Az eredeti cikk szerzői: Philippe Gautret, Jean-Christophe Lagiera, Philippe Parola, Van Thuan Hoang, Line Meddeb, Morgane Mailhe, Ba , Vera Esteves Vi Ti , Philippe Colson, Eric Ch , Bernard La Scola, Jean-Marc Rolain, Philippe Brouqui, Didier Raoult..
Fordító: Kozák Eszter.
Szakmai lektor: dr. Daróczy-Gaál Ágnes.
Absztrakt
Háttér
A klorokin- és a hidroxiklorokin-kezelés hatékonynak bizonyult a SARS-CoV-2 kezelésében, kínai COVID19 betegek esetében is. Ebben a tanulmányban a hydroxichloroquin légúti vírustermelődésre gyakorolt hatását vizsgálták.
Betegek és módszerek
A egykarú vizsgálat alanyai igazoltan COVID19 fertőzött francia betegek voltak, akik napi 600mg hidroxiklorokin kezelést kaptak 2020. március eleje és március 16. között. A kórházban fekvő betegektől naponta vett orrgaratváladék-minta vírus tartalmát vizsgálták. A klinikai tüneteknek megfelelően a betegek egy része emellett azitromicin kezelésben is részesült. Negatív kontrollként egy másik ellátóközpont betegeit, illetve a kezelést visszautasító betegeket vonták be a vizsgálatba. A végpont a kísérletben való részvételtől számított 6. napi mintában kimutatható vírusok jelenléte vagy hiánya volt.
Eredmények
6 beteg tünetmentes volt, 22 felső, 8 beteg alsó légúti fertőzés tüneteit mutatta. A kezelést kapott 20 beteg 6. napi mintájának vírustartalma jelentősen alacsonyabb volt a kontrollokhoz képest, a vírushordozás átlagos időtartama esetükben jelentősen csökkent az irodalomban leírtakhoz viszonyítva. A hidroxiklorokin mellé adott azitromicin kezelés jelentősen hatékonyabbnak bizonyult a vírusszám csökkentésében.
Konklúzió
Az alacsony mintaszám ellenére a tanulmány kimutatta, hogy a hidroxiklorokin kezelés szignifikánsan csökkenti a COVID19 betegek vírustermelését, ezt a hatást pedig fokozza az azitromicin.
1. Bevezető
Az új típusú koronavírus (SARS-CoV-2) okozta COVID19 megbetegedés először 2019. december végén a kínai Wuhan városában jelent meg, majd onnan rohamosan terjedt el először Kínában, majd világszerte [1,2]. A COVID19-et a WHO 2020. március 12-én pandémiává nyilvánította [3]. Egy friss kínai tanulmány szerint az esetek 80%-a csak enyhébb tünetekkel jár, és az összesített halálozás körülbelül 2,3%, de ez az arány az idősebbeknél jóval magasabb: a 70-79 éves korcsoportban 8%, a 80 év felettiek esetében pedig a 14%-ot is elérheti [4]. Mindazonáltal a feltehetően jelentős számú tünetmentes hordozó miatt ez a becslés valószínűleg túlzó. Franciaország jelenleg a megbetegedések ugrásszerű növekedésével néz szembe, ezen cikk írásának idejében (2020.03.14) több, mint 4500 diagnosztizált esettel [5]. A hatékony terápia megtalálása mind a betegek gyógyítása, mind a járvány további terjedésének megakadályozása szempontjából rendkívül fontos. A COVID19 kezelésében ígéretes stratégia a más vírusfertőzések kezelésében már használatban lévő antivirális szerek kipróbálása, mert ezeknél már vannak ismereteink a mellékhatásokról, a biztonságos dózisról és a más gyógyszerekkel való esetleges interakciókról [6,7].
