Eredeti cikk dátuma: 2020. április 6.
Eredeti cikk címe: Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy
Eredeti cikk szerzői: Giacomo Grasselli, MD; Alberto Zangrillo, MD; Alberto Zanella, MD; és társai
Eredeti cikk elérhetősége: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2764365
Fordító(k): dr. Eszterbauer Márta
Lektor(ok): dr. Benedek-Kováts Emese
Nyelvi lektor(ok): Erdélyi Dóra
Szerkesztő(k): Varga Katalin

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.


A VIZSGÁLAT JELENTŐSÉGE

A jelenlegi koronavírus (súlyos akut légúti tünetegyüttest okozó koronavírus 2 [SARS-CoV-2]) Kínában bukkant fel 2019 decemberében és világszerte elterjedt, pandémiát okozva. Az intenzív ellátást igénylő fertőzöttek klinikai jellemzőiről szóló információk korlátozottak.

A VIZSGÁLAT CÉLJA

A lombardiai régióban, Olaszországban koronavírus-betegség 2019-ben (COVID19) szenvedő, intenzív osztályon (ITO) ellátást igénylő betegek jellemzése.

A VIZSGÁLAT FELÉPÍTÉSE, KÖRÜLMÉNYEI ÉS A VIZSGÁLATBAN RÉSZT VEVŐ SZEMÉLYEK

Retrospektív esettanulmány, amelybe 1591, laboratóriumilag igazolt COVID19-beteget vontak be, akiket a COVID19 lombardiai ITO-hálózatának (COVID-19 Lombardy ICU Network) koordináló központjába (Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milánó, Olaszország) irányítottak intenzív ellátásra, és a hálózathoz tartozó 72 kórház egyikének intenzív osztályán kezeltek 2020. február 20. és március 18. között. Az utolsó felülvizsgálat ideje: 2020. március 25.

EXPOZÍCIÓ

A SARS-CoV-2-fertőzést valós idejű reverz transzkriptáz-polimeráz láncreakció (RT-PCR) meghatározással igazolták orr- és garattörletből.

FŐBB EREDMÉNYEK ÉS INTÉZKEDÉSEK

Demográfiai és klinikai adatok lettek összegyűjtve, beleértve a kórházi kezeléssel, a légzési elégtelenséggel és a beteg elhalálozásával kapcsolatos adatokat. Az adatokat a koordinációs központ rögzítette egy elektronikus munkalapon a COVID19 lombardiai ITO-hálózatának munkatársaival folytatott telefonhívások során.

EREDMÉNYEK

A vizsgálatba bevont 1591 beteg medián (IQR) életkora 63 év volt (56–70 év), közülük 1304 (82%) volt férfi. Az 1043 beteg közül, akinek az adatai elérhetőek, 709 (68%) legalább egy társbetegséggel rendelkezett és 509-nek (49%) volt hipertóniája. 1300 betegről állnak rendelkezésre a légzéstámogatás adatai, ezek közül 1287 (99% [95% CI: 98–99%] igényelt légzéstámogatást, ezen belül 1150 (88%) [95% CI: 87–90%]) kapott gépi lélegeztetést és 137 (11% [95% CI: 9–12%]) noninvazív lélegeztetést. A pozitív kilégzésvégi nyomás (PEEP) medián értéke 14 (IQR, 12–16) vízcm volt, és a betegek 89%-ának FIO2 értéke 50%-nál magasabb volt. A PaO2/FIO2 arány medián értéke 160 volt (IQR, 114–220). A PEEP medián értéke nem különbözött a fiatalabb (n = 503, ≤63 éves) és idősebb betegek esetében (n = 514, ≥64 éves) (14 [IQR, 12–15] vs. 14 [IQR, 12–16]) vízcm, illetve a medián különbség 0 [95% CI: 0–0]; P =0,94).

