Eredeti cikk dátuma: 2020. augusztus 15.
Eredeti cikk címe: Rehabilitation programs for patients with COronaVIrus Disease 2019: consensus statements of Taiwan Academy of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation
Eredeti cikk szerzői: Yuan-Yang Cheng (a,b); Ching-Min Chen (c,d,e); Wei-Chun Huang (b,f,g,h); Shang-Lin Chinag (i,j); Pei-Chun Hsieh (k,l); Ko-Long Lim (m); Yi-Jen Chen (n,o,p,q); Tieh-Cheng Fu (r,s,t); Shu-Chun Huang (t,u,v,w); Ssu-Yuan Chen (x,y); Chia-Hsin Chen (n,o,q); Shyh-Ming Chen (t,z); Hsin-Shui Chen (aa,ab); Li-Wei Chou (ac,ad,ae); Chen-Liang Chou (b,af); Min-Hui Li (m); Sen-Wei Tsai (ag,ah); Lin-Yi Wang (t,ai); ... Willy Chou (aj,ak)
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0929664620303892
Eredeti cikk státusza:
Fordító(k): dr. Szilassy Tekla
Lektor(ok): dr. Benedek-Kováts Emese
Nyelvi lektor(ok): Ladó Klára
Szerkesztő(k): Vinkovits Mária

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!


Kulcsszavak

Konszenzus, COVID19; Infekciókontroll, Rehabilitáció

A koronavírus-betegség 2019 (COVID19), amely 2020-ban pandémiává fejlődött, világszerte jelentős egészségügyi kihívássá vált a kormányok és az egészségügyi dolgozók számára. Annak ellenére, hogy számos orvosi kezelési protokollt hoztak létre, a funkcionális helyreállást elősegítő átfogó rehabilitációs programot továbbra is gyakran figyelmen kívül hagyják. A Tajvani Kardiovaszkuláris- és Tüdőrehabilitációs Akadémia tagjaiból álló szakértői testület online konszenzus ülést tartott, hogy ajánlásokat dolgozzon ki a COVID19 mind az öt szakaszának rehabilitációs protokolljaihoz, nevezetesen (1) járóbetegek enyhe betegséggel, kockázati tényezők nélkül, (2) járóbetegek enyhe betegséggel és epidemiológiai kockázati tényezőkkel, (3) kórházi betegek középsúlyos vagy súlyos betegséggel, (4) lélegeztetőgéppel támogatott, megtartott kognitív funkciójú betegek és (5) lélegeztetőgéppel támogatott, károsodott kognitív funkciójú betegek. A gyógyszerek és az életmentő beavatkozások mellett, ki kell alakítani azt a megfelelő rehabilitációs protokollt, amely megkönnyíti a COVID19-betegek gyógyulását és erre kell hangsúlyt fektetni a klinikai gyakorlatban.

A rehabilitáció és a fertőzéssel kapcsolatos óvintézkedések szerepe a COVID19-betegség ellátásában

2019 vége óta a kínai Vuhanból kiinduló új fertőző betegség, a COVID19 továbbra is gyorsan terjed, jelenleg is tartó globális járványt okozva. A betegeknél légszomj, hipoxia, jelentős tüdőgyulladás, akut respirációs distressz szindróma (ARDS) vagy akár többszervi elégtelenség is mutatkozhat.1,2 A tüdőfibrózis lehetséges következményei mellett,3 ami ronthatja a túlélők légzését és oxigénellátását, sok más szerv is érintett lehet, különösen a szív- és érrendszer.4 Gyakori szív- és érrendszeri szövődmény lehet a szívritmuszavar, szívizomgyulladás, akut koronária szindróma, vénás tromboembólia, kardiogén sokk és szívelégtelenség.5 Ezenkívül az elhúzódó inaktivitás is jelentősen befolyásolja a terhelési kapacitást. Az orvosi kezelés és a szupportív terápia mellett a rehabilitáció létfontosságú szerepet játszik a betegség egész lefolyása során. Egy megfelelő rehabilitációs program segíthet az enyhe betegségben szenvedőknek a terhelési kapacitás és a mindennapi élettevékenységek fenntartásában. Minél súlyosabb és előrehaladottabb a betegség lefolyása, annál fontosabb a betegek számára a jól megtervezett rehabilitációs program a légúti váladék kiürítésének javítása érdekében. Enyhíti a hosszan tartó ágyhoz kötöttség mellékhatásait, sőt megakadályozza az intenzív osztályon szerzett gyengeséget. Ez a szakértői konszenzus ajánlásokat nyújt a különböző súlyosságú COVID19-betegek rehabilitációjára.

Bár a rehabilitációnak számos előnye van a betegek számára, a betegség továbbra is nagyon fertőző és jelentős veszély jelent az egészségügyi szolgáltatókra nézve. Épp ezért, mindig a megfelelő egyéni védőfelszerelést (PPE) kell használni a COVID19-betegek ápolásakor,6 míg a betegeknek a rehabilitáció során mindig sebészi maszkot kell viselniük. Az egészségügyi dolgozóknak a levegőben történő terjedés elleni óvintézkedésként PPE-t kell viselniük, beleértve az N95 maszkot, a vízálló hosszú ujjú köpenyt, az arcvédő pajzsot és a kesztyűt, amikor mellkasi fizioterápiát végeznek nem intubált betegeknél, vagy aeroszolképző eljárásokat alkalmaznak az intubált betegek lélegeztetőgépének szétkapcsolása során. A zárt lélegeztető körrel rendelkező, intubált betegek korai mobilizálása során is szükség van a cseppfertőzés ellen védő PPE használatára, beleértve a sebészi maszkot, a vízálló hosszú ujjú köpenyt, az arcvédő pajzsot és a kesztyűt. Ezenkívül az egészségügyi személyzetnek külön képzésre van szüksége a fertőzéssel kapcsolatos óvintézkedéseket illetően, például az endotracheális tubus lélegeztetőgépről történő véletlenszerű leválása esetére. A rehabilitációs programok csak a SARS-CoV-2 átvitele elleni megfelelő védelem mellett valósíthatóak meg és működhetnek úgy, ahogyan azt az érintett betegek kezelésére szánták. A szakértői konszenzusban szereplő ajánlások azonban egyetlen beteg esetében sem helyettesíthetik a helyi intézményi eljárásrendet és az orvosok által megállapított klinikai döntéseket.

