Eredeti cikk dátuma: 2020. május 4.
Eredeti cikk címe: Large-Vessel Stroke as a Presenting Feature of Covid-19 in the Young
Eredeti cikk szerzői: Thomas J. Oxley, M.D., J. Mocco, M.D., Shahram Majidi, M.D., Christopher P. Kellner, M.D., Hazem Shoirah, M.D., I. Paul Singh, M.D., Reade A. De Leacy, M.D., Tomoyoshi Shigematsu, M.D., Travis R. Ladner, M.D., Kurt A. Yaeger, M.D., Maryna Skliut, M.D., Jesse Weinberger, M.D., Neha S. Dangayach, M.D., Joshua B. Bederson, M.D., Stanley Tuhrim, M.D., Johanna T. Fifi, M.D.
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2009787
Fordító(k): Legendi Zsuzsanna
Lektor(ok): dr. Chahlaoui Eszter
Nyelvi lektor(ok): Papp Eszter
Szerkesztő(k): Kovács László

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.


A COVID19 elleni globális klinikai erőfeszítésekkel kapcsolatos információk gyors megosztása érdekében folyóiratunk olyan esettanulmány-sorozat közlését kezdeményezte, amely fontos, oktató jellegű információkat, illetve új megállapításokat nyújt. Az esettanulmányokat ne tekintsük se diagnosztikai, se terápiás ajánlásnak, ezek inkább megfigyelések. Az időszerűség érdekében szerkesztőségünk értékeli ezeket a beszámolókat, fenntartva a lehetőséget a kulcsfontosságú pontok szakmai véleményezésére, amennyiben ez szükséges.

Öt olyan esetről számolunk be, melyek során 50 év alatti beteg került be New York City egészségügyi ellátórendszerébe agyi nagyérelzáródás miatti stroke-kal. Mind az öt betegnél súlyos, akut légzőszervi szindrómát okozó koronavírus 2 (SARS-CoV-2) fertőzést diagnosztizáltunk.

A korábban egészséges, 33 éves nőbetegnél (1. beteg) egy hete tartó köhögés, fejfájás és hidegrázás alakult ki (1. táblázat). Ezt 28 órán keresztül tartó progresszív dysarthria követte, mind a bal kar mind a bal láb zsibbadásával és izomgyengeséggel. A páciens a COVID19-járványtól való félelme miatt késve fordult sürgősségi ellátáshoz.     Amikor a kórházba érkezett, a NIH Stroke Skálán (NIHSS) 19 pontja volt (a pontszámok 0 és 42 közöttiek, a nagyobb számok súlyosabb stroke-ra utalnak), a komputertomográfia (CT) és a CT angiográfia a jobb oldali arteria cerebria media részleges infarktusát mutatta, az azt részben elzáró trombussal a jobb oldali arteria carotisban a nyaki bifurkáció magasságában.  Az elvégzett CT angiográfia során mindkét oldali tüdőcsúcsban tejüvegszerű homályt észleltek, és a SARS-CoV-2 kimutatására szolgáló teszt pozitív eredményt mutatott. Trombocita aggregációt gátló terápiát alkalmaztak, majd ezt követően antikoaguláns terápiára váltottak. A stroke kivizsgálás keretében echokardiográfiát ill. a fej és a nyak mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálatát végezték, azonban nem sikerült a trombus eredetét kideríteni. A kórházi tartózkodás 10. napján végzett ismételt CT angiográfia a trombus teljes feloldódását mutatta, ezután a beteget rehabilitációs intézménybe helyezték át.

2020. március 23-tól április 7-ig tartó több mint kéthetes időszak alatt összesen öt (ideértve a fent említett beteget is), 50 évnél fiatalabb beteg jelentkezett agyi nagyérelzáródás miatti ischaemiás stroke új tüneteivel. Mind az öt beteg COVID19 tesztje pozitívnak bizonyult. Összehasonlításképpen, az elmúlt 12 hónapban kéthetente átlagosan 0,73, 50 év alatti agyi nagyérelzáródás miatti stroke-on átesett beteget láttunk el.

Az öt beteg felvételekor az átlagos NIHSS-pontszámuk 17 volt, ami megfelelt a súlyos agyi nagyérelzáródás miatti stroke-nak. Egy beteg kórtörténetében fordult elő stroke. A további klinikai jellemzőket az 1. táblázat foglalja össze.

A COVID19 Kínában, Vuhan városában kitört járvánnyal kapcsolatos adatok retrospektív vizsgálata kimutatta, hogy a stroke incidenciája körülbelül 5% volt a COVID19-cel kezelt kórházi betegek körében; a legfiatalabb beteg közülük 55 éves volt.1 Sőt, a 2004-es szingapúri SARS-CoV-1-járvánnyal összefüggésben is beszámoltak nagyérelzáródás miatti stroke-ról.2 Felvetették, hogy a Covid19 szövődménye koagulopátia és vaszkuláris endothel diszfunkció.3 Fiatal betegeknél az agyi nagyérelzáródás miatti stroke és a Covid19 közötti kapcsolat további vizsgálatot igényel.