A FIO2 medián értéke alacsonyabb volt a fiatalabb betegeknél: 60% (IQR, 50–80%) vs. 70% (IQR, 50–80%) (medián különbség, −10% [95% CI: −14−6%]; P = 0,006), és a medián PaO2/FIO2 magasabb volt a fiatalabb betegeknél: 163,5 (IQR, 120−230) vs. 156 (IQR, 110−205) (medián különbség, 7 [95% CI: −8−22]; P = 0,02). A hipertóniában szenvedő betegek (n=509) idősebbek voltak, mint azok, akiknek nem volt magas vérnyomásuk (n=526) (medián [IQR] életkor 66 év [60−72] vs. 62 év [54−68]; P < 0,001) és alacsonyabb volt a PaO2/FIO2 értékük (medián [IQR], 146 [105−214] vs. 173 [120−222]; medián különbség: −27 [95% CI: −42−−12]; P = 0,005). Az 1581 páciens közül, akiknek az ITO-s adatai rendelkezésre álltak 2020. március 25-ig, 920 beteg (58% [95% CI: 56−61%]) volt még az ITO-n, 256 beteget (16% [95% CI: 14−18%]) elbocsátottak, és 405 beteg (26% [95% CI: 23−28%]) meghalt az osztályon. Az idősebb betegek (n = 786; ≥64 éves kor) között magasabb volt a halálozás, mint a fiatalabbak között (n = 795; ≤63 éves kor) (36% vs. 15%; a különbség: 21% [95% CI, 17−26%]; P < 0,001).

KÖVETKEZTETÉSEK ÉS JELENTŐSÉG:

Ebben, az olaszországi Lombardiában intenzív osztályon kezelt, laboratóriumi vizsgálattal igazolt COVID19-betegekről szóló esettanulmányban a betegek többsége idős férfi volt, nagy részük gépi lélegeztetést és magas PEEP-szintet igényelt, és az ITO-n a halálozás 26% volt.

2020. március 11-én az Egészségügyi Világszervezet (WHO) a súlyos akut légzési tünetegyüttest okozó koronavírus 2 (SARS-CoV-2) járványt pandémiának nyilvánította, mivel a Kínán kívüli esetszám folyamatosan emelkedett1. A SARS-CoV-2-fertőzött betegeknél koronavírus-betegség 2019 (COVID19) alakulhat ki, amely nagyarányú kórházi felvételt és intenzív ellátást eredményezett2.

2020. február 20-án az első COVID19-cel diagnosztizált olaszországi betegnél légzési elégtelenség alakult ki, és felvették Olaszország északi régiója, Lombardia egyik intenzív osztályára. Azóta a Lombardiában, majd az egész országban észlelt növekvő esetszám Olaszországot a második leginkább érintett országgá tette az USA után a 2020. március 27-i helyzet szerint. A helyi egészségügyi és kormányhivatalok Lombardiában a járványra válaszul kialakították az intenzív osztályok hálózatát (COVID-19 Lombardy ICU Network − COVID19 lombardiai ITO-hálózata), amelyet a milánói Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico koordinált. Ez a hálózat kezelte az intenzív osztályon légzéstámogatást igénylő, exponenciálisan megnövekedett számú beteget2.

2020. március 18-ig 17 713 ember SARS-CoV-2-tesztje lett pozitív, és 1593 (9%) került ITO-ra Lombardiában. A kritikus állapotú COVID19-betegek incidenciájára és klinikai jellemzőire vonatkozó adatok még korlátozottak. Kínában a kórházban ápolt COVID19-betegek közül intenzív osztályos kezelést igénylők aránya 5% és 32% között változott4,5.

Az ITO-ágyak és az intenzív ellátás elérhetősége országonként eltérő6. A kritikus állapotú betegek alapvető jellemzőinek és a betegség kimenetelének ismerete elengedhetetlen az egészségügyi és kormányzati hivatalok számára, akik részt vesznek a helyi járványkezelési intézkedések tervezésében. Ez az esettanulmány ismerteti a laboratóriumilag igazolt COVID19-betegek klinikai jellemzőit, akik a COVID19 lombardiai ITO-hálózatában kaptak intenzív ellátást.

Módszerek

Ezt a retrospektív megfigyeléses vizsgálatot a milánói Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinicón végezték, amely a COVID19 lombardiai ITO-hálózatának regionális koordináló központja volt. Minden laboratóriumban igazolt SARS-CoV-2-fertőzött beteget bevontak a vizsgálatba, akiket az Ospedale Maggiore Policlinicóhoz irányítottak, és a későbbiekben a hálózathoz tartozó 72 kórház valamelyikének intenzív osztályán kezeltek 2020. február 20. és március 18. között. A Fondazione IRCCS Ca’Granda Ospedale Maggiore Policlinico intézményi etikai bizottsága elfogadta ezt a tanulmányt, és a kórlapok visszamenőleges elemzése miatt eltekintett az egyes betegek beleegyező nyilatkozatának szükségességétől.