Rizikófaktorok és a COVID19-betegek osztályozása

Tekintettel arra, hogy a COVID19 jelentős morbiditást és halálozást okozhat bizonyos kockázati tényezők esetén, ezeket a kockázati tényezőket meg kell határozni az egyénre szabott rehabilitációs programok érdekében. Kínában a 44 672 laboratóriumi vizsgálattal megerősített COVID19-eset adatai azt mutatják, hogy a betegség a súlyossága alapján enyhe, súlyos és kritikus kategóriába sorolható.1 A fertőzött betegek körülbelül 81%-át enyhe kategóriába sorolták, enyhe tüdőgyulladással vagy anélkül, míg körülbelül 14%-ot súlyos kategóriába, akik jellemzői a nehézlégzés, a véroxigén-szaturáció 93%, az artériás oxigén parciális nyomásának és a belégzett oxigén (P/F) aránya <300, vagy 24-48 órán belül a tüdőinfiltrátumok kiterjedése 50%-nál nagyobb. A fennmaradó 5%-ot kritikus kategóriába sorolták, mely légzési elégtelenséggel, szeptikus sokkal vagy többszervi diszfunkcióval járt, ami magas, 49%-os halálozási arányszámot eredményezett. Azoknál, akiknél korábban fennálltak társbetegségek, ideértve a szív- és érrendszeri betegségeket (CVD) (10,5%), a cukorbetegséget (7,3%), a krónikus légzőszervi betegségeket (6,3%), a magasvérnyomás-betegséget (6,0%) és a daganatos betegségeket (5,6%), magasabb halálozási arányszámot (case fatality rate: CFR) mutattak ki. Az alapbetegség nélküli betegek halálozási arányszáma 0,9% volt. Egy nemrég végzett metaanalízis, mely 46 248 betegnél értékelte a súlyos fertőzés kockázatát7 azt találta, hogy ez a CVD-nél [esélyhányados (odds ratio; OR) = 3,42] volt a legmagasabb, ezt követte a légzőrendszeri betegség (OR = 2,46) és a magasvérnyomás-betegség (OR = 2,36). Sőt, egy másik, Kínán kívüli tanulmány kimutatta, hogy az idősebb kor (OR = 1,06), a férfi nem (OR = 3,68) és a magasvérnyomás-betegség (OR = 2,71) a felvételkor észlelt súlyos állapot független rizikófaktora.8 Összességében a súlyos COVID19 potenciálisan jelentős kockázati tényezői, amelyeket a rehabilitációs programok megtervezésekor meg kell határozni és figyelembe kell venni: az idős kor, a férfi nem, a magasvérnyomás-betegség, a cukorbetegség, a légzőszervi megbetegedések és a szív- és érrendszeri betegségek.

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) a COVID19-hez kapcsolódó klinikai szindrómákat enyhe betegség, tüdőgyulladás, súlyos tüdőgyulladás, ARDS, szepszis és szeptikus sokk kategóriájába sorolta.9 Ez a szakértői konszenzus azonban a COVID19-betegeket másképp osztályozza, így a különféle kockázati tényezőkkel rendelkező járóbetegeknek vagy az eltérő kognitív státuszú fekvőbetegeknek különböző rehabilitációs programban kell részt venniük. Ezért a jelenlegi szakértői konszenzus a koronavírusos betegeket a következő öt csoportba sorolta: (1) járóbetegek enyhe betegséggel, kockázati tényezők nélkül, (2) járóbetegek enyhe betegséggel és epidemiológiai kockázati tényezőkkel, (3) kórházi betegek középsúlyos vagy súlyos betegséggel, (4) lélegeztetőgéppel támogatott, megtartott kognitív funkciójú betegek és (5) lélegeztetőgéppel támogatott, károsodott kognitív funkciójú betegek.

Rehabilitációs javaslatok járóbetegeknek enyhe betegséggel, kockázati tényezők nélkül

A COVID19-ben szenvedő páciensek többségének enyhe a betegsége.1 A kockázati tényezők nélküli, enyhe betegségben szenvedők otthon kezelhetőek, olyan rehabilitációs ajánlásokkal, amelyek hasonlóak az American College of Sports Medicine (ACSM) testedzésre vonatkozó általános elveihez,10 bár a fertőzés elleni védekezés elengedhetetlen.11,12 Míg ennek a betegcsoportnak az otthoni rehabilitáció ajánlott, a kórházi rehabilitációt a betegek csak akkor kezdhetik meg, ha (1) legalább 10 nap eltelt a tünetek kezdete óta, (2) legalább 24 órája megszűnt a láz lázcsillapító gyógyszerek szedése nélkül és (3) a COVID19-hez kapcsolódó egyéb tünetek nem állnak fenn, az Egyesült Államok Betegségmegelőzési és Járványügyi Központjának (CDC) otthoni karantén megszüntetésére vonatkozó ajánlása szerint.13 A rehabilitáció célja elsősorban az inaktivitás szövődményeinek megelőzése kondicionáló gyakorlatokkal.

A kondicionáló gyakorlatoknak legalább három elemet kell tartalmazniuk, nevezetesen a bemelegítést, a testedzést, a levezetést és nyújtást.10 A megfelelő bemelegítés általában legalább 5-10 percig végzett, enyhe intenzitású állóképességi gyakorlatokat jelent. A gyakorlatok magukban foglalják az aerob testmozgást és az ellenállással szembeni tréninget is. Az aerob tréning magában foglalja a nagy izomcsoportok ritmikus mozgás általi aktiválását (pl. sétálás futópadon, biciklizés vagy felső végtag ergométeres edzései). Az edzés gyakoriságának, intenzitásának és időtartamának a következőknek kell lennie:

  • Gyakoriság: hetente legalább 5 nap.
  • Intenzitás: 40–59%-os pulzustartalék fenntartása edzés közben, ahol a pulzustartalék a becsült maximális pulzus és a nyugalmi pulzus különbségét jelenti.14
  • Időtartam: 30-60 perc.

Másrészt, az ellenállással szemben végzett edzés magában foglalja a főbb izmokat (bicepsz, triceps brachii, pectoralis major, rhomboideus, gluteus, iliopsoas, quadriceps, combhajlítók, tibialis anterior és a lábikra izmok) célzó, egy vagy több ízületet mozgató gyakorlatokat, gépi súlyokat, szabad súlyzót, vagy saját testsúlyt használva. Az edzés gyakoriságának, intenzitásának és időtartamának a következőknek kell lennie:

  • Gyakoriság: hetente 2-3 nap, köztük legalább 48 óra szünettel.
  • Intenzitás: az erőnléti edzés során használt súly megegyezik az egyismétléses maximum 60–70%-ával, míg az állóképességi edzés során az egyismétléses maximum 50%-ánál kisebb súlyt kell használni. Az egyismétléses maximum azt a maximális súlyt jelenti, amelyet a személy csak egyszer bír felemelni.15
  • Időtartam: 2-4 sorozat 8-12 ismétléssel az erőnléti edzéshez; 2 sorozat 15-25 ismétléssel az állóképességi edzéshez.

A testedzés után 5-10 perces, könnyű intenzitású állóképességi gyakorlatokat tartalmazó levezetést, majd legalább 10 percig nyújtó gyakorlatot kell végezni.

A jelenlegi COVID19 kezelési irányelv azt javasolja, hogy az előre tervezett foglalkozásokat mondják le,16 és helyette az otthoni önálló rehabilitációt részesíti előnyben, megfelelő környezeti fertőtlenítés mellett. Ezenkívül újabb tanulmányok azt találták, hogy a telerehabilitációs és az önrehabilitációs oktatóanyagok hasznosak lehetnek.17 Kínai rehabilitációs tanulmányok bizonyos hagyományos kínai egészségmegőrző gyakorlatokat (Baduanjin csikung, tajcsi stb.) ajánlottak a COVID19-betegeknek,18 mellyel kiegészíthetik a formális testedzést. Azoknak a betegeknek, akiknél instabil vitális jelek vagy légzési zavarok jelentkeznek, abba kell hagyniuk az edzést.10,18

A COVID19-re vonatkozó jelenlegi ismereteink azt sugallják, hogy a várandós nők klinikai leletei a nem-várandós felnőttekéhez hasonlóak.19 Ezért a várandós nők ugyancsak végezhetik az ACSM által ajánlott testedzési programot. A terhesség 16. hete után azonban kerülni kell a hanyatt fekvésben végzett testmozgást, tekintettel arra, hogy a magzat súlya miatt csökkenhet a vénás visszaáramlás. Ezenkívül a terhes nőknek kerülniük kell a kontakt sportokat, a meleg, párás környezetben való edzést, vagy a Valsalva-manővert a testmozgás során. Másfelől a COVID19-ben szenvedő gyermekeknek általában kevésbé súlyos tünetei vannak, mint a felnőtteknek,20 és egy speciális csoportot alkotnak, amelynek extra mozgásra van szüksége az ülő életmód megelőzésére. A felnőttektől eltérően, a gyermekeknek naponta legalább 60 perc aerob edzésre van szükségük. Az éretlen hőszabályozó mechanizmusuk miatt azonban a gyermekeknek is kerülniük kell a meleg, párás környezetben végzett testmozgást.

