Post-COVID19 fibrózis, a SARS-CoV-2-fertőzés gyakori szövődménye

Eredeti cikk dátuma: 2020. december 31.
Eredeti cikk címe: Post COVID-19 fibrosis, an emerging complicationof SARS-CoV-2 infection
Eredeti cikk szerzői: Mousa Ahmad Alhiyari (a) Fateen Ata (a) MohdIslam Alghizzawi (a) Ammara Bint I Bilal (b) Ahmad Salih Abdulhadi (a) ZohaibYousaf (a)
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2214250920303498?via%3Dihub
Eredeti cikk státusza:
Fordító(k): Tamási Dorottya
Lektor(ok): Dr. Pál Zsuzsa
Nyelvi lektor(ok): Rácz Júlia
Szerkesztő(k): Vinkovits Mária

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!

---

---

^aDepartment of Internal Medicine, Hamad General Hospital, Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar
^bDepartment of Radiology, Hamad General Hospital, Hamad Medical Corporation, PO BOX 3050, Doha, Qatar

A tanulmányból kiemelendő:

• A tüdőfibrózis a SARS-CoV-2-fertőzés gyakori szövődménye.
• A COVID19-betegek körében terheléses deszaturáció fordulhat elő hazabocsátáskor.
• A hatperces járásteszt prognosztikai értékkel bír a COVID-betegek hazabocsátásakor.

Absztrakt

A SARS-CoV-2 a modern történelem egyik legnagyobb világjárványát robbantotta ki. Epidemiológiáját, klinikai lefolyását, diagnosztikáját, kezelését és szövődményeit illetően egyre gyorsabban gyűlnek az adatok. A COVID19-tüdőgyulladás és akut légzési distressz szindróma (ARDS) egyik szövődménye a tüdőfibrózis. A post-COVID19 tüdőfibrózis prevalenciáját illetően kevés a pontos adat. Beszámolunk egy betegről, akinél a COVID19-tüdőgyulladás sikeres kezelését követően tüdőfibrózis következtében nehézlégzés alakult ki.

Kulcsszavak

A 2019-es koronavírus betegség, COVID19, súlyos akut légzőszervi tünetegyüttest okozó koronavírus 2, SARS-CoV-2, akut légzési distressz szindróma, ARDS, tüdőfibrózis, nehézlégzés

Bevezetés

A súlyos akut légzőszervi tünetegyüttest okozó koronavírus 2 (SARS-CoV-2), az évtized legnagyobb világjárványa mögött álló vírus 2020 szeptemberéig világszerte 33 millió embert fertőzött meg és közel 1 millió halálos áldozatot követelt. A világjárvány epidemiológiai lefolyása jelenleg változó, néhány országban megugrott az új esetek száma, míg más országokban csökkenő tendenciát mutat [1]. Néhány országot már elért a fertőzés második hulláma. Sok kutatás van folyamatban, amelyek célja a COVID19-fertőzés kórélettanának, klinikai lefolyásának és kezelésének megértése, különös hangsúlyt fektetve a kezelési módokra.

A COVID19-tüdőgyulladás és az ARDS egyik szövődménye a tüdőfibrózis [2]. Noha a post-COVID19 tüdőfibrózis gyakoriságát és mechanizmusát illetően jelenleg nem állnak rendelkezésre klinikai adatok, becslések szerint a betegség a SARS-COV-2-vel kórházban kezelt betegek nagyjából harmadát érinti [3,2]. Ez azt jelzi, hogy a hospitalizált betegek és a nem kórházban kezeltek együttes prevalenciája még magasabb lehet. Hasonlóképpen, a COVID19-fertőzést követő tüdőfibrózis kezelése – nagyrészt a klinikai vizsgálatok hiánya miatt – továbbra is feltáratlan terület marad. Az antifibrinolitikus terápiák lehetséges szerepe

tudományosan alá nem támasztott bizonyítékokon és a post-COVID19 tüdőfibrózisnak az idiopátiás tüdőfibrózishoz (IPF) hasonló mechanizmusán alapul [2-4]. Bemutatunk egy esetet, amikor a betegnél a COVID19-tüdőgyulladás sikeres kezelése után tüdőfibrózis alakult ki.

Esettanulmány

Egy 60 éves, ismert prediabéteszes férfi három hónapja tartó száraz köhögéssel jelentkezett. A köhögés folyamatos volt, nap közben különösebb diurnális mintázat nélkül csak rövid periódusokra csillapodott. A beteg minimális terhelés mellett egyre súlyosbodó légszomjra is panaszkodott. A tüneteket nem kísérte láz, súlycsökkenés vagy éjszakai izzadás. Nem szedett gyógyszert. A beteg nem dohányzott és alkoholt sem fogyasztott.

