Surviving Sepsis Campaign: Kritikus állapotú COVID19-betegek kezelésének irányelvei

Eredeti cikk dátuma: 2020. március 28.
Eredeti cikk címe: Recommendations and statements [Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID19) 41-44 oldal]
Eredeti cikk szerzői: Waleed Alhazzani, Morten Hylander Møller, Yaseen M. Arabi, Mark Loeb, Michelle Ng Gong, Eddy Fan, Simon Oczkowski, Mitchell M. Levy, Lennie Derde, Amy Dzierba, Bin Du, Michael Aboodi, Hannah Wunsch, Maurizio Cecconi, Younsuck Koh, Daniel S. Chertow, Kathryn Maitland, Fayez Alshamsi, Emilie Belley-Cote, Massimiliano Greco, Matthew Laundy, Jill S. Morgan, Jozef Kesecioglu, Allison McGeer, Leonard Mermel, Manoj J. Mammen, Paul E. Alexander, Amy Arrington, John Centofanti, Giuseppe Citerio, Bandar Baw, Ziad A. Memish, Naomi Hammond, Frederick G. Hayden, Laura Evans, Andrew Rhodes
Eredeti cikk elérhetősége: https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-020-06022-5
Eredeti cikk státusza:
Fordító(k): dr. Kovács Eleonóra, dr. Lipták Orsolya, dr. Mikle Róbert, dr. Monoki Magdolna
Lektor(ok): dr. Gaál Ágnes, dr. Mikle Róbert, dr. Zergi Nóra
Nyelvi lektor(ok):
Szerkesztő(k): Szemők Ildikó

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!

---

---

Az alábbi táblázat a kritikus állapotú COVID19-betegek intenzív terápiájával kapcsolatos, egy európai szakértői munkacsoport által megfogalmazott ajánlásokat ismertet.
A táblázat „A szepszis túlélését célzó kampány: kritikus állapotú, koronavírus betegségben szenvedő betegek kezelésével kapcsolatos irányelvek” (Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) című dokumentum 41-44. oldalán található. A dokumentum nemzetközi együttműködés eredményeként született. A munkacsoport tagjai irodalomkutatást végeztek, összegyűjtötték és elemezték a COVID19-cel kapcsolatos közvetlen és a kritikus állapotú betegek kezelésével kapcsolatos közvetett evidenciákat – 2020 márciusával bezárólag.

A szakértők a kiválasztott közlemények elemzésével szakmai ajánlásokat tettek közzé az alábbi témakörökben:

• infekciókontroll és tesztelés;
• hemodinamikai támogatás;
• lélegeztetés;
• gyógyszeres kezelés.

Ez a dokumentum az ajánlások táblázatos összefoglalása. Bízunk benne, hogy a lényegre törő formátum segíti a klinikai döntéshozatalt és az információkban való eligazodást.

A teljes guideline magyar fordítása az alábbi linkre kattintva érhető el.

Dr. Mikle Róbert

Infekciókontroll és tesztelés (1-7)