Rehabilitációs javaslatok járóbetegeknek enyhe betegséggel és kockázati tényezőkkel

Habár a legtöbb COVID19-ben szenvedő páciens betegsége enyhe,1 akiknek már meglévő társbetegségeik vannak, például szív- és érrendszeri betegség, cukorbetegség, krónikus légzőszervi megbetegedés és magasvérnyomás-betegség, azoknál nagyobb a kockázata a kritikus betegség kialakulásának és magasabb a halálozási arányszám is, összehasonlítva az ilyen betegségekkel nem rendelkezőkkel.7 Ebben a betegcsoportban a SARS-CoV-2-fertőzés elkerülése érdekében továbbra is otthoni ambuláns programok ajánlottak, megfelelő videós utasításokkal és telerehabilitációval. Egy átfogó edzésprogram, amely aerob és ellenállással szembeni edzéseket tartalmaz, a társbetegségekkel rendelkező betegek számára is biztosítható, a következők különös figyelembevétele mellett:

  1. Magasvérnyomás-betegség: A testgyakorlás utáni vérnyomás (RR) csökkentését különösen az idősebb betegeknél kell figyelembe venni, akik vérnyomáscsökkentő gyógyszert kapnak, például alfa-blokkolókat és értágítókat. Ezért a testmozgás befejezésének fokozatosnak, a levezetésnek hosszabbnak kell lennie, és gondosan ellenőrizni kell a vérnyomást és a pulzust, amíg vissza nem tér a nyugalmi szintre. Kerülni kell a Valsalva-manővert vagy a légzésvisszatartást az ellenállással végzett edzés és a statikus nyújtás során, a túlzott vérnyomás-emelkedés elkerülése érdekében.
  2.  Szív- és érrendszeri betegségek: A testedzés biztonságos és hatékony a legtöbb szív- és érrendszeri betegségben szenvedő számára. Azoknak a betegeknek, akiknek az anginás küszöbhöz tartozó pulzusértéket hivatalos kardiopulmonális terheléses vizsgálattal meghatározták, testmozgásuk intenzitását úgy kell igazítani, hogy a pulzus felső határa 10 ütés/perccel az anginás küszöb alatt legyen.21 Azok a betegek, akik nem estek át terheléses vizsgálaton, 0-10-es névleges skálán 4-6-os erősséggel gyakorolhatnak.21 Azonban a hivatalos terheléses tesztet továbbra is fontolóra kell venni előrehaladott CVD-ben szenvedő betegeknél, megfelelő fertőtlenítéssel, a CDC11 és a WHO12 ajánlásait követve. A testmozgási intoleranciára utaló tüneteknek, mint például a nehézlégzés, a szédülés, a szívdobogásérzés, a mellkasi szorítás és a fájdalom rutinszerű felmérését gondosan el kell végezni. Nagyon korlátozott mozgásképességű betegeknél kezdetben több, rövidebb (azaz <10 perc) gyakorlati foglalkozás is megfontolható. A szívelégtelen betegeknek az aerob edzést néhány héttel az ellenállással szemben végzett edzés előtt el kell kezdeniük.10 A COVID19 kezelésére használt egyes gyógyszerek szívritmuszavarokat okozhatnak, beleértve a QT-intervallum megnyúlását és az ingervezetési blokkot. Ezek a gyógyszerek magukban foglalják a hidroxiklorokint, az antivirális gyógyszereket, például a favipiravirt és a lopinavirt/ritonavirt, valamint az antibiotikumokat, például az azitromicint.22 Annak ellenére, hogy a hidroxiklorokint már nem ajánlják a COVID19 kezelésére23, ha ezen gyógyszereket szedő betegek szokatlan szívdobogásérzést tapasztalnak, a kardiológiai konzultáció után hivatalos elektrokardiogramot kell készíteni a további edzések előtt.
  3. Tüdőbetegség: A már korábban is krónikus tüdőbetegségben szenvedő betegeknél sokkal több légúti váladék termelődhet, mint akiknél ez nem állt fenn. A légúttisztítási technikák közt szerepel a légzés oszcillátoros PEP eszközzel (pl. Flutter), az autogén drenázs és a köhögési technikák, például a huff köhögés és az irányított köhögés, melyeket a következőkben írunk le. Az olyan speciális gyakorlatok, mint a jóga, a tajcsi, a pilates és a core-izomzat tréning, segíthetnek a törzs stabilizálásában és a hatékony légzés elősegítésében.24 A belégzőizom-erősítés, amelynek küszöbértéke a maximális belégzési nyomás (MIP) 30%-ától kezdve ajánlott, feltételezve, hogy a COPD-s betegeknél a nehézlégzést csökkenti, javítja a terhelési kapacitást és az életminőséget.25 A kondicionáló gyakorlatok során az intenzitást 0-10-es skálán 4-6-osra kell beállítani. Hideg környezetben, illetve allergénekkel vagy szennyező anyagokkal teli levegőben korlátozni kell a testmozgást annak érdekében, hogy elkerüljék a hörgő-összehúzódást az arra fogékony egyéneknél.
  4. Cukorbetegség (DM): A vércukorszintet a torna előtt és után is meg kell mérni. Gondosan figyelni kell a hipoglikémiára jellemző tüneteket, beleértve a száj és az ujjak bizsergését, remegést, rendellenes izzadást, szorongást, zavartságot, amnéziát, éhséget és látászavarokat. A retinopátiában szenvedőknek kerülniük kell az erőteljes testmozgást és a Valsalva-manővert, ami drámai módon megemelheti a vérnyomást. A polineuropátiában szenvedőknél megfelelő lábápolás szükséges a fekélyek és az amputáció megelőzése érdekében.

Annak ellenére, hogy az otthoni rehabilitációt javasolják ennek a betegcsoportnak, ahogy az 1. táblázat10 mutatja, számos ellenjavallata lehet a testmozgásnak, melyre emlékeztetni kell mind az egészségügyi szolgáltatókat, mind a betegeket. Bármilyen nemkívánatos esemény esetén, amelyet a betegek az otthoni rehabilitáció során tapasztalnak, a testedzést azonnal le kell állítani. Anginás tüneteket vagy szignifikáns magas vérnyomást mutató betegeknél szublingvális nitroglicerin vagy rövid hatású kalciumcsatorna-blokkoló alkalmazható. A vérnyomáseséssel reagáló beteget azonnal le kell fektetni, és azonnal folyadékpótlást kell kezdeni. Hipoglikémiás tüneteket mutató betegeknek azonnal kockacukrot kell adni. Az asztma vagy a COPD akut, súlyosbodó tüneteit mutató betegeknél először rövid hatású hörgőtágító inhalációt kell alkalmazni. Ha a betegek vitális jelei és tünetei még mindig nem javulnak, akkor habozás nélkül sürgős orvosi segítséget kell kérni.