A WHO útmutatójának megfelelően7 a SARS-CoV-2 jelenlétének laboratóriumi megerősítése RT-PCR (valós idejű reverz transzkriptáz-polimeráz lánc reakció) vizsgálat eredménye alapján történt orr- és garattörletből. Ezt az útmutatót alkalmaztuk azzal a kiegészítéssel, hogy RT-PCR vizsgálatokat végeztünk az alsóbb légúti aspirátumokból is.

Kulcskérdések

Kérdés

Melyek a laboratóriumilag igazolt SARS-CoV-2-fertőzött, intenzív osztályon kezelt betegek alapvető jellemzői és eredményei az olaszországi Lombardiában?

Eredmények

Ebben a retrospektív tanulmányban, amibe 2020. február 20. és március 18. között felvett 1591 kritikus állapotú beteget vontunk be, a betegek 99%-a (1287 az 1300 betegből) igényelt légzéstámogatást, beleértve az endotracheális intubálást 88%-ban, a noninvazív lélegeztetést 11%-ban; az ITO-n észlelt mortalitás 26% volt.

Következtetés

Ebben az esettanulmányban, amelybe kritikus állapotú, ITO-n kezelt, laboratóriumilag igazolt koronavírusos eseteket (COVID19) vontak be, a betegek nagy része gépi lélegeztetést igényelt és az ITO-n a mortalitás 26%-os volt 2020. március 25-ig.

Az adatokat a koordinációs központ személyzete rögzítette egy elektronikus munkalapon a COVID19 lombardiai ITO-hálózatába tartozó kórházak intenzív terápiás orvosaival folytatott napi telefonbeszélgetések során.

Adatgyűjtés

Az itt bemutatott klinikai adatokat telefonon keresztül gyűjtötték az intenzív osztályos felvételt követő 6−24 órában. A rögzített adatok a következőket tartalmazták: életkor, nem, egyéb társbetegségek, légzéstámogatás módja (invazív gépi lélegeztetés, noninvazív gépi lélegeztetés, oxigénmaszk), a PEEP szintje, belélegzett oxigén (FIO2), artériás parciális oxigénnyomás (PaO2), PaO2/FIO2 arány, extrakorporális membrán oxigenizáció (ECMO) alkalmazása és hason fektetés. Rögzítettük azon betegek számát, akik elhunytak, akiket elbocsátottak, valamint akik még 2020. március 25-én intenzív osztályon feküdtek, és az ITO-n eltöltött idő hosszát is meghatároztuk.

Statisztikai elemzés

Nem végeztünk előzetes statisztikai mintaelemszám-kalkulációt, és a minta nagysága megegyezett a betegek számával, akiket a kutatás ideje alatt kezeltek. A folytonos változók medián és interkvartilis tartomány (IQR) formájában szerepelnek 95%-os konfidenciaintervallummal (CI-vel). A kategorikus változó a betegek száma százalékban kifejezve, 95%-os konfidenciaintervallummal. A betegek ismérveinek megoszlásában mutatkozó különbségeket a medián korcsoportok és a hipertónia megléte/hiánya tekintetében a 95%-os konfidenciaintervallum-értékek különbségeként fejeztük ki. A teljes populációra vonatkoztatott adatokat a tanulmányba bevont összes beteg alapján állapítottuk meg. A korosztályok szerinti alcsoportok elérhető adatainak megoszlását az azonos változóra elérhető adatok alapján számítottuk ki. A többi százalékos érték pedig az adott alcsoport adatai alapján számított adat.

A betegeket életkor és medián életkor szerint csoportosítottuk. A korcsoportokat az alábbiak szerint határoztuk meg: 0−20 év; 21−40 év; 41−50 év; 51−60 év; 61−70 év; 71−80 év; 81−90 év és 91−100 év. A fiatalabb és idősebb kort a mediánnál alacsonyabbként, a mediánnal azonosként vagy annál magasabbként határoztuk meg.