Egy friss tanulmány szerint a remdesivir (egy újonnan fejlesztett antivirális szer) és a klorokin, ami a malária kezelésében régóta használt gyógyszer, in vitro képes gátolni a SARS-CoV-2 szaporodását [8], és egy kínai betegeken végzett korai klinikai kipróbálás során a klorokin hatékonynak bizonyult mind a klinikai eredmények, mind a vírus termelés csökkentése szempontjából a kontrollcsoportokhoz viszonyítva [9,10]. A kínai kutatók azt javasolják, hogy az enyhe, közepes illetve súlyos COVID19 pneumoniával diagnosztizált betegek kontraindikáció hiányában kapjanak naponta 2x 500 mg klorokin kezelést 10 napon át [11].
A hidroxiklorokin (ami egy klorokin-analóg) esetében szintén kimutattak in vitro anti-SARS-CoV hatást [12]. A hidroxiklorokin megengedett napi dózis [13], és kisebb a gyógyszerkölcsönhatások valószínűsége [14].
Kutatócsoportunk átfogó, több mint 20 évnyi tapasztalattal rendelkezik a hosszútávú (600mg 12-18 hónapon át adott) hydroxichloroquin kezeléssel kapcsolatban intracelluláris baktériumfertőzés miatti krónikus betegségek (Coxiella burnetii okozta Q-láz és Tropheryma whipplei okozta Whipple-kór) kezelésében [15,16]. Ezért klinikai kipróbálásba kezdtünk a hidroxiklorokin hatékonyságának vizsgálatára SARS-CoV-2 fertőzött betegeken a Francia Egészségügyi Minisztérium jóváhagyásával. Ebben a tanulmányban közöljük ennek első eredményeit, a hidroxiklorokin-kezelt és a kontroll csoport betegeinek virológiai adataira fókuszálva.
2. A vizsgált populáció és az alkalmazott módszerek
Körülmények
A fenti vizsgálat a marseilles-i The Méditerranée Infection University Hospital Institute koordinálásával történt. A hydroxichloroquinhydroxichloroquin kezelést kapó betegek toborzása és ellátása a marseille-i központban történt. A hydroxichloroquinhydroxichloroquin kezelést nem kapó kontroll betegek toborzása a Marseille, Nice, Avignon és Briançon központokban történt, amelyek mind Dél- Franciaországban találhatóak.
Betegek
A megerősített COVID19 diagnózissal kórházba került betegek két kritérium teljesülése esetén kerülhettek be a tanulmányba: 1) 12 év feletti életkor, 2) PCR által detektálható SARS-CoV-2 jelenléte a orr/garatváladékban a felvételkor, függetlenül a klinikai státusztól.
Kizárásra kerültek a vizsgálatból, akik allergiásak a hidroxiklorokinra vagy klorokinra, vagy a kezelésnek más kontraindikációja volt, úgy, mint retinopátia, G6PD-hiány vagy megnyúlt QT-szindróma. A saját elmondásuk szerint szoptató vagy várandós betegek szintén kizárásra kerültek, utóbbiak szükség esetén elvégzett terhességi teszt alapján.
Tájékoztatás és beleegyezés
A vizsgálat megkezdése előtt a kritériumoknak megfelelő betegek írásos beleegyezésüket adták, a 18 év alatti betegek esetében ezt a szülő vagy gondviselő tette meg. Minden beteg kapott a vizsgálatban való részvétel lehetséges kockázatait és előnyeit világosan összefoglaló dokumentumot. A betegek saját klinikai állapotukról folyamatos tájékoztatásban részesültek, függetlenül attól, hogy részt vettek-e a kísérletben. A betegek azonosítására minden résztvevő azonosító számot kapott az adott központban ellátásra kerülő betegszámnak megfelelő tartományban. A kísérlet az International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use (ICH) klinikai gyakorlati útmutatásainak, a Helsinki Egyezményben foglaltaknak, és az általánosan bevett kutatásmódszertani gyakorlatnak megfelelően zajlott. A vizsgálati protokoll, annak függelékei és egyéb releváns dokumentumok beadásra kerültek a Francia Nemzeti Gógyszerhatósághoz (ANSM, 2020-000890-25), és a Francia Etikai Bizottsághoz (CPP Ile de France, 20.02.28.99113), és elfogadásra kerültek 2020 március 5 és 6-án. A kísérlet regisztrálásra került az EU Clinical Trials Register adatbázisában, 2020-000890-25 szám alatt.