COVID19-betegek csoportjaEllenjavallatok
Alapbetegségek nélkülAkut, magas láz >39°C Szapora légzés nyugalomban >30 légzés/perc
Magasvérnyomás-betegséggelKontrollálatlan nyugalmi vérnyomás >150/110 Hgmm Ortosztatikus vérnyomásesés >20 Hgmm, tünetekkel
CukorbetegséggelVércukor <3,8 mmol/l Vércukor >16,6 mmol/l, ketonuriával
CVD-velInstabil angina Kontrollálatlan sinus tachycardia, pulzus >120/perc Szignifikáns aorta sztenózis (aorta billentyű area <1,0 cm2) a kórelőzményben III. fokú pitvar-kamrai blokk a kórelőzményben, pacemaker nélkül Kontrollálatlan pitvari vagy kamrai ritmuszavarok Dekompenzált szívelégtelenség
TüdőbetegséggelMeglévő COPD vagy asztma akut fellángolásának tünetei

Rövidítések: CVD: szívérrendszeri betegség; COPD: krónikus obstruktív tüdőbetegség; COVID19: koronavírus-betegség 2019; DM: cukorbetegség.

Rehabilitációs javaslatok kórházi betegek számára középsúlyos vagy súlyos betegséggel

A COVID19-betegek hozzávetőlegesen 14%-ánál középsúlyos vagy súlyos betegség alakul ki, amely kórházi ellátást és agresszív kezelést igényel.1 Ez általában lázzal, köhögéssel, nehézlégzéssel, szapora szívveréssel és légzéssel, valamint különböző fokú, kezelést igénylő oxigén-deszaturációval jár.2 Tanulmányok kimutatták, hogy a közösségben szerzett tüdőgyulladás és az intersticiális tüdőgyulladás korai, a felvételtől számított 2 napon belül elkezdett rehabilitációja csökkentette a kórházi mortalitást.26,27 A rehabilitáció két elsődleges célja ebben a szakaszban a légutak tisztulásának elősegítése és az akut betegséggel összefüggő immobilizáció szövődményeinek megelőzése.

A COVID19-betegek mintegy 33,7%-ának bőséges köpetképződése lehet.28 A mellkasi fizioterápia beépítése a tüdőkonszolidációval rendelkező betegek gyógykezelésébe fontos szerepet játszik a légúti váladéktól szenvedő betegek segítésében. A megfelelő mellkasi fizioterápia elősegítheti a hatékony köpetürítést, fokozhatja a felső légúti váladék mukociliáris tisztulását, és javíthatja a köhögés hatékonyságát.29 Mellkasi fizioterápiás módszerek, melyek elősegítik a légutak tisztulását, a következők:

  1. Pozicionálás: A légszomj csökkentése érdekében az optimális testhelyzetnek betegspecifikusnak kell lennie. Például egy függőleges, előre hajló, karral támaszkodó testhelyzet csökkenti a légszomjat és a légzési nehézségeket, különösen a COPD-s betegek körében. Az oldalt fekvő helyzet optimalizálhatja a jó tüdő perfúzióját egyoldalú tüdőbetegség esetén, ezáltal javítva a gázcserét.30
  2. Aktív légzésciklus technika (ACBT): Az ACBT megköveteli a beteg aktív részvételét az irányított légzésszabályozásban, hogy fellazítsa a légúti váladékot és csökkentse a légszomjat.31
  3. Mellkas ütögetése és vibrációja: A mellkas falának rezgése, a mechanikus vibráció és a mellkas ütögetése megkönnyíti a köpetürítést, különösen azoknál a betegeknél, akiknél bőségesen termelődik légúti váladék.32,33
  4. Huff köhögés és kontrollált köhögés: A huff köhögést gyors kilégzés jellemzi a glottis bezáródása nélkül, míg a kontrollált köhögés célja a felületes és nem hatékony köhögés elkerülése. Mindkét köhögési technika az erőlködés csökkentéséhez vezet és javítja a légutak tisztulását.34
  5. Légzés oszcillációs PEP eszközzel (pl. Flutter): Ez a technika egy olyan eszközt használ, amely egy mozgatható acélgömböt tartalmaz egy lezárt csőben (pipa). A beteg gyorsan levegőt fúj a pipába, ez megrázza az acélgömböt és ritmikus légáramlást eredményez. Ez a légzés végül fellazíthatja a köpetet a légutakban.31

A középsúlyos vagy súlyos betegségben szenvedő betegek rehabilitációjának másik fontos kérdése az akut betegség miatti dekondicionálás megakadályozása. Az immobilizáció kimutathatóan gyorsítja az izomerő, illetve a szív- és légzőrendszeri állóképesség csökkenését, különösen az idősek és a társbetegségekben szenvedők esetén.1,35 Ezért, ha az egészségi állapot stabilizálódott, ösztönözni kell a korai mobilizációt.36 Az ilyen betegek rehabilitációs programjának a következőket kell tartalmazniuk:

  1. Aktív vagy aktív-vezetett mozgástartomány (ROM) gyakorlatok: A középsúlyos vagy súlyos betegségben szenvedő, végtagjaikat aktívan mozgatni képes betegeket arra ösztönzik, hogy végezzenek aktív vagy aktív-vezetett ROM gyakorlatokat az ízületek épségének fenntartása vagy javítása, valamint az ízületi kontraktúra és a lágyrészek megrövidülésének megakadályozása érdekében.37
  2. Mobilizálás és progresszív, ágyon kívüli tevékenységek: A korai mobilizálást progresszív mozgási tréninggel, beleértve az ágyból kiszállást, a támaszkodás nélküli ülést, az állást, a sík talajon járást és a lépcsőzést, a páciens általános állapotához igazítva, a klinikai stabilizálódás után kell végrehajtani. Megfelelő járási segédeszköz használható az energia-megtakarítás elősegítésére, hogy csökkentse a tevékenység során a szorongást.
  3. Aerob testmozgás: Az aerob testmozgást szobakerékpárral, kar-ergométerrel, vagy sík talajon járást gyenge intenzitással kezdve (<3,0 anyagcsere-egyenérték) kell végezni. Az aerob testmozgás intenzitása szintén értékelhető és módosítható a páciens által érzékelt megterhelés alapján. Az aerob testmozgás időtartama fokozatosan növekvő lehet, edzésenként 5-10 percnél kezdődhet, a beteg terhelhetősége alapján.

A rehabilitációs foglalkozások során elengedhetetlen a vitális jelek változásainak szoros monitorozása, tekintettel arra, hogy a betegek állapota romolhat. Az izolációs kórterembe kényszerülő COVID19-betegek esetében alternatív megközelítéseket, például felügyelt telerehabilitációt kell beépíteni az egészségügyi dolgozók és a betegek közötti közvetlen kapcsolat elkerülése érdekében.

