Eredeti cikk dátuma: 2020. március 12.
Eredeti cikk címe: Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19
Eredeti cikk szerzői: Stefan Kluge, Uwe Janssens, Tobias Welte, Steffen Weber-Carstens, Gernot Marx, Christian Karagiannidis
Eredeti cikk elérhetősége: https://link.springer.com/article/10.1007/s00063-020-00674-3?fbclid=IwAR2gZuBoa9SwHUl1mn1X9fp2yR0DsUZ1P1O00JcZmuLwh4qy4ccifP-nFyU
Eredeti cikk státusza:
Fordító(k): dr. Geszti Franciska
Lektor(ok): dr. Zergi Nóra
Nyelvi lektor(ok):
Szerkesztő(k):

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!


Megjegyzések

Az új típusú koronavírus hivatalos neve SARS-CoV-2, a klinikai képet és a megbetegedést COVID-19-ként írjuk le.

Bevezetés

Ezen ajánlások intenzív terápiás osztályokon dolgozó, COVID-19-ben szenvedő betegeket ellátó orvosoknak szólnak, iránymutatásként. Fontos megemlíteni, hogy az aktuális COVID-19 járványhelyzet nagyon dinamikusan változhat. Az intenzív terápiás ismeretek nagyrészt kínai és olasz megfigyeléseken alapszanak. Széleskörű információ a kórokozóról és a járványügyi történésekről a Robert-Koch Intézet honlapján érhető el: RKI, www.rki.de. Alapvetően azt javasoljuk, hogy multidiszciplináris team keretében történjen az ellátás. Mindenképpen szükséges intenzív terápiás szakorvos, ápolószemélyzet, infektológus és kórházhigénikus bevonása.

A fertőzés átvitele fertőzött személytől alapvetően cseppfertőzéssel ill. szoros kontaktus kialakulásával jön létre. Emiatt elengedhetetlen az alapvető higiéniai szabályok (kézhigiéné) betartása és egyéni védőfelszerelések alkalmazása. 

Diagnosztika

A SARS-CoV-2 kimutatása mélygaratról vett váladék vagy garatmosófolyadék PCR vizsgálattal történik. Negatív teszteredmény, de továbbra is fennálló klinikai gyanú esetén második mintavétel és teszt elvégzése javasolt. A betegség késői stádiumában (tüdőgyulladás, ARDS) szenvedő pácienseknél a garatváladék lehet vírusmentes, miközben az alsóbb légútakban továbbra is jelen van a vírus. Ebben az esetben tracheobronchialis váladék nyerése lehet informatív.  

Klinikai kép

A megbetegedés légúti fertőzés képében jelentkezik, vezető tünetek a láz és a köhögés. A betegek 81%-ában a lefolyás enyhe, 14%-nál súlyos és kb 5% kritikus állapotú. Intenzív osztályos felvételt igényel többnyire a dyspnoe jelenléte magas légzésszámmal (>30/perc), ahol a hypoxaemia dominál. Ilyenkor már gyakran pulmonalis infiltrátum is ábrázolódik a képalkotó felvételeken. A lehetséges kórlefolyások közé tartozhat ARDS kialakulása, ritkábban bakteriális ko-infekció szeptikus sokkal. További, már ismert komplikációk közé tartoznak a ritmuszavarok, myokardiális károsodás illetve akut veseelégtelenség kialakulása. A kezdeti tünetektől az intenzív osztályos ellátást igénylő kórképig eltelt idő átlagosan 10 nap. 

Laborértékek

Az esetek 80%-ában látható lymphopenia, a betegek egyharmadában leukopenia alakul ki. A legtöbb esetben a prokalcitonin értéke normál tartományban van, lényegesen emelkedett értékeknél bakteriális felülfertőződésre kell gondolni. A CRP gyakran emelkedett, úgy tűnik, a nagyon magas értékek rosszabb prognózist jelentenek. A páciensek 40 %-ánál látható trombocitopenia, LDH-emelkedés  vagy D-dimer emelkedés. Eddigi megfigyelések alapján az emelkedő nem-specifikus LDH értékek (különösen >400 IU/ml ) súlyosabb lefolyásra utalnak. A betegek egy kis részénél troponin-emelkedést is megfigyeltek, ennek jelentősége még nem ismert. 

Képalkotó eljárások

Intenzív ellátást igénylő betegek konvencionális röntgenfelvételén gyakran bilateralis infiltrátum látható. A CT képeken már a betegség lefolyása során nagyon korán megfigyelhetőek a bilateralis, subpleuralisnak imponáló tejüveghomályok és a tüdőrészek konszolidációja. Mind a dolgozókat, mind a betegeket érintő kockázat miatt intenzív terápiás ellátást igénylő pácienseknél CT-vizsgálat csak terápiás konzekvencia esetén javasolt. Ágy mellett kivitelezhető vizsgálatok (ultrahang) részesítendő előnyben. 