1. táblázat: A COVID19-betegek demográfiai és klinikai jellemzői az ITO-n történő kezelés első 24 órájában az olaszországi Lombardiában.
  • Rövidítések: COPD: krónikus obstruktív tüdőbetegség; ECMO: extrakorporális membrán oxigenizáció; FIO2: a belélegzett gáz oxigéntartalma; ICU: intenzív terápiás osztály; IQR: interkvartilis tartomány; NA: nem alkalmazható; PaO2: artériás vér parciális oxigénnyomása; PEEP: pozitív kilégzésvégi nyomás.
  • a: Szív-érrendszeri betegségek, beleértve a kardiomiopátiát és a szívelégtelenséget.
  • b: Rosszindulatú betegségek, beleértve az aktív és a remisszióban levő neopláziákat.
  • c: Egyéb, beleértve az anémiát, asztmát, gyulladásos bélbetegségeket, epilepsziát, krónikus légzési elégtelenséget, endokrin betegségeket, kötőszöveti betegségeket, idegrendszeri betegségeket, krónikus hasnyálmirigy-gyulladást, immunhiányos állapotokat és szervtranszplantációt.

A nemparaméteres folytonos változókat Mann-Whitney-féle rangösszegpróbával hasonlítottuk össze a medián életkorú alcsoportok között, valamint a hipertóniás és nem hipertóniás betegek között. X2 vagy vagy Fisher-egzakt tesztet alkalmaztunk a kategorikus változók esetén. Minden statisztikai teszt kétoldali próba volt, és a statisztikai szignifikanciát P<0,05-ös szinten határoztuk meg. Az elemzést az SAS 9.4-es verziójával végeztük el. Az elemzést nem igazították többszörös összehasonlításokhoz, és az elsőfajú hiba lehetőségét figyelembe véve az eredmények feltáró és leíró jellegűek.

Eredmények

2020. február 20. és március 18. között összesen 1694 COVID19-gyanús vagy -igazolt beteget irányítottak a koordinációs központba. Összesen 77 beteg eredménye van függőben, 24 betegnek negatív lett a SARS-CoV-2-tesztje, és 2 betegről nincs adat. Így 1591 kritikus állapotban levő, laboratóriumilag igazolt COVID19-beteg adatait használtuk fel ebben a tanulmányban.

Az 1. táblázat a betegek demográfiai és klinikai adatait tartalmazza. Összességében a betegek 82%-a (1304 az 1591 betegből [95% CI: 79,98–83,82%]) volt férfi, hasonló volt az eloszlás minden korcsoportban. Az 1591 beteg medián életkora 63 év volt (IQR, 56–70)(tartomány: 14–91 év [95% CI: 63–64]). Összesen 363 beteg (23% [95% CI: 21–25%]) volt 71 éves kor feletti és 203 (13% [95% CI: 11–15%]) volt 51 évnél fiatalabb. Ebben a tanulmányban a medián életkort arra használtuk, hogy a betegeket egy fiatalabb (életkor ≤63 év) és egy idősebb (életkor ≥64 éves) csoportra osszuk.

Ábra A betegek kormegoszlása és a COVID19 ITO-ra való felvételkor alkalmazott légzésterápia

COVID19: koronavírus-betegség 2019; PEEP: pozitív kilégzésvégi nyomás; FIO2: belélegzett gáz oxigénhányada; PaO2: artériás vér parciális oxigénnyomása.

A dobozábrán a 25., az 50. és a 75. percentilist a dobozok, a 10. és 90. percentiliseket a talpak, a kiugró értékeket pedig a körök jelölik.

A betegek 68%-ának (95% CI: 65–71%) legalább 1 társbetegsége volt. A leggyakoribb társbetegség a hipertónia volt: 509 beteget (49% [95% CI: 46–52%] érintett az 1043 betegből, akikről elérhetőek adatok. A második leggyakoribb a szív-érrendszeri betegség (223 beteg, 21% [95% CI: 19–24%]) és a hiperkoleszterinémia (188 beteg, 18% [95% CI: 16–20%]) volt. Csak 42 beteg (4% [95% CI: 3–5%]) kórelőzményében szerepelt krónikus obstruktív tüdőbetegség. Minden 80 évnél idősebb betegnek és a 60 évnél idősebb 650 betegből 496 betegnek (76% [95%CI: 73–80%]) legalább egy társbetegsége volt.