Rehabilitációs javaslatok lélegeztetőgéppel támogatott, megtartott kognitív funkciójú betegeknek

A súlyos COVID19-ben szenvedő, lélegeztetőgéppel támogatott betegek rehabilitációja hasonló, mint más vírusos tüdőgyulladás okozta légzési elégtelenségben szenvedőknél. A zárt légzőkörű géppel lélegeztetett, intubált betegeknél kisebb a cseppfertőzés kockázata, mint a nem intubált betegeknél. A lélegeztetőgépről lekapcsolva végzett bizonyos aeroszolképző eljárások, például az oropharyngealis szívás, a köhögéstechnika gyakorlása és a belégzőizmok edzése, során a vírusfertőzés kockázatának csökkentése érdekében megkövetelik a PPE megfelelő használatát a levegőben való terjedést csökkentő óvintézkedések mellett. A vírusexpozíció kockázatának minimalizálása érdekében a beteggel való érintkezés során izolációs kórtermeket kell alkalmazni és az eljárást gondosan kell végrehajtani. A telerehabilitáció, a számítógéppel segített rehabilitáció és a virtuális valóság technológiája hasznos lehet az intenzív osztályon lélegeztetett betegek számára.38,39 A rehabilitációt abba kell hagyni, ha a beteg oxigénszaturációja csökken, annak ellenére, hogy az inhalált oxigén >50% és a pozitív kilégzési nyomás (PEEP) >10 vízcm, újonnan kialakuló szívritmuszavar vagy koszorúér-iszkémia esetén, ha gyógyszeres kezelés ellenére a szisztolés RR >200 Hgmm vagy átlagos RR <60 Hgmm, valamint kontrollálatlan magas láz vagy rohamok esetén.40

Az alábbiak a megtartott kognitív státuszú, lélegeztetett betegek rehabilitációjának legfontosabb pontjai és stratégiái:

  1. Tevékenységek: Az ágykerékpározás kritikus betegségben szenvedő betegeknél biztonságos és kivitelezhető eljárásnak bizonyult az izomfunkció41 és az izomrost keresztmetszeti területének42 megőrzésére, emellett pozitív mentális hatása van, beleértve az irányítás, a biztonság és a remény érzését a betegség kritikus szakaszában.43 Alacsony ellenállási szint (azaz kb. 0,5 Nm) ajánlott a beteg által választott ütemben napi 30 percig.41 A felső végtagok ellenállással szemben végzett edzése rugalmas szalagokkal és tárcsákkal kivitelezhető. A stabil klinikai állapotú betegek toleranciától függően megkezdhetik az ágyon kívüli mozgást, amely magában foglalja az ágy szélén ülést, az ágyról székre átülést, az ágy melletti állást, a helyben járást és a járást segédeszközökkel.44
  2. Légzőgyakorlatok: A belégzőizom-tréning, amely a belégzési izmokat a belégzés során alkalmazott ellenállás használatával erősíti, intubált betegnél vagy tracheosztómia esetén is alkalmazható. Egy légzőizom-erősítő eszköz használatával, a küszöbértéket a MIP 50%-ára állítva, hat légvételből álló öt sorozat ajánlott, napi egyszer.45 A betegeket rekeszlégzésre is oktathatják, amely rekeszizom által generált negatív nyomást használja, a légzési segédizmok helyett. Végül a gépi lélegeztetés során a mellkas tágítása és mobilizálása fontos a mellkasfal mozgékonyságának növelése és a mellkasi együttmozgás javítása érdekében.
  3. A mellkas és a légúti váladék kezelése: A poszturális drenázs, az ütögetés, vibráció és a légutak leszívása mind felhasználhatóak a légúti váladék retenciójának minimalizálására és az oxigénellátás maximalizálására. A kézi beavatkozást helyettesítő, ütögetős mellényt használó nagyfrekvenciás mellkasfal-oszcilláció (HFCWO) jobban megkönnyíti a váladék mozgását a nagy légutak felé. A készülék általában 7 és 15 Hz között működik intubált betegeknél. Bár kevésbé hatékony, mint az intrapulmonalis perkusszív lélegeztetés, kimutatták, hogy a HFCWO csökkenti a légszomjat és javítja a tüdő működését.46 A légúti váladék kiürítésén kívül továbbra is létfontosságú az ARDS kezelésében a hason fektetés, amelyet a betegség lefolyásának korai szakaszában (ideális esetben 48 órán belül) legjobb végrehajtani, amikor a P/F arány <150 Hgmm.47 Alacsony légzéstérfogatú lélegeztetéssel (kb. 6 ml/kg) kombinálva, a pozicionálást naponta 16 órán át ajánlják fenntartani.47 A hason fekvésről kimutatták, hogy jelentős javulást eredményez a gázcserében és az oxigénellátásban. Az oldalfekvés a beteg tüdőféllel felül, szintén segíthet a ventilláció és a perfúzió javításában.

Rehabilitációs javaslatok lélegeztetőgéppel támogatott, károsodott kognitív státuszú betegeknek

Mint korábban említettük a COVID19-betegek 5%-a kritikus állapotú, intenzív terápiát és gépi lélegeztetést igényel.1 Annak ellenére, hogy az intubációt követő első 72 órán belül elkezdett korai rehabilitáció előnyös lehet az akut légzési elégtelenségben szenvedő betegek számára az intenzív osztályos kezeléssel összefüggő szövődmények megelőzésére,48 a károsodott kognitív státuszú betegek számára a lehetőségek korlátozottak. Az ajánlott stratégiák ennek a betegcsoportnak a következők:

  1. Károsodott kognitív állapotú súlyos ARDS-es betegek esetén a hason fekvő helyzetben végzett lélegeztetés továbbra is javasolt napi 16 órán át, amelyet addig kell ismételni, amíg 150 Hgmm-es P/F arány, 10 vízcm-es PEEP-érték és 0,6-es belégzett oxigénkoncentráció (FiO2) érték érhető el legalább 4 órán át háton fekvő helyzetben.49 Másrészt a hason fekvő helyzetben végzett lélegeztetés növelheti az endotracheális tubus okozta nyomási sebek kockázatát és a tubus eldugulását.50
  2. Hiperszekréció és hatástalan váladékürülés esetén a légúttisztítási technikákat, például a mellkas ütögetését, vibrációját és 4-6 óránként végzett poszturális drenázst széles körben alkalmazzák gépi lélegeztetett betegeknél.51 Intrapulmonáris perkusszív lélegeztetés52 és HFCWO is alkalmazható a köpet fellazulásának elősegítésére. A köpet leszívását levegőben terjedő betegségek elleni óvintézkedések betartásával kell végrehajtani.
  3. A rekeszizom facilitációs technika magában foglalja a rekeszizom lefelé, illetve fej felé nyomását a kilégzés során annak nyújtása céljából, hogy megkönnyítsék a későbbi rekeszizom-összehúzódást a lélegeztetőgép levegőbenyomása során.53 Ez a technika ép és károsodott kognitív funkciójú betegeknél is alkalmazható.
  4. Fekvéskor a testhelyzet gyakori változtatása fontos a felfekvések megelőzésében. A négy végtag nagy ízületeit érintő passzív ROM-gyakorlatok elengedhetetlenek a lágyrészek hosszának megőrzéséhez és az ízületi kontraktúra megelőzéséhez. Minden felső és alsó végtagi ízületnél 5-10 ismétlést kell végezni háton fekvő helyzetben naponta egyszer vagy kétszer.54,55 Ennél a betegcsoportnál a mellkasfal átmozgatását és tágítását is el kell végezni a megfelelő mellkasi rugalmasság fenntartása érdekében.

