Eredeti cikk dátuma: 2020. december 31.
Eredeti cikk címe: Post COVID-19 fibrosis, an emerging complicationof SARS-CoV-2 infection
Eredeti cikk szerzői: Mousa Ahmad Alhiyari (a) Fateen Ata (a) MohdIslam Alghizzawi (a) Ammara Bint I Bilal (b) Ahmad Salih Abdulhadi (a) ZohaibYousaf (a)
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2214250920303498?via%3Dihub
Eredeti cikk státusza:
Fordító(k): Tamási Dorottya
Lektor(ok): Dr. Pál Zsuzsa
Nyelvi lektor(ok): Rácz Júlia
Szerkesztő(k): Vinkovits Mária

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!


aDepartment of Internal Medicine, Hamad General Hospital, Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar
bDepartment of Radiology, Hamad General Hospital, Hamad Medical Corporation, PO BOX 3050, Doha, Qatar

A tanulmányból kiemelendő:

  • A tüdőfibrózis a SARS-CoV-2-fertőzés gyakori szövődménye.
  • A COVID19-betegek körében terheléses deszaturáció fordulhat elő hazabocsátáskor.
  • A hatperces járásteszt prognosztikai értékkel bír a COVID-betegek hazabocsátásakor.

Absztrakt

A SARS-CoV-2 a modern történelem egyik legnagyobb világjárványát robbantotta ki. Epidemiológiáját, klinikai lefolyását, diagnosztikáját, kezelését és szövődményeit illetően egyre gyorsabban gyűlnek az adatok. A COVID19-tüdőgyulladás és akut légzési distressz szindróma (ARDS) egyik szövődménye a tüdőfibrózis. A post-COVID19 tüdőfibrózis prevalenciáját illetően kevés a pontos adat. Beszámolunk egy betegről, akinél a COVID19-tüdőgyulladás sikeres kezelését követően tüdőfibrózis következtében nehézlégzés alakult ki.

Kulcsszavak

A 2019-es koronavírus betegség, COVID19, súlyos akut légzőszervi tünetegyüttest okozó koronavírus 2, SARS-CoV-2, akut légzési distressz szindróma, ARDS, tüdőfibrózis, nehézlégzés

Bevezetés

A súlyos akut légzőszervi tünetegyüttest okozó koronavírus 2 (SARS-CoV-2), az évtized legnagyobb világjárványa mögött álló vírus 2020 szeptemberéig világszerte 33 millió embert fertőzött meg és közel 1 millió halálos áldozatot követelt. A világjárvány epidemiológiai lefolyása jelenleg változó, néhány országban megugrott az új esetek száma, míg más országokban csökkenő tendenciát mutat [1]. Néhány országot már elért a fertőzés második hulláma. Sok kutatás van folyamatban, amelyek célja a COVID19-fertőzés kórélettanának, klinikai lefolyásának és kezelésének megértése, különös hangsúlyt fektetve a kezelési módokra.

A COVID19-tüdőgyulladás és az ARDS egyik szövődménye a tüdőfibrózis [2]. Noha a post-COVID19 tüdőfibrózis gyakoriságát és mechanizmusát illetően jelenleg nem állnak rendelkezésre klinikai adatok, becslések szerint a betegség a SARS-COV-2-vel kórházban kezelt betegek nagyjából harmadát érinti [3,2]. Ez azt jelzi, hogy a hospitalizált betegek és a nem kórházban kezeltek együttes prevalenciája még magasabb lehet. Hasonlóképpen, a COVID19-fertőzést követő tüdőfibrózis kezelése – nagyrészt a klinikai vizsgálatok hiánya miatt – továbbra is feltáratlan terület marad. Az antifibrinolitikus terápiák lehetséges szerepe

tudományosan alá nem támasztott bizonyítékokon és a post-COVID19 tüdőfibrózisnak az idiopátiás tüdőfibrózishoz (IPF) hasonló mechanizmusán alapul [2-4]. Bemutatunk egy esetet, amikor a betegnél a COVID19-tüdőgyulladás sikeres kezelése után tüdőfibrózis alakult ki.