Felvételét megelőzően négy hónappal középsúlyos COVID19-tüdőgyulladással kezelték. Akkori tünetei a láz és köhögés voltak. A mellkasröntgen különálló konszolidációs területeket mutatott kétoldalt az alsó és a középső tüdőmezőben [1a ábra]. A beteget hét napon át napi kétszer 600 mg favipiravirral kezelték, tíz napon át napi 8 mg intravénás dexametazonnal, és hét napon át napi kétszer 1200 mg intravénás amoxicillin-klavulánsavval, az akkor érvényes helyi COVID19-kezelési irányelveknek megfelelően. A beteg állapota a kezelés hatására javult, tíz nap után tünetmentes állapotban bocsátották haza. Kórházi tartózkodása során a betegnek nem volt szüksége sem intubálásra, sem intenzív osztályon való ellátásra.

A beteg nagyjából egy hónapig tünetmentes volt, mielőtt a száraz köhögés jelentkezett volna. Az azt követő három hónap folyamán a köhögés fokozatosan rosszabbodott, míg a beteg orvoshoz nem fordult. Láztalan volt és hemodinamikailag stabil, szobalevegőn normális oxigénszaturációval. A fizikális vizsgálatból kiemelendő a kétoldali bazális krepitáció a tüdőbázisok csökkent átlégzettsége mellett. A beteg szobalevegőn 90%-ra deszaturálódott 10-15 méter sétát követően. A mellkasröntgen ez alkalommal az előzőleg látott opacitások javulását mutatta [1bábra].

A beteg alapvető vér- és biokémiai profilja normális volt [1. táblázat]. A fertőzés vizsgálata a baktériumtenyésztés szempontjából negatív volt (többek között a Mycoplasma pneumoniae, a Legionella pneumophila és a Chlamydia pneumoniae tekintetében). A nazofaringeális polimeráz-láncreakció (PCR) a gyakori légúti vírusokat tekintve (többek között influenza, parainfluenza, légúti óriássejtes vírus, és közel-keleti légzőszervi tünetegyüttest okozó koronavírus) negatív volt. A COVID19-újrafertőződés lehetősége is felmerült, azonban a GeneXpert-rendszeren keresztül a SARS-CoV-2 nazofaringeális reverz transzkripciós polimeráz-láncreakció (RT-PCR) eredménye negatív lett. A beteg klinikailag euvolemiás volt (végtagödéma és a juguláris vénás nyomás emelkedése nélkül). A tüdőtuberkulózist a negatív saválló bacilus kenettel, tenyésztéssel, és PCR-ral (Xpert MTB nukleinsav amplifikációs teszttel) kizárták.

1. táblázat
Betegfelvételkor elvégzett alapvető laborvizsgálatok

Vizsgálat	Eredmény és normál tartomány
FVS	7,4 G/l (4,0-10,0 G/l)
Hgb	164 g/l (130-170 g/l)
Trombocitaszám	229 G/l (150-400 G/l)
Kreatinin	70 μmol/l (62-106 μmol/l)
GPT	28 U/l (0-41 U/l)
GOT	22 U/l (0-40 U/l)
CRP	2,8 mg/l (0-5,0 mg/l)
Laktát	1,6 mmol/l (0,5-2,2 mmol/l)

A mellkas nagyfelbontású komputertomográfiás (HRCT) vizsgálata kétoldali lebenyközi szeptális megvastagodást, vontatási bronchiectasist és „lépesméz” rajzolatot mutatott elszórtan retikuláris és tejüvegszerű infiltrátumokkal, főleg az alsó tüdőmezőkben és mindkétoldali tüdőcsúcsban (2. ábra). Ezek a leletek intersticiális tüdőgyulladás mintázatra és korai intersticiális tüdőbetegségre utaltak. A beteg tüneti kezelést kapott köhögéscsillapítóval (dextrometorfán).

A beteget stabil állapotban, megszűnő köhögéssel bocsátották haza. A további vizsgálatokra, úgy mint a légzésfunkciós vizsgálatokra a tüdőklinikán kerül majd sor és a beteg valószínűleg megkezdi az antifibrinolitikus terápiát.

