Eredeti cikk dátuma: 2020. augusztus 11.
Eredeti cikk címe: Management of post-acute covid-19 in primary care
Eredeti cikk szerzői: Trisha Greenhalgh, az egészségügyi alapellátási tudomány professzora (1); Matthew Knight, légzőszervi betegségek szaktanácsadója (2); Christine A’Court, családorvos (1); Maria Buxton, légzőszervi fizioterapeuta szaktanácsadó (3); Laiba Husain, kutatási asszisztens (1)
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3026
Eredeti cikk státusza:
Fordító(k): Dr. Eszterbauer Márta
Lektor(ok): Dr. Pál Zsuzsa
Nyelvi lektor(ok): Csornainé Nagy Ágnes
Szerkesztő(k): Lehoczki-Bárány Réka, Vinkovits Mária

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!


  1. Nuffield Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford, Oxford  OX2 6GG, UK
  2. West Hertfordshire Hospitals NHS Trust, Watford, UK
  3. West Hertfordshire Respiratory Service – Central London Community Healthcare, London, UK

Fontos tudnivalók

  • A COVID19 kezelése az első három hét után jelenleg limitált bizonyítékon alapul.
  • Az emberek körülbelül 10%-a tapasztal elhúzódó betegséget a COVID19 után.
  • Sok ilyen beteg spontán (bár lassan) épül fel holisztikus támogatással, pihenéssel, tüneti kezeléssel és az aktivitás fokozatos növelésével.
  • Az otthoni pulzoximetria hasznos lehet a légszomj monitorozásában.
  • A szakorvosi vizsgálati indikációk közé tartozik az új, tartós, vagy progresszív légzőszervi, kardiológiai-, vagy neurológiai tünetekkel járó klinikai állapotromlás.

A posztakut COVID19 („hosszan tartó COVID”) multiszisztémás betegségnek tűnik, néha viszonylag enyhe lefolyású akut megbetegedés után alakul ki.1 Klinikai kezeléséhez szükséges a holisztikus szemlélet.2 Ez a cikk az alapellátásban dolgozó klinikusoknak szól, azokra a betegeikre vonatkozik, akiknek felépülése elhúzódó az otthon, vagy egy standard kórházi osztályon kezelt COVID19-betegségből. Általánosságban ezeket a betegeket fel lehet osztani olyanokra, akiknél súlyos következmények alakulnak ki (például tromboembóliás szövődmények) és olyanokra, akiknél nem specifikus a klinikai kép, amit gyakran fáradékonyság és légszomj ural. Speciális rehabilitációt igényel a harmadik csoport, azok a COVID19-betegek, akik az akut betegség során intenzív ellátást igényeltek és másutt épültek fel.3

A posztakut COVID19 definíciója

A definíciót illető megállapodás hiányában e cikk alkalmazásában a posztakut COVID19-et az első tünetek megjelenésétől három héten túlra nyúlónak határoztuk meg, valamint a krónikus COVID19-et több, mint 12 hétig fennállóként definiáltuk. Mivel sok embert nem teszteltek és gyakori az álnegatív eredmény,4 javasoljuk, hogy a pozitív COVID19-teszt ne legyen a diagnózis feltétele.

Milyen gyakori?

A SARS-CoV-2-vírusra pozitívnak tesztelt betegek körülbelül 10 %-a három hét után, néhányan még hónapokig is gyengélkedtek (lásd Egy beteg beszámolója c. rész).7 Ez a UK COVID Symptom Study című felmérésen alapul, amelyben az emberek a fennálló tüneteiket egy okostelefon alkalmazásán keresztül közölték. Ez a százalék alacsonyabb, mint amit sok megfigyelésen alapuló vizsgálatban publikáltak,8 9 amelyek kórházba vagy speciális klinikára felvett betegekre vonatkoztak. Egy nemrégiben, az Amerikai Egyesült Államokban készült tanulmány megállapította, hogy az emberek csupán 65%-a tért vissza a korábbi egészségi szintjére a pozitív teszt után 14‒21 nappal.10

Egy beteg beszámolója

A feleségemnek, a gyerekeknek és nekem is voltak feltételezhetően COVID19-tüneteink 2020 április elején. Ők hamar jobban lettek, de én sokkal rosszabbul éreztem magam, ágyban feküdtem, nagyon fáradékony, letargikus és étvágytalan voltam négy napig.

Csak nekem voltak tartósan tüneteim, és a fáradékonyság, amit tapasztaltam, még mindig megmaradt a háttérben. Ettől kezdve nehézzé vált a mindennapi tevékenység a normál energiaszintemmel. A testmozgás, amiből elég sokat végzek, már egyáltalán nem volt lehetséges.

Folyamatosan ezt éreztem három hétig, mielőtt végül teljesen maga alá gyűrt a betegség. Ez nagyon gyorsan történt, nem volt semmi előjele, és azonnal le kellett feküdnöm, mert annyira rosszul éreztem magam. A következő 72 órában annyira rosszul éreztem magam, hogy úgy tűnt, nem tudok ezzel megküzdeni. Lázas voltam, annyira izzadtam, hogy rendszeresen meg kellett törölköznöm, és tartós fejfájásom volt, ami nem csökkent a megnövelt paracetamol vagy ibuprofen dózisok ellenére sem.

A mellkasom fájdalmasan szorított, és a légzésem kissé szabálytalan volt; véletlenszerű hullámokban elkezdtem légszomjat tapasztalni, nem kellett ugyan zihálva vennem a levegőt, de nagyon kényelmetlenül éreztem magam és aggódtam. A mandulám annyira megduzzadt, hogy fizikailag nehéz volt nyelni, csak nagy nehezen sikerült. Fizikailag fáradtnak, mentálisan kimerültnek éreztem magam, és először életemben kezdtem fontolóra venni, hogy további segítséget kérek.

Ekkor vettem észre, hogy semmilyen szagot nem éreztem az elmúlt héten, és ez azóta is így van.

Összességében hét napig tartott ez a komoly rosszullét. Én ritkán érzem magam rosszul, és ha igen, az valami szezonális és gyorsan túlesek rajta, magától is könnyen meggyógyul. Ez teljesen más érzés volt és különös kihívást jelentett, mivel a betegségem alatt volt olyan, hogy teljesen elesettnek éreztem magam.

Ami a gyógyulást illeti, teljes hét‒nyolc hét kellett hozzá, hogy közel úgy érezzem magam újra, mint rendesen. Ennek utóhatásaként továbbra is a következőket tapasztaltam: annyira fáradékony voltam, hogy nappal aludni kellett, képtelen voltam a testmozgásra, folyamatos légszomjam volt mind nyugalomban, mind mozgás közben, kis hullámokban szorongást, jelentős depressziót, folyamatos szaglásvesztés tapasztaltam. Ezek mind utótünetek, amiket eddig nem tapasztaltam vagy nem volt a kórelőzményemben, és nehéz volt megbirkózni a váratlanságukkal.

Most közepes erősségű testmozgást tudok végezni és örülök, hogy túl vagyok ezen az elejétől a végéig nagyon nehéz 12 hetes folyamaton.

40 éves férfi, aki korábban fitt volt

Ajánljuk továbbá egy társadalomtudós5 és egy klinikai akadémikus6 friss cikkét az elhúzódó COVID19-tünetekről.

Miért érintett néhány ember?

