Eredeti cikk dátuma: 2020. június 6.
Eredeti cikk címe: Kawasaki-like disease: emerging complication during the COVID-19 pandemic
Eredeti cikk szerzői: Russell M Viner, Elizabeth Whittaker
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31129-6/fulltext
Fordító(k): Legendi Zsuzsanna
Lektor(ok): dr. Serly Julianna
Nyelvi lektor(ok): Rét Anna
Szerkesztő(k): Kovács László

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.


A COVID19-világjárványban mostanáig a gyerekek az egészségügyi ellátásra minimális terhet róttak. Sok országból származó epidemiológiai adatok alapján a pozitívan teszteltek csak kis része gyermek. A 18 évnél fiatalabbak az Egyesült Államokban az ottani megbetegedéseknek 1,7%-át (1), Hollandiában az esetek 1%-át (2), az Egyesült Királyságban végzett nagy megfigyeléses kohorsztanulmány szerint 2,0%-át képviselik (3). Nem világos, hogy ezek az arányok azt tükrözik-e, hogy a gyermekek kevésbé fogékonyak a betegségre – szemben a felnőttekkel (4), vagy hasonló fertőzöttségi rátát jelentenek-e, de a tünetmentes betegséget illetően sokkal magasabb aránnyal (5). Több országból származó tanulmányokkal megerősítették, hogy a gyermekek körében ritkán fordul elő a COVID19 okozta súlyos megbetegedés és halál (1), (6), pontos becslések azonban nem állnak rendelkezésre a valós populációra vonatkozó számok hiányában.

A figyelem most két okból fordult a gyermekek sebezhetősége felé. Egyrészről az, hogy a gyermekek milyen mértékben terjesztik a COVID19-et, kulcsfontosságú abból a szempontból, hogy az országok a korlátozásokat milyen módon oldják fel újra a közösségekben. Másrészt a COVID19-hez kapcsolódó új, súlyos Kawasaki-szerű betegséggel kapcsolatosan felmerült aggodalmak, ideértve Lucio Verdoni és munkatársainak (7) a járvány olaszországi kitörésről szóló írását a Lancetben, megváltoztatják a betegséggel kapcsolatos megállapításainkat a gyermekekre vonatkozóan.

A Kawasaki-kór

A Kawasaki-kór ritka, akut gyermekkori vaszkulitisz, amelynek fő szövődménye a szívkoszorúér-aneurizma. A diagnózis a tartós lázon, az exantémán, a limfadenopátián, a kötőhártya-gyulladáson, valamint a nyálkahártya-elváltozásokon és végtagtüneteken alapul (8), (9). Verdoni és munkatársai tíz esetben (hét fiú, három lány; életkor 7,5 év [SD 3,5]) írnak le Kawasaki-szerű betegséget, amely az olaszországi Bergamóban, az országos járvány csúcsán (2020. február 18-a és április 20-a között) fordult elő, és a havi incidenciája körülbelül 30-szor magasabb, mint amit megfigyeltek a Kawasaki-kór esetében az elmúlt 5 évben. Bergamo városában volt akkoriban a legmagasabb a fertőzési és a halálozási ráta Olaszországban. A klaszterbe öt olyan gyermek tartozik, akinek a Kawasaki-kórhoz hasonló tünetei voltak (azaz nem gennyes kötőhártya-gyulladás, polimorf kiütések, nyálkahártya-elváltozások és duzzadt végtagok); azonban további öt gyermeknél kevesebb mint három diagnosztikai klinikai jel fordult elő, és idősebbek voltak, mint a klasszikus Kawasaki-kórban szenvedő betegek.