A közösségi távolságtartás, az elszigeteltség és a vonakodás a kórházba kerüléstől hozzájárulhatott a rossz kimenetelhez. Az esettanulmány-sorozatunkban bemutatott betegek közül kettő azért halogatta a mentő kihívását, mert aggódtak amiatt, hogy a járvány alatt kórházba menjenek.

1. táblázat: Az öt fiatal beteg klinikai jellemzői, akik agyi nagyérelzáródás miatti stroke-kal kerültek osztályos felvételre.*

Változó1. beteg2. beteg3. beteg4. beteg5. beteg
Életkor ‒ években3337394449
NemFérfiFérfiFérfiFérfi
Kórtörténet és a stroke kockázati tényezői NincsNincsHiperlipidémia, hipertóniaDiagnosztizálatlan cukorbetegségEnyhébb stroke, cukorbetegség
GyógyszerekNincsNincsNincsNincsAszpirin (81 mg), atorvasztatin (80 mg)
NIHSS-pontszám ‡     
Felvételkor1913162313
24 órás171141911
Utolsó ellenőrző vizsgálatkor13 (14. napon)5 (10. napon)Nem alkalmazható; intubált és szedált, többszervi elégtelenséggel19 (12. napon)7 (4. napon)
A betegség kimeneteleÁthelyezve rehabilitációs osztályraOtthonába bocsátvaIntenzív terápiás részlegStroke osztályÁthelyezve rehabilitációs osztályra
Kórházba kerülésig eltelt idő ‒ óra2816828
A stroke jelei és tüneteiBal oldali hemiplégia, facialis paresis, szemek konjugált deviációja, homonym hemianopsia, dysarthria, szenzoros deficitCsökkent ébreszthetőség, afázia, jobb oldali hemiplégia, dysarthria, szenzoros deficitCsökkent ébreszthetőség, jobbra fixált tekintet, bal oldali homonym hemianopsia, bal oldali hemiplégia, ataxiaCsökkent ébreszthetőség, teljes afázia, hemiplégia a jobb oldalon, szemek konjugált deviációjaCsökkent ébreszthetőség, bal oldali hemiplégia, dysarthria, facialis paresis
Vérellátási területArteria carotis interna dextraArteria cerebri media sinistraArteria cerebri posterior dextraArteria cerebri media sinistraArteria cerebri media dextra
Képalkotó vizsgálatokCT, CTA, CTP, MRCT, CTA, MRCT, CTA, CTP, MRCT, CTA, MRCT, CTA, CTP
Stroke kezelésApixaban (5 mg naponta kétszer)Trombuseltávolítás, Apixaban (5 mg naponta kétszer)Trombuseltávolítás, Aszprin (napi 81 mg)Intravénás t-PA, trombuseltávolítás, hemikraniektómia, Aszprin (napi 81 mg)Trombuseltávolítás, stent, Aszpirin (napi 325 mg), Clopidogrel (napi 75 mg)
COVID19 tünetekKöhögés, fejfájás, hidegrázásTünetmentes; nemrégiben PCR-pozitív COVID19 családtaggal került kontaktusbaNincsLevertségLáz, köhögés, levertség
Fehérvérsejtszám ‒ per mm378009900550090004900
Trombocitaszám ‒ per mm3427 000299 000135 000372 000255 000
Protrombin idő ‒ sec.13,313,414,412,815,2
Aktivált parciális tromboplasztin idő ‒ sec.25,042,727,726,937,0
Fibrinogén ‒ mg/dl501370739443531
D-dimer ‒ ng/ml46052223013 8001750
Ferritin ‒ ng/ml71361564987596

A referenciatartományok a következők: vérlemezkeszám: 150 000–450 000 / köbmilliméter; protrombin idő: 12,3–14,9 másodperc; aktivált parciális tromboplasztin idő: 25,4–34,9 másodperc; fibrinogén: 175–450 mg/deciliter; D-dimer, 0–500 ng/ml; és ferritin: 30–400 ng/ml.     A CT komputertomográfiát, a CTA CT angiográfiát, a CTP CT perfúziót, az MR mágneses rezonancia képalkotást, a PCR polimeráz láncreakciót és a t-PA szöveti plazminogén aktivátort jelent.     

A betegeket dohányzás, magasvérnyomás-betegség, hiperlipidémia, cukorbetegség, pitvarfibrilláció, pangásos szívelégtelenség, tiltott szerhasználat és nyaki trauma szempontjából szűrték.   

‡A NIH Stroke Skálán (NIHSS) a pontszámok 0 és 42 között változnak, a nagyobb számok súlyosabb stroke-ra utalnak.

Irodalom

1. Li Y, Wang M, Zhou Y, et al. Acute cerebrovascular disease following COVID-19: a single center, retrospective, observational study. March 13, 2020 (https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3550025. opens in new tab) (preprint).

2.Umapathi T, Kor AC, Venketasubramanian N, et al. Large artery ischaemic stroke in severe acute respiratory syndrome (SARS). J Neurol 2004;251:1227-1231.

3.Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020;395:1054-1062.