Elhelyezés/ higiéniai intézkedések

Az elhelyezésnél javasolt az izolációs szoba, lehetőség szerint előtérrel/zsilippel. Kiterjedt járvány/pandémia esetén kohorsz-izolációra kell törekedni. A beteghez csak a COVID-19 páciensek ellátásában képzett személyzet mehet be, ezen személyeket lehetőség szerint egyéb betegek ellátása alól fel kell menteni. A kórterembe belépő személyek számát a minimumra kell csökkenteni (látogatási tilalom). Az emberi erőforrások felhasználása szükség és lehetőség szerint történjen. Az ápolásnál különös hangsúlyt kell fektetni az alaphigiéniás (kézhigiéniás) szabályok betartására, illetve az egyéni védőeszközök megfelelő alkalmazására (PPE). 

A Robert Koch Intézet ajánlása alapján a személyes védőeszköz a következőkből áll: védőköpeny, egyszer használatos kesztyű, szorosan illeszkedő védőmaszk (FFP2 ill. FFP3 vagy légzőmaszk a  kifejezett aeroszolképződéssel járó beavatkozások esetén, mint pl. bronchoszkópia, ) és védőszemüveg. Fontos a személyes védőeszközök megfelelő használata, ami magában foglalja az eszközök fel- és levételét (különösen a maszk pontos illeszkedése és a többszörös kézfertőtlenítés). A személyzet kiképzése e tekintetben elengedhetetlen. Konkrét ajánlásokat a szükséges higiéniai óvintézkedésekre vonatkozóan (kórtermi elhelyezés, egyéni védelem, fertőtlenítés, hulladékkezelés és betegszállítás) a Robert Koch Intézet honlapján találhat. Az intézkedések elrendelését minden egyészségügyi egységben szakértői grémiumnak kell jóváhagynia.

Gyógyszeres kezelés

Specifikus antivirális kezeléssel kapcsolatban még nem áll rendelkezésre elég adat. Számos készítménnyel történtek kezelési próbákozások (hydroxychloroquin, lopinavir/ritonavir, camostat, remdesivir). Alkalmazásuk bizonyos körülmények között minden egyes esetben gondos előny-kockázat mérlegelését követően jön szóba. Amennyiben lehetséges, a terápiás próbálkozásnak „compassionate-use” programok keretében vagy vizsgálati protokollok alapján kellene történnie. A Liverpooli Egyetem nyílvánosságra hozta a COVID-19 során alkalmazott kísérleti gyógyszerek lehetséges farmakokinetikai interakcióit.

Szteroidok adását ARDS esetén semmiképpen sem javasoljuk rutinszerűen, alkalmazásukkal a virális clearance megnyúlik és ez elősegíti a gombák elszaporodását. A SARS-ot és influenzát vizsgáló tanulmányok a szteroidok hátrányos hatásról számoltak be. Kivételt képez az alacsony dózisú hidrokortizon terápia szeptikus sokk esetén, amely több mint egy órán keresztül nem reagál vasopressor- és folyadékpotló terápiára. [13].

Antibiotikum-terápia

Alapvetően elmondható, hogy az intenzív osztályos kezelés megkezdésekor és állapotromlás esetén minimum kettő (mind aerob és anaerob) hemokultúra levétele javasolt. Azon betegeknél, ahol a ko-infekció gyanúja fennáll, célzott antibiotikum-terápia korai megkezdése javasolt. Profilaktikus antibiotikum adása nem javasolt. 

Teendők akut hypoxaemiás légzési elégtelenség kialakulása esetén.

Restriktív folyadékterápia javasolt, különösen sokk illetve szöveti perfúziós zavar hiányában. Folyadéktúlterhelés hatására az oxigenizáció romlik.

A cél az adekvát oxigenizáció biztosítása, célértéknek SpO2≥90% javasolt.[14]. Nem szabad elfelejteni, hogy high-flow oxigénterápia és non-invazív lélegeztetés aeroszol-képződéshez vezet! Ezen betegcsoportnál a fenti terápiák alkalmazása esetén feltétel az adekvátan illeszkedő NIV-maszk, az orron a high-flow szemüveg és a személyzetnél a megfelelő egyéni védőeszköz használata, különösképpen az FFP-2 maszkok pontos illesztése. A tapasztalatoknak megfelelően előnyben részesítendő a sisakos non-invazív lélegeztetés.

Összeségében a HFNC/NIV indikációs köre a COVID-19 kapcsán kialakult akut hypoxiás légzési elégtelenségben igen óvatosan állítható csak fel. Súlyos hypoxiában szenvedő betegeknél (ahol a PaO2/FiO2 ≤ 200 Hgmm) intubáció és invazív lélegeztetés részesítendő előnyben. Minden esetben elengedhetetlen a folyamatos monitorozás és az intubációs készenlét biztosítása. Az intubáció késedelmes alkalmazása NIV-re nem reagáló betegeknél rontja a prognózist, a sürgősségi intubáció a fertőzésveszély miatt mindenképpen kerülendő. 

Intubáció, beavatkozások

Légúti beavatkozásokat (intubáció, bronchoszkópia, nyílt leszívás, manuális lélegeztetés, tracheotomia) az aeroszol-képződés miatt csak abszolút szükségesség esetén és megfelelő védőfelszerelés (FFP2/FFP3 maszk és védőszemüveg) használatával szabad végezni. Invazív lélegeztetés esetén zárt rendszerű leszívás alkalmazandó.

