic and intrinsic apoptosis pathways. J Infect Dis. 2016;213:904–914. doi: 10.1093/infdis/jiv380. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

26. Tisoncik J.R., Korth M.J., Simmons C.P. Into the eye of the cytokine storm. Microbiol Mol Biol Rev. 2012;76:16–32. doi: 10.1128/MMBR.05015-11. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

27. Kim K.D., Zhao J., Auh S. Adaptive immune cells temper initial innate responses. Nat Med. 2007;13:1248–1252. doi: 10.1038/nm1633. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

28. Liu J, Li S, Liu J, et al. Longitudinal characteristics of lymphocyte responses and cytokine profiles in the peripheral blood of SARS-CoV-2 infected patients. medRxiv, 2020. doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.16.20023671.

29. Lu L, Shuang L, Manman X, et al. Risk factors related to hepatic injury in patients with corona virus disease 2019. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.28.20028514.

30. Bangash MN, Patel J, Parekh D. COVID-19 and the liver: little cause for concern Lancet Gastroenterol Hepatol 2020 Published Online March 20, 2020. https://doi.org/10.1016/ S2468-1253(20)30084-4. [PMC free article] [PubMed]

31. Fan Z, Chen L, Li J, et al. Clinical Features of COVID-19-Related Liver Damage. bioRxiv, 2020. doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.26.20026971 [PMC free article] [PubMed]

32. The COVID-19 Investigation Team. First 12 patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the United States. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.09.20032896.

33. Huang Y., Gao Z. Study of the relationship SARS and hepatitis virus B. Chin J Clini Hepatol. 2003;06:342–343. [Google Scholar]

34. Strnad P., Tacke F., Koch A. Liver—guardian, modifier and target of sepsis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2017;14:55–66. [PubMed] [Google Scholar]

35. Xiao Yong, Pan Hong, She Qian, Wang Fen, Chen Mingkai. Prevention of SARS-CoV-2 infection in patients with decompensated cirrhosis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 doi: 10.1016/S2468-1253(20)30080-7. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

36. Kumar D., Tellier R., Draker R. Severe acute respiratory syndrome (SARS) in a liver transplant recipient and guidelines for donor SARS screening. Am J Transplant. 2003;3:977–981. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

37. Michaels MG, La Hoz RM, Danziger IL, et al. Coronavirus Disease 2019: Implications of Emerging Infections for Transplantation. Am J Transplant February 2020:ajt.15832. doi:10.1111/ajt.15832. [PubMed]

38. Andrea G., Daniele D., Barbara A. Coronavirus disease 2019 and transplantation: a view from the inside. Am J Transplant. 2020 Mar 17 doi: 10.1111/ajt.15853. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

39. Holshue Michelle L., DeBolt Chas, Lindquist Scott, Lofy Kathy H., Wiesman John, Bruce Hollianne, Spitters Christopher, Ericson Keith, Wilkerson Sara, Tural Ahmet, Diaz George, Cohn Amanda, Fox LeAnne, Patel Anita, Gerber Susan I., Kim Lindsay, Tong Suxiang, Lu Xiaoyan, Lindstrom Steve, Pallansch Mark A., Weldon William C., Biggs Holly M., Uyeki Timothy M., Pillai Satish K. First case of 2019 novel coronavirus in the United States. N Engl J Med. 2020;382(10):929–936. doi: 10.1056/NEJMoa2001191. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

40. Leung W.K., To K.F., Chan P.K. Enteric involvement of severe acute respiratory syndrome associated coronavirus infection. Gastroenterology. 2003;125:1011–1017. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

41. Chan J.F.-W., Yuan S., Kok K.-H. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020;395:514–523. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

42. Pan L, Mu M, Ren HG et al., Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenter study, The American Journal of Gastroenterology. Published online March 18, 2020 [PMC free article] [PubMed]

43. Wei XS, Wang X, Niu YR, et al. Clinical characteristics of SARS-CoV-2 infected pneumonia with diarrhea. The Lancet Respiratory Medicine-Manuscript Draft.

44. Zhang H, Kang ZJ, Gong HY, et al. The digestive system is a potential route of 2019-nCov infection: a bioinformatics analysis based on single-cell transcriptomes. Preprint. Posted online January 30, 2020. bioRxiv 927806. doi: 10.1101/2020.01.30.927806.