Protokoll
A betegek első vizsgálata a 0. napon történt, majd ezután 14 napig követték az állapotukat naponta végzett standard klinikai vizsgálattal, valamint lehetőség szerint garatváladék mintát is vettek tőlük. A klinikai adatgyűjtés standard klinikai kérdőív kitöltésével történt. Minden, a marseilles-i központban kezelt betegnek felajánlották a 10 napos, szájon át adott napi 3x 200 mg hydroxichloroquinhydroxichloroquin-sulfate kezelést.
A kísérletnek ebben a kezdeti szakaszában a kezelt csoportba gyerekeket nem vontak be annak alapján, hogy az ő COVID19 tüneteik általában enyhék [4]. Azok a betegek, akik nem kérték a kezelést, vagy valamilyen kritérium alapján kizárásra kerültek, a Marseille centrumban a kísérlet kontroll csoportjába kerültek. A többi központ betegeinek a hydroxichloroquin kezelést nem ajánlották fel, így ők is a kontroll csoportba kerültek. Szükség esetén a betegek tüneti kezelésben, és a bakteriális felülfertőződés megelőzésének érdekében antibiotikum terápiában részesültek. A hidroxiklorokint a francia nemzeti gyógyszertár szolgáltatta egyedi igénylés alapján.
Klinikai klasszifikáció
A betegeket három csoportra osztották: tünetmentesek, felső légúti fertőzéses tünetekkel (rhinitis, pharyngitis, enyhe láz és myalgia) rendelkezők és alsó légúti fertőzéses tüneteket (pneumonia, bronchitis) mutatók.
A PCR teszt
A SARS-CoV-2 RNS meghatározása real-time reverz transzkripciós-PCR segítségével történt [17].
Hydroxichloroquin dózis meghatározás
A natív hydroxichloroquin szintjének mérése a betegek szérumában egy korábban leírt UHPLC-UV alapú módszerrel [18] történt. A kromatogram 1.05 perces retenciónál mutatott csúcsa megfeleltethető a hydroxichloroquin metabolitjának. A metabolit szérum koncentrációja az UV abszorpció alapján a hydroxichloroquin koncentrációjához hasonlóan meghatározható. Mindkét koncentráció figyelembevételével becsülhető a kezdeti szérum hydroxichloroquin-koncentráció.
Víruskultúra
Minden beteg esetében a gyűjtött torokváladék minta 500 μL-ét 0.22 μm pórusméretű szűrőn (Merck millipore, Darmstadt, Germany) centrifugálással átszűrték, és ezzel 96-lyukú sejttenyésztő mikroplate-en 4% szérummal és 1% glutaminnal kiegészített Minimum Essential Mediumban (MEM) növesztett Vero E6 sejteket (ATCC CRL-1586) inokuláltak. 4000g-n történő centrifugálás után a plate- eket 37°C-n inkubálták, és naponta vizsgálták a citopatikus hatást. A vírus detektálását a felülúszóban SU5000 SEM (Hitachi) segítségével végezték, amit specifikus RT- PCR segítségével erősítettek meg.
Végpontok
Az elsődleges végpont a vírus kimutathatósága volt a 6. napi mintákban. A másodlagos végpontok a vírustermelés változása a kísérlet teljes ideje alatt, a klinikai tünetek alakulása (testhőmérséklet, légzésfrekvencia, kórházi tartózkodás ideje és mortalitása), és az esetleges mellékhatások előfordulása volt.
Statisztika
A hydroxichloroquin vírus termelésre gyakorolt hatásában a 7. napra 50%-os hatékonysággal számolva, az I-es típusú hiba valószínűségét 5%-ra becsülve és 10% lemorzsolódással számolva összesen 48 COVID19 beteg (24 hydroxichloroquin kezelt és 24 kontroll) bevonását tartották szükségesnek (Fleiss analízis-kontinuitás korrekcióval). A statisztikai különbségek értékelésére Pearson- féle χ2 tesztet vagy a kategorikus változók esetében Fisher egzakt tesztet használtak. A kvantitatív adatok átlagát Student-féle t-teszttel hasonlították össze. Az analíziseket Stata 14.2. verziójával végezték.