Nem ismert, hogy néhány ember felépülése miért húzódik el. Tartós virémia a gyenge vagy hiányzó antitestválasz miatt,11 relapszus vagy újrafertőzés,12 gyulladásos vagy más immunreakciók,13, 14 rossz kondíció,2és mentális faktorok mint a poszttraumás stressz15, 16 mind közrejátszhatnak. Hosszútávú légzőszervi, mozgásszervi és neuropszichiátriai következményeket írtak le más koronavírusoknál (SARS és MERS),17, 18, 19, 20, 21, 22 és ezek kórélettani párhuzamot mutatnak a posztakut COVID19-cel.23

Mik a tünetek?

A posztakut COVID19 tünetei nagyon változatosak. Még az úgynevezett enyhe COVID19-hez is társulhatnak hosszútávú tünetek, leggyakrabban köhögés, enyhe láz és fáradékonyság, ezek erősödhetnek és enyhülhetnek.47 Egyéb leírt tünetek közé tartozik a légszomj, mellkasfájdalom, fejfájás, neurokognitív problémák, izomfájdalom és -gyengeség, emésztőrendszeri ártalom, kiütések, anyagcserezavarok (mint a diabétesz nehézkes kontrollja), tromboembóliás betegségek, depresszió és más mentális egészségi problémák.4 24 A bőrkiütés sok formában jelentkezhet, beleértve a vezikuláris, makulopapulozus, urtikáriás vagy fagyás-szerű elváltozásokat a végtagokon (úgynevezett COVID-láb).25 Úgy tűnik, nem szükséges ezeket megemlíteni vagy vizsgálni, ha a beteg egyébként jól van.

Milyen tesztek szükségesek?

Vérvizsgálatot egyénenként kell kérni gondos vizsgálat és kórelőzmény alapján kialakított speciális klinikai indikáció szerint (lásd az infografikát); lehet, hogy a betegnek egyáltalán nincs rá szüksége. Az anémiát ki kell zárni a légszomjra panaszkodó betegnél. A limfopénia a súlyos, akut COVOD19 jellemzője. Az emelkedett biomarkerek közé tartozhat a C-reaktív protein (például akut fertőzés), a fehérvérsejtszám (fertőzés vagy gyulladásos válasz), a natriuretikus peptidek (például szívelégtelenség), a ferritin (gyulladás és trombofília), a troponin (akut koronária szindróma vagy miokarditisz) és a D-dimer (tromboembóliás betegség). A troponin és a D-dimer teszt álpozitív lehet, de a negatív eredmény csökkentheti a klinikai bizonytalanságot. További kutatások valószínűleg finomítani fogják a COVID19 nyomon követése során alkalmazott diagnosztikai és ellenőrző vizsgálatokra vonatkozó javallatokat és azok értelmezését.

Azoknál a betegeknél, akik nem szorultak intenzív ellátásra, a British Thoracic Society útmutatója javasolja a szignifikáns légúti betegséggel rendelkező COVID19-betegek közösségbeli utánkövetését mellkasröntgen vizsgálattal a 12. héten és beutalást új, tartós vagy progresszív tünetek esetén.26 Azok számára, akiknél bizonyított a tüdőkárosodás (mint például a tartósan rendellenes mellkasröntgen és oximéter értékek), ajánlott a légzőszervi ellátóhoz történő beutalás; ezt követően a tüdőrehabilitációra való mielőbbi beutalás valószínűleg segíti a gyógyulást.

A COVID19 gyógyulásának támogatása

A súlyos, folyamatban lévő szövődmények vagy társbetegségek kizárása után, valamint a hosszú távú nyomonkövetési vizsgálatok eredményeinek rendelkezésre állásáig a betegeket pragmatikusan és tünetileg kell kezelni, hangsúlyt fektetve a holisztikus támogatásra, elkerülve a túlvizsgálatot.2 A lázat például lehet kezelni tünetileg paracetamollal vagy nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel. A posztakut COVID19-betegek funkcionális állapotának monitorozása még nem egzakt tudomány. A COVID19 utáni funkcionális állapotskálát pragmatikusan alakították ki, de hivatalosan nem validálták27, ennek egy egyszerűsített változata megtalálható a kiegészítő anyagban.

A speciális rehabilitációs szolgálathoz való beutalásra nincs szükség a legtöbb betegnél, akik fokozatos, bár elhúzódó javulásra számíthatnak az energiaszintek és a légzés terén, mindezt segíti a megfelelő tempó, rangsorolás és a mérsékelt célmeghatározás. Tapasztalataink szerint a legtöbb, de nem minden beteg, aki nem került kórházba, négy‒hat hetes könnyű aerob testmozgással (például gyaloglás vagy pilates) jól gyógyul, fokozatosan növelve az intenzitást. A munkába visszatérőknek támogatásra lehet szükségük a fokozatos visszatérés megvalósításához. Az 5. szövegdobozban linkek találhatóak a betegek erőforrásaihoz, beleértve a Homerton University Hospital átfogó betegútmutatóját.28

Légzőszervi tünetek és támogatás

Köhögés

A British Thoracic Society a köhögést akkor definiálja krónikusnak, ha nyolc héten túl fennáll.26 Addig, és ha nincs jele felülfertőzésnek vagy más szövődménynek mint a fájdalmas mellhártyagyulladás, úgy tűnik, hogy a köhögés egyszerű légzésszabályozó gyakorlatokkal kezelhető28 (lásd Légzési technikák c. rész) és gyógyszerelés, ha szükséges (mint protonpumpagátlók, ha gyanú van refluxra).

Légzési technikák

A légzési munka körülbelül 80%-át a rekeszizom végzi. Betegség vagy általános kondícióvesztés után a légzési minta megváltozhat, csökkent rekeszmozgással, valamint a nyak és a váll járulékos izmainak nagyobb mértékű használatával társulhat. Ennek eredménye a felületes légzés, növekvő fáradékonyság és légszomj, valamint a nagyobb energiafelhasználás. A „légzésszabályozó” technika célja a légzési minták normalizálása és a légzőizmok (beleértve a rekeszizmot is) hatékonyságának növelése, ami kevesebb energiafelhasználást, kevesebb légúti irritációt, a fáradékonyság és a légszomj javulását eredményezi.

A betegnek feltámasztott pozícióban kell ülnie, és lassan kell be- és kilélegeznie, lehetőleg az orron keresztül belélegezni és a szájon keresztül kilélegezni, miközben a mellkas és a vállak ellazulnak, lehetővé téve a has emelkedését. A cél a belégzés és kilégzés 1:2 aránya. Ez a technika gyakran alkalmazható a nap folyamán 5‒10 perces sorozatokban (vagy hosszabban, ha az segít).

Más légzési technikákat ‒ például a rekeszlégzés, lassú mély légzés, kilégzés ajakfékkel, jóga technikák, Buteyko módszer ‒ használnak a betegek légzési mintájának és a légszomj kezelési stratégiájában, de szükség van szakjavaslatra, hogy melyik technika javasolt az egyes betegeknek.

Légszomj

A légszomj bizonyos foka gyakori az akut COVID19 után. A súlyos légszomj, ami ritka a nem kórházban kezelt betegeknél, sürgős beutalást igényelhet. A légszomj jól kezelhető légzőgyakorlatokkal (Légzési technikák c. rész). A pulzoximéter rendkívül hasznos lehet a légzőszervi tünetek értékelésében és monitorozásában a COVID19 után, és nem találtunk bizonyítékot arra, hogy otthoni használata fokozná a szorongást (A pulzoximéter használata posztakut COVID19 esetében c. rész).