45. Liang W., Feng Z., Rao S. Diarrhoea may be underestimated: a missing link in 2019 novel coronavirus. Gut. 2020:1–3. doi: 10.1136/gutjnl-2020-320832. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

46. Budden K.F., Gellatly S.L., Wood D.L. Emerging pathogenic links between microbiota and the gut-lung axis. Nat Rev Microbiol. 2017;15:55–63. [PubMed] [Google Scholar]

47. Liu Q., Wang R., Qu G. Macroscopic autopsy findings in a patient with COVID-19. J Forensic Med. 2020;36:1–3. (in Chinese) [Google Scholar]

48. Mao R, Liang J, Shen J, et al. Implications of COVID-19 for patients with pre-existing digestive diseases Published: March 11, 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S2468-1253 (20)30076-5. [PMC free article] [PubMed]

49. Yeo C, Kaushal S, Yeo D. Enteric involvement of coronaviruses: is faecal–oral transmission of SARS-CoV-2 possible? Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; published online Feb 19. https://doi.org/10.1016/ S2468-1253(20)30048-0. [PMC free article] [PubMed]

50. Wu Y., Guo C., Tang L. Prolonged presence of SARS-CoV-2 viral RNA in faecal samples. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 doi: 10.1016/S2468-1253(20)30083-2. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

51. Xiao F., Tang M., Zheng X., Liu Y., Li X., Shan H. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV-2. Gastroenterology. 2020 doi: 10.1053/j.gastro.2020.02.055. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

52. Yang J., Zheng Y., Gou X. Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID-19) infection: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2020 doi: 10.1016/j.ijid.2020.03.017. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

53. Liang W., Guan W., Chen R. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol. 2020 Mar;21(3):335–337. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30096-6. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

54. An P, Ji M, Ren H, et al. Protection of 318 inflammatory bowel disease patients from the outbreak and rapid spread of COVID-19 infection in Wuhan, China. Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=3543590

55. Chinese Society of IBD Managing IBD patients during the outbreak of COVID-19. Chin J Dig. 2020;40:E001. [Google Scholar]

56. Ianiro G, Mullish BH, Kelly CR, et al. Screening of faecal microbiota transplant donors during the COVID-19 outbreak: suggestions for urgent updates from an international expert panel. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020. March 16, 2020. https://doi.org/10.1016/S2468 1253(20)30082-0. [PMC free article] [PubMed]

57. COVID-19: protecting health-care workers. Lancet 395 (10228) P922, MARCH 21, 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736 (20)30644-9. [PMC free article] [PubMed]

58. Tang J.W., Li Y., Eames I. Factors involved in the aerosol transmission of infection and control of ventilation in healthcare premises. J Hosp Infect. 2006;64:100–114. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

59. Wang C., Horby P.W., Hayden F.G. A novel coronavirus outbreak of global health concern. Lancet. 2020;395:470–473. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

60. Gu Jinyang, Han Bing, Wang Jian. COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. Gastroenterology. 2020 doi: 10.1053/j.gastro.2020.02.054. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

61. Repici A., Maselli R., Colombo M. Coronavirus (COVID-19) outbreak: what the department of endoscopy should know. Gastrointest Endosc. 2020 doi: 10.1016/j.gie.2020.03.019. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

62. Endoscopy activity and COVID-19: BSG and JAG guidance – update 20.03.20 https://www.bsg.org.uk/covid-19-advice/endoscopy-activity-and-covid-19-bsg-and-jag-guidance/. Accessed 20/3/2020

63. Zhang Y, Zhang X, Liu L, et al. Suggestions of Infection Prevention and Control in Digestive Endoscopy During Current 2019-nCoV Pneumonia Outbreak in Wuhan, Hubei Province, China. http://www.worldendo.org/wp-content/uploads/2020/02/Suggestions-of-Infection-Prevention-and-Control-in-Digestive-Endoscopy-During-Current-2019-nCoV-Pneumonia-Outbreak-in-Wuhan-Hubei-Province-China.pdf [PMC free article] [PubMed]

64. ESGE and ESGENA Position Statement on gastrointestinal endoscopy and the COVID-19 pandemic. Update 1 (18.03.2020). https://www.esge.com/esge-and-esgena-position-statement-on-gastrointestinal-endoscopy-and-the-covid-19-pandemic/ [PMC free article] [PubMed]

65. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Personal protective equipment (PPE) needs in healthcare settings for the care of patients with suspected or confirmed novel coronavirus (2019-nCoV) 2020. Stockholm: ECDC; 2020. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/novel-coronavirus-personal-protective-equipment-needs-healthcare-settings.pdf

66. Tse F, Borgaonkar M, Leontiadis G. COVID-19: Advice from the Canadian Association of Gastroenterology for Endoscopy Facilities, as of March 16, 2020. https://www.cag-acg.org/images/publications/CAG-Statement-COVID-&-Endoscopy.pdf

67. Geller C., Varbanov M., Duval R.E. Human coronaviruses: insights into environmental resistance and its influence on the development of new antiseptic strategies. Viruses. 2012;4(11):3044–3068. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

68. ASGE Quality Assurance in Endoscopy Committee, Calderwood AH, Day LW, Muthusamy VR. ASGE guideline for infection control during GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2018 May;87(5):1167–1179. [PubMed] [Google Scholar]

Kapcsolódó anyagok: https://www.covid1001.hu/?p=3759&preview=true&_thumbnail_id=3761