3. Eredmények
Demográfia és klinikai jellemzők
42, a vizsgálat beválsaztási kritériumainak megfelelő páciensből 36 került bevonásra a vizsgálatba, akikről a cikk írásának időpontjában legalább 6 napi követés adatai álltak rendelkezésre. Összesen 26 beteg kapott hydroxichloroquin kezelést, 16-an kerültek a kontroll csoportba. 6 beteg kiesett a kezelés korai befejezése miatt, ebből egy, az . napon PCR-pozitív beteg a második napon, egy az 1. és 2. napon pozitív beteg a harmadik napon, és egy harmadik, az 1. és 3. napon pozitív beteg a kísérlet 4. napján került az intenzívre. Egy beteg, aki a 2. napon PCR negatív volt, a 3. napon meghalt. Egy beteg, aki az 1. és 2. napon PCR-pozitív volt, a 3. napon úgy döntött, hogy elhagyja a kórházat, illetve egy beteg, aki pozitív volt a 1, 2. és 3. napokon a 3. nap hányinger miatt úgy döntött, hogy nem folytatja tovább a kezelést.
Az itt bemutatott adatok tehát összesen 36 (20 hidroxiklorokin-kezelt és 16 kontroll) betegtől származnak. A kontroll betegek esetében az követés időtartama alatt lemorzsolódás nem volt. Az alap demográfiai adatokat és klinikai jellemzőket az 1. táblázat tartalmazza.
Összesen 15 beteg volt férfi (41.7%), az átlagéletkor 45.1 év. 16.7% volt tünetmentes, 61.1% mutatta felső légúti fertőzés tüneteit, és 22.2%-nál jelentkeztek alsó légúti fertőzés tünetei. Utóbbiak esetében a CT vizsgálat megerősítette a pneumonia diagnózisát. A hidroxiklorokin-kezelt betegek idősebbek voltak a kontroll csoportnál (51.2 év vs. 37.3 év). A hidroxiklorokin-kezelt betegek és a kontroll csoport között nem volt jelentős eltérés a nemek arányában és a kezdeti klinikai állapot tekintetében, sem a kezelést megelőző tünetes időszak hosszában (1. táblázat). A hidroxiklorokin-kezelt betegek közül hatan kaptak azithromycint (500mg az első napon, majd 250mg naponta a következő 4 napban) a bakteriális felülfertőződés elkerülése érdekében, napi szintű echokardiográfiás kontroll mellett. A betegek utánkövetésének adatai és a mellékhatások a kísérlet végeztével egy következő tanulmányban kerülnek majd publikálásra.
Hydroxichloroquin adagolás
Az átlagos szérum hydroxichloroquin koncentráció 0.46 μg/ml±0.2 volt (N=20).
A hydroxichloroquin hatása a vírustermelődésre
A negatív PCR eredményt produkáló betegek aránya a 3-4-5 és 6. napon jelentősen eltért a kezelt és kontroll betegek esetében (2. táblázat). A 6. napon a hidroxiklorokin-kezelt betegek 70%-a virológiai szempontból gyógyultnak volt tekinthető, ezzel szemben a kontroll csoport esetében ez az arány 12,5% volt (p= 0.001).
Hydrochloroquinnal kezelt és kontrol csoport
Amikor az önmagában adott hydroxichloroquin illetve a hydroxichloroquin + azitromicin kombinált kezelés hatékonyságát vizsgálták, a PCR-negatív betegek arányában a 3-4-5 és 6. napon szintén szignifikáns eltérést tapasztaltak (3.táblázat).
Csak hydrochloroquinnal kezelt, hidroxiklorokinnal és azitromocinnal kezelt és kontrol csoport.