A pulzoximéter használata posztakut COVID19 esetében

A hipoxia tükrözheti az oxigéndiffúzió romlását, és a COVID19 jellemzőjének tartják. Lehet tünetmentes (úgynevezett csendes hipoxia29) vagy tünetekkel járó (a megnövekedett légzési munkát tükrözi, vagy másodlagos kórok következménye, például bakteriális tüdőgyulladás vagy tromboembólia). A COVID19 betegek ellátása során oxigénszaturáció-mérőket (pulzoximétereket) alkalmaztak, és használatuk akut COVID19-ben a státuszfelmérés részeként ajánlott a nemzeti és helyi irányelvekben.30 31 32

A posztakut fázisban az oxigénszaturáció önellenőrzése 3-5 napon keresztül hasznos lehet a tartós légszomjjal küzdő betegek státuszfelmérésében és megnyugtatásában, különösen azoknál, akiknél a kiindulási szaturációérték normális, és alapos értékelés alapján nincs más ok a diszpnoéra. A kiindulási státuszfelmérés során terheléses deszaturációs vizsgálatot kell végezni azoknál a betegeknél, akiknek a nyugalmi oximetriás érték 96% vagy annál magasabb, de tüneteik terheléses deszaturációra utalnak (mint például a szédülés, (könnyűfejűség érzete) vagy súlyos légszomj testmozgás során). Ellenjavallatok hiányában az ilyen betegeket meg kell kérni, hogy sima terepen megtett 40 lépés után ismét olvassák le a pulzoximétert (ha távolról tesztelik), majd egy percig végezzenek felállás-leülés gyakorlatot olyan gyorsan, ahogyan csak tudnak (ha a helyszínen felügyelik).33 A szaturáció 3%-os csökkenése enyhe terhelésnél abnormális és kivizsgálást igényel.33

A betegeket el kell látni egy pulzoximéterrel és egy megfigyelési naplóval, és utasításokat kell adni az önmonitorozáshoz.34 Általában ezt naponta le kell olvasni, körömlakk nélküli, tiszta, meleg ujjakra helyezve, 20 perc pihenés után; a készüléket hagyni kell, hogy stabilizálódjon, és rögzíteni kell a kapott legnagyobb értéket. Míg az egészségügyi szolgáltatók és a gyógyszertárak által a kereskedelmi forgalomban kapható oxigénszaturáció-mérők úgy tűnik, hogy a normál tartományokban működnek (92% és afelett), az okostelefon alkalmazásokat, amelyek célja az oxigénszaturáció mérése a telefon kameráját és a lámpáját használva, nem javasolják.35

A Brit Tüdőgyógyász Társaság irányelve az oxigénszaturáció céltartományát 94-98%-ban határozza meg és 92% vagy annál alacsonyabb szintnél szükséges a kiegészítő oxigénkezelés (kivéve, ha a beteg krónikus légzési elégtelenségben szenved).36 A szokásos státuszfelmérés (kórtörténet, kivizsgálás és megfelelő vizsgálatok) alarmírozó tünetek nélkül, a 96% vagy annál magasabb oxigénszaturáció, és a deszaturáció hiánya a terheléses vizsgálatok során nagyon megnyugtató. A COVID19-et követő első hat hétben az ilyen betegeknél ritkán fordul elő további vizsgálat vagy beutalás, bár a rendszeres telefonos vagy videós támogatást a beteg nagyra értékeli. A tartósan 94-95%-os tartományban levő, vagy az alatti oximetriás értékek (ami lényegesen az oxigén-hemoglobin deszaturációs görbén alul van37) státuszfelmérést és kivizsgálást igényelnek. A beteget el kell látni a biztonságát szavatoló információkkal (például kapcsolatba léphet a háziorvossal) visszatérő alacsony szaturációs értékek esetére. Megfelelő kiigazításokat kell tenni a tüdőbetegségben és ismert hipoxiában szenvedő betegek esetében – akiknél a 88‒92%-os tartomány elfogadhatónak tekinthető.

Bármilyen súlyos, legyengítő betegség után elhúzódó lehet a felépülés.38 A COVID19 akut légzési distressz szindróma túlélői veszélyeztetettek hosszútávon a tüdőfunkció csökkenésére.39 40 41 Súlyos intersticiális tüdőbetegség ritkának tűnik olyan betegeknél, akik nem hipoxiásak, bár a hosszú távú kimenetelre vonatkozó adatok még nem állnak rendelkezésre.42

Tüdőrehabilitáció

Sok beteg még mindig spontán gyógyul az akut COVID19 után az első hat hétben, és általában nem szükséges a tüdőrehabilitációs programba való gyorsított beléptetésük. Akik szignifikáns légúti betegségben szenvedtek, előnyük származhat a tüdőrehabilitációból, amelyet „személyre szabott értékelésen és kezelésen alapuló multidiszciplináris beavatkozásként határoznak meg, amely magában foglalja, de nem kizárólagosan, a légzőszervi megbetegedésben szenvedők fizikai és pszichológiai állapotának javítását célzó testmozgást, oktatást és viselkedésbeli módosításokat.”43 A COVID19 kapcsán a rehabilitációt különböző virtuális modellek szerint végzik, beleértve a videókapcsolt kurzusokat és az otthoni oktatási füzeteket további telefonos támogatással. Az egyik ilyen programot a bmj.com kiegészítő anyagában írjuk le.

Fáradékonyság

A néhány posztakut COVID19-betegnél leírt mély és hosszan tartó fáradékonyság jellemzői hasonlóak a krónikus fáradtság szindrómához, amelyet más súlyos fertőzéseket követően írtak le, beleértve a SARS, MERS, és a közösségben szerzett tüdőgyulladás betegségeket.19 20 22 44 Nem találtunk publikált kutatási bizonyítékot sem farmakológiai, sem nem-farmakológiai beavatkozások hatásosságára a COVID19 utáni fáradékonyság kezelése kapcsán. A betegek eszközei a fáradékonyság kezelésére45, és az orvosoknak szóló, a COVID19 idején a sportolók visszatérését,43 valamint teljesítményük fokozatos visszaszerzését segítő útmutató (A sportoló visszatérése az edzéshez c. rész46 jelenleg mind közvetett adatokon alapul.