Az 1300 betegből, akiknek a légzéstámogatásra vonatkozó adatai elérhetőek, 1287 (99% [95%CI: 98–99%]) igényelt invazív vagy noninvazív légzéstámogatást. Összesen 1150 beteg (88% [95% CI: 87–90%]) igényelt endotracheális intubálást és gépi lélegeztetést, és 137 beteget (11% [95% CI: 9–12%]) kezeltek noninvazív lélegeztetéssel. Invazív gépi lélegeztetés lett alkalmazva az elérhető adatokkal rendelkező 645 fiatalabb beteg közül 565 betegnél (88% [95% CI: 85–90%]) és a 655 idősebb betegből 585-nél (89% [95%CI: 87–92%]) (különbség: −2% [95% CI: −5–2%]; P = 0,33). Noninvazív lélegeztetésben részesült az elérhető adatokkal rendelkező 645 fiatalabb beteg közül 70 (11% [95% CI: 9–14%]) és a 655 idősebb beteg közül 67 (10% [95% CI: 8–13%]) (különbség, −1% [95% CI: −4–3%]; P = 0,71).

A pozitív kilégzésvégi nyomás (PEEP) medián (IQR) értéke 14 (12–16) vízcm volt (n = 1017). Legfeljebb 22 vízcm-es PEEP-szint lett alkalmazva. A 999 betegből, akinek az adatai elérhetőek 887 (89% [95% CI: 87–91%]) igényelt minimum 50%-os FIO2-t és 120 (12% [95% CI: 10–14%]) igényelt 100%-os FIO2-t. A PaO2/FIO2 arány mediánja 160 volt (IQR, 114–220 [95% CI: 152–166]) (n = 781). A medián életkor szerint csoportosított PEEP-szintek között nem volt szignifikáns különbség (medián: 14 [IQR, 12–15] vízcm a ≤63 éves korcsoportban összehasonlítva a ≥64 éves korcsoporttal: 14 vízcm [IQR, 12–16]; medián különbség: 0 [95% CI: 0–0]; P = 0,94). A FIO2 magasabb volt az idős betegeknél (medián: 60% [IQR, 50–80%] a ≤63 éves csoportban vs. a ≥64 éves csoportban 70% [IQR, 50–80%]; medián különbség: −10% [95% CI: −14–−6%; P=0,006). A PaO2/FIO2 arány magasabb volt a fiatal betegeknél (163,5 [IQR, 120−230] a ≤63 éves csoportban vs. 156 [IQR, 110−205] a ≥64 éves csoportban; medián különbség: 7 [95% CI: −8−22]; P = 0,02).

Az ábra az életkor, a PEEP, a FIO2 és a PaO2/FIO2 eloszlását mutatja. A felvételkor 875 betegből 240 (27% [95% CI, 25−31%]) kapott lélegeztetést hasra fordított helyzetben és 498-ból 5 (1% [95% CI, 0,3−2%]) igényelt extrakorporális membrán oxigenizációs (ECMO) kezelést.

A nem hipertóniás (n=526) betegekkel összehasonlítva a hipertóniás betegek (n=509) szignifikánsan idősebbek voltak (medián életkor: 66 [IQR, 60−72] év vs. 62 [IQR, 54−68] évesek; medián különbség: 4 [95% CI: 2−6]; P < 0,001), és magasabb volt a PEEP-szintjük (medián [IQR]: 14 [12−16] vs. 14 [12−15] vízcm; medián különbség: 0 [95% CI: 0−0]; P = 0,003) és alacsonyabb a PaO2/FIO2 arány (medián: 146 [IQR, 105−214] vs. 173 [IQR, 120−222]; medián különbség: −27 [95% CI: −42−−12; P = 0,005). Nem volt azonban statisztikaliag szignifikáns különbség a FIO2 értékeiben (medián: 70 [IQR, 50−80] a hipertóniás csoportban vs. 60 [IQR, 50−80] a hipertónia nélküli csoportban; medián különbség: 10 [95% CI: 6−14]; P = 0,05).

