Eredeti cikk dátuma: 2020. március 9.
Eredeti cikk címe: King’s Critical Care –Evidence Summary Clinical Management of COVID-19
Eredeti cikk szerzői: dr. Ritesh Maharaj
Eredeti cikk elérhetősége: https://scts.org/wp-content/uploads/2020/03/01-Kings-Critical-Care-COVID19-Evidence-Summary-9th-March-2020.pdf
Fordító(k): dr. Serly Julianna
Lektor(ok): dr. Berta Gabriella
Nyelvi lektor(ok):
Szerkesztő(k): Novák Zsuzsanna

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!


PDF Embedder requires a url attribute

Kórélettan

ARDS

  • Az ARDS elsődleges patológiai jele a diffúz alveoláris károsodás (pl. beleértve a hyalinmembránokat). A pneumociták vírusokra jellemző citopatológiai jeleket mutatnak, ami a vírusok okozta direkt károsodás lehetőségét veti fel (ami sokkal valószínűbb, mint a tisztán túlzott gyulladás okozta károsodás; Xu et al 2/17).

Citokin vihar

  • Egyre több bizonyíték támasztja alá, hogy egyes betegek a COVID19-re túlzott „citokin vihar” válasszal reagálnak (a bakteriális szepszis vagy hemofagocitás limfohisztiocitózis jellemzőivel).
  • Ennek klinikai markerei a C-reaktív protein és a ferritinszint emelkedése lehet, ami segítségül szolgálhat a betegség súlyosságának és mortalitásának nyomon követésében (Ruan 3/3/20).

A betegség fázisai

Úgy tűnik, a betegek e betegség több fázisán mennek keresztül.

  • (#1) Replikációs fázis – A vírusreplikáció néhány napon belül elkezdődik. Megjelenik veleszületett immunválasz, de ez a válasz elbukik, nem tudja a vírust megállítani. Viszonylagosan enyhe tünetek jelentkezhetnek a vírus közvetlen citotoxikus hatása és a veleszületett immunválasz következményeként.
  • (#2) Adaptív immunitás fázisa – Az adaptív immunválasz végül beindul. Ez a vírustiter eséséhez vezet. Azonban ez is növelheti a gyulladásos citokinek szintjét és szövetkárosodást okozhat – ami klinikai állapotromlást idézhet elő.

Ez a folyamat magyarázhatja azt a klinikai jelenséget, amikor a beteg viszonylag jó állapotban van néhány napig, de azután hirtelen romlik az állapota, amikor belép az adaptív immunitás fázisába (pl. Young et al. 3/3/2020). 
Ennek jelentős klinikai hatása van:

  • A kezdeti klinikai tünetek nem feltétlenül jelzik előre a későbbi állapotromlást. Jól kidolgozott stratégiák lehetnek szükségesek a kockázatrétegzés és csoportosítás irányítására (ld. az alábbi részt a prognózisra).
  • Olyan vírusellenes terápiákat kell már a korai fázisban alkalmazni, amelyek megfelelően működnek (már a replikációs fázisban).

Jelek és tünetek

A COVID19 általános, felső és alsó légúti tüneteket, valamint ritkábban emésztőrendszeri tüneteket okozhat. A legtöbb betegnél általános és alsó légúti tünetek jelentkeznek (pl. láz és köhögés). 

Láz: A láz gyakorisága változó az egyes tanulmányok alapján (43%-tól 98%-ig terjed, ahogy a fenti táblázatban is látszik. A viszonylag nagy intervallum oka, hogy a különböző vizsgálatok során eltérő módszereket használtak, az egyes vizsgálati csoportokban a betegség súlyossági foka eltérő, vagy az egyes csoportoknál a különböző helyszíneken eltérő vírustörzsek lehetnek jelen.
Függetlenül a pontos számtoktól – a láz hiánya nem zárja ki a COVID19 fertőzést

Emésztőrendszeri tünetek: a betegek 10 %-ánál jelentkezhetnek már a kezdetekben emésztőrendszeri tünetek (pl. hasmenés, émelygés), ami megelőzi a láz és a nehézlégzés megjelenését (Wang et al. 2/7/20).