Következtetések

A COVID19-ben szenvedő betegeknek a gyógyulás után gyakran csökkent a kardiopulmonális állóképességük és károsodott az életminőségük a tüdőfibrózis lehetséges következményei,3 valamint a kezelés alatti hosszan tartó fekvés elkerülhetetlen következményei miatt. Másrészt az enyhe betegségben szenvedők is gyengévé válhatnak a karantén időszak alatti ülő életmód miatt. A szakértői konszenzusban javasolt rehabilitációs protokollok, amelyeket az 1. ábra foglal össze, javítja a betegek életminőségét a gyógyulás után – ezt a szempontot soha nem szabad figyelmen kívül hagyni a COVID19-betegek ellátása során.


1. ábra: A javasolt rehabilitációs beavatkozások és a fertőzéssel kapcsolatos óvintézkedések folyamatábrája a COVID19-betegeknél. A COVID19-ben szenvedő betegek öt kategóriájának rehabilitációs protokolljait foglaltuk össze ebben a folyamatábrában, amely a betegekkel való kapcsolat során szükséges, fertőzéssel kapcsolatos óvintézkedéseket is tartalmazza. Rövidítések: COPD: krónikus obstruktív tüdőbetegség; COVID19: koronavírus-betegség 2019; CVD: kardiovaszkuláris betegség; DM: diabetes mellitus; HFCWO: magas frekvenciájú mellkasfal oszcilláció; PPE: egyéni védőfelszerelés.

Finanszírozás/Támogatás:

Nincs.

Összeférhetetlenségi nyilatkozat

A szerzők körében bejelenteni való érdekellentét nem áll fenn.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak Dr. Kai-Hua Chennek, a Tajvani Kardiovaszkuláris és Tüdőrehabilitációs Akadémia főtitkárának a megbeszélések megtartásáért, az ülések részleteinek rögzítéséért és a szakértői konszenzus közzétételével kapcsolatos különféle feladatokért.