Az intubációt csak abban nagy jártassággal rendelkező orvos végezze. Amennyiben kivitelezhető – az aeroszol-képződést minimalizálandó – maszkolás nélküli rapid sequence induction (RSI) javasolt. Videolaringoszkóp alkalmazása esetén a beteg és az orvos közti távolság a beavatkozás alatt növelhető. Az Intenzív Terápiás és Sürgősségi Klinika a sztetoszkópok használatát a tubus helyezetének megítélésre csak fenntartásokkal javasolja. Újraélesztés esetén különös figyelmet kell szentelni a személyzet védelmére, a jelenlevő személyzet száma a lehető legkevesebb legyen és a légútbiztosítás gyorsan történjen.

Invazív lélegeztetés és adjuváns intézkedések

ARDS fennállása esetén a lélegeztetést V≤ 6ml/kg (IBW) és  ≤30 H2Ocm  belégzésvégi nyomással javasolt végezni. A PEEP beállításokat illetően az ARDS-Network táblázata (FIO2-PEEP-Táblázat) az iránymutató. Közepes és súlyos fokú ARDS-nél adekvát magas PEEP alkalmazandó, ami az ún. High-PEEP táblázat alapján állítandó be. ARDS és PaO2/FiO2<150 Hgmm fennállása esetén hasonfektetés (prone position) javasolt, a hasonfekvés ideje min. 16 óra legyen. Egyes esetekben a súlyos fokú hypoxia áthidalására inhalált NO, izomrelaxáns és recruitment-manőver is alkalmazható. Súlyos fokú ARDS és terápia-refrakter hypoxemia (PaO2/FiO2-arány <80 ill. <60 Hgmm) esetén VV-ECMO lehet még terápiás lehetőség a gázcsere stabilizálására. Az ECMO alkalmazása előtt minden egyéb terápiás lehetőség kimerítendő. Zárjuk ki kontraindikációkat és mérlegeljük a beteg kívánságát is. 

Az intenzív ágyak elérhetősége

Az ARDS-hálózat és a DIVI légzési elégtelenség szekciója az RKI-vel együttműködésben olyan website-on dolgozik, ahol jelenthető a Németországban aktuálisan szabad intenzív-kapacitás. Jelenleg a klinikák az ARDS-hálózaton keresztül tudják elérhető kapacitásukat jelenteni.  

Levelezési cím:

Prof. Dr. med. Stefan Kluge
Klinik für ntensivmedizin,Universitätsklinikum
Hamburg-Eppendorf
Martinistr. 52, 20246 Hamburg, Deutschland

skluge@uke.de

Irodalom

1. Xie J, Tong Z, Guan X, Du B, Qiu H, Slutsky AS (2020) Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05979-7
2. Wu Z, McGoogan JM (2020) Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese center for disease control and prevention. JAMA. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648
3. Chung M, Bernheim A, Mei X, Zhang N, Huang M, Zeng X et al (2020) CT imaging features of 2019 novel coronavirus (2019-ncoV). Radiology. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200230
4. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H et al (2020) Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV 2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5
5. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX et al (2020) Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
6. Wu J, Wu X, Zeng W, Guo D, Fang Z, Chen L et al (2020) Chest CT findings in patients with corona virus disease 2019 and its relationship with clinical features. Invest Radiol. https://doi.org/10.1097/RLI.0000000000000670
7. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y et al (2020) Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
8. Liao X, Wang B, Kang Y (2020) Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: preparing intensive care units-the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Med 46(2):357–360 Article CAS Google Scholar
9. RKI (2020) Empfehlungen des Robert Koch-Institutes zu Hygienemaßnahmen im Rahmen der Behandlung von Patienten mit einer Infektion durch SARS-CoV 2. https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Hygiene.html. Zugegriffen: 9. März 2020
10. Arabi YM, Murthy S, Webb S (2020) COVID-19: a novel coronavirus and a novel challenge for critical care. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05955-1
11. University of Liverpool (2020) Covid-19 drug interactions. http://www.covid19-druginteractions.org/. Zugegriffen: 9. März 2020
12. Bouadma L, Lescure FX, Lucet JC, Yazdanpanah Y, Timsit JF (2020) Severe SARS-CoV 2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05967-x
13. AWMF (2020) S3-Leitlinie Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge. https://www.awmf.org. Zugegriffen: 31. Dez. 2018
14. WHO (2020) Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected Interim guidance. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/clinical-management-of-novel-cov.pdf. Zugegriffen: 9. März 2020
15. Hui DS, Chow BK, Lo T, Tsang OTY, Ko FW, Ng SS et al (2019) Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP via different masks. Eur Respir J. https://doi.org/10.1183/13993003.02339-2018
16. Cheung JC, Ho LT, Cheng JV, Cham EYK, Lam KN (2020) Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet Respir Med. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30084-9
17. AWMF (2017) S3-Leitlinie Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz. https://www.awmf.org. Zugegriffen: 4. Dez. 2017
további információ intenzív terápiás ellátáshoz
További információ intenzív terápiás témában itt.