Nagy hányaduknál jelentkezett sokk: a tízből öt gyermeknél jelentkező hipotenzió folyadékpótlást igényelt, tízből kettő inotróp támogatásra szorult. Tíz gyermek közül kettő tesztje lett pozitív törletmintából a súlyos akut légzőszervi szindrómát okozó koronavírus 2-re (SARS-CoV-2) PCR-rel, tízből nyolcnak lett SARS-CoV-2-re pozitív szerológiai tesztje; ezeket a teszteket azonban nem az epizóddal egy időben végezték el, így a klinikai jelentőségük nem egyértelmű. A Kawasaki-kórban szenvedő betegek többsége jól reagál az intravénás immunglobulinra; 10-20%-uk azonban kiegészítő gyulladáscsökkentő kezelést igényel (9). Ebben a kohorszban tízből nyolc gyermek kapott nagy dózisban kortikoszteroidokat az intravénás immunglobulin mellett. Ezek a különbségek felvetik a kérdést, vajon ez a klaszter Kawasaki-kór-e, amelynek kiváltó oka a SARS-CoV-2, vagy egy újonnan megjelenő Kawasaki-szerű betegség, amelyet multiszisztémás gyulladás jellemez. A Kawasaki-kór diagnosztizálása klinikai és laboratóriumi kritériumokon alapul, de ezt megnehezíti a diagnosztikai teszt hiánya. A felbukkanó esetek patofiziológiájának megértése elmélyítheti ismereteinket a Kawasaki-betegség megértése terén.

A Kawasaki-kór ritka, akut gyermekkori vaszkulitisz, amelynek fő szövődménye a szívkoszorúér-aneurizma.
A szívkoszorúerek aneurizmái röntgenfelvételen

A klinikusok elmondása szerint egész Európában azonosítottak hasonló eseteket tartalmazó klasztereket. Az Egyesült Királyságban a gyermekorvosok kis csoportnyi, az intenzív betegellátó osztályokon sokkal és multiszisztémás gyulladással kezelt gyermek esetét írták le, néhányuknál szívkoszorúér-aneurizmát; és egy másik csoportnyi kevésbé súlyos Kawasaki-szerű betegségben szenvedő gyermek esetét, akik reagálnak a különféle immunmoduláló kezelésekre, beleértve az intravénás immunglobulint, a kortikoszteroidokat és a biológiai terápiákat, például az infliximabot és az anakinrát (Whittaker E, nem publikált).

A szívkoszorúér-aneurizmákra vonatkozó hosszú távú szívultrahangos adatok még folyamatban vannak. Az Egyesült Királyságban a londoni klaszterre reagálva értesítettük a nemzeti egészségügyi szolgálatot e szokatlan rendellenesség felbukkanásáról, majd április 25-én riasztást adtak ki. A klinikai és laboratóriumi jellemzők áttekintése alapján az Egyesült Királyság szakértői megfogalmazták a szindróma definícióját, amelyet ideiglenesen SARS-CoV-2-höz társított gyermekkori gyulladásos multiszisztémás szindrómának (PIMS-TS) neveztek el, és amelyet a királyi gyermekgyógyászati és gyermekegészségügyi kollégium tett közzé (10). A Lancet 2020. május 7-i közleménye (11), amely kilenc, PIMS-TS-ben szenvedő gyermeket ír le, aki intenzív ellátást igényelt Dél-Londonban, rávilágít e betegség spektrumában szereplő, akár súlyos kimenetelre is.

A betegséget a járvány első hullámában késve ismerték fel, ami összefügghet a betegség ritkaságával és a nem gyakori szindrómák felismerésének nehézségével a szétzilált egészségügyi ellátó rendszerekben, amelyeket a világjárvány kezelése céljából gyorsan alakítottak át. Vagy másik lehetőségként tükrözheti a PIMS-TS mechanizmusát. Egy újabb alternatíva lehet, hogy az itt leírt Kawasaki-szerű betegség és a PIMS-TS mechanizmusa fertőzés utáni gyulladásos szindrómát jelezhet, amely lehet antitest vagy immunkomplex irányította mechanizmus, különösképpen azért, mert ebben az olasz kohorszban kevés bizonyíték volt a vírusreplikációra. A prospektív vizsgálatokhoz elengedhetetlen az antitest mérése a betegfelvételkor, valamint a betegek hozzájárulása a megfelelő kutatási minták vételéhez a szindróma mechanizmusának tisztázása céljából.