  1. Z. Wu, J.M. McGoogan Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese center for disease control and prevention J Am Med Assoc (2020),
    10.1001/jama.2020.2648
    Google Scholar
  2. C. Huang, Y. Wang, X. Li, L. Ren, J. Zhao, Y. Hu, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China Lancet, 395 (2020), pp. 497-506
    Article
    Download PDF
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  3. G. Sheng, P. Chen, Y. Wei, H. Yue, J. Chu, J. Zhao, et al. Viral infection increases the risk of idiopathic pulmonary fibrosis: a meta-analysis Chest (2019),
    10.1016/j.chest.2019.10.032
    Google Scholar
  4. T.J. Guzik, S.A. Mohiddin, A. Dimarco, V. Patel, K. Savvatis, F.M. Marelli-Berg, et al. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options Cardiovasc Res, 116 (2020), pp. 1666-1687
    CrossRef View Record in Scopus
    Google Scholar
  5. E. Driggin, M.V. Madhavan, B. Bikdeli, T. Chuich, J. Laracy, G. Biondi-Zoccai, et al. Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the COVID-19 pandemic J Am Coll Cardiol, 75 (2020), pp. 2352-2371
    Article
    Download PDF
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  6. P. Thomas, C. Baldwin, B. Bissett, I. Boden, R. Gosselink, C.L. Granger, et al. Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations J Physiother, 66 (2020), pp. 73-82,
    10.1016/j.jphys.2020.03.011
    Article
    Download PDF
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  7. J. Yang, Y. Zheng, X. Gou, K. Pu, Z. Chen, Q. Guo, et al. Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID-19) infection: a systematic review and meta-analysis Int J Infect Dis (2020),
    10.1016/j.ijid.2020.03.017
    Google Scholar
  8. Y. Shi, X. Yu, H. Zhao, H. Wang, R. Zhao, J. Sheng Host susceptibility to severe COVID-19 and establishment of a host risk score: findings of 487 cases outside Wuhan Crit Care, 24 (2020), p. 108
    CrossRef
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  9. World Health Organization Clinical management of COVID-19: interim guidance
    Available from: https://www.who.int/publications/i/item/clinical-management-of-covid-19, Accessed 24th Aug 2020
    Google Scholar
  10. The American College of Sports Medicine ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription (10th ed.), Lippincott Williams & Wilkins., Philadelphia, PA (2016)
    Google Scholar
  11. Centers for Disease Control and Prevention Information for healthcare professionals about coronavirus (COVID-19)
    Available from:https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html, Accessed 24th Aug 2020
    Google Scholar
  12. World Health Organization Home care for patients with suspected or confirmed COVID-19 and management of their contacts
    Available from:https://www.who.int/publications/i/item/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts, Accessed 24th Aug 2020
    Google Scholar
  13. Centers for Disease Control and Prevention Discontinuation of Isolation for persons with COVID-19 not in healthcare settings (Interim Guidance)
    Available from:https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-in-home-patients.html, Accessed 24th Aug 2020
    Google Scholar
  14. A. Weltman, D. Snead, R. Seip, R. Schurrer, J. Weltman, R. Rutt, et al. Percentages of maximal heart rate, heart rate reserve and VO2max for determining endurance training intensity in male runners Int J Sports Med, 11 (1990), pp. 218-222
    CrossRef
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  15. J. Grgic, B. Lazinica, B.J. Schoenfeld, Z. Pedisic Test-retest reliability of the one-repetition maximum (1RM) strength assessment: a systematic review Sports Med Open, 6 (2020), p. 31
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  16. Centers for Disease Control and Prevention Interim infection prevention and control recommendations for patients with suspected or confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in healthcare settings
    Available from:https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infection-control/control-recommendations.html, Accessed 11th Apr 2020
    Google Scholar
  17. M.A. Cottrell, O.A. Galea, S.P. O’Leary, A.J. Hill, T.G. Russell Real-time telerehabilitation for the treatment of musculoskeletal conditions is effective and comparable to standard practice: a systematic review and meta-analysis Clin Rehabil, 31 (2017), pp. 625-638
    CrossRef
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  18. J. Zhonghua, H. He, H. Hu, Z. Zhi Recommendations for respiratory rehabilitation of COVID-19 in adult 43 (2020), p. E029
    Google Scholar
  19. S.A. Rasmussen, J.C. Smulian, J.A. Lednicky, T.S. Wen, D.J. Jamieson Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and pregnancy: what obstetricians need to know Am J Obstet Gynecol (2020),
    10.1016/j.ajog.2020.02.017
    Google Scholar
  20. Y. Dong, X. Mo, Y. Hu, X. Qi, F. Jiang, Z. Jiang, et al. Epidemiology of COVID-19 among children in China Pediatrics (2020), 10.1542/peds.2020-0702
    Google Scholar
  21. G.F. Fletcher, P.A. Ades, P. Kligfield, R. Arena, G.J. Balady, V.A. Bittner, et al. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association Circulation, 128 (2013), pp. 873-934
    CrossRef
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  22. N. Naksuk, S. Lazar, T.B. Peeraphatdit Cardiac safety of off-label COVID-19 drug therapy: a review and proposed monitoring protocol Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 9 (2020), pp. 215-221
    CrossRef
    Google Scholar
  23. United States Food and Drug Administration FDA cautions against use of hydroxychloroquine or chloroquine for COVID-19 outside of the hospital setting or a clinical trial due to risk of heart rhythm problems
    Available from:https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-cautions-against-use-hydroxychloroquine-or-chloroquine-covid-19-outside-hospital-setting-or, Accessed 24th Aug 2020
    Google Scholar
  24. L. Cavaggioni, L. Ongaro, E. Zannin, F.M. Iaia, G. Alberti Effects of different core exercises on respiratory parameters and abdominal strength J Phys Ther Sci, 27 (2015), pp. 3249-3253
    CrossRef
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  25. M. Beaumont, P. Forget, F. Couturaud, G. Reychler Effects of inspiratory muscle training in COPD patients: a systematic review and meta-analysis Clin Respir J, 12 (2018), pp. 2178-2188
    CrossRef
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  26. M. Sawabe, K. Hasebe, R. Momosaki Effectiveness of early versus delayed physical rehabilitation on in-hospital mortality in interstitial pneumonia: a retrospective cohort study PM&R (2020),
    10.1002/pmrj.12357
    Google Scholar
  27. Y. Sawada, Y. Sasabuchi, Y. Nakahara, H. Matsui, K. Fushimi, N. Haga, et al. Early rehabilitation and in-hospital mortality in intensive care patients with community-acquired pneumonia Am J Crit Care, 27 (2018), pp. 97-103
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  28. W.J. Guan, Z.Y. Ni, Y. Hu, W.H. Liang, C.Q. Ou, J.X. He, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China N Engl J Med (2020),
    10.1056/NEJMoa2002032
    Google Scholar
  29. S.L. Strickland, B.K. Rubin, G.S. Drescher, C.F. Haas, C.A. O’Malley, T.A. Volsko, et al. AARC clinical practice guideline: effectiveness of nonpharmacologic airway clearance therapies in hospitalized patients Respir Care, 58 (2013), pp. 2187-2193
    CrossRef
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  30. M.L. Campbell Dyspnea AACN Adv Crit Care, 22 (2011), pp. 257-264
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  31. B. Uzmezoglu, G. Altiay The efficacy of flutter((R)) and active cycle of breathing techniques in patients with bronchiectasis: a prospective, randomized, comparative study Turk Thorac J, 19 (2018), pp. 103-109
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  32. A.L. Lee, A.T. Burge, A.E. Holland Airway clearance techniques for bronchiectasis Cochrane Database Syst Rev (2015),
    10.1002/14651858.CD008351.pub3
    Cd008351
    Google Scholar
  33. K. Hill, S. Patman, D. Brooks Effect of airway clearance techniques in patients experiencing an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review Chron Respir Dis, 7 (2010), pp. 9-17
    CrossRef
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  34. J.A. Pryor Physiotherapy for airway clearance in adults Eur Respir J, 14 (1999), pp. 1418-1424
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  35. K.A. Bowden Davies, S. Pickles, V.S. Sprung, G.J. Kemp, U. Alam, D.R. Moore, et al. Reduced physical activity in young and older adults: metabolic and musculoskeletal implications Ther Adv Endocrinol Metab, 10 (2019)2042018819888824
    Google Scholar
  36. J. Hadfield, L. Bennett Determining best outcomes from community-acquired pneumonia and how to achieve them Respirology, 23 (2018), pp. 138-147
    CrossRef
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  37. F. Wang, Q.B. Zhang, Y. Zhou, S. Chen, P.P. Huang, Y. Liu, et al. The mechanisms and treatments of muscular pathological changes in immobilization-induced joint contracture: a literature review Chin J Traumatol, 22 (2019), pp. 93-98
    Article
    Download PDF
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  38. S.M. Gerber, M.M. Jeitziner, P. Wyss, A. Chesham, P. Urwyler, R.M. Muri, et al .Visuo-acoustic stimulation that helps you to relax: a virtual reality setup for patients in the intensive care unit Sci Rep, 7 (2017), p. 13228
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  39. S. Murthy, C.D. Gomersall, R.A. Fowler Care for critically ill patients with COVID-19 J Am Med Assoc (2020), 10.1001/jama.2020.3633
    Google Scholar
  40. U.H. Schmidt, L. Knecht, N.R. MacIntyre Should early mobilization be routine in mechanically ventilated patients? Respir Care, 61 (2016), pp. 867-875
    CrossRef
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  41. M.E. Kho, A.J. Molloy, F.J. Clarke, D. Ajami, M. McCaughan, K. Obrovac, et al. TryCYCLE: a prospective study of the safety and feasibility of early in-bed cycling in mechanically ventilated patients PLoS One, 11 (2016), p. e0167561
    CrossRef
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  42. C.E. Hickmann, D. Castanares-Zapatero, L. Deldicque, P. Van den Bergh, G. Caty, A. Robert, et al. Impact of very early physical therapy during septic shock on skeletal muscle: a randomized controlled trial Crit Care Med, 46 (2018), pp. 1436-1443
    CrossRef
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  43. M. Ringdal, M. Warren Stomberg, K. Egnell, E. Wennberg, R. Zatterman, C. Rylande In-bed cycling in the ICU; patient safety and recollections with motivational effects Acta Anaesthesiol Scand, 62 (2018), pp. 658-665
    CrossRef
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  44. L. Zhang, W. Hu, Z. Cai, J. Liu, J. Wu, Y. Deng, et al. Early mobilization of critically ill patients in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis PLoS One, 14 (2019), p. e0223185
    CrossRef
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  45. B. Bissett, I.A. Leditschke, M. Green, V. Marzano, S. Collins, F. Van Haren Inspiratory muscle training for intensive care patients: a multidisciplinary practical guide for clinicians Aust Crit Care, 32 (2019), pp. 249-255
    Article
    Download PDF
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  46. A. Nicolini, B. Grecchi, M. Ferrari-Bravo, C. Barlascini Safety and effectiveness of the high-frequency chest wall oscillation vs intrapulmonary percussive ventilation in patients with severe COPD Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 13 (2018), pp. 617-625
    CrossRef
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  47. E.L. Scholten, J.R. Beitler, G.K. Prisk, A. Malhotra Treatment of ARDS with prone positioning Chest, 151 (2017), pp. 215-224
    Article
    Download PDF
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  48. W.D. Schweickert, M.C. Pohlman, A.S. Pohlman, C. Nigos, A.J. Pawlik, C.L. Esbrook, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial Lancet, 373 (2009), pp. 1874-1882
    Article
    Download PDF
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  49. E. Fan, L. Del Sorbo, E.C. Goligher, C.L. Hodgson, L. Munshi, A.J. Walkey, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical care Medicine Clinical Practice Guideline: mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome Am J Respir Crit Care Med, 195 (2017), pp. 1253-1263
    CrossRef
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  50. L. Munshi, L. Del Sorbo, N.K.J. Adhikari, C.L. Hodgson, H. Wunsch, M.O. Meade, et al. Prone position for acute respiratory distress syndrome. A systematic review and meta-analysisAnn Am Thorac Soc, 14 (2017)S280-s8
    Google Scholar
  51. T.A. Volsko Airway clearance therapy: finding the evidence Respir Care, 58 (2013), pp. 1669-1678
    CrossRef
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  52. J. Dingemans, H. Eyns, J. Willekens, P. Monsieurs, R. Van Houdt, P. Cornelis, et al. Intrapulmonary percussive ventilation improves lung function in cystic fibrosis patients chronically colonized with Pseudomonas aeruginosa: a pilot cross-over study Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 37 (2018), pp. 1143-1151
    CrossRef
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  53. A. Daniel Martin, B.K. Smith, A. Gabrielli Mechanical ventilation, diaphragm weakness and weaning: a rehabilitation perspective Respir Physiol Neurobiol, 189 (2013), pp. 377-383
    Article
    Download PDF
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  54. M. Moss, A. Nordon-Craft, D. Malone, D. Van Pelt, S.K. Frankel, M.L. Warner, et al. A randomized trial of an intensive physical therapy program for patients with acute respiratory failure Am J Respir Crit Care Med, 193 (2016), pp. 1101-1110
    View Record in Scopus
    Google Scholar
  55. P.E. Morris, M.J. Berry, D.C. Files, J.C. Thompson, J. Hauser, L. Flores, et al. Standardized rehabilitation and hospital length of stay among patients with acute respiratory failure: a randomized clinical trial JAMA, 315 (2016), pp. 2694-2702
    CrossRef
    View Record in Scopus
    Google Scholar

a, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Taichung Veterans General Hospital, No.1650 Taiwan Boulevard Sect. 4, Taichung, Taiwan

b, School of Medicine, National Yang-Ming University, No. 155, Sec. 2, Linong Street, Taipei, Taiwan

c, Department of Intensive Care Medicine, Chi-Mei Medical Center, No. 901, Zhonghua Rd., Yongkang Dist., Tainan, Taiwan

d, Center for Quality Management, Chi-Mei Medical Center, No. 901, Zhonghua Rd., Yongkang Dist., Tainan, Taiwan

e, School of Medicine, Chung Shan Medical University, Taichung, Taiwan

f, Department of Critical Care Medicine and Cardiology Center, Kaohsiung Veterans General Hospital, No. 386, Dazhong 1st Rd., Zuoying Dist., Kaohsiung, Taiwan

g, Department of Physical Therapy, Fooyin University, No. 151 Jinxue Rd., Daliao Dist., Kaohsiung, Taiwan

h, Graduate Institute of Clinical Medicine, Kaohsiung Medical University, No. 100, Shin-Chuan 1st Rd., Sanmin Dist., Kaohsiung, Taiwan

i, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Tri-Service General Hospital, No.325, Sec.2, Chenggong Rd., Neihu District, Taipei, Taiwan

j, School of Medicine, National Defense Medical Center, No. 161, Sec. 6, Minquan E. Rd., Neihu Dist., Taipei, Taiwan

k, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, National Cheng Kung University Hospital, No. 138, Sheng Li Rd., Tainan, Taiwan
*Corresponding author. No. 901, Chung Hwa Rd., Yongkang District, Tainan City, 710, Taiwan. Fax: +886 6 7266787. E-mail address: ufan0101@ms22.hinet.net (W. Chou).
https://doi.org/10.1016/j.jfma.2020.08.015
0929-6646/Copyright ª 2020, Formosan Medical Association. Published by Elsevier Taiwan LLC. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

lInstitute of Clinical Medicine, National Cheng Kung University, No. 1, University Rd., Tainan, Taiwan

m, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Kaohsiung Veterans General Hospital, No. 386, Dazhong 1st Rd., Zuoying Dist., Kaohsiung, Taiwan

n, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Kaohsiung Medical University Hospital, No. 100, Tzyou 1st Rd., Sanmin Dist., Kaohsiung, Taiwan

o, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, School of Medicine, Kaohsiung Medical University, No. 100, Shin-Chuan 1st Rd., Sanmin Dist., Kaohsiung, Taiwan

p, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Kaohsiung Municipal Siaogang Hospital, No. 482, Shanming Rd, Siaogang Dist., Kaohsiung, Taiwan

q, Regenerative Medicine and Cell Therapy Research Center, Kaohsiung Medical University, No. 100, Tzyou 1st Rd., Sanmin Dist., Kaohsiung, Taiwan

r, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Chang Gung Memorial Hospital, Keelung, No. 222, Maijin Rd., Anle Dist., Keelung, Taiwan

s, Heart Failure Research Center, Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Chang Gung Memorial Hospital, Keelung, No. 222, Maijin Rd., Anle Dist., Keelung, Taiwan

t, School of Medicine, College of Medicine, Chang Gung University, No. 259, Wenhua 1st Rd., Guishan Dist., Taoyuan, Taiwan

u, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, New Taipei Municipal TuCheng Hospital, Chang Gung Memorial Hospital, No. 6, Sec. 2, Jincheng Rd., Tucheng Dist., New Taipei City, 236, Taiwan

v, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Chang Gung Memorial Hospital, Linkou, No. 5, Fuxing St., Guishan Dist., Taoyuan, Taiwan

w, Healthy Aging Research Center, Chang Gung University, No. 259, Wenhua 1st Rd., Guishan Dist., Taoyuan, Taiwan

x, Division of Physical Medicine and Rehabilitation, Fu Jen Catholic University Hospital, School of Medicine, College of Medicine, Fu Jen Catholic University, No. 69, Guizi Rd., Taishan District, New Taipei City, Taiwan

y, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, National Taiwan University Hospital and National Taiwan University College of Medicine, No. 1, Changde St., Zhongzheng Dist., Taipei, Taiwan

z, Section of Cardiology, Department of Internal Medicine, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital, No. 123, Dapi Rd., Niaosong Dist., Kaohsiung, Taiwan

aa, Department of Physical Medicine & Rehabilitation, National Taiwan University Hospital, Yunlin Branch, No.579, Sec. 2, Yunlin Rd., Douliu City, Yunlin, Taiwan

ab PHD Program of College of Medicine, China Medical University, No. 2, Yuh-Der Rd., Taichung, Taiwan ac Department of Physical Medicine and Rehabilitation, China Medical University Hospital, No. 91, Hsueh-Shih Rd., Taichung, Taiwan

ad Department of Physical Therapy and Graduate Institute of Rehabilitation Science, China Medical University, No. 91, Hsueh-Shih Rd., Taichung, Taiwan

ae Department of Rehabilitation, Asia University Hospital, No. 500, Lioufeng Rd., Wufeng, Taichung, Taiwan

af Department of Physical Medicine & Rehabilitation, Taipei Veterans General Hospital, No. 201, Sec. 2, Shipai Rd., Beitou District, Taipei, Taiwan

ag Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Taichung Tzu Chi Hospital, Buddhist Tzu Chi Medical Foundation, No. 88, Sec. 1, Fengxing Rd., Tanzi Dist., Taichung, Taiwan

ah School of Medicine, Tzu Chi University, No. 701, Zhongyang Rd., Sec. 3, Hualien, Taiwan

ai Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital, No. 123, Dapi Rd., Niaosong Dist., Kaohsiung, Taiwan

aj Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Chi Mei Medical Center, No. 901, Zhonghua Rd., Yongkang Dist., Tainan, Taiwan

ak Center of General Education, Southern Taiwan University of Science and Technology, No. 1, Nan-Tai Street, Yongkang Dist., Tainan, Taiwan