Az 1581 páciens közül, akiknek az ITO-elhelyezésre vonatkozó adatai rendelkezésre álltak 2020. március 25-én, 920 beteg (58% [95% CI: 56−61%]) feküdt még az ITO-n, 256 beteget (16% [95% CI: 14−18%]) elbocsátottak, és 405 beteg (26% [95% CI: 23−28%]) meghalt az osztályon. Az idősebbek intenzív osztályos halálozása magasabb volt (2. táblázat). A fiatalabb betegek (≤63 éves) halálozása az ITO-n szignifikánsan alacsonyabb volt az idősebbekénél (≥64 éves) (15% vs. 36%; különbség: −21% [95% CI: −26−−17%]; P < 0,001). Az ITO-ról elbocsátott betegek között szignifikánsan több fiatal beteg volt, mint idősebb (21% vs. 11%; különbség: 9% [95%CI: 6−13%]; P < 0,001).

A 2020. március 25-i adatok szerint az intenzív osztályos kezelés hosszának medián (IQR) értéke 9 nap volt (6−13 [95% CI: 9−9]) (n = 1591). A még az ITO-n tartózkodó betegeknél (n = 920) a bent tartózkodás hosszának medián értéke 10 nap volt (8−14 [95% CI: 10−11]); az elbocsátott betegeknél (n = 256) ez az időtartam 8 nap volt (5−12 [95% CI: 8−9]); és azoknál a betegeknél, akik elhunytak az ITO-n (n = 405), a bentfekvés medián értéke 7 nap volt (5−11 [95% CI: 7−8]).

A hipertónia előfordulása az ITO-n elhunyt betegek között magasabb volt (63%, 195 a 309 betegből), összehasonlítva azokkal, akiket elbocsátottak az ITO-ról (40%, 84 a 212 betegből) (különbség: 23% [95% CI: 15−32%]; P < 0,001) (2. táblázat).

2. táblázat A betegek megoszlása a csak COVID-betegeket kezelő ITO-kon, az összes és a hipertóniás betegekre vonatkozó adatok
  • a: A betegeket 2020. február 20. és március 18. között vették fel, és 2020. március 25-ig érhetőek el követési adatok.
  • b: A hipertóniával és a betegség kimenetelével kapcsolatos adatok 1035 beteghez álltak rendelkezésre; a hipertóniára vonatkozóan összesen 1043 beteg adatai álltak rendelkezésre.

Megbeszélés

Ebben, az olaszországi Lombardiában 2020. február 20. és március 18. között intenzív osztályra felvett, laboratóriumi vizsgálattal igazoltan COVID19-betegekről szóló esettanulmányban a betegek többsége idős férfi volt, nagy részük gépi lélegeztetést és magas PEEP-szintet igényelt, és az ITO-n észlelt halálozás 26% volt.

A betegek többségét légzéstámogatást igénylő akut hipoxémiás légzési elégtelenség miatt vették fel az ITO-ra. Endotracheális intubálásra és invazív gépi lélegeztetésre a betegek 88%-ánál volt szükség, míg csak 11%-nál volt elegendő a noninvazív lélegeztetés. Ebben a betegpopulációban az invazív gépi lélegeztetés iránti igény magasabb volt, mint amiről a közelmúltban más intenzív osztályon kezelt betegeknél beszámoltak: 71% (Washington állam, US)8, 47% (Vuhan, Kína)9, 42% (Vuhan, Kína)10 és 30% (Vuhan, Kína; megjegyzés: ezek felét ECMO-val kezelték)5. Az olaszországi kritikus állapotú betegek lélegeztetési igénye tehát magasabb volt összehasonlítva 2 kínai tanulmánnyal Vuhanból, beleértve az összes felnőtt, laboratóriumilag igazolt COVID19-beteget és a súlyos állapotú kórházi betegeket (17%11-os,illetve 15%4-os arányban).