„Csendes hipoxémia”: egyes betegnél kialakulhat hipoxémia és légzési rendellenesség nehézlégzés nélkül is (különösen az idősebbeknél) (Xie et al. 2020).

A fizikális vizsgálat általában nem specifikus. A betegek mintegy 2%-ának lehet torokgyulladása vagy mandula megnagyobbodása (Guan et al 2/28).

A betegség tipikus lefolyása

2. Táblázat A COVID19 betegek laboratóriumi értékei a kórházi felvételkor

Guan et al. NEJM
(legnagyobb kohorsz)
Shi et al. 
Lancet
Chen et al. 
Lancet
Huang et al.
Lancet
Xu et al.
BMJ
Fehérvérsejtszám4,7 (3,5-6)7,8 (2,5)7,5 (4)6,2 (4-10,5)4,7 (3,5-5,8)
Vérlemezkeszám168 (132-207)213 (100)214 (79)164 (132-263)176 (136-215)
Limfocitaszám (normálérték > 1)1 (0,7-1,3)1 (0,3)0,9 (0,5)0,8 (0,6-1,1)1 (0,8-1,5)
Hemoglobin13,4 (12-1512,7 (1,3)13 (1,5)12,6 (11,8-14)13,7 (12,9-15,2)
ALT (U/L)51 (25)39 (22-53)32 (21-50)22 (14-34)
AST (U/L)48 (21)34 (26-48)34 (26-48)26 (20-32)
Bilirubin uM/L (normál tart. -5-22 μM/L)14 (4)15 (7)12 (10-14)
Kreatinin (normál tart. max. 80-100 μM )68 (15)79 (25)74 (58-86)72 (61-84
Protrombin idő (normál tart. 12,7-15,4)10,5 (0,4)11 (2)11 (10-12,4)
APTI (normál tart. 21-31 másodperc)34 (7)27 (10)
Trombin idő32 (8)
Fibrinogén mg/dL192 (350)
D-dimer (mg/L) – (normál tart. változó?)6,9 (1,1)0,9 (0,5-2,8)0,5 (0,3-1,3)0,2 (0,2-0,5)
Kreatinin-kináz85 (51-184)
LDH (normál tart. max. 250 U/L)336 (260-447)286 (242-408)205 (184-260)
C-reaktív protein mg/L61 (40)51 (42)
Prokalcitonin<0,5 a betegek 95%-ánál0,5 (1)0,1 (0,1-0,1)0,04 (0,03-0,06
Vérsüllyedés50 (23)
Ferritin808 (490)
A laboratóriumi értékek általában nem specifikusak. Jelentős eltérés ezektől az értékektől a COVID19 diagnózisa ellen szól. A legtöbb esetben azonban a laborértékek nem valószínű, hogy segítenek a diagnózis felállításában.
– The Internet Book of Critical Care, by @PulmCrit

Fehérvérsejtszám

  • A fehérvérsejtszám normális.
  • Gyakori a limfocitaszám csökkenése, ez a betegek 80%-ánál jelentkezik (Guan et al 2/28, Yang et al 2/21). 
  • Az enyhe trombocitaszám-csökkenés általános (de a vérlemezkeszám ritkán kevesebb 100-nál). 
    Az alacsonyabb vérlemezkeszám a rossz prognózis jele (Ruan et al 3/3).

Koagulációs vizsgálatok

  • A koagulációs laborértékek általában szinte normálisak a felvételkor, habár emelkedett D-dimer értéket gyakran látni.
  • Kiterjedt intravaszkuláris koaguláció jelentkezhet idővel, ami a rossz prognózissal korrelál (lenti ábra) (Tang et al. 2020).