A 6. napon a hydroxichloroquin + azitromicin kezelést kapók 100%-a virológiailag gyógyult volt, szemben a csak hydroxichloroquin kezelést kapó betegekkel, ahol ez az arány 57.1% volt, és a kezelést nem kapó kontroll csoporttal (12.5%) (p<0.001). Az eredményeket az 1. és 2. ábra foglalja össze. A gyógyszerhatás jelentősebb volt azoknál a betegeknél, akik tüneteket mutattak, mint a tünetmenteseknél (p<0.05, nem ábrázolt adat).
1 ábra. PCR pozitív garatváladék minták százalékos aránya a kísérlet 0-6 napja közötti időszakban, a hidroxiklorokin-kezelt és kontroll COVID19 betegek esetében.
2. ábra. PPCR pozitív garatváladék minták százalékos aránya a kísérlet 0-6 napja közötti időszakban, a hidroxiklorokin-kezelt, hidroxiklorokin + azitromicin- kezelt és kontroll COVID19 betegek esetében.
Érdekes megfigyelés, hogy egy csak hidroxiklorokin kezelést kapó beteg a 6. napon továbbra is PCR-pozitív volt, de a 8. naptól hidroxiklorokin + azitromicin kezelést kapott, a 9. napra pedig elérte a gyógyult állapotot. Ezzel ellentétben egy beteg, aki a kombinált kezelést kapta, és a 6. napon a PCR eredménye negatív lett, a 8. nap ismét alacsony titerrel pozitív lett a vírusra.
Víruskultúra
25 klinikai minta közül 19 esetben sikerült izolálnunk a SARS-CoV-2 vírust.
4. Diszkusszió
Etikai okok és a jelentős és egyértelmű eredmények miatt úgy döntöttünk, hogy megosztjuk az orvosi közösséggel a kísérlet eddigi eredményeit, mivel a jelenleg is tartó pandémia szükségessé teszi a SARS-CoV-2 ellen hatékony gyógyszerek gyors azonosítását.
Bemutatjuk, hogy a hydroxichloroquin 3-6 nap alatt hatékonyan csökkenti a SARS- CoV-2 vírus jelenlétét a COVID19 fertőzöttek orr/garat váladékában, a legtöbb beteg esetében. A kezelt és kezeletlen betegek közötti különbség már a kezelés 3. napjától látványos volt. Ez kiemelten fontos eredmény, hiszen egy friss kínai tanulmány szerint a vírus ürítése a COVID19 betegek esetében 20 napig (szélsőséges esetben akár 37 napig) is tarthat [19].
Egy kínai kutatócsoport által publikált új tanulmány szerint a klorokin és a hidroxiklorokin képes a SARS-CoV-2 szaporodását in vitro gátolni, ez a hatás pedig a hydroxichloroquin esetében erősebb (EC50=0.72%μM) mint a klorokinnál (EC50=5.47%μM) [14]. Ezek az in vitro eredmények alátámasztják klinikai tapasztalatainkat. A publikációjukban kitűzött célértékeket sikerült elérni a kísérleteinkben. A hydroxichloroquin klorokinhoz képest biztonságosabb dózisfüggő toxicitás profilja [13] lehetővé tette az in vitro tapasztalt EC50 értékeket [14] meghaladó dózis használatát.
Előzetes eredményeink az azithromycinnal kombinált hydroxichloroquin esetében szinergisztikus hatásra utalnak. Az azitromicin in vitro hatékonynak bizonyult a Zika és Ebola vírusok esetében [20-22], és a vírusfertőzéssel küzdő betegek esetében megakadályozta a súlyos légúti fertőzés kialakulását [23]. Ezt érdemes lenne tovább vizsgálni, főként olyan szempontból, hogy a kombinált kezelés hatékonyabb lehet-e a kifejezetten súlyos eseteknél. A két gyógyszer együttes hatására kialakuló esetleges súlyos hosszú QT szindróma potenciális kockázata egyelőre nem alátámasztott, de számolni kell vele, mint lehetséges rizikóval. Mint minden kezelésnél, itt is gondosan mérlegelni kell a várható haszon és a kockázat arányát. A kombinált kezelés tesztelésére további klinikai kísérletek szükségesek, mert a kombinált kezelés mind a SARS-CoV-2 elleni kezelésben, mind a bakteriális felülfertőződések megelőzésében hatékony lehet.