A sportoló visszatérése az edzéshez (összegzés a Stanford-Hall közleményből43)

  • Enyhe betegségből való felépülés után: 1 hét alacsony intenzitású nyújtás és erősítés a célzott kardiovaszkuláris szakaszok előtt
  • Nagyon enyhe tünetek: korlátozza a tevékenységet lassú sétára vagy ennek megfelelőjére Növelje a pihenési fázist, ha a tünetek rosszabbodnak. Kerülje a magas intenzitású edzést.
  • Tartós tünetek (például fáradékonyság, köhögés, légszomj, láz): a tünetek megszűnése után 2-3 hétig a maximális pulzusszám 60%-ára korlátozza az aktivitást
  • Limfopéniás, vagy oxigénnel kezelt betegeknél szükséges a légzőszervi státuszfelmérés, mielőtt újrakezdenék az edzést
  • Szívérintettséggel szövődő betegség esetén, kardiológiai státuszfelmérés szükséges, mielőtt újrakezdenék

Általánosságban véve sok vita és ellentmondás van a fokozatos terhelés szerepével kapcsolatban krónikus fáradtság szindróma esetén (lásd a betegek válaszait a mostani Cochrane vizsgálatban47) és különösen COVID19 esetén (ld. a National Institute for Health and Care Excellence, NICE) új közleményét48). Amíg nincs közvetlen bizonyíték, azt javasoljuk, hogy az ilyen betegek óvatosan végezzék az edzést, és csökkentsék azt, ha a betegnél láz, légszomj, súlyos fáradékonyság, vagy izomfájdalmak alakulnak ki. Az alapellátást végző orvos megértése, támogatása, és bátorítása elengedhetetlen eleme a kezelésnek.

Kardiopulmonális szövődmények, helyzetértékelés és kezelés

A COVID19-cel felvett betegek talán 20%-ának van klinikailag szignifikáns szívérintettsége49, 50; az rejtett érintettség még gyakoribb lehet.51, 52 A kardiopulmonális szövődmények közé tartoznak a miokarditisz, pericarditis, szívinfarktus, ritmuszavarok, és tüdőembólia; e tünetek az akut COVID19 után néhány héttel is jelentkezhetnek. Gyakoribbak azoknál a betegeknél, akiknél korábban is fennállt kardiovaszkuláris megbetegedés,49 de leírták fiatal, korábban aktív betegeknél is.43, 53, 54 Különböző patofiziológiai mechanizmusokat feltételeztek, beleértve a vírusinfiltrációt, a gyulladást és mikrotrombusokat, valamint az ACE2-receptorok downregulációját.51, 53, 54

Mellkasi fájdalom

A mellkasi fájdalom gyakori a posztakut COVID19 esetében. Klinikailag elsőbbséget élvez a váz- és izomrendszeri, illetve egyéb nem specifikus mellkasi fájdalom (például egy nagy, betegeken végzett felmérésben „tüdőégésként” írják le a tünetet4) és a súlyos szív-érrendszeri betegségek elkülönítése. A mellkasi fájdalommal rendelkező, posztakut COVID19-es beteg klinikai státuszfelmérésének a mellkasi fájdalomhoz hasonló elveket kell követnie: gondos kórtörténet, figyelembe véve a korábbi orvosi anamnézist és a kockázati tényezőket, fizikális vizsgálat, amelyet szükség szerint kiegészítenek vizsgálatok (infografika).43 Ha a diagnózis bizonytalan, vagy a betegnek heveny rosszulléte van, sürgős kardiológiai beutalásra lehet szükség a szakorvosi státuszfelmérés és vizsgálatok céljából (beleértve a szívultrahang vizsgálatot, mellkasi komputertomográfiát vagy a szív mágneses rezonancia vizsgálatát).

Tromboembólia

A COVID19 egy gyulladásos és hiperkoagulabilis állapot,50 a tromboembóliás esemény megnövekedett kockázatával.55, 56 Sok kórházban fekvő beteg kap profilaktikusan antikoagulánst. Elbocsátás után a véralvadásgátlásra vonatkozó ajánlások különböznek, de a magasabb kockázatú betegek jellemzően az elbocsátás után még 10 napig részesülnek tromboprofilaxisban.57 Ha a betegnél trombotikus eseményt diagnosztizáltak, az antikoagulációnak, valamint a további vizsgálatoknak és monitorozásnak a szokásos irányelveket kell követniük.58 Nem ismert, hogy akut COVID19 után a betegek mennyi ideig maradnak hiperkoagulábilis állapotban.

Kamrai diszfunkció

A COVID19-et követő bal kamrai szisztolés diszfunkciót és szívelégtelenséget a standard irányelvek szerint kell kezelni.59 Az intenzív kardiovaszkuláris terhelést három hónapig kerülni kell minden miokarditiszt vagy perikarditiszt elszenvedett betegnél; sportolóknak azt tanácsolják, hogy három-hat hónapig teljesen mellőzzék a kardiovaszkuláris edzést, majd az ezt követő szakvizsgálat alapján lehet visszatérni a sporthoz a funkcionális állapot, biomarkerek, ritmuszavarok hiánya, és a bizonyított normál bal kamrai szisztolés funkció alapján.60

Neurológiai szövődmények

Iszkémiás stroke-ot, görcsrohamokat, encephalitist, és kraniális neuropátiákat írtak le a COVID19-betegséget követően, de ezek ritkának tűnnek.61 Amennyiben a betegnél fennáll ezeknek a súlyos szövődményeknek a gyanúja, neurológushoz kell fordulni. A gyakori nem-specifikus neurológiai tünetek közé tartozik a fejfájás, szédülés, és a kognitív tompultság („agyi köd”), amelyek úgy tűnik, hogy együtt fordulnak elő a fáradékonysággal és a légszomjjal.4 Amíg bizonyítékokon alapuló irányelv nem jelenik meg az ilyen tünetek kezelésére vagy beutalására vonatkozóan, javasoljuk a szupportív kezelést és a tünetek monitorozását az alapellátásban.

Az idősebb beteg

A COVID19 az idősebb betegeket jellemzően súlyosabban érinti.62 A túlélők között magasabb a sarcopenia, alultápláltság, depresszió, és a delírium kockázata.2 A COVID19 utáni krónikus fájdalom bármilyen korú beteget érinthet, de úgy tűnik, hogy gyakoribb az idős betegeknél.63 A fizikai tünetek hozzájárulnak az egészségügyi szolgáltatások akadályozott igénybevétele (például az előírt gyógyszerek beszerzése), a mindennapi rutin tevékenységek (például a helyi üzletekbe járás), a társas kapcsolatok (például a barátokkal való találkozás) valamint a laikus és professzionális támogató hálózatok kapcsán fellépő a pszichoszociális hatásokhoz.64 A támogatást személyre kell szabni egy több szakemberből álló csapat segítségével (például háziorvos, körzeti nővér, szociális munkás, rehabilitációs csoportok és foglalkozásterapeuta szükség szerint).

Mentális egészség és jóllét

A legtöbb COVID19-ről és a mentális egészségről szóló publikáció kihangsúlyozza a világjárványra adott egyéni reakciókat, mint a szorongás, a stressz, és a felborult rutinokhoz kapcsolódó körülményeket, a magányt, és a nem fertőzött egyéneknél a társadalmi elszigeteltséget65,66; az Egészségügyi Világszervezet útmutatót adott ki ezzel kapcsolatban.67 Laikus beszámolók arra utalnak, hogy a posztakut COVID19 gyakran jár együtt rossz hangulattal, reménytelenséggel, fokozott szorongással, és alvászavaral.6 Poszttraumás stressz alakulhat ki, különösen az egészségügyi dolgozók és más, ápolással foglalkozók körében.15, 16, 43