Ezzel ellentétben a korábbiakban idézett tanulmányban a noninvazív lélegeztetést sokkal gyakrabban alkalmazták mind az ITO-n, mind azon kívül. Az ITO-n fekvő betegeknél alkalmazott noninvazív lélegeztetés aránya 19% (Washington állam, US)8, 42% (Vuhan, Kína)9, 56% (Vuhan, Kína)10 és 62% (Vuhan, Kína; megjegyzés: ez az érték magában foglalja a nagy áramlású orrszondával kezelt betegeket)5. Az előző tanulmányok szerint noninvazív lélegeztetést alkalmaztak a laboratóriumilag igazolt, felnőtt kórházi COVID19-betegek 14%-ában11 és a súlyos állapotú COVID19-betegek 32%-ában4.

Az intubálás magasabb arányát a jelen esettanulmányban a hipoxia magyarázhatja (a PaO2/FIO2 mediánja 160 volt), így ezek magasabb PEEP-szintet igényeltek. Mindamellett egy újabb beszámoló szerint a PaO2/FIO2-arány az ITO-ra történő felvételkor éppen alacsonyabb volt (136)9. A másik lehetséges magyarázat, hogy lehetőség volt az észak-olaszországi, noninvazív lélegeztetést igénylő betegek többségének intenzív osztályon kívüli kezelésére, ezért nem kerültek bele ebbe a beszámolóba. Néhány beteg esetében (n=291, vagy 18,3%) a légzéstámogatásra vonatkozó adatok hiányoznak, ez is befolyásolhatta az itt ismertetett légzéstámogatási arányt.

Ebben a tanulmányban a páciensek többsége férfi (82%, amely magasabb, mint arról korábban beszámoltak) és idősebb 4,9,10.Az ITO-ra felvett betegek medián életkora 63 (IQR: 56–70) év volt, ami megegyezik az összes olaszországi COVID19-pozitív eset medián életkorával19, ami arra utalhat, hogy az idős kor önmagában nem az intenzív osztályos felvétel kockázati tényezője.

A betegkohorsz 68%-a rendelkezett legalább 1 társbetegséggel, összhangban azzal, amiről Wang és mtsai beszámoltak (72,2%)9, de jóval magasabb, mint más beszámolókban4,5.Hasonlóan más, korábbi jelentésekhez4,9 a hipertónia volt a leggyakoribb társbetegség, ezt követte a szív-érrendszeri betegség, a magas koleszterinszint és a cukorbetegség. Az idősebb betegeknél gyakoriak voltak a társbetegségek, de viszonylag alacsony százalékuknak volt tüdőbetegsége.

Korábbi beszámolók különböző halálozási arányról számolnak be az intenzív osztályos felvételt igénylő betegek között: 16%9, 38%5,62%10, 67%8 és 78%11. Ebben a tanulmányban, 5 héttel az ITO-ra történt első felvétel után a betegek nagy része (58%) még az ITO-n volt, a betegek 16%-át elbocsátották, és 26%-uk elhunyt az ITO-n. A halálozási arány az idősebbek körében magasabb volt. Ugyanakkor az eredményeket óvatosan kell értelmezni, mert a betegek nagy része még az intenzív osztályon fekszik, és a minimális követési idő 7 nap volt; különösen a halálozási arány lehet végül még magasabb.

Legjobb tudomásunk szerint ez a legnagyobb esettanulmány intenzív osztályos kezelést igénylő, súlyos állapotú COVID19-betegekről. A rendelkezésre álló adatok szerint jelentős az országok közötti eltérés a súlyos állapotú COVID19-betegek arányában, mind a pozitív teszttel rendelkezők, mind pedig a kórházi kezelésre szorulók körében. Úgy tűnik, hogy a nyugati országok között Olaszországban magasabb a súlyos esetek aránya, így különösen fontos ennek a populációnak a demográfiai és klinikai jellemzőit tanulmányozni az intenzív osztályos felvétel vonatkozásában. A betegek többségének közepes vagy súlyos légzési elégtelensége volt, és invazív gépi lélegeztetést, valamint magas PEEP-szintet igényeltek.