	Ajánlás	Ajánlás erőssége
1.	COVID19-ben szenvedő betegeknél az ITO-n aeroszolt generáló beavatkozásokat* végző egészségügyi szakdolgozóknál az archoz illeszkedő légzőmaszkok (N95 légzőmaszkok, FFP2 vagy ezekkel egyenértékű maszkok) használatát ajánljuk a sebészi maszkokkal szemben, az egyéb személyes védőfelszerelések (azaz kesztyűk, köpeny és a szemet védő eszközök, pl. arcpajzs vagy védőszemüveg) használata mellett.	Legjobb klinikai gyakorlatot tükröző nyilatkozat
2.	COVID19 betegséggel ITO-n kezelt betegeknél az aeroszolt generáló beavatkozások negatív nyomású (depressziós) helyiségben történő elvégzését ajánljuk.	Legjobb klinikai gyakorlatot tükröző nyilatkozat
3.	COVID19-ben szenvedő, nem lélegeztetett betegeknek szokásos (nem aeroszolgeneráló) ellátást biztosító egészségügyi szakdolgozóknál a sebészi maszkok használatát javasoljuk – a légzőmaszkokkal szemben – az egyéb személyes védőfelszerelések (azaz kesztyűk, köpeny és a szemet védő eszközök, pl. arcpajzs vagy védőszemüveg) használata mellett.	Gyenge
4.	COVID19 betegséggel kezelt, (zárt rendszerű készülékkel) gépi lélegeztetésben részesülő betegeknél aeroszolt nem generáló beavatkozásokat végző egészségügyi szakdolgozóknál a sebészi maszkok használatát javasoljuk – a légzőmaszkokkal szemben – az egyéb személyes védőfelszerelések (azaz kesztyűk, köpeny és a szemet védő eszközök, pl. arcpajzs vagy védőszemüveg) használata mellett.	Gyenge
5.	COVID19-ben szenvedő betegeknél endotracheális intubációt végző egészségügyi szakdolgozóknál videolaringoszkópia végzését javasoljuk a direkt laringoszkópia helyett, amennyiben ez elérhető.	Gyenge
6.	COVID19-ben szenvedő, endotracheális intubációt igénylő betegek esetén ajánljuk, hogy az endotracheális intubációt a légútbiztosításban legtapasztaltabb egészségügyi szakdolgozó végezze az intubációs próbálkozások számának és a fertőzés átvitelének minimalizálása érdekében.	Legjobb klinikai gyakorlatot tükröző nyilatkozat
7.1.	Feltételezett COVID19 betegségben szenvedő, intubált és gépi lélegeztetésben részesülő betegeknél: a diagnosztikus teszteléshez javasoljuk az alsó légutakból történő mintavétel előnyben részesítését a felső légutakból történő (nazofaringeális vagy orofaringeális) mintavétellel szemben.	Gyenge
7.2.	Feltételezett COVID19 betegségben szenvedő, intubált és gépi lélegeztetésben részesülő betegeknél: az alsó légutakból vett minták tekintetében javasoljukendotracheális minta vételét a bronchiális öblítéssel vagy a bronchoalveoláris lavage-zsal szemben.	Gyenge

Hemodinamika (8-22)