Diszkusszió

Az újfajta koronavírus (SARS-CoV-2) okozta jelenlegi világjárvány, a COVID19-fertőzés (koronavírus-betegség 2019; korábban 2019-nCoV) kórokozója Kínából terjedt el és mára a világ szinte minden országában jelen van [7]. A SARS-CoV-2 a koronavírusok családjába tartozik, amelyek burkos, pozitív, egyszálú nagy RNS-vírusok, amelyek az emberre nézve fertőzőek és képesek megfertőzni különféle állatokat is [5].

A SARS-CoV-2-fertőzés főleg légzőszervi tünetekkel jár, influenzaszerű megbetegedést okoz lázzal, köhögéssel, és gyengeséggel. A SARS-CoV-2 súlyos tüdősérülést okozhat. A magas kockázatú populáció, mint például az idősek vagy a több társbetegséggel élők esetében a vírus nagyobb gyakorisággal okoz súlyos intersticiális tüdőgyulladást, akut légzési distressz szindrómát és többszervi elégtelenséget. Az érintett személyek különböző mértékű légszomjat és radiológiai elváltozások jeleit mutatják [6,7]. Noha a SARS-CoV-2 elsődleges célpontja a légzőrendszer, megtámadhat más szervrendszereket is, például az emésztő-, az endokrin- és a kardiovaszkuláris-rendszert [8,9].

A tüdőfibrózisban szenvedő betegek gyakran panaszkodnak száraz köhögésre, fáradékonyságra, és légszomjra. Súlyvesztés előfordulhat, ez fizikai dekondicionálódással társulhat. A dekondicionálás csökkent funkcionális kapacitást okoz, valamint az életminőség romlásához és jövedelemkieséshez vezethet. A SARS-CoV-2-fertőzés és más koronavírus-betegségek megfelelő és időben történő kezelése nem garantálja, hogy a későbbiekben nem alakul ki tüdőfibrózis [10]. A SARS-CoV-2 az angiotenzinkonvertáló enzim 2-t (ACE2) sejtreceptorként használja az emberben, intersticiális tüdőkárosodást, majd parenchimális elváltozásokat okozva [11].

Noha főleg idiopátiásnak tartják, a tüdő vírusfertőzés által okozott gyulladásos elváltozásai fibrotikus elváltozásokhoz vezethetnek. Ez könnyebben megtörténhet az ARDS esetében, mint a tüdőgyulladás esetén a diffúz alveoláris károsodás és az abból következő II. típusú pneumocita hiperplázia miatt [3]. A tüdőfibrózis jellemzője, hogy a tüdő képtelen a sérült alveoláris epitélium újjáépítésére, ezen kívül jellemzi a fibroblasztok perzisztenciája, valamint a kollagén és más extracelluláris mátrixok (ECM) komponenseinek túlzott lerakódása. Ehhez társul a normál tüdőfelépítés pusztulása és megváltozása [12].

A tüdőfibrózis etiológiája multifaktoriális, és a következő tényezőktől függ: életkor, dohányzás, vírusfertőzés, gyógyszerexpozíció, és genetikai hajlam [13,14]. A gyulladás mediátorai, mint például a transzformáló növekedési faktor-béta (TGF-β), a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor (VEGF), az interleukin 6 (IL-6), és a tumor nekrózis faktor-alfa (TNF-α) létfontosságú szerepet játszanak a fibrotikus kaszkád elindításában. Ezen kívül a vaszkuláris diszfunkció a fibrózis progressziójához vezet [15,16].

Az egyik feltételezés a betegség agresszívabb lefolyását illetően az idősebb korú populáció körében a magasabb proinflammatorikus citokinszint a fiatalabb korú populációhoz képest. Az IPF és a SARS-CoV-2-fertőzés hasonló citokin profilja azt sugallja, hogy a tüdőfibrózis patofiziológiája hasonló ezen betegségek esetén [10]. A gyógyult betegek több mint egyharmadánál alakulnak ki radiológiai szempontból fibrotikus elváltozások. Ezen kívül a betegek 47%-ánál alakul ki a tüdő rendellenes szénmonoxid-diffúziós kapacitása (DLCO), és 25%-ánál lecsökken a teljes tüdőkapacitás (TLC). Ezek az eredmények még rosszabbak a súlyos betegek esetében [17].

A tüdőfibrózis más okokból már amúgy is növekvő prevalenciája mellett a post-COVID19 tüdőfibrózis jelentős morbiditási terhet jelent, tekintetbe véve a fertőzések számát világszerte [18]. A post-COVID19 tüdőfibrózis kezelése jelenleg feltáratlan terület, és szinte csak tüneti kezelésre korlátozódik. Az antifibrotikus terápia szerepe a SARS-CoV-2-fertőzés utáni fibrózis kezelésben és megelőzésében még nem meghatározott [4].