Esettanulmány

Egy 60 éves, ismert prediabéteszes férfi három hónapja tartó száraz köhögéssel jelentkezett. A köhögés folyamatos volt, nap közben különösebb diurnális mintázat nélkül csak rövid periódusokra csillapodott. A beteg minimális terhelés mellett egyre súlyosbodó légszomjra is panaszkodott. A tüneteket nem kísérte láz, súlycsökkenés vagy éjszakai izzadás. Nem szedett gyógyszert. A beteg nem dohányzott és alkoholt sem fogyasztott.

Felvételét megelőzően négy hónappal középsúlyos COVID19-tüdőgyulladással kezelték. Akkori tünetei a láz és köhögés voltak. A mellkasröntgen különálló konszolidációs területeket mutatott kétoldalt az alsó és a középső tüdőmezőben [1a ábra]. A beteget hét napon át napi kétszer 600 mg favipiravirral kezelték, tíz napon át napi 8 mg intravénás dexametazonnal, és hét napon át napi kétszer 1200 mg intravénás amoxicillin-klavulánsavval, az akkor érvényes helyi COVID19-kezelési irányelveknek megfelelően. A beteg állapota a kezelés hatására javult, tíz nap után tünetmentes állapotban bocsátották haza. Kórházi tartózkodása során a betegnek nem volt szüksége sem intubálásra, sem intenzív osztályon való ellátásra.



1. ábra: Mellkasröntgen (1a: a COVID19-fertőzés ideje alatt, különálló konszolidációs területek kétoldalt az alsó és a középső tüdőmezőben. 1b: a második felvételkor a konszolidációk eltűnése látható kétoldalt az alsó és a középső tüdőmezőben).

A beteg nagyjából egy hónapig tünetmentes volt, mielőtt a száraz köhögés jelentkezett volna. Az azt követő három hónap folyamán a köhögés fokozatosan rosszabbodott, míg a beteg orvoshoz nem fordult. Láztalan volt és hemodinamikailag stabil, szobalevegőn normális oxigénszaturációval. A fizikális vizsgálatból kiemelendő a kétoldali bazális krepitáció a tüdőbázisok csökkent átlégzettsége mellett. A beteg szobalevegőn 90%-ra deszaturálódott 10-15 méter sétát követően. A mellkasröntgen ez alkalommal az előzőleg látott opacitások javulását mutatta [1bábra].

A beteg alapvető vér- és biokémiai profilja normális volt [1. táblázat]. A fertőzés vizsgálata a baktériumtenyésztés szempontjából negatív volt (többek között a Mycoplasma pneumoniae, a Legionella pneumophila és a Chlamydia pneumoniae tekintetében). A nazofaringeális polimeráz-láncreakció (PCR) a gyakori légúti vírusokat tekintve (többek között influenza, parainfluenza, légúti óriássejtes vírus, és közel-keleti légzőszervi tünetegyüttest okozó koronavírus) negatív volt. A COVID19-újrafertőződés lehetősége is felmerült, azonban a GeneXpert-rendszeren keresztül a SARS-CoV-2 nazofaringeális reverz transzkripciós polimeráz-láncreakció (RT-PCR) eredménye negatív lett. A beteg klinikailag euvolemiás volt (végtagödéma és a juguláris vénás nyomás emelkedése nélkül). A tüdőtuberkulózist a negatív saválló bacilus kenettel, tenyésztéssel, és PCR-ral (Xpert MTB nukleinsav amplifikációs teszttel) kizárták.