	Ajánlás	Ajánlás erőssége
8.	COVID19 betegségben szenvedő, sokkos állapotú felnőtt betegeknél a változó paraméterek (bőrhőmérséklet, kapilláristelődési idő és/vagy szérum laktát mérése) használatát javasoljuk a statikus paraméterekkel szemben a folyadék-válaszkészségértékelése céljából.	Gyenge
9.	COVID19 betegségben szenvedő, sokkos állapotú felnőtt betegeknél akut volumenpótlásra konzervatív volumenpótló stratégia alkalmazását javasoljuk a liberális stratégia alkalmazásával szemben.	Gyenge
10.	COVID19 betegségben szenvedő, sokkos állapotú felnőtt betegeknél akut volumenpótlásra krisztalloidok alkalmazását javasoljuk a kolloidok alkalmazásával szemben.	Gyenge
11.	COVID19 betegségben szenvedő, sokkos állapotú felnőtt betegek betegeknél akut volumenpótlásra balanszírozott krisztalloidok alkalmazását javasoljuk a nem balanszírozott krisztalloidok alkalmazásával szemben.	Gyenge
12.	COVID19 betegségben szenvedő, sokkos állapotú felnőtt betegeknél akut volumenpótlásra nem ajánljuk a hidroxi-etil-keményítő (HES) infúziós oldatok használatát.	Erős
13.	COVID19 betegségben szenvedő, sokkos állapotú felnőtt betegeknél akut volumenpótlásra nem javasoljuk a zselatinalapú infúziós oldatok használatát.	Gyenge
14.	COVID19 betegségben szenvedő, sokkos állapotú felnőtt betegeknél akut volumenpótlásra nem javasoljuk a dextrántartalmú infúziós oldatok használatát.	Gyenge
15.	COVID19 betegségben szenvedő, sokkos állapotú felnőtt betegeknél akut volumenpótlásra nem javasoljuk az albumin rutinszerű használatát kezdeti folyadékreszuszcitáció céljából.	Gyenge
16.	COVID19 betegségben szenvedő, sokkos állapotú felnőtt betegeknél a noradrenalin alkalmazását javasoljuk elsőként választandó vazoaktív szerként a többi hatóanyaggal szemben.	Gyenge
17.	Ha noradrenalin nem áll rendelkezésre, akkor vagy vazopresszin, vagy adrenalin alkalmazását javasoljuk elsőként választandó vazoaktív szerként a többi vazoaktív hatóanyaggal szemben COVID19 betegségben szenvedő, sokkos állapotú felnőtt betegeknél.	Gyenge
18.	COVID19 betegségben szenvedő, sokkos állapotú felnőtt betegeknél nem javasoljuk a dopamin alkalmazását, ha noradrenalin rendelkezésre áll.	Gyenge
19.	COVID19 betegségben szenvedő, sokkos állapotú felnőtt betegeknél a noradrenalin mellett vazopresszin indítását javasoljuk, ha a MAP célértéke nem tartható csak noradrenalin használatával.	Gyenge
20.	COVID19 betegségben szenvedő, sokkos állapotú felnőtt betegeknél a vazoaktív szerek titrálásához 60-65 Hgmm MAP célértéket javaslunk magasabb értékek helyett.	Gyenge
21.	COVID19 betegségben szenvedő, sokkos állapotú, valamint a folyadékreszuszcitáció és noradrenalin-adás ellenére is igazolt kardiális diszfunkcióban és perzisztáló hipoperfúzióban szenvedő felnőtt betegeknél a dobutamin kezeléshez történő hozzáadását javasoljuk a noradrenalin dózisának emelésével szemben.	Gyenge
22.	COVID19 betegségben és terápiarefrakter sokkban szenvedő felnőtt betegeknél alacsony dózisú kortikoszteroid terápia (shock reversal) alkalmazását javasoljuk a kortikoszteroidok mellőzésével szemben. Megjegyzés: szeptikus sokkban a tipikus kortikoszteroid-séma napi 200 mg hidrokortizon iv. alkalmazását jelenti infúzió vagy intermittáló bólusok formájában.	Gyenge

Ventiláció (23-40)