Míg a betegek egy kis részének előnye származhat a mentális egészségügyi szolgáltatóhoz való beutalásból, fontos, hogy ne tekintsük betegként a többséget. A COVID19 fizikai megnyilvánulása torzíthatja a státuszfelmérő kérdőívekre (például a PHQ9) adott válaszokat, amelyeket a szorongás és a depresszió felmérésére terveztek egy fizikailag egészséges populáció számára, bár ezek a problémák előfordulhatnak. A betegképviseleti szervezetek hangsúlyozzák a jóllét, a tudatosság, a társadalmi kapcsolatok, az öngondoskodás (beleértve az étrendet és a hidráltságot), a társak támogatásának és a tünetek ellenőrzésének fontosságát. A mentális betegségek szorosan összefüggnek az olyan társadalmi tényezőkkel, mint a szegénység, a diszkrimináció és a társadalmi kirekesztés; a mentális egészséget és jóllétet javítja a fokozott társadalmi szolidaritás, az informális szociális támogatás, a kölcsönös segítségnyújtás, valamint egyéb közösségi alapú és kollektív intézkedések.68, 69 Tekintettel arra, hogy a covid-19 mennyire elterjedt és egyenlőtlen hatású volt,70, 71 közösségi szintű, ágazatközi együttműködésre lehet szükség a helyileg releváns megoldások kidolgozásához. Glasgow egyik hátrányos helyzetű térségében a háziorvosi ellátásról nemrégiben készült jelentés leírja az összetett szükségletekkel rendelkező betegek számára a hozzáférhető, kapcsolatokra épülő ellátás, valamint a rendszerszintű beavatkozások, például a kapcsolódó pénzügyi tanácsadók és a mentális egészségügyi szolgáltatások fontosságát.69

Szociális és kulturális megfontolások

A COVID19 gyakoribb, és rosszabb a prognózisa az akut fázisban azoknál az embereknél, akik szegények, idősek, és bizonyos kisebbségi etnikai csoportokhoz tartoznak (fekete, dél-ázsiai, és zsidó70). Még túl korai lenne megmondani, hogy ezek a szociodemográfiai minták megmaradnak-e a posztakut COVID19 esetében. Saját tapasztalataink azt mutatják, hogy a posztakut COVID19-betegek különböző társadalmi és kulturális háttérrel rendelkeznek. Sokuknak van társbetegsége, beleértve a cukorbetegséget, magas vérnyomást, vesebetegséget, vagy iszkémiás szívbetegséget. Vannak, akik megtapasztalták a családi gyászt, valamint a munkahely elvesztését és az ebből következő pénzügyi stresszt és az élelmiszerhiányt. Sok ember túlterhelt, aki családtagjait gondozza. Sokuk számára a kijárási korlátozás súlyosbította az olyan biztonsági aggályokat, mint a gyermek vagy az élettárs elleni bántalmazások kockázata. Mindezen kérdések részletes megvitatása túlmutat a jelen cikk hatályán, de erős érvek szólnak amellett, hogy más szolgálatokkal együttműködve helyi, rendszerszintű megoldások szülessenek. A További források a betegek és szakemberek számára című részben néhány hivatkozás található szociális szakszolgálatoktól, civil szolgálatoktól és vallási szervezetektől a COVID19-cel kapcsolatban.

További források a betegek és a szakemberek számára

Tanácsok a betegek számára

Társadalmi, anyagi és kulturális támogatás

Szakmai irányelvek és források

Az alapellátási csoportra gyakorolt hatások

A jelenlegi limitált bizonyítékok alapján arra számítunk, hogy sok olyan beteg, akinek elhúzódik a COVID19 betegsége, specialista közreműködése nélkül, holisztikus segítséggel fog lépésenként felépülni. Sok mindent lehet elérni a szakmaközi, közösségfelé irányuló rehabilitációs szolgáltatások segítségével, amelyek magukba foglalják a beteg önkezelését és a szakértői támogatást és a videó és más táv-technológiák lehetőségének kihasználását. A közelmúltban információs platformot indítottak a nyilvánosság számára, és a tervek szerint 2020-ban virtuális rehabilitációs platformot terveznek.72 A posztakut COVID19-et a már meglévő vagy új társbetegségek kezelésével együtt kell kezelni (lásd a szakmai erőforrásokat a További források a betegek és a szakemberek számára c. részt).

A posztakut és krónikus COVID19 természetes lefolyása a lakosság körében nem ismert az írás idején. A folyamatban levő kutatások eredményeit73, 74 nagyon várják. Ha a COVID19-en átesett betegek 10%-a tapasztal posztakut betegséget, és feltételezzük (óvatosan), hogy az esetek felét nem diagnosztizálták hivatalosan, ez körülbelül 60 000 posztakut COVID19-beteget jelent az Egyesült Királyságban (háziorvosi körzetenként körülbelül hatot). A betegek, akik közül sokan fiatalok és fittek voltak a betegségük előtt, arról számoltak be, hogy az egészségügyi szakemberek elküldték, vagy hipochonderként kezelték őket.4 Jogosan vitatták a nem kórházi COVID19 „enyhe” minősítését.5 Ezekben a bizonytalan időkben az alapellátás orvosának egyik legfontosabb szerepe, hogy meghallgassa és „tiszteletben tartsa” a betegek történetét elhúzódó, aggasztó és furcsa felépülésükről.75

Hogyan készült ez a cikk

Még nem léteznek végleges, bizonyítékokon alapuló ajánlások az posztakut COVID19 kezelésére. Ezért pragmatikus megközelítést alkalmaztunk, amely a SARS-ról és a MERS-ről közzétett tanulmányokon,17, 18, 19, 20, 21, 22 korai vezércikkeken és a konszenzuson alapuló, COVID19-re vonatkozó iránymutatáson,2, 26, 43, 76, 77, 78, 79, 80 valós összefoglaló áttekintésen,81 a telerehabilitációról szóló korai jelentéseken (videokapcsolaton keresztüli támogatás és gyakorlás81, 82), valamint saját klinikai tapasztalatainkon alapul. 2020. július 10-ig a PubMed adatbázis szisztematikus átkutatásával tudományos forrásokat azonosítottuk, a következő kifejezésekkel: krónikus COVID19 kezelése, hosszú távú szövődmények, rehabilitáció, mentális egészség, krónikus és posztakut ellátás; ezt kiegészítettük a Google Tudós legfontosabb publikációinak idézésével.

Betegek bevonása e közlemény elkészítésébe

Egy beteg részt vett az 1. szövegdobozban található leírásban. A publikációt négy további laikus ember olvasta, akik saját, vagy barátaik rokonaik révén tapasztalattal rendelkeztek a COVID19-betegséggel kapcsolatban, és nagymértékben módosítottuk a szöveget a benyújtás előtti visszajelzésükre reagálva. A szaklektorok között voltak posztakut COVID19-es személyek is. A betegek visszajelzésére adott válaszként a fő változások a fáradékonyság kezelésével kapcsolatosak voltak.

Köszönetnyilvánítás

Köszönjük Nia Roberts speciális segítségét az adatbázis-keresésben és a betegnek (aki névtelen kívánt maradni) a leírásokért az 1. szövegdobozban. Köszönjük Anica Alvarez Nishio, Jake Suett, Paul Garner és egy másik névtelen beteg észrevételeit, akik kommentálták a korábbi tervezeteket. Köszönetet mondunk továbbá két szerkesztőnek és négy kritikusnak, akik közül egynek személyes tapasztalata van a posztakut COVID19-ről, a rendkívül hasznos visszajelzésekért egy korábbi vázlatról.