A hydroxichloroquin kezelésre nem reagáló betegek esetében fontos a non- responderekből izolált SARS-CoV-2 törzsek genom elemzése, és a betegek esetében a hydroxichloroquin metabolizmusának vizsgálata. Mivel ez a két beteg anya és fia, ez arra utal, hogy a rezisztencia oka valószínűleg az utóbbi lehet.
Eezek az ígéretes eredmények megnyitják a lehetőséget a döntéshozók számára hogy valós időben nemzetközi stratégiát dolgozzanak ki megoldást a vírus visszaszorítására, amíg nem áll rendelkezésre hatékony vakcina. Javasoljuk, hogy a COVID19 betegeket kezeljék hydroxichloroquin és azitromicin kombinációjával a fertőzés gyógyítása és a további terjedés meggátlásának érdekében. További kutatásokra van szükség, hogy megtudjuk, ez a kezelés profilaxis formájában is hatékony lehet-e a fertőzés megelőzésében, ami az egészségügyi dolgozók esetében kiemelten fontos. Jelen kutatás fő limitációi a kevés résztvevő, a rövid távú követés és a viszonylag nagymértékű lemorzsolódás (6 beteg), mindazonáltal a jelen helyzetben úgy éreztük, hogy az eredményeinket meg kell sotanunk a tudományos közösséggel.
Köszönetnyilvánítás:
Köszönetet illeti: Céline Boschi, Stéphanie Branger, Véronique Filosa, Géraldine Gonfier, Nadège Palmero, Magali Richez mellett a klinika dolgozóit, technikusait és mentőseit munkájukért és támogatásukért ebben a nehéz helyzetben.
Támogatás forrása:
A kísérlet a francia kormány “Befektetés a jövőbe” (Investissements d’avenir) programjának támogatásával valósult meg, a Agence Nationale de la Recherche (ANR, fr: National Agency for Research), (Méditerranée Infection 10-IAHU-03) felügyelete alatt.
Hivatkozásjegyzék
[1] Lai CC, Shih TP, Ko WC, Tang HJ, Hsueh PR. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and coronavirus disease-2019 (COVID-19): The epidemic and the challenges. Int J Antimicrob Agents. 2020 Feb 17:105924. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105924. [Epub ahead of print]
[2] Wang LS, Wang YR, Ye DW, Liu QQ. A review of the 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) based on current evidence”. Int J Antimicrob Agents. 2020 [Epub ahead of print]
[3] WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 – 11 March 2020. [https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at- the-media- briefing-on-covid-19—11-march-2020]
[4] Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jama.2020.2648. [Epub ahead of print]
[5] Santé Publique France. Infection au nouveau Coronavirus (SARS-CoV-2), COVID-19, France et Monde [https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/maladies-et- infections- respiratoires/infection-a-coronavirus/articles/infection-au-nouveau-coronavirus- sars-cov-2-covid-19- france-et-monde]
[6] Colson P, Rolain JM, Raoult D. Chloroquine for the 2019 novel coronavirus SARS-CoV- 2. Int J Antimicrob Agents. 2020 Feb 15:105923. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105923. [Epub ahead of print]
[7] Colson P, Rolain JM, Lagier JC, Brouqui P, Raoult D. Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19. Int J Antimicrob Agents. 2020 [Epub ahead of print]
[8] Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res 2020;10-0282.
[9] Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends 2020 Feb 19. doi: 10.5582/bst.2020.01047. [Epub ahead of print]
[10] Chinese Clinical Trial Registry. http://www.chictr.org.cn/searchproj.aspx?title=%E6%B0%AF%E5%96%B9&officialname=&subjectid& secondaryid=&applier=&studyleader=ðicalcommitteesanction=&sponsor=&studyailment=&studyail mentcode=&studytype=0&stdystage=0&studydesign=0&minstudyexecutetime=&maxstudyexecutetim e=&recruitmentstatus=0&gender=0&greetosign=&secsponsor=®no=®status=0&country=&provi nce=&city=&institution=&institutionlevel=&meaure=&intercode=&sourceofspends=&createyear=0&isu ploadrf=&whetherpublic=&btngo=btn&verifycode=&page=1.