Gyulladásos markerek

Prokalcitonin
  • Úgy tűnik, a COVID19 nem növeli a prokalcitonin szintjét. Például a legkiterjedtebb vizsgálatban a prokalcitonin szintje a betegek 95%-ánál 0,5 alatt volt (Guan et al 2/28).
  • Az emelkedett prokalcitonin másféle diagnózist vetít előre (pl. tisztán bakteriális tüdőgyulladást). Azoknál a betegeknél, akik COVID19-cel kerültek be, a prokalcitonin emelkedése bakteriális felülfertőzést vet fel.
C-reaktív protein (CRP)
  • A COVID19 növeli a CRP szintet. Úgy tűnik, hogy segítségével követni lehet a betegség súlyosságát és prognózisát. Egy súlyos légzési elégtelenségben szenvedő betegnél, akinek normális a CRP szintje, figyelembe kell venni a nem COVID eredetű kórokokat (mint a szívelégtelenség).
  • Young et al. 3/3 alacsony CRP szintet mért az oxigént nem igénylő betegeknél (átlagosan 11 mg/L, interkvartilis tartomány 1-20 mg/L), összehasonlítva azokkal a betegekkel, akik hipoxémiásak lettek (átlag 66 mg/L, interkvartilis tartomány 48-98 mg/L). 
  • Ruan et al 3/3 szerint a CRP szint alkalmas a mortalitási kockázat követésére (a túlélő betegek medián CRP értéke 40 mg/L volt, 10-60 mg/L interkvartilis tartománnyal, míg az elhalálozott betegeknél a medián 125 mg/L volt, 60-160 mg/L interkvartilis tartománnyal) (lenti ábra a prognózis részben).

A lehetséges diagnózisok értékelése

A PCR az influenzára és más légzőszervi vírusok kimutatására (pl. RSV) nyújthat segítséget. Más légzőszervi vírusok kimutatása nem bizonyítja hogy a beteg nem fertőzött COVID19-cel. Mindazonáltal a beteg tüneteinek eltérő magyarázata jelentősen csökkentheti a COVID19 fertőzés gyanúját.

Egyes kórházakban a rendszeresített víruspanel tesztel a „koronavírusra” is.

  • Ez a teszt nem működik a COVID19 esetén!
  • Ezt a PCR alapú tesztet négy olyan típusú koronavírusra hozták létre, amelyek általában enyhe megbetegedést okoznak.
  • Ironikus, hogy a hagyományos „koronavírus” teszt valójában kevésbé valószínűsíti, hogy a beteg COVID19-cel fertőzött

A hemokultúrás tenyésztést az általános előírások szerint kell végezni.

A vizsgálatok érzékenysége

Érzékenység a CT felvétellel összehasonlítva 

  • Egy esettanulmányban, ami a klinikai kritériumokat és a CT felvételt vette alapul, az RT-PCR érzékenysége csak kb. 70% volt (Kanne 2/28).
  • Az érzékenység jelentősen függ a kétes diagnózisú betegekkel kapcsolatos feltételezésektől (pl. 66-80%; fenti ábra) (Ai et al.).

Azoknál a betegeknél, akik COVID19-re gyanúsak voltak és az első PCR negatív volt, az ismételt PCR 64-ből 15 esetben vált pozitívvá (23%). Ez azt jelenti, hogy a PCR érzékenysége 80% alatti. Úgy tűnik, napok alatt vált a negatív PCR pozitívvá, és emellett a CT gyakran már a PCR pozitivitás előtt mutatta a betegségre jellemző képet (Ai et al.).

Tanulság

  • Úgy tűnik, hogy a PCR érzékenysége valahol 75% környékén van.
  • Egy egyszeri negatív RT-PCR eredmény nem zárja ki a COVID19-et (különösen,ha a mintát a betegség relatíve korai szakaszában vették le az orrgaratból).
  • Ha az rRT-PCR negatív, de fennál a COVID19 gyanúja, akkor megfontolandó a további elkülönítés és a néhány nappal későbbi ismételt mintavétel.

Mellkasröntgen és mellkas CT

  A mellkasröntgenen és a mellkas CT-n látszó jelek általános leírása

Az első COVID19 eset Kanadában.
A mellkasröngtenen kétoldali, peribronchovaszkuláris betegségnek definiált homályos részek látszódnak az tüdő egész területén

Tipikus jel a tejüveghomály (GGO) megjelenése, amely elsősorban perifériálisan és bazálisan látható (Shi et al 2/24). Az érintett tüdőszegmensek számának növekedése súlyosabb betegséget jelent. Idővel tejüveghomály-foltok egybefolyhatnak egy sűrűbb résszé. 
Finom beszűrődés jelenhet meg a mellkasröntgenen (például ld. fent, Silverstein et al).
Az olyan lelet, ami ritkán látható, alternatív diagnózist bizonyíthat vagy felülírhatja a diagnózist.
– A pleurális folyadékgyülem szokatlan (csak az esetek kb. 5%-ában látható).
– A COVID19 nem okoz gócot, tályogot vagy limfadenopátiát.