Lábjegyzetek

  • Közreműködők: MK és TG közösen készítették el a cikket és felelősséget vállalnak annak tartalmáért. MK és MB egy részletes szolgáltatási modellt, és 1500 betegről a Watford Virtual Ward rendszerben nyilvántartott törzsadatot bocsájtott rendelkezésre. A szakirodalmi áttekintést TG és LH végezte, Nia Roberts könyvtáros támogatásával. TG írta a publikáció első tervezetét és elkészítette az infografikát, támaszkodva a rehabilitáció részleteire, amit MB és a szívkomplikációkkal kapcsolatban CA’C biztosított. Minden szerző további információkat és hivatkozásokat adott meg, és közreműködött a publikáció és az infografika számos frissítésében.
  • Összeférhetetlenségi nyilatkozat: Elolvastuk és megértettük a BMJ szerzői érdekeltségekkel kapcsolatos szabályzatát, és kijelentjük, hogy nincsenek releváns érdekeltségeink.
  • Beteg hozzájárulása: Megkaptuk a beteg hozzájárulását.

Irodalomjegyzék

  1. Geddes L. Why strange and debilitating coronavirus symptoms can last for months. New Scientist 2020. https://www.newscientist.com/article/mg24632881-400-why-strange-and-debilitating-coronavirus-symptoms-can-last-for-months/.
  2. Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group Post-COVID-19 global health strategies: the need for an interdisciplinary approach. Aging Clin Exp Res2020; doi:10.1007/s40520-020-01616-x. pmid:32529595CrossRef PubMed Google Scholar
  3. Phillips M, Turner-Stokes L, Wade D, et al. Rehabilitation in the wake of Covid-19—A phoenix from the ashes. British Society of Rehabilitation Medicine, 2020. https://www.bsrm.org.uk/downloads/covid-19bsrmissue1-published-27-4-2020.pdf.
  4. Assaf G, Davis H, McCorkell L, et al. An analysis of the prolonged COVID-19 symptoms survey by Patient-Led Research Team. Patient Led Research, 2020. https://patientresearchcovid19.com/.
  5. Callard F. Very, very mild: Covid-19 symptoms and illness classification. Somatosphere 2020; http://somatosphere.net/2020/mild-covid.html/.
  6. Garner P. Covid-19 at 14 weeks—phantom speed cameras, unknown limits, and harsh penalties. BMJ Opinion [blog]. 2020; https://blogs.bmj.com/bmj/2020/06/23/paul-garner-covid-19-at-14-weeks-phantom-speed-cameras-unknown-limits-and-harsh-penalties/.
  7. COVID Symptom Study. How long does COVID-19 last? Kings College London, 2020. https://covid19.joinzoe.com/post/covid-long-term?fbclid=IwAR1RxIcmmdL-EFjh_aI-.
  8. Sheehy LM. Considerations for postacute rehabilitation for survivors of COVID-19. JMIR Public Health Surveill2020;6:e19462. doi:10.2196/19462 pmid:32369030CrossRef PubMed Google Scholar
  9. Carfì A, Bernabei R, Landi F, Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent symptoms in patients after acute COVID-19. JAMA2020; doi:10.1001/jama.2020.12603 pmid:32644129CrossRefPubMedGoogle Scholar
  10. Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ, et al., IVY Network Investigators, CDC COVID-19 Response Team, IVY Network Investigators. Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a multistate health care systems network — United States, March-June 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep2020;69:993-8. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6930e1.htm. doi:10.15585/mmwr.mm6930e1 pmid:32730238CrossRef PubMed Google Scholar
  11. Wu F, Wang A, Liu M, et al. Neutralizing antibody responses to SARS-CoV-2 in a COVID-19 recovered patient cohort and their implications. 2020. https://www.medrxiv.org/content/medrxiv/early/2020/04/06/2020.03.30.20047365.full.pdf
  12. Lan L, Xu D, Ye G,et al. Positive RT-PCR test results in patients recovered from COVID-19. JAMA2020;323:1502-3. doi:10.1001/jama.2020.2783 pmid:32105304CrossRef PubMed Google Scholar
  13. Colafrancesco S, Alessandri C, Conti F, Priori R. COVID-19 gone bad: A new character in the spectrum of the hyperferritinemic syndrome?Autoimmun Rev2020;19:102573. doi:10.1016/j.autrev.2020.102573 pmid:32387470CrossRef PubMed Google Scholar
  14. Tay MZ, Poh CM, Rénia L, MacAry PA, Ng LFP. The trinity of COVID-19: immunity, inflammation and intervention. Nat Rev Immunol2020;20:363-74. doi:10.1038/s41577-020-0311-8 pmid:32346093CrossRef PubMed Google Scholar
  15. Forte G, Favieri F, Tambelli R, Casagrande M. COVID-19 pandemic in the Italian population: validation of a post-traumatic stress disorder questionnaire and prevalence of PTSD symptomatology. Int J Environ Res Public Health2020;17:4151. doi:10.3390/ijerph17114151 pmid:32532077CrossRef PubMed Google Scholar
  16. Jiang H-j, Nan J, Lv Z-y, et al. Psychological impacts of the COVID-19 epidemic on Chinese people: Exposure, post-traumatic stress symptom, and emotion regulation. Asian Pac J Trop Med2020;13:252.Google Scholar
  17. Ngai JC, Ko FW, Ng SS, To KW, Tong M, Hui DS. The long-term impact of severe acute respiratory syndrome on pulmonary function, exercise capacity and health status. Respirology2010;15:543-50. doi:10.1111/j.1440-1843.2010.01720.x pmid:20337995CrossRef PubMed Google Scholar
  18. Hosseiny M, Kooraki S, Gholamrezanezhad A, Reddy S, Myers L. Radiology perspective of coronavirus disease 2019 (COVID-19): lessons from severe acute respiratory syndrome and Middle East respiratory syndrome. AJR Am J Roentgenol2020;214:1078-82. doi:10.2214/AJR.20.22969 pmid:32108495CrossRef PubMed Google Scholar
  19. Hui DS, Wong KT, Antonio GE, Tong M, Chan DP, Sung JJ . Long-term sequelae of SARS: physical, neuropsychiatric, and quality-of-life assessment. Hong Kong Med J2009;15(Suppl 8):21-3.pmid:20393208PubMed Google Scholar
  20. Lam MH-B, Wing Y-K, Yu MW-M, et al. Mental morbidities and chronic fatigue in severe acute respiratory syndrome survivors: long-term follow-up. Arch Intern Med2009;169:2142-7. doi:10.1001/archinternmed.2009.384 pmid:20008700CrossRef PubMed Google Scholar
  21. Das KM, Lee EY, Singh R, et al. Follow-up chest radiographic findings in patients with MERS-CoV after recovery. Indian J Radiol Imaging2017;27:342-9. doi:10.4103/ijri.IJRI_469_16 pmid:29089687CrossRef PubMed Google Scholar
  22. Moldofsky H, Patcai J. Chronic widespread musculoskeletal pain, fatigue, depression and disordered sleep in chronic post-SARS syndrome; a case-controlled study. BMC Neurol2011;11:37. doi:10.1186/1471-2377-11-37 pmid:21435231CrossRef PubMed Google Scholar
  23. Zhang T,Sun LX, Feng RE. [Comparison of clinical and pathological features between severe acute respiratory syndrome and coronavirus disease 2019]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi2020;43:496-502.pmid:32241072PubMedGoogle Scholar
  24. Dasgupta A, Kalhan A, Kalra S. Long term complications and rehabilitation of COVID-19 patients. J Pak Med Assoc2020;70:S131-5. doi:10.5455/JPMA.32 pmid:32515393CrossRef PubMed Google Scholar