[11] Multicenter collaboration group of Department of Science and Technology of Guangdong Province and Health Commission of Guangdong Province for chloroquine in the treatment of novel coronavirus pneumonia. Expert consensus on chloroquine phosphate for the treatment of novel coronavirus pneumonia. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020 Mar 12;43(3):185-188.
[12] Biot C, Daher W, Chavain N, Fandeur T, Khalife J, Dive D, et al. Design and synthesis of hydroxyferroquine derivatives with antimalarial and antiviral activities. J Med Chem 2006;49:2845- 2849.
[13] Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Melles RB, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016 Jun;123(6):1386-94. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.01.058. Epub 2016 Mar 16.
[14] Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, et al. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis. 2020 Mar 9. pii: ciaa237. doi: 10.1093/cid/ciaa237. [Epub ahead of print]
[15] Raoult D, Houpikian P, Tissot Dupont H, Riss JM, Arditi-Djiane J, Brouqui P. Treatment of Q fever endocarditis: comparison of 2 regimens containing doxycycline and ofloxacin or hydroxychloroquine. Arch Intern Med. 1999 Jan 25;159(2):167-73.
[16] Lagier JC, Raoult D. Whipple’s disease and Tropheryma whipplei infections: when to suspect them and how to diagnose and treat them. Curr Opin Infect Dis. 2018 Dec;31(6):463- 470. doi: 10.1097/QCO.0000000000000489.
[17] Amrane S, Tissot-Dupont H, Doudier B, Eldin C, Hocquart M, Mailhe M et al. Rapid viral diagnosis and ambulatory management of suspected COVID-19 cases presenting at the infectious diseases referral hospital in Marseille, France, – January 31st to March 1st, 2020: A respiratory virus snapshot. Travel Med Infect Dis. 2020 [Epub ahead of print].
[18] Armstrong N, Richez M, Raoult D, Chabriere E. Simultaneous UHPLC-UV analysis of hydroxychloroquine, minocycline and doxycycline from serum samples for the therapeutic drug monitoring of Q fever and Whipple’s disease. J. Chromatogr. B Analyt. Technol. Biomed. Life Sci. 2017: 1060, 166-172.
[19] Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 Mar 11. pii: S0140-6736(20)30566-3. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3. [Epub ahead of print]
[20] Retallack H, Di Lullo E, Arias C, Knopp KA, Laurie MT, Sandoval-Espinosa C, et al. Zika virus cell tropism in the developing human brain and inhibition by azithromycin. Proc Natl Acad Sci U S A. 2016 Dec 13;113(50):14408-14413. Epub 2016 Nov 29.
[21] Madrid PB, Panchal RG, Warren TK, Shurtleff AC, Endsley AN, Green CE, Kolokoltsov A, et al. Evaluation of Ebola Virus Inhibitors for Drug Repurposing. ACS Infect Dis. 2015 Jul 10;1(7):317-26. doi: 10.1021/acsinfecdis.5b00030. Epub 2015 May 11.
[22] Bosseboeuf E, Aubry M, Nhan T, de Pina, JJ, Rolain JM, Raoult D, et al. Azithromycin inhibits the replication of Zika virus. J Antivirals Antiretrovirals. 2018 10(1):6-11. doi: 10.4172/1948- 5964.1000173.
[23] Bacharier LB, Guilbert TW, Mauger DT, Boehmer S, Beigelman A, Fitzpatrick AM, et al. Early administration of azithromycin and prevention of severe lower respiratory tract illnesses in preschool children with a history of such illnesses: A randomized clinical trial. JAMA. 2015 Nov 17;314(19):2034- 2044. doi: 10.1001/jama.2015.13896.