Noha a cikk egy lehetséges kialakuló gyulladásos szindrómát valószínűsít, amely a COVID19-hez kapcsolódik, döntő fontosságú megismételni – mind a szülők, mind az egészségügyi dolgozók számára –, hogy a gyermekeket általánosságban véve a SARS-CoV-2-fertőzés csak minimálisan érinti. Ennek a gyermekeket érintő gyulladásos jelenségnek a megértése alapvető információkat szolgáltathat a SARS-CoV-2-re adott immunválaszokról és az immunvédelem lehetséges összefüggéseiről, amelyek relevánsak lehetnek mind felnőttek, mind gyermekek számára. Különösen azért, mert ez egy antitest által közvetített jelenség lehet, ami befolyásolhatja az oltásokkal kapcsolatos tanulmányokat, és ez megmagyarázhatja azt is, hogy egyes gyermekek miért kerülnek súlyos állapotba SARS-CoV-2-fertőzés esetén, míg a többségük nem kapja el vagy tünetmentes marad.

Az Egyesült Királyságban gyorsan megszerveződött egy brit gyermekgyógyászati felügyeleti csoport a PIMS-TS nemzeti szintű kiterjedtségének feltárására. Az Egyesült Királyságban két COVID19-cel foglalkozó elsődleges vizsgálat (a DIAMONDS [Central Portfolio Management System 45537] és az ISARIC [UK Clinical Research Network 14152]) működik együtt annak érdekében, hogy minden ilyen szindrómában szenvedő gyermeknek lehetősége legyen hozzájárulni a részvételhez egy mechanizmusokat feltáró vizsgálatban. Nemzetközi egyeztetések zajlanak azért, hogy e gyermekek vizsgálata és kezelése standardizált legyen, ideértve a hosszú távú káros következmények, például a szívkoszorúér-aneurizma megelőzésére szolgáló kezelési stratégiákat is.

RMV a Royal College of Paediatrics and Child Health (gyermekorvosi és gyermekegészségügyi királyi kollégium) elnöke. EW a Secretary of the British Paediatric Allergy Immunity and Infection Group (brit gyermekgyógyászok allergiaimmunitási és fertőzési csoportjának) titkára. Tagja a PIMS-TS-t tanulmányozó csoportnak.

Irodalom

1. Coronavirus Disease 2019 in Children—United States, February 12–April 2, 2020.MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020; 69: 422-426

2. Children and COVID-19. National Institute for Public Health and the Environment (RIVM), Amsterdam2020

3. Docherty AB Harrison EM Green CA et al. Features of 16,749 hospitalised UK patients with COVID-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol. medRxiv. 2020; (published online April 28.) (preprint).

4. Zhang J Litvinova M Liang Y et al. Changes in contact patterns shape the dynamics of the COVID-19 outbreak in China. Science. 2020; (published online April 29.)

5. Bi Q Wu Y Mei S et al. Epidemiology and transmission of COVID-19 in 391 cases and 1286 of their close contacts in Shenzhen, China: a retrospective cohort study. Lancet Infect Dis. 2020; (published online April 27.)

6. Dong Y Mo X Hu Y et al. Epidemiology of COVID-19 among children in China. Pediatrics. 2020; (published online March 16.)

7. Verdoni L Mazza A Gervasoni A et al. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. Lancet. 2020; (published online May 13.)

8. Dietz SM van Stijn D Burgner D et al. Dissecting Kawasaki disease: a state-of-the-art review. Eur J Pediatr. 2017; 176: 995-1009

9. McCrindle BW Rowley AH Newburger JW et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a scientific statement for health professionals from the American Heart Association. Circulation. 2017; 135: e927-e999

10. Royal College of Paediatrics and Child Health Guidance—Paediatric multisystem inflammatory syndrome temporally associated with COVID-19.

11. Riphagen S Gomez X Gonzalez-Martinez C Wilkinson N Theocharis P Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet. 2020; (published online May 7.)