1. táblázat
Betegfelvételkor elvégzett alapvető laborvizsgálatok

VizsgálatEredmény és normál tartomány
FVS7,4 G/l (4,0-10,0 G/l)
Hgb164 g/l (130-170 g/l)
Trombocitaszám229 G/l (150-400 G/l)
Kreatinin70 μmol/l (62-106 μmol/l)
GPT28 U/l (0-41 U/l)
GOT22 U/l (0-40 U/l)
CRP2,8 mg/l (0-5,0 mg/l)
Laktát1,6 mmol/l (0,5-2,2 mmol/l)

A mellkas nagyfelbontású komputertomográfiás (HRCT) vizsgálata kétoldali lebenyközi szeptális megvastagodást, vontatási bronchiectasist és „lépesméz” rajzolatot mutatott elszórtan retikuláris és tejüvegszerű infiltrátumokkal, főleg az alsó tüdőmezőkben és mindkétoldali tüdőcsúcsban (2. ábra). Ezek a leletek intersticiális tüdőgyulladás mintázatra és korai intersticiális tüdőbetegségre utaltak. A beteg tüneti kezelést kapott köhögéscsillapítóval (dextrometorfán).


2. ábra A mellkas HRCT vizsgálata, amelyen látszik a kétoldali lebenyközi szeptális megvastagodás (zöld nyíl), a vontatási bronchiectasis (piros nyilak) és a „lépesméz” rajzolat (sárga nyíl) elszórtan retikuláris és tejüvegszerű infiltrátumokkal (kék nyíl), főleg az alsó tüdőmezőkben és mindkétoldali tüdőcsúcsban (a színre vonatkozó hivatkozások értelmezéséhez ebben az ábramagyarázatban az olvasót a cikk webes változatára irányítjuk).

A beteget stabil állapotban, megszűnő köhögéssel bocsátották haza. A további vizsgálatokra, úgy mint a légzésfunkciós vizsgálatokra a tüdőklinikán kerül majd sor és a beteg valószínűleg megkezdi az antifibrinolitikus terápiát.

Diszkusszió

Az újfajta koronavírus (SARS-CoV-2) okozta jelenlegi világjárvány, a COVID19-fertőzés (koronavírus-betegség 2019; korábban 2019-nCoV) kórokozója Kínából terjedt el és mára a világ szinte minden országában jelen van [7]. A SARS-CoV-2 a koronavírusok családjába tartozik, amelyek burkos, pozitív, egyszálú nagy RNS-vírusok, amelyek az emberre nézve fertőzőek és képesek megfertőzni különféle állatokat is [5].

A SARS-CoV-2-fertőzés főleg légzőszervi tünetekkel jár, influenzaszerű megbetegedést okoz lázzal, köhögéssel, és gyengeséggel. A SARS-CoV-2 súlyos tüdősérülést okozhat. A magas kockázatú populáció, mint például az idősek vagy a több társbetegséggel élők esetében a vírus nagyobb gyakorisággal okoz súlyos intersticiális tüdőgyulladást, akut légzési distressz szindrómát és többszervi elégtelenséget. Az érintett személyek különböző mértékű légszomjat és radiológiai elváltozások jeleit mutatják [6,7]. Noha a SARS-CoV-2 elsődleges célpontja a légzőrendszer, megtámadhat más szervrendszereket is, például az emésztő-, az endokrin- és a kardiovaszkuláris-rendszert [8,9].

A tüdőfibrózisban szenvedő betegek gyakran panaszkodnak száraz köhögésre, fáradékonyságra, és légszomjra. Súlyvesztés előfordulhat, ez fizikai dekondicionálódással társulhat. A dekondicionálás csökkent funkcionális kapacitást okoz, valamint az életminőség romlásához és jövedelemkieséshez vezethet. A SARS-CoV-2-fertőzés és más koronavírus-betegségek megfelelő és időben történő kezelése nem garantálja, hogy a későbbiekben nem alakul ki tüdőfibrózis [10]. A SARS-CoV-2 az angiotenzinkonvertáló enzim 2-t (ACE2) sejtreceptorként használja az emberben, intersticiális tüdőkárosodást, majd parenchimális elváltozásokat okozva [11].