S1 ábra. A nem súlyos és a súlyos COVID19 fertőzés jellegzetes mellkasi radiográfiás megjelenése
Transzverzális mellkas CT képek egy nem súlyos lefolyású COVID19-cel diagnosztizált 50 éves férfibetegről 8 nappal (A kép) és 15 nappal (B kép) a kórházi felvétel után, a felvételeken multilobulárisan és szubpleurálisan tejüveghomály (GGO) és konszolidáció látszik. Egy súlyos lefolyású COVID19-cel diagnosztizált 60 éves nőbeteg transzverzális mellkas CT felvétele 1 nappal a kórházi felvétel után (C kép), amelyen multilobulárisan tejüveghomály (GGO) és konszolidáció látszik, és ennek 4 nappal a kórházi felvételt követően (szupportív terápiás ellátással) gyors radiológiai progressziója, amelyet a multilobuláris szubszegmentális konszolidáció bizonyít (D két).
Egy 39 éves, nem súlyos lefolyású COVID19-cel diagnosztizált férfibetegről készült mellkas CT felvétel a kórházi felvételét követően kisebb infiltrátumokkal a jobb alsó tüdőlebenyben (E kép), és egy súlyos lefolyású COVID19-cel diagnosztizált 49 éves férfibetegről készült felvétel, amelyen diffúz foltos homály és konszolidáció látszik.
W Guan Z et al, NEJM 2020

Érzékenység és időbeli eltolás

Az adatok korlátai

A különböző vizsgálatokból származó adatok bizonyos mértékig ellentmondásosak.  Ez feltehetőleg utal a kitettség intenzitásának szintjére és a betegség súlyosságára (kohorszok nagyobb kitettségi intenzitással és a betegség súlyossága nagyobb valószínűséggel vezet radiológiai változásokhoz). 

A CT vizsgálat érzékenysége

  • Azon betegek, akiknél az RT-PCR pozitív volt, magas az érzékenység. A pontos számok attól függően változnak, hogyan értelmezik a CT képet (jelenleg nincs semmilyen pontos definíció arra vonatkozóan, mi számít „pozitív” CT leletnek).
  • Az általános tüneteket mutató betegek körében (kizárva a légzést érintő tüneteket) a CT felvétel kevésbé lehet érzékeny módszer (talán 50%-os az érzékenysége) (Kanne 2/27).

A CT felvételen az eltérések már a tünetek megjelenése előtt látszanak?

  • Shi és mtsai. 15 egészségügyi szakdolgozóról készítettek CT felvételt, akik ki voltak téve a COVID19 fertőzésnek, mielőtt tünetessé váltak volna.
  • A tejüveghomály foltok 15-ből 14 betegnél láthatóak voltak! 15-ből 9 betegnél mutatták ki a tüdő perifériás (egy- vagy kétoldali) érintettségét.
  • A CT rendellenesség megjelenése a tünetek előtt összhangban lehet a tünetmentes hordozó állapot létezésével (fent részletezve).

Mellkasröngten

A mellkasröntgen érzékenysége alacsonyabb a CT felvételénél a homályos foltok tekintetében. Guan és mtsai. szerint a mellkasröntgen érzékenysége 59%, összehasonlítva a CT 86%-os érzékenységével.

Bronchoszkópia

Bronchoszkópia kockázatai
  • A klinikai állapot romlását idézheti elő (a sóoldat légutakba jutása és a szedálás miatt).
  • Nagyon nagy a rizikója a légútbiztosítókra való átvitelnek.
  • Jelentős erőforrást igényel (N95 maszkokat, orvosokat, aneszteziológusoka) – és minden erőforrás erősen limitált egy járvány alatt
Bronchoszkópia előnyei

Kétséges, hogy ezen a ponton a COVID19 diagnosztizálásából előny származna (mivel a kezelés elsődlegesen szupportív terápiát jelent).