A SARS-CoV-2-fertőzés hazabocsátási feltételei jelenleg hasonlóak a többi fertőző betegség hazabocsátási feltételeihez. Ez főleg a tünetek javulását jelenti, valamint a SARS-CoV-2 testből való víruseliminációjának laboratóriumi bizonyítékát és szerológiai vizsgálatot (IgG) jelent, amennyiben az rendelkezésre áll [19]. Noha a betegek hazabocsátáskor általában tartják az oxigénszaturációt szobalevegőn, ahogy a fentiekben leírt betegis, de több esetben előfordulhat háttérben meghúzódó terheléses deszaturáció a kórházból való elbocsátás során. Ennek azonban nem kéne akadályoznia a hazabocsátásokat, amennyiben a deszaturáció nem korlátozza a mindennapi tevékenységeket. Mindemellett az ilyen betegek esetében a hazabocsátást megelőzően a hatperces járásteszt prognosztikai információval szolgálhat a háttérben meghúzódó szubklinikai tüdőgyulladást és lehetséges fibrózist illetően.

Következtetés

A post-COVID19 fibrózis a COVID19-tüdőgyulladás és ARDS egyik gyakori szövődménye. Becslések szerint ez a COVID19-fertőzött, kórházban kezelt betegek egyharmadánál fordul elő. Ennek a jelenségnek a kivizsgálásához és a már tesztelt gyógyszerek (az idiopátiás tüdőfibrózisra) hatékonyságának ellenőrzéséhez kiterjedtebb vizsgálatok szükségesek, mint például az antifibrotikumok a post-COVID19 fibrózis kezelésére. Javasoljuk a hatperces járásteszt alkalmazását a terheléses deszaturáció értékelésére azoknál a betegeknél, akik megfelelnek a COVID19-tüdőgyulladás és ARDS egyéb elbocsátási feltételeinek.

Anyagi támogatás és szponzorálás

Nincs

Beleegyezés

Az esettanulmány és a benne található képek megjelentetéséhez a beteg írásos beleegyezését adta.

Szerzői nyilatkozat

Ez a kézirat eredeti munka és nem került benyújtásra máshová, illetve másnak nem áll szándékában közzétenni. Benyújtás előtt az összes szerző átnézte és jóváhagyta a kéziratot. Egyik szerző esetében sem áll fenn összeférhetetlenség ennek a munkának a közzétételéből adódóan.

Szerzői hozzájárulások nyilatkozata:

Mousa Ahmad Alhiyari: Koncepció kialakítása, írás – a cikk eredeti vázlata. Fateen Ata: Koncepció kialakítása, módszertan, írás – a cikk eredeti vázlata, írás – ellenőrzés és szerkesztés. Mohd Islam Alghizzawi: Írás – ellenőrzés és szerkesztés. Ammara Bint I Bilal: Írás – ellenőrzés és szerkesztés. Ahmad Salih Abdulhadi: Szupervízió, írás – ellenőrzés és szerkesztés. Zohaib Yousaf: Módszertan, írás – ellenőrzés és szerkesztés, szupervízió.

Összeférhetetlenségi nyilatkozat

Ez a kézirat eredeti és nem került benyújtásra máshová, illetve másnak nem áll szándékában közzétenni. Benyújtás előtt az összes szerző átnézte és jóváhagyta a kéziratot. Egyik szerző esetében sem áll fenn összeférhetetlenség ennek a munkának a közzétételéből adódóan.

Köszönetnyilvánítás

A tanulmány publikálását a Katari Nemzeti Könyvtár (QNL, Qatar National Library) támogatta.

Hivatkozások

[1]WHOCoronavirus disease (COVID-19) Data as received by WHO from national authorities, as of 27 September 2020, 10 am CEST. Global epidemiological situation[cited 2020 September 30]; Available from: (2020)https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200928-weekly-epi-update.pdf?sfvrsn=9e354665_6Google Scholar

[2]S. Tale, S. Ghosh, S.P. Meitei, M. Kolli, A.K. Garbhapu, S. PudiPost COVID -19 pneumonia pulmonary fibrosisQJM, 113 (11) (2020), pp. 837-838, 10.1093/qjmed/hcaa255CrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar

[3]E. Vasarmidi, E. Tsitoura, D.A. Spandidos, N. Tzanakis, K.M. AntoniouPulmonary fibrosis in the aftermath of the COVID-19 era (Review)Exp Ther Med, 20 (3) (2020), pp. 2557-2560, 10.3892/etm.2020.8980View Record in ScopusGoogle Scholar

