Eredeti cikk dátuma: 2020. április 7.
Eredeti cikk címe: Between Scylla and Charybdis — Oncologic Decision Making in the Time of Covid-19
Eredeti cikk szerzői: Mark A. Lewis, M.D.
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2006588
Fordító(k): Vinkovits Mária
Lektor(ok): dr. Berta Gabriella
Nyelvi lektor(ok): Koroknai Balázs
Szerkesztő(k): Lehocky-Bárány Réka, Novák Zsuzsanna

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.


„Doktor úr, elindítsuk a szepszis protokollt?” – kérdezte nyilvánvaló aggodalommal az onkológiai asszisztensem. Felmértem a kérdéses beteg állapotát. Felvételekor tachikardia és szapora légzés voltak a riasztó jelek, de a középkorú nőnek nem volt sem láza, sem hipotenziója. Vizsgálat közben valóban gyorsan vette a levegőt, és a pulzusa is szapora és szabályos volt, de a vitális funkciókon felül további jelek is utaltak stresszre. A szeméből csak a kitágult pupillái látszottak. A bőre verejtékes volt, lába ütemesen dobolt a padlón. Néhány kérdés után egyértelművé vált, hogy rendkívül erős szorongás okozta adrenerg hiperaktivációval állunk szemben.

Onkológus orvos vagyok. Nyomasztó gyakorisággal mondom azt embereknek, hogy rákjuk van, és fűzöm hozzá brutális zárótételként, hogy az állapotuk gyógyíthatatlan. A velem való konzultáció gyakran jár együtt rettegés okozta fülzúgással – a beteg meghallja a nyilatkozatot, amely megerősíti a betegsége rosszindulatú voltát, aztán pedig már semmi mást. Szakmai minőségemben hozzászoktam ahhoz, hogy elemi félelem tanúja legyek, de még soha nem láttam olyan általános pánikot, amilyet a SARS-CoV-2 megjelenésekor a betegeim között tapasztaltam.

Onkológusként megszoktam, hogy a veszélyt arányosan értékeljem. Amikor nehéz döntéseket kell meghozni, azt próbálom bemutatni a betegeimnek, hogy a kemoterápia közismert mellékhatásai megérnek egy próbát. Olyan kockázat-nyereség arányt mutatok nekik, amelyről azt remélem, hogy nem az első fele lesz túlsúlyban. A citotoxikus szerek adagolását illetően százalékok egész tárháza van a fejemben – ha mondjuk egy bizonyos szerkombinációt alkalmazok, 37% az esély a neutropéniára, míg ha csak egy szert adok be, 13% – a betegeim viszont érthető módon nem ilyen tájékozottak. Választásaik gyakran inkább az amigdalából, a félelemközpontból erednek, mint az agy bármely más részéből. Így ők a helyzetet a személyüket fenyegető veszély arányában fogják értékelni. Ahhoz, hogy a mieloszupresszív kezelést folytathassuk, a félelem főkönyvében a „méregtől” való természetes irtózást felül kell írja a kezeletlen ráktól való rettegés.

Minden beteg mérlege más és más. Vannak, akiknek a terápiás haszon soha nem lehet olyan kicsi, hogy ne legyen csábító, ne kecsegtessen sikerrel még akkor is, ha a pozitív kimenetelre már csak hajszálnyi remény van. Pályafutásom során megdöbbenve tapasztaltam, hányan álltak készen akár az elkerülhetetlen toxicitásra is cserébe azért a szinte láthatatlan esélyért, hogy hátha bekerülnek a kiválasztottak, a „kivételesen reagálók” közé.

Legalábbis mostanáig így volt. Most, hogy a világ összes egészségügyi dolgozója az új járvánnyal küzd, a pandémia legtisztábban látható végpontja a Covid19 által követelt életek száma. Ahogy a halálesetek száma emelkedett és általánossá vált, hogy nyilvánosságra hozzák a halálozási arányt is, sok betegemnél láttam, hogy igyekeznek a vészjósló adatokat beilleszteni azokba a statisztikai összefüggésekbe, amelyeket tőlem hallottak. A kemoterápia, ami a legjobb esetben sem szokott vonzó lenni, még soha nem volt ennyire taszító.

Noha a világjárvány globális szintű veszélyt jelent, egyes alcsoportoknál különösen nagy valószínűséggel válik a betegség kritikussá, sőt, halálossá. Kínai vizsgálatvezetők jelentése alapján a Covid19-fertőzött rákbetegeknél az invazív lélegeztetés, az intenzív osztályra kerülés és a halál összetett végpontok esélye ötször akkora, mint a rákbetegségben nem érintett betegeknél.1 Még a távoli múltban lezajlott rákbetegség is megsokszorozni látszik az esetek súlyossá válásának kockázatát. Elképzelhető, hogy ennek az elhúzódó immunhiány az oka,2 bár legfeljebb korreláló összefüggés állhat fenn, és a kockázat inkább az idős korral lehet szorosabb kapcsolatban.3 Ennek ellenére a legtöbb rákbeteg, főleg, ha éppen aktív kezelés alatt áll, a Covid19 tekintetében veszélyeztetettebbnek tekinti magát egészséges társainál.

„Barátok maradunk?” – ezt a félig vicces kérdést már régóta felteszem minden betegnek, amikor először elindítom a kemoterápiás kezelését. Az első alkalom mindkettőnk számára tanulságos és tisztázó jellegű. A közös döntéshozatal korszakában a kezelést csak egy homályos jövendőmondás után kezdjük meg, amelyre szükség van a tájékoztatáson alapuló beleegyező nyilatkozat megszerzéséhez. Ennek során elzsolozsmázom a lehetséges következményeket, majd azt javaslom a betegeknek, hogy mindent figyelembe véve, orvosi szakvéleményem alapján, a pontozott vonalon írják alá. A gyülekező sötétséghez képest a jövő fényesnek tűnik.