  25. Galván Casas C, Català A, Carretero Hernández G,et al. Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br J Dermatol2020;183:71-7. doi:10.1111/bjd.19163 pmid:32348545CrossRefPubMedGoogle Scholar
  26. British Thoracic Society. British Thoracic Society guidance on respiratory follow up of patients with a clinico-radiological diagnosis of COVID-19 pneumonia. 2020. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/quality-improvement/covid-19/resp-follow-up-guidance-post-covid-pneumonia/.
  27. Klok FA, Boon GJAM, Barco S. et al. The Post-COVID-19 Functional Status scale: a tool to measure functional status over time after COVID-19. Eur Respir J2020;56:2001494. doi:10.1183/13993003.01494-2020 pmid:32398306 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
  28. Homerton University Hospital. Post COVID-19 patient information pack. 2020. https://www.hackneycitizen.co.uk/wp-content/uploads/Post-COVID-19-information-pack-5.pdf.
  29. Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Why COVID-19 silent hypoxemia is baffling to physicians. Am J Respir Crit Care Med2020; doi:10.1164/rccm.202006-2157CP pmid:32539537CrossRef PubMed Google Scholar
  30. NHS England and NHS Improvement. Pulse oximetry to detect early deterioration of patients with COVID-19 in primary and community care settings. 2020. https://www.england.nhs.uk/coronavirus/publication/pulse-oximetry-to-detect-early-deterioration-of-patients-with-covid-19-in-primary-and-community-care-settings/.
  31. NHS England and NHS Improvement. Thousands of patients to benefit from NHS At Home roll-out. 2020. https://www.england.nhs.uk/2020/06/thousands-of-patients-to-benefit-from-nhs-at-home-roll-out/.
  32. Knight M, Evans D, Vancheeswaran V, et al. A virtual hospital model can help tackle the covid-19 pandemic. Health Service Journal 2020. https://www.hsj.co.uk/technology-and-innovation/a-virtual-hospital-model-can-help-tackle-the-covid-19-pandemic/7027340.article.
  33. Greenhalgh T, Javid B, Knight M, et al. What is the efficacy and safety of rapid exercise tests for exertional desaturation in covid-19? Oxford COVID-19 Evidence Service, 2020. https://www.cebm.net/covid-19/what-is-the-efficacy-and-safety-of-rapid-exercise-tests-for-exertional-desaturation-in-covid-19/.
  34. NHS England and NHS Improvement. Remote monitoring COVID-19 diary. 2020. https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/06/C0445-remote-monitoring-in-primary-care-annex-2-diary.pdf.
  35. Tarassenko L, Greenhalgh T. Should smartphone apps be used as oximeters? Oxford COVID-19 Evidence Service, 2020. https://www.cebm.net/covid-19/question-should-smartphone-apps-be-used-as-oximeters-answer-no//.
  36. O’Driscoll BR,Howard LS, Earis J, Mak V, British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Group,BTS Emergency Oxygen Guideline Development Group. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax2017;72(Suppl 1):ii1-90. doi:10.1136/thoraxjnl-2016-209729 pmid:28507176 FREE Full Text Google Scholar
  37. Collins J-A, Rudenski A, Gibson J, Howard L, O’Driscoll R . Relating oxygen partial pressure, saturation and content: the haemoglobin-oxygen dissociation curve. Breathe (Sheff)2015;11:194-201. doi:10.1183/20734735.001415 pmid:26632351CrossRef PubMed Google Scholar
  38. Connolly B, O’Neill B, Salisbury L,Blackwood B, Enhanced Recovery After Critical Illness Programme Group. Physical rehabilitation interventions for adult patients during critical illness: an overview of systematic reviews. Thorax2016;71:881-90. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-208273 pmid:27220357 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
  39. George PM, Wells AU, Jenkins RG. Pulmonary fibrosis and COVID-19: the potential role for antifibrotic therapy. Lancet Respir Med2020;S2213-2600(20)30225-3. doi:10.1016/S2213-2600(20)30225-3 pmid:32422178CrossRef PubMed Google Scholar
  40. Shi H, Han X, Jiang N, et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis2020;20:425-34. doi:10.1016/S1473-3099(20)30086-4 pmid:32105637CrossRef PubMed Google Scholar
  41. Pan F, Ye T, Sun P, et al. Time course of lung changes on chest CT during recovery from 2019 novel coronavirus (COVID-19) pneumonia. Radiology2020; doi:10.1148/radiol.2020200370.CrossRef PubMed Google Scholar
  42. Hull JH, Lloyd JK, Cooper BG. Lung function testing in the COVID-19 endemic. Lancet Respir Med2020;8:666-7. doi:10.1016/S2213-2600(20)30246-0 pmid:32479795CrossRef PubMed Google Scholar
  43. Barker-Davies RM, O’Sullivan O, Senaratne KPP, et al. The Stanford Hall consensus statement for post-COVID-19 rehabilitation. Br J Sports Med2020;bjsports-2020-102596. doi:10.1136/bjsports-2020-102596 pmid:32475821CrossRef PubMed Google Scholar
  44. Cillóniz C, Rodríguez-Hurtado D, Torres A. Characteristics and management of community-acquired pneumonia in the era of global aging. Med Sci (Basel)2018;6:35. doi:10.3390/medsci6020035 pmid:29710871 CrossRef PubMed Google Scholar
  45. Royal College of Occupational Therapists. How to conserve your energy: Practical advice for people during and after having COVID-19. 2020. https://www.rcot.co.uk/conserving-energy.
  46. Elliott N, Martin R, Heron N, Elliott J, Grimstead D, Biswas A. Infographic. Graduated return to play guidance following COVID-19 infection. Br J Sports Med2020; bjsports-2020-102637. doi:10.1136/bjsports-2020-102637 pmid:32571796FREE Full TextGoogle Scholar
  47. Larun L, Brurberg KG, Odgaard-Jensen J, Price JR. Exercise therapy for chronic fatigue syndrome. Cochrane Database Syst Rev2017;4:CD003200.pmid:28444695PubMedGoogle Scholar
  48. National Institute for Health and Care Excellence. Statement about graded exercise therapy in the context of COVID-19. In: Myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy)/chronic fatigue syndrome: diagnosis and management (in development GID-NG10091). 2020. https://www.nice.org.uk/guidance/gid-ng10091/documents/statement.
  49. Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol2020;5:802-10. doi:10.1001/jamacardio.2020.0950 pmid:32211816CrossRefPubMedGoogle Scholar
  50. European Society of Cardiology. ESC guidance for the diagnosis and management of CV disease during the COVID-19 pandemic. 2020. https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance.
  51. Yancy CW, Fonarow GC. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and the heart—Is heart failure the next chapter?JAMA Cardiol2020; doi:10.1001/jamacardio.2020.3575. pmid:32730614CrossRefPubMedGoogle Scholar
  52. Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of cardiovascular magnetic resonance imaging in patients recently recovered from coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol2020; doi:10.1001/jamacardio.2020.3557. pmid:32730619CrossRefPubMedGoogle Scholar