	Ajánlás	Ajánlás erőssége
23.	COVID19 betegségben szenvedő felnőtt betegeknél javasoljuk a kiegészítőoxigénterápia elkezdését, ha a perifériás oxigénszaturáció (SpO2) <92%, és ajánljuk a kiegészítő oxigénterápia elkezdését, ha az SpO2 <90%.	GyengeErős
24.	COVID19 betegségben és akut hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő felnőtt betegeknél legfeljebb 96%-os SpO2 célértéket ajánlunk.	Erős
25.	COVID19 betegségben és a konvencionális oxigénterápia ellenére is akut hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő felnőtt betegeknél HFNC (high-flow nasal cannula) alkalmazását javasoljuk a konvencionális oxigénterápia folytatásával szemben.	Gyenge
26.	COVID19 betegségben és akut hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő felnőtt betegeknél HFNC alkalmazását javasoljuk az NIPPV-vel (noninvazív pozitív nyomású lélegeztetéssel) szemben.	Gyenge
27.	COVID19 betegségben és akut hipoxémiás légzési elégtelenségben szenvedő felnőtt betegeknél – ha HFNC nem áll rendelkezésre, és nem áll fenn endotracheális intubáció sürgős indikációja – NIPPV megkísérlését javasoljuk szoros ellenőrzés és a légzési elégtelenség súlyosságának gyakori értékelése mellett.	Gyenge
28.	Nem tudtunk ajánlást megfogalmazni azt illetően, hogy NIPPV alkalmazásakor előnyben részesítendő-e a sisakos forma a maszkossal szemben. A sisak használata választható, de nem vagyunk biztosak a biztonságosságát és a hatásosságát illetően COVID19 betegség esetén.	Nincs ajánlás
29.	NIPPV vagy HFNC kezelésben részesülő, COVID19 betegségben szenvedő felnőtt betegeknél a légzési státusz romlásának szoros ellenőrzését ajánljuk, és rosszabbodás esetén kontrollált körülmények között végzett korai intubációt ajánlunk.	Legjobb klinikai gyakorlatot tükröző nyilatkozat
30.	COVID19 betegségben és ARDS-ben szenvedő, gépi lélegeztetett felnőtt betegeknél alacsony légzési térfogattal (Vt = 4-8 ml/ttkg) végzett lélegeztetést ajánlunk a magasabb légzési térfogatok (Vt > 8 ml/ttkg) alkalmazásával szemben.	Erős
31.	COVID19 betegségben és ARDS-ben szenvedő, gépi lélegeztetett felnőtt betegeknél <30 H2Ocm platónyomások tartását ajánljuk.	Erős
32.	COVID19 betegségben és középsúlyos-súlyos ARDS-ben szenvedő, gépi lélegeztetett felnőtt betegeknél magasabb PEEP-értékeket használó stratégiátjavaslunk az alacsonyabb PEEP-értékeket használó stratégiával szemben. Megjegyzés: magasabb PEEP-értékeket (azaz PEEP>10 H2Ocm) használó stratégia alkalmazása esetén a klinikusoknak monitorozniuk kell a betegeket barotrauma veszélye miatt.	Erős
33.	COVID19 betegségben és ARDS-ben szenvedő, gépi lélegeztetett felnőtt betegeknél konzervatív volumenpótló stratégia alkalmazását javasoljuk a liberális stratégia alkalmazásával szemben.	Gyenge
34.	COVID19 betegségben és középsúlyos-súlyos ARDS-ben szenvedő, gépi lélegeztetett felnőtt betegeknél 12-16 órás, hason fekvő helyzetben végzett lélegeztetést javaslunk szemben azzal, ha ezt nem alkalmazzuk.	Gyenge
35.1.	COVID19 betegségben és középsúlyos-súlyos ARDS-ben szenvedő, gépi lélegeztetett felnőtt betegeknél tüdőprotektív lélegeztetés céljából az izomrelaxánsok (NMBA) intermittáló bólusok formájában történő alkalmazását javasoljuk a folyamatos NMBA-infúzió adásával szemben.	Gyenge
35.2.	Folyamatosan fennálló beteg–lélegeztetőgép diszszinkrónia, folyamatos mély szedáció, hason fekve történő lélegeztetés vagy tartósan magas platónyomások szükségessége esetén NMBA-infúzió legfeljebb 48 óráig történő folyamatos adását javasoljuk.	Gyenge
36.	COVID19 betegségben és ARDS-ben szenvedő, gépi lélegeztetett felnőtt betegeknél nem javasoljuk NO-inhaláció rutinszerű alkalmazását.	Gyenge
37.	COVID19 betegségben, valamint a lélegeztetés és egyéb stabilizáló eljárások optimalizálása ellenére súlyos ARDS-ben és hipoxémiában szenvedő, gépi lélegeztetett felnőtt betegeknél ultimum refugiumként javasoljuk inhalált pulmonális vazodilatátor megkísérlését, és ha nem észlelhető az oxigenizáció gyors javulása, akkor a kezelést fokozatosan le kell állítani.	Gyenge
38.	COVID19 betegségben, a lélegeztetés optimalizálása ellenére hipoxémiában szenvedő, gépi lélegeztetett felnőtt betegeknél alveolustoborzás alkalmazását javasoljuk azzal szemben, ha nem történik alveolustoborzás.	Gyenge
39.	Alveolustoborzás alkalmazása esetén nem ajánljuk lépcsőzetes (a PEEP fokozatos emelésével kivitelezett) alveolustoborzási módszer alkalmazását.	Erős
40.	COVID19 betegségben, valamint a lélegeztetés optimalizálása, a végszükség esetén alkalmazott kezelések használata és a hason fektetés ellenére is fennálló, terápiarefrakter hipoxémiában szenvedő, gépi lélegeztetett felnőtt betegeknél – amennyiben elérhető – veno-venózus (VV) ECMO alkalmazását, vagy a beteg ECMO-centrumba történő eljuttatását javasoljuk. Megjegyzés: az ECMO jelentős erőforrásokat igénylő jellege, a tapasztalt centrumok és egészségügyi szakdolgozók, valamint az infrastruktúra szükségessége miatt az ECMO alkalmazása COVID19 betegség és súlyos ARDS esetén csak gondosan szelektált esetekben mérlegelendő.	Gyenge