De mennyire másként látszik minden a következő találkozásunkkor, ideális esetben a rendelőben, egy előre megbeszélt időpontban, néha viszont a sürgősségi, kórházi vagy az intenzív osztályon! Az előző találkozásunkkor rájuk zúdított lehetőségek hosszú listája leszűkült, jelenné, valósággá desztillálódott, amibe beletartozhat a leküzdhetetlen hányinger, a koleraszerű hasmenés és a lázas neutropénia is. A derült időt jósoló előrejelzés ellenére felhők bukkantak fel, most pedig a meteorológuson a sor, hogy vállalja a felelősséget.

Az egymással versengő fenyegetésekkel folytatott veszélyes zsonglőrködés során a fertőzés miatti aggodalom sem újdonság az onkológusnak. Ösztöndíjas korom egyik kitörölhetetlenül tragikus emléke egy fiatal anya felvételéhez kötődik, aki emlőrák miatt sűrű dózisú kemoterápia első ciklusát kapta. Annak ellenére, hogy a kezelés elején nem is nézhetett volna ki életerősebbnek, és annak ellenére, hogy profilaktikusan myeloid növekedésifaktor-támogatást is kapott, a fehérvérsejtszáma agranulocitózis közeli szintre zuhant, ő pedig szeptikus lett. Többszervi elégtelenséggel került be, vazopresszorokat kapott és lélegeztetőgépre került, de gyorsan meghalt. Minden erőfeszítésem ellenére sem sikerült megmentenem, nem sikerült kihozni őt a mélypontról. Az emlék még mindig kísért.

Valahányszor kemoterápiát írok fel, vádlón felhangzik a fejemben az első egyetemi évem etika leckéje: primum non nocere. Egy tanulónak magától értetődő, könnyen követhető erkölcsi elvnek tűnt (és ugye, milyen kifinomult benyomást tesz, hogy latinul mondtam?). Mégis olyan előírásnak bizonyult, amelyet egy onkológus orvosnak rendkívül nehéz, ha nem lehetetlen betartani. Tompa műszer vagyok, nem kerülhetem el a járulékos károkat, ha mégoly pontosan mérem is be rejtőzködő célomat az emberi test belsejében.

Az emberek, így az orvosok sem szoktak azon elgondolkodni, hogy egészen pontosan hogyan öl meg valakit a rák. Tudatában vannak a gyakran halálos végkifejletnek anélkül, hogy átgondolnák az ehhez vezető utat. Az például nagyon ritka, hogy az elsődleges tumor akkorára nőjön, hogy már pusztán a méretéből kifolyólag végzetes legyen, noha bizonyos esetekben természetesen lehetséges. Például egy vastagbél daganat obstrukciót okozhat. A halál oka sokkal gyakrabban az élettani működés fokozatosan súlyosbodó zavara, vagy az akár iatrogén, akár endogén immunszupresszió okozta szélsőséges sérülékenység.

Nehezen birkózom meg a kilátással, hogy a rákbetegek halálozása két okból is csúcsot fog dönteni: lesz egy azonnali kiugró adat, amelyet az alig működő immunrendszerű, a Covid19-fertőzésnek azonnal áldozatul eső betegek okoznak, majd látható lesz a látens hatás, amely azokat sújtja, akiknek a kezelését ritkítani kellett, el kellett halasztani vagy teljesen el is kellett hagyni. Pirruszi győzelem lenne megúszni a SARS-CoV-2-t csak azért, hogy aztán bele kelljen halni egy alulkezelt rákba. A fertőzés hevessége és a rosszindulatú betegség krónikussága – Szkülla és Karübdisz, amelyek között most az onkológus és a beteg valóban nagy körültekintéssel kell navigáljon.

Amikor a kemoterápiával kezelt betegtől megkérdezem, hogy barátok maradunk-e, azzal mintegy beismerem a bűnösségemet. Elismerem, hogy a terápiás kapcsolatunk egy bántalmazó kapcsolat jegyeit hordozza: fájdalmat okozok, bocsánatot kérek, megpróbálom helyreállítani a bizalmat, aztán kezdem elölről. Még meg is számozzuk a kemó kezelések ciklusait, emlékeztetve magunkat az idő körforgására: körhinta egy nem-valami-vidámparkban. Egy másik tengely mentén szemlélve a folyamat inkább hullámvasúthoz hasonlít: zuhanás a toxikus hatások mélyére, visszakapaszkodás a kiinduló szintre, majd újabb meredek zuhanás. A kezelések során minden egyes beteg ritmusát megtanulom, és igyekszem annak fényében tanácsokat adni. De hogy a Covid19 tovább mélyíti-e a felfoghatatlan mélypontokat? Ezt majd az idő dönti el.

Irodalomjegyzék

  1. Liang W, Guan W, Chen R, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol 2020;21:335-337.
  2. Xia Y, Jin R, Zhao J, Li W, Shen H. Risk of COVID-19 for cancer patients. Lancet Oncol 2020;21(4):e180-e180.
  3. Wang H, Zhang L. Risk of COVID-19 for patients with cancer. Lancet Oncol 2020;21(4):e181-e181.
onkológia

További cikkek betegút menedzsmentről itt.