  53. Kochi AN, Tagliari AP, Forleo GB, Fassini GM,Tondo C. Cardiac and arrhythmic complications in patients with COVID-19. J Cardiovasc Electrophysiol2020;31:1003-8. doi:10.1111/jce.14479 pmid:32270559CrossRefPubMedGoogle Scholar
  54. Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD, Vardeny O. Potential effects of coronaviruses on the cardiovascular system: a review. JAMA Cardiol2020;5:831-40. doi:10.1001/jamacardio.2020.1286 pmid:32219363CrossRefPubMedGoogle Scholar
  55. Cui S, Chen S, Li X, Liu S, Wang F. Prevalence of venous thromboembolism in patients with severe novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost2020;18:1421-4. doi:10.1111/jth.14830doi:10.1111/jth.14830 pmid:32271988CrossRefPubMedGoogle Scholar
  56. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res2020;191:145-7. doi:10.1016/j.thromres.2020.04.013 pmid:32291094CrossRefPubMedGoogle Scholar
  57. British Thoracic Society. BTS guidance on venous thromboembolic disease in patients with COVID-19 (updated 4th May 2020). 2020. https://www.google.co.uk/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwi2uO_42qnqAhW9QEEAHcDpCFkQFjAAegQIBBAB&url=https%3A%2F%2Fwww.brit-thoracic.org.uk%2Fdocument-library%2Fquality-improvement%2Fcovid-19%2Fbts-guidance-on-venous-thromboembolic-disease-in-patients-with-covid-19%2F&usg=AOvVaw1wijaI_6yIc_iYAM2V6TfV.
  58. National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing (clinical guideline CG144). 2012. https://www.nice.org.uk/guidance/cg144.
  59. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management (NICE guideline NG106). 2018. https://www.nice.org.uk/guidance/ng106.
  60. Pelliccia A, Solberg EE, Papadakis M,et al. Recommendations for participation in competitive and leisure time sport in athletes with cardiomyopathies, myocarditis, and pericarditis: position statement of the Sport Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J2019;40:19-33. doi:10.1093/eurheartj/ehy730 pmid:30561613CrossRefPubMedGoogle Scholar
  61. Varatharaj A, Thomas N,Ellul MA, et al.,CoroNerve Study Group. Neurological and neuropsychiatric complications of COVID-19 in 153 patients: a UK-wide surveillance study. Lancet Psychiatry2020;S2215-0366(20)30287-X. doi:10.1016/S2215-0366(20)30287-X pmid:32593341CrossRefPubMedGoogle Scholar
  62. Wang L, He W, Yu X, et al. Coronavirus disease 2019 in elderly patients: Characteristics and prognostic factors based on 4-week follow-up. J Infect2020;80:639-45. doi:10.1016/j.jinf.2020.03.019 pmid:32240670CrossRefPubMedGoogle Scholar
  63. Kemp HI, Corner E, Colvin LA. Chronic pain after COVID-19: implications for rehabilitation. Br J Anaesth2020;S0007-0912(20)30403-7. doi:10.1016/j.bja.2020.05.021 pmid:32560913CrossRefPubMedGoogle Scholar
  64. Hoffman GJ, Webster NJ, Bynum JPW. A framework for aging-friendly services and supports in the age of COVID-19. J Aging Soc Policy2020;32:450-9. doi:10.1080/08959420.2020.1771239 pmid:32441572CrossRefPubMedGoogle Scholar
  65. Duan L, Zhu G. Psychological interventions for people affected by the COVID-19 epidemic. Lancet Psychiatry2020;7:300-2. doi:10.1016/S2215-0366(20)30073-0 pmid:32085840CrossRefPubMedGoogle Scholar
  66. Rajkumar RP. COVID-19 and mental health: A review of the existing literature. Asian J Psychiatr2020;52:102066. doi:10.1016/j.ajp.2020.102066 pmid:32302935CrossRefPubMedGoogle Scholar
  67. World Health Organization. Mental health and psychosocial considerations during the COVID-19 outbreak. 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/mental-health-considerations.
  68. Rose N, Manning N, Bentall R, et al The social underpinnings of mental distress in the time of COVID-19 – time for urgent action [preprint]. Wellcome Open Res2020. https://wellcomeopenresearch.org/articles/5-166/v1.Google Scholar
  69. Watt G, Blane D. General practice in the time of COVID-19 (Deep End Report 36). University of Glasgow, 2020. https://www.gla.ac.uk/media/Media_728030_smxx.pdf.
  70. Public Health England. Disparities in the risk and outcomes of COVID-19. 2020. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/890258/disparities_review.pdf.
  71. Finch D, Eastaugh A. How are changes to employment and finances impacting mental health during lockdown?Health Foundation, 2020.Google Scholar
  72. NHS England. Your COVID recovery. 2020. www.yourcovidrecovery.nhs.uk.
  73. ClinicalTrials.gov. Long-term impact of infection with novel coronavirus (COVID-19) (LIINC). 2020. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT04362150.
  74. ISRCTN Registry. ISRCTN10980107: Long-term follow up of adults hospitalised with COVID-19. 2020. http://www.isrctn.com/ISRCTN10980107.
  75. Charon R. Narrative medicine: Honoring the stories of illness.Oxford University Press, 2008.Google Scholar
  76. NHS England. After-care needs of inpatients recovering from COVID-19 (CO388). 2020. https://www.england.nhs.uk/coronavirus/publication/after-care-needs-of-inpatients-recovering-from-covid-19/.
  77. Balbi B, Berney S, Brooks D. Report of an ad-hoc international task force to develop an expert-based opinion on early and short-term rehabilitative interventions (after the acute hospital setting) in COVID-19 survivors (version April 3, 2020). European Respiratory Society, 2020. https://ers.app.box.com/s/npzkvigtl4w3pb0vbsth4y0fxe7ae9z9.
  78. Grabowski DC, Joynt Maddox KE. Postacute care preparedness for COVID-19: thinking ahead. JAMA2020;323:2007-8. doi:10.1001/jama.2020.4686 pmid:32211831CrossRefPubMedGoogle Scholar
  79. Zhao H-M, Xie Y-X, Wang C, Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Respiratory Rehabilitation Committee of Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Cardiopulmonary Rehabilitation Group of Chinese Society of Physical Medicine and Rehabilitation. Recommendations for respiratory rehabilitation in adults with coronavirus disease 2019. Chin Med J (Engl)2020;133:1595-602. doi:10.1097/CM9.0000000000000848 pmid:32251002CrossRefPubMedGoogle Scholar
  80. Pan-American Health Organisation, World Health Organisation. Rehabilitation considerations during the COVID-19 outbreak. 2020. https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52035/NMHMHCOVID19200010_eng.pdf?sequence=6&isAllowed=y.
  81. de Sire A, Andrenelli E, Negrini F, Negrini S, Ceravolo MG. Systematic rapid living review on rehabilitation needs due to COVID-19: update as of April 30th, 2020. Eur J Phys Rehabil Med2020;56:354-60. doi:10.23736/S1973-9087.20.06378-9 pmid:32408729CrossRefPubMedGoogle Scholar
  82. Mukaino M, Tatemoto T, Kumazawa N, et al. Staying active in isolation: telerehabilitation for individuals with the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection. Am J Phys Med Rehabil2020;99:478-9.pmid:32282339PubMedGoogle Scholar