Terápia (41-50)

	Ajánlás	Ajánlás erőssége
41.	COVID19 betegségben és ARDS nélküli légzési elégtelenségben szenvedő, gépi lélegeztetett felnőtt betegeknél nem javasoljuk szisztémás kortikoszteroidok rutinszerű alkalmazását.	Gyenge
42.	COVID19 betegségben és ARDS-ben szenvedő, gépi lélegeztetett felnőtt betegeknél szisztémás kortikoszteroidok adását javasoljuk a kortikoszteroidok mellőzésével szemben. Megjegyzés: a szakértői panelünk tagjainak többsége gyenge ajánlásként (azaz javaslatként) támogatja a szteroidok alkalmazását ARDS-sel járó COVID19 betegség esetén a legsúlyosabb állapotban lévő betegek kezelésében. Ugyanakkor – az evidenciák alacsony szintű besorolása miatt – a panel egyes szakértői amellett foglaltak állást, hogy ne adjunk ki ajánlást, amíg nem lesznek elérhetők jobb minőségű közvetlen evidenciák.	Gyenge
43.	COVID19 betegségben és légzési elégtelenségben szenvedő, gépi lélegeztetett felnőtt betegeknél empirikus antimikrobiális/antibakteriális készítmények adását javasoljukaz antimikrobiális szerek mellőzésével szemben. Megjegyzés: ha a kezelést végző személyzet empirikus antimikrobiális kezelést indít, ez esetben naponta értékelniük kell a deeszkaláció lehetőségét, újraértékelve a terápia időtartamát és a mikrobiális spektrum lefedettségét a mikrobiológiai vizsgálatok eredménye, valamint a beteg klinikai állapota alapján.	Gyenge
44.	Azon COVID19 betegségben szenvedő és kritikus állapotú felnőtt betegeknél, akiknél láz alakul ki, acetaminofen/paracetamol használatát javasoljuk a testhőmérséklet kontrollálására a kezelés mellőzésével szemben.	Gyenge
45.	COVID19 betegségben szenvedő, kritikus állapotú felnőtt betegeknél nem javasoljuk standard intravénás immunglobulinok (IVIG) rutinszerű alkalmazását.	Gyenge
46.	COVID19 betegségben szenvedő, kritikus állapotú felnőtt betegeknél nem javasoljuk konvaleszcens plazma rutinszerű alkalmazását.	Gyenge
47.1.	COVID19 betegségben szenvedő, kritikus állapotú felnőtt betegeknél nem javasoljuk a lopinavir/ritonavir rutinszerű alkalmazását.	Gyenge
47.2.	Nem áll rendelkezésre megfelelő evidencia ahhoz, hogy ajánlást adjunk ki az egyéb antivirális készítmények alkalmazásáról COVID19 betegségben szenvedő, kritikus állapotú felnőtt betegeknél.	Nincs ajánlás
48.	Nem áll rendelkezésre megfelelő evidencia ahhoz, hogy ajánlást adjunk ki a rekombináns interferonok (rIFN) önmagukban vagy antivirális szerekkel kombinációban történő alkalmazásáról COVID19 betegségben szenvedő, kritikus állapotú felnőtt betegeknél.	Nincs ajánlás
49.	Nem áll rendelkezésre megfelelő evidencia ahhoz, hogy ajánlást adjunk ki a klorokin vagy hidroxiklorokin alkalmazásáról COVID19 betegségben szenvedő, kritikus állapotú felnőtt betegeknél.	Nincs ajánlás
50.	Nem áll rendelkezésre megfelelő evidencia ahhoz, hogy ajánlást adjunk ki a tocilizumab alkalmazásáról COVID19 betegségben szenvedő, kritikus állapotú felnőtt betegeknél.	Nincs ajánlás

További információ szepszis témában itt.