[4]P.M. George, A.U. Wells, R.G. JenkinsPulmonary fibrosis and COVID-19: the potential role for antifibrotic therapyLancet Respir Med, 8 (8) (2020), pp. 807-815, 10.1016/S2213-2600(20)30225-3ArticleDownload PDFView Record in ScopusGoogle Scholar

[5]T.P. Velavan, C.G. MeyerThe COVID-19 epidemicTrop Med Int Health, 25 (3) (2020), pp. 278-280, 10.1111/tmi.13383CrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar

[6]M.A. LakeWhat we know so far: COVID-19 current clinical knowledge and researchClin Med (Lond), 20 (2) (2020), pp. 124-127, 10.7861/clinmed.2019-coronCrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar

[7]K. Liu, Y. Chen, R. Lin, K. HanClinical features of COVID-19 in elderly patients: a comparison with young and middle-aged patientsJ Infect, 80 (6) (2020), pp. e14-e18, 10.1016/j.jinf.2020.03.005ArticleDownload PDFView Record in ScopusGoogle Scholar

[8]F. Ata, H. Almasri, J. Sajid, Z. YousafCOVID-19 presenting with diarrhoea and hyponatraemiaBMJ Case Rep, 13 (6) (2020), 10.1136/bcr-2020-235456Google Scholar

[9]A. Shams, F. Ata, K. Mushtaq, W. Munir, Z. YousafCoronary thrombosis in a young male with COVID-19IDCases, 21 (2020), p. e00923, 10.1016/j.idcr.2020.e00923ArticleDownload PDFView Record in ScopusGoogle Scholar

[10]K. Lechowicz, S. Drozdzal, F. Machaj, J. Rosik, B. Szostak, M. Zegan-Baranska, et al.COVID-19: the potential treatment of pulmonary fibrosis associated with SARS-CoV-2 infectionJ Clin Med, 9 (6) (2020), 10.3390/jcm9061917Google Scholar

[11]X. Xu, P. Chen, J. Wang, J. Feng, H. Zhou, X. Li, et al.Evolution of the novel coronavirus from the ongoing Wuhan outbreak and modeling of its spike protein for risk of human transmissionSci China Life Sci, 63 (3) (2020), pp. 457-460, 10.1007/s11427-020-1637-5CrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar

[12]P.J. Sime, K.M. O’ReillyFibrosis of the lung and other tissues: new concepts in pathogenesis and treatmentClin Immunol, 99 (3) (2001), pp. 308-319, 10.1006/clim.2001.5008ArticleDownload PDFView Record in ScopusGoogle Scholar

[13]P.K. Naik, B.B. MooreViral infection and aging as cofactors for the development of pulmonary fibrosisExpert Rev Respir Med, 4 (6) (2010), pp. 759-771, 10.1586/ers.10.73CrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar

[14]W. Zuo, X. Zhao, Y.-G. ChenSARS coronavirus and lung fibrosisMol Biol SARS-Coronavirus (2009), pp. 247-258, 10.1007/978-3-642-03683-5_15Google Scholar

[15]R.C. Group, P. Horby, W.S. Lim, J.R. Emberson, M. Mafham, J.L. Bell, et al.Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19 – preliminary reportN Engl J Med (2020), 10.1056/NEJMoa2021436Google Scholar

[16]J.F. Pittet, M.J. Griffiths, T. Geiser, N. Kaminski, S.L. Dalton, X. Huang, et al.TGF-beta is a critical mediator of acute lung injuryJ Clin Invest, 107 (12) (2001), pp. 1537-1544, 10.1172/JCI11963View Record in ScopusGoogle Scholar

[17]X. Mo, W. Jian, Z. Su, M. Chen, H. Peng, P. Peng, et al.Abnormal pulmonary function in COVID-19 patients at time of hospital dischargeEur Respir J, 55 (6) (2020), 10.1183/13993003.01217-2020Google Scholar

[18]L. Nalysnyk, J. Cid-Ruzafa, P. Rotella, D. EsserIncidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis: review of the literatureEur Respir Rev, 21 (126) (2012), pp. 355-361, 10.1183/09059180.00002512CrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar

[19]Control ECfDPaDischarge criteria for confirmed COVID-19 cases – when is it safe to discharge COVID-19 cases from the hospital or end home isolation?[cited 2020 October 8]; Available from: (2020)https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-Discharge-criteria.pdfGoogle ScholarView Abstract