Bronchoszkópia egyenlege
  • A bronchoszkópiát olyan esetekben kell megfontolni, amikor egyébként is elvégeznék (pl. immunszupprimált betegnél Pneumocystis vagy gomba okozta tüdőgyulladás esetén).
  • A bronchoszkópiát nem szabad kizárólag a COVID19 kizárása elvégezni (mivel ez kockázatokat hordoz magában jól meghatározható előnyök nélkül) (Bouadma et al).

Vírusellenes terápia

A vírusellenes terápia ellentmondásai
  • A COVID19 fertőzésre nem találtak emberben bizonyítottan működő vírusellenes terápiát. Több RCT (randomizált kontrollált vizsgálat) zajlik egyidejűleg, így remélhetőleg hamarosan további információhoz jutunk.
    • Ahol lehetséges, ott a betegeket be kell vonni az RCT vizsgálatokba.
  • A következőkben néhány, a gyakorló orvosok által használt, legnépszerűbb hatóanyagokról található információ.
    • E fejezetben foglaltak nem jelentenek ajánlást arra, hogy ezek közül bármelyiket gyógyszerként használják fel. Az itt rendelkezésre álló információ csak háttéranyagként szolgál e terápiák megértéséhez.
    • Jelenleg a lopinavir/ritonavir és a klorokin került a középpontba, mivel ezek az anyagok jelenleg is elérhetőek.
    • A gyakorló orvosokat ezúton bátorítjuk, hogy nézzenek utána a bizonyítékoknak és vonják le a saját következtetéseiket e gyógyszerek használatáról.
    • Kérjük, ossza meg tapasztalatait, új bizonyítékait, és véleményét a vírusellenes terápiákról itt, a COVID19 vitaoldalán. (Jelen cikk alatt is várjuk! – a szerk.)
Egyféle vagy többféle gyógyszer használata
  • Szintén nem ismert, hogy működik-e egyféle gyógyszer, vagy vírusellenes gyógyszerkombinációk használatára van szükség.
  • A HIV analógiájára elképzelhető, hogy két vagy három vírusellenes szer szinergista hatására lehet szükség. A szerek kombinációja azonban növelheti a toxicitást (különösen a kardiotoxicitást).
A vírusellenes terápia indikációi
Mikor
  • A SARS-ról származó retrospektív adatok alapján a korai, a kórházi felvételt követően 1-2 napon belül elkezdett kezelés hatékonyabb lehet, mint a már a súlyos szervi elégtelenség bekövetkezésekor megkezdett kezelés (Chan 2003). Ez összhangban van az influenzával kapcsolatos adatokkal, miszerint a kezelés megkezdéséig a lehetséges várakozási idő relatíve korán lezárul a betegség lefolyása miatt.
Kinek
  • A betegek döntő többsége kezelés nélkül meggyógyul, így a legtöbb esetben nincs szükség vírusellenes terápiára.
  • Habár várni addig, amíg a beteg súlyos állapotba kerül, mielőtt megkezdenénk a kezelést, a korai terápiás ablak elmulasztásához vezethet, amikor a betegség lefolyása még jobban befolyásolható lenne.
  • A betegség kedvezőtlen alakulásának előrejelzése hasznos lehet akkor, ha előre tudjuk jelezni, ki kerülhet súlyos állapotba később, és ezért előnye származhat a korán megkezdett vírusellenes terápiából? (ld. alább a prognózisra vonatkozó részt).
Remdesivir
  • A remdesivir kiváló vírusellenes szer lehet, amit a MERS-szel, állatokon végzett kísérleti adatok támasztanak alá (pl. Sheahan 2020).
  • Sajnos a remdesivir nem érhető el kereskedelmi forgalomban. A remdesivirt „különleges használatra” alkalmazták az első COVID19 betegnél az Egyesült Államokban (Holshue 2020).
  • A remdesivirt egy klinikai vizsgálatban használták az Egyesült Államokban, amelyet a NIAID (Allergia és Fertőző Betegségek Nemzeti Intézete) szponzorált. E klinikai vizsgálatba bekerülni nagyon fontos lenne az vírusellenes terápia szempontjából (ha megvalósítható).
Lopinavir/ritonavir (Kaletra)