Ezek az adatok tükrözhetik az egészségügyi ellátó rendszerek szervezésbeli eltéréseit világszerte. Olaszországban például noninvazív lélegeztetést alkalmaznak az ITO-n és más kórházi osztályon is. Az intenzív terápiás orvosok által nyújtott, a korábbi és az újonnan létrehozott intenzív osztályokon kívüli ellátást nem mérték. Noha végleges adatok még nem érhetőek el, a becslések szerint nagyon sok 2-es szintű ITO-ágy áll rendelkezésre (nagy áramlású oxigén, folyamatos pozitív légúti nyomás, vagy noninvazív lélegeztetés biztosítása), mert számos ágyat alakítottak át, hogy a COVID19-járvány alatt a súlyos állapotú betegeket el tudják látni. Ezeket az adatokat hamarosan összegyűjtjük, hogy teljes képet kapjunk a súlyos állapotú COVID19-betegekről.

Az adatok arra is rámutatnak, hogy a szervtámogatás és az intenzív ellátás iránti igény – az okoktól függetlenül – a COVID19-járvány során jelentős, konzervatív becslések szerint az összes pozitív eset 9%-át érinti. Jelentős lehet a COVID19-fertőzés miatt kritikus állapotba került, intenzív ellátásra szoruló betegek száma, és megfelelő ITO-kapacitást kell tervezni a súlyos légzési elégtelenség kezelésére.

Korlátok

A tanulmánynak vannak korlátai. Először is ez egy retrospektív vizsgálat volt, és az adatokat telefonon keresztül gyűjtöttük össze. Másodszor a lombardiai helyzet kritikus volta nem tette lehetővé, hogy a koordinátor további részletes információhoz jusson, mint a korábban szedett gyógyszerek. Harmadszor a követési idő viszonylag rövid a betegség lefolyási idejéhez képest, és a tanulmányban jelentett halálozási adatok és az ápolási idő hossza változhatnak. Végül pedig viszonylag sok adat hiányzik bizonyos kimenetelekkel kapcsolatban.

Következtetések

Ebben az esettanulmányban, amely a Lombardiában intenzív osztályon kezelt, laboratóriumi vizsgálattal igazolt COVID19-betegekről szól, a betegek többsége idős férfi volt, nagy részük gépi lélegeztetést és magas PEEP-szintet igényelt, és az intenzív osztályon észlelt halálozás 26% volt.

IRODALOMJEGYZÉK

  1. WHO Director-General’s opening remarks at themedia briefing on COVID-19: 11 March 2020. Published March 11, 2020. Accessed March 30, 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/ who-director-general-s-opening-remarks-at-themedia-briefing-on-covid-19—11-march-2020
  2. Grasselli G, Pesenti A, Cecconi M. Critical careutilization for the COVID-19 outbreak in Lombardy, Italy: early experience and forecast during an emergency response. JAMA. Published online March 13, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4031
  3. Coronavirus COVID-19 global cases by the Centerfor Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins. Updated March 30, 2020. Accessed March 30, 2020. https://gisanddata.maps.arcgis. com/apps/opsdashboard/index.html#/ bda7594740fd40299423467b48e9ecf6
  4. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al; China MedicalTreatment Expert Group for Covid-19. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. Published online February 28, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2002032
  5. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features ofpatients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5
  6. Rhodes A, Ferdinande P, Flaatten H, Guidet B,Metnitz PG, Moreno RP. The variability of critical care bed numbers in Europe. Intensive Care Med. 2012;38(10):1647-1653. doi:10.1007/s00134-0122627-8
  7. WHO. Clinical management of severe acuterespiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: interim guidance, 25 January 2020. Published January 25, 2020. Accessed March 30, 2020. https://apps.who.int/ iris/handle/10665/330854
  8. Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristicsand outcomes of 21 critically ill patients with COVID-19 in Washington State. JAMA. Published online March 19, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4326
  9. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristicsof 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061-1069. doi:10.1001/jama.2020.1585
  10. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course andoutcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020;S2213-2600(20)30079-5. Published online February 24, 2020. doi:10.1016/S2213-2600(20) 30079-5
  11. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and riskfactors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054-1062. doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3
  12. Istituto Superiore di Sanità [Higher Institute ofHealth]. Integrated surveillance of COVID-19 in Italy. Published March 22, 2020. Accessed March 30, 2020. https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/ bollettino/Infografica_22marzo%20ENG.pdf

© 2020 American Medical Association. Minden jog fenntartva.