Noha főleg idiopátiásnak tartják, a tüdő vírusfertőzés által okozott gyulladásos elváltozásai fibrotikus elváltozásokhoz vezethetnek. Ez könnyebben megtörténhet az ARDS esetében, mint a tüdőgyulladás esetén a diffúz alveoláris károsodás és az abból következő II. típusú pneumocita hiperplázia miatt [3]. A tüdőfibrózis jellemzője, hogy a tüdő képtelen a sérült alveoláris epitélium újjáépítésére, ezen kívül jellemzi a fibroblasztok perzisztenciája, valamint a kollagén és más extracelluláris mátrixok (ECM) komponenseinek túlzott lerakódása. Ehhez társul a normál tüdőfelépítés pusztulása és megváltozása [12].

A tüdőfibrózis etiológiája multifaktoriális, és a következő tényezőktől függ: életkor, dohányzás, vírusfertőzés, gyógyszerexpozíció, és genetikai hajlam [13,14]. A gyulladás mediátorai, mint például a transzformáló növekedési faktor-béta (TGF-β), a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor (VEGF), az interleukin 6 (IL-6), és a tumor nekrózis faktor-alfa (TNF-α) létfontosságú szerepet játszanak a fibrotikus kaszkád elindításában. Ezen kívül a vaszkuláris diszfunkció a fibrózis progressziójához vezet [15,16].

Az egyik feltételezés a betegség agresszívabb lefolyását illetően az idősebb korú populáció körében a magasabb proinflammatorikus citokinszint a fiatalabb korú populációhoz képest. Az IPF és a SARS-CoV-2-fertőzés hasonló citokin profilja azt sugallja, hogy a tüdőfibrózis patofiziológiája hasonló ezen betegségek esetén [10]. A gyógyult betegek több mint egyharmadánál alakulnak ki radiológiai szempontból fibrotikus elváltozások. Ezen kívül a betegek 47%-ánál alakul ki a tüdő rendellenes szénmonoxid-diffúziós kapacitása (DLCO), és 25%-ánál lecsökken a teljes tüdőkapacitás (TLC). Ezek az eredmények még rosszabbak a súlyos betegek esetében [17].

A tüdőfibrózis más okokból már amúgy is növekvő prevalenciája mellett a post-COVID19 tüdőfibrózis jelentős morbiditási terhet jelent, tekintetbe véve a fertőzések számát világszerte [18]. A post-COVID19 tüdőfibrózis kezelése jelenleg feltáratlan terület, és szinte csak tüneti kezelésre korlátozódik. Az antifibrotikus terápia szerepe a SARS-CoV-2-fertőzés utáni fibrózis kezelésben és megelőzésében még nem meghatározott [4].

A SARS-CoV-2-fertőzés hazabocsátási feltételei jelenleg hasonlóak a többi fertőző betegség hazabocsátási feltételeihez. Ez főleg a tünetek javulását jelenti, valamint a SARS-CoV-2 testből való víruseliminációjának laboratóriumi bizonyítékát és szerológiai vizsgálatot (IgG) jelent, amennyiben az rendelkezésre áll [19]. Noha a betegek hazabocsátáskor általában tartják az oxigénszaturációt szobalevegőn, ahogy a fentiekben leírt betegis, de több esetben előfordulhat háttérben meghúzódó terheléses deszaturáció a kórházból való elbocsátás során. Ennek azonban nem kéne akadályoznia a hazabocsátásokat, amennyiben a deszaturáció nem korlátozza a mindennapi tevékenységeket. Mindemellett az ilyen betegek esetében a hazabocsátást megelőzően a hatperces járásteszt prognosztikai információval szolgálhat a háttérben meghúzódó szubklinikai tüdőgyulladást és lehetséges fibrózist illetően.

Következtetés

A post-COVID19 fibrózis a COVID19-tüdőgyulladás és ARDS egyik gyakori szövődménye. Becslések szerint ez a COVID19-fertőzött, kórházban kezelt betegek egyharmadánál fordul elő. Ennek a jelenségnek a kivizsgálásához és a már tesztelt gyógyszerek (az idiopátiás tüdőfibrózisra) hatékonyságának ellenőrzéséhez kiterjedtebb vizsgálatok szükségesek, mint például az antifibrotikumok a post-COVID19 fibrózis kezelésére. Javasoljuk a hatperces járásteszt alkalmazását a terheléses deszaturáció értékelésére azoknál a betegeknél, akik megfelelnek a COVID19-tüdőgyulladás és ARDS egyéb elbocsátási feltételeinek.

Anyagi támogatás és szponzorálás

Nincs

Beleegyezés

Az esettanulmány és a benne található képek megjelentetéséhez a beteg írásos beleegyezését adta.

Szerzői nyilatkozat

Ez a kézirat eredeti munka és nem került benyújtásra máshová, illetve másnak nem áll szándékában közzétenni. Benyújtás előtt az összes szerző átnézte és jóváhagyta a kéziratot. Egyik szerző esetében sem áll fenn összeférhetetlenség ennek a munkának a közzétételéből adódóan.

Szerzői hozzájárulások nyilatkozata:

Mousa Ahmad Alhiyari: Koncepció kialakítása, írás – a cikk eredeti vázlata. Fateen Ata: Koncepció kialakítása, módszertan, írás – a cikk eredeti vázlata, írás – ellenőrzés és szerkesztés. Mohd Islam Alghizzawi: Írás – ellenőrzés és szerkesztés. Ammara Bint I Bilal: Írás – ellenőrzés és szerkesztés. Ahmad Salih Abdulhadi: Szupervízió, írás – ellenőrzés és szerkesztés. Zohaib Yousaf: Módszertan, írás – ellenőrzés és szerkesztés, szupervízió.

Összeférhetetlenségi nyilatkozat

Ez a kézirat eredeti és nem került benyújtásra máshová, illetve másnak nem áll szándékában közzétenni. Benyújtás előtt az összes szerző átnézte és jóváhagyta a kéziratot. Egyik szerző esetében sem áll fenn összeférhetetlenség ennek a munkának a közzétételéből adódóan.

Köszönetnyilvánítás

A tanulmány publikálását a Katari Nemzeti Könyvtár (QNL, Qatar National Library) támogatta.

Hivatkozások

[1]WHOCoronavirus disease (COVID-19) Data as received by WHO from national authorities, as of 27 September 2020, 10 am CEST. Global epidemiological situation[cited 2020 September 30]; Available from: (2020)https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200928-weekly-epi-update.pdf?sfvrsn=9e354665_6Google Scholar

[2]S. Tale, S. Ghosh, S.P. Meitei, M. Kolli, A.K. Garbhapu, S. PudiPost COVID -19 pneumonia pulmonary fibrosisQJM, 113 (11) (2020), pp. 837-838, 10.1093/qjmed/hcaa255CrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar

[3]E. Vasarmidi, E. Tsitoura, D.A. Spandidos, N. Tzanakis, K.M. AntoniouPulmonary fibrosis in the aftermath of the COVID-19 era (Review)Exp Ther Med, 20 (3) (2020), pp. 2557-2560, 10.3892/etm.2020.8980View Record in ScopusGoogle Scholar

[4]P.M. George, A.U. Wells, R.G. JenkinsPulmonary fibrosis and COVID-19: the potential role for antifibrotic therapyLancet Respir Med, 8 (8) (2020), pp. 807-815, 10.1016/S2213-2600(20)30225-3ArticleDownload PDFView Record in ScopusGoogle Scholar

[5]T.P. Velavan, C.G. MeyerThe COVID-19 epidemicTrop Med Int Health, 25 (3) (2020), pp. 278-280, 10.1111/tmi.13383CrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar

[6]M.A. LakeWhat we know so far: COVID-19 current clinical knowledge and researchClin Med (Lond), 20 (2) (2020), pp. 124-127, 10.7861/clinmed.2019-coronCrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar

[7]K. Liu, Y. Chen, R. Lin, K. HanClinical features of COVID-19 in elderly patients: a comparison with young and middle-aged patientsJ Infect, 80 (6) (2020), pp. e14-e18, 10.1016/j.jinf.2020.03.005ArticleDownload PDFView Record in ScopusGoogle Scholar

[8]F. Ata, H. Almasri, J. Sajid, Z. YousafCOVID-19 presenting with diarrhoea and hyponatraemiaBMJ Case Rep, 13 (6) (2020), 10.1136/bcr-2020-235456Google Scholar

[9]A. Shams, F. Ata, K. Mushtaq, W. Munir, Z. YousafCoronary thrombosis in a young male with COVID-19IDCases, 21 (2020), p. e00923, 10.1016/j.idcr.2020.e00923ArticleDownload PDFView Record in ScopusGoogle Scholar

[10]K. Lechowicz, S. Drozdzal, F. Machaj, J. Rosik, B. Szostak, M. Zegan-Baranska, et al.COVID-19: the potential treatment of pulmonary fibrosis associated with SARS-CoV-2 infectionJ Clin Med, 9 (6) (2020), 10.3390/jcm9061917Google Scholar

[11]X. Xu, P. Chen, J. Wang, J. Feng, H. Zhou, X. Li, et al.Evolution of the novel coronavirus from the ongoing Wuhan outbreak and modeling of its spike protein for risk of human transmissionSci China Life Sci, 63 (3) (2020), pp. 457-460, 10.1007/s11427-020-1637-5CrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar

[12]P.J. Sime, K.M. O’ReillyFibrosis of the lung and other tissues: new concepts in pathogenesis and treatmentClin Immunol, 99 (3) (2001), pp. 308-319, 10.1006/clim.2001.5008ArticleDownload PDFView Record in ScopusGoogle Scholar

[13]P.K. Naik, B.B. MooreViral infection and aging as cofactors for the development of pulmonary fibrosisExpert Rev Respir Med, 4 (6) (2010), pp. 759-771, 10.1586/ers.10.73CrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar

[14]W. Zuo, X. Zhao, Y.-G. ChenSARS coronavirus and lung fibrosisMol Biol SARS-Coronavirus (2009), pp. 247-258, 10.1007/978-3-642-03683-5_15Google Scholar

[15]R.C. Group, P. Horby, W.S. Lim, J.R. Emberson, M. Mafham, J.L. Bell, et al.Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19 – preliminary reportN Engl J Med (2020), 10.1056/NEJMoa2021436Google Scholar

[16]J.F. Pittet, M.J. Griffiths, T. Geiser, N. Kaminski, S.L. Dalton, X. Huang, et al.TGF-beta is a critical mediator of acute lung injuryJ Clin Invest, 107 (12) (2001), pp. 1537-1544, 10.1172/JCI11963View Record in ScopusGoogle Scholar

[17]X. Mo, W. Jian, Z. Su, M. Chen, H. Peng, P. Peng, et al.Abnormal pulmonary function in COVID-19 patients at time of hospital dischargeEur Respir J, 55 (6) (2020), 10.1183/13993003.01217-2020Google Scholar

[18]L. Nalysnyk, J. Cid-Ruzafa, P. Rotella, D. EsserIncidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis: review of the literatureEur Respir Rev, 21 (126) (2012), pp. 355-361, 10.1183/09059180.00002512CrossRefView Record in ScopusGoogle Scholar

[19]Control ECfDPaDischarge criteria for confirmed COVID-19 cases – when is it safe to discharge COVID-19 cases from the hospital or end home isolation?[cited 2020 October 8]; Available from: (2020)https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-Discharge-criteria.pdfGoogle ScholarView Abstract