Általános leírás

  • Ez a HIV kezelésére használt vírusellenes szerek kombinációja (beleértve a tűszúrás okozta sérülés esetén a kitettség utáni profilaxist).
  • A remdesivirhez képest a lopinavir/ritonavir azért előnyösebb, mert széles körben elérhető, és kidolgozott toxicitási profillal rendelkezik (ismertek a mellékhatásai és gyógyszerkölcsönhatások is, amik többnyire elviselhetők).
  • A lopinavir/ritonavir valószínűleg szinergista kölcsönhatásban hat a ribavirinnel együtt adva. Rendelkezésre állnak a SARS-szal és a MERS-szel kapcsolatban adatok e három szer kombinációjára. Lehetséges hogy e három szer keveréke szükséges a hatékonysághoz (ami magyarázhatja e szereke hatástalanságát, ha önmagukban adják őket). Egy mostanában lezajlott nagyon kis mintaelemszámú vizsgálatban a lopinavir/ritonavir önmagában nem volt különösebben hatékony, ami előrevetíti, hogy a hármas terápia, a lopinavir/ritonavir/ribavirin kombinációja, lehet szükséges (Young 3/3/20).

Hatásmechanizmus

  • A lopinavir és a ritonavir proteáz-inhibítorok, blokkolják a vírusreplikációt.
  • A lopinavir hat valószínűleg a vírusra ténylegesen. A ritonavir egy CYP3A gátló, amelynek elsődleges funkciója, hogy csökkentse a lopinavir metabolizmusát, ezzel emelje a lopinavir szintjét.

In vitro adatok

  • A lopinavir in vitro vírusellenes hatást mutatott a SARS ellen 4 µg/ml koncentrációban. Továbbá, amikor ribavirinnel és lopinavirrel adták kombinációban, akkor jelentősen hatékonyabbnak tűnt (1 µg/ml gátló koncentrációban) (Chu et al. 2004).
  • Viszonyításképpen, a lopinavir legmagasabb és legkisebb szérumkoncentrációja 10 és 5,5 µg/ml volt (Chu et al. 2004).

Állatokra vonatkozó adatok

  • A lopinavir/ritonavir hatékonynak bizonyult a MERS-CoV ellen egy főemlős állatmodellben (Chan 2015).

Emberre vonatkozó adatok 

2. Ábra (A) A vírusszám változása hat betegnél egymást követő a SARS-koronavírusra tervezett kvantitatív RT-PCR-rel orrgarati kenetből a kezdettől kezelt alcsoportban. Fontos megjegyzés, hogy a 6. beteg egyszeri adag metilprednizolont kapott a 7. napon. (B) A vírusszám változása tizenkét betegnél egymást követő a SARS-koronavírusra tervezett kvantitatív RT-PCR-rel orrgarati kenetből a kezeletlen kontrollcsoportban.
Chu et al. 2004: SARS-on végzett nyílt elrendezésű kezelést megelőző és követő klinikai vizsgálatok.
  • 41 beteget kezeltek lopinavir/ritonavir és ribavirin kombinációjával, amelyhez 111 kontrollt használtak fel, akiket korábban kizárólag ribavirinnel kezeltek. Számításba kell vennünk, hogy a bázisadatok kiegyensúlyozatlanok voltak. (a lopinavir/ritonavir kombinációval kezelt betegeknél alacsonyabb kiindulási laktát-dehidrogenáz (LDH) szinteket mértek – tehát nem voltak annyira betegek). 
  • A szegényes klinikai kimenetelek (ARDS vagy halál) mértéke alacsonyabb volt a kezelt csoportban (2,4% vs. 29%). Ezek a különbségek fennállnak többváltozós modellekben is, amelyeket a csoportok közti bázisadat-egyensúlytalanságok javítására próbáltak ki.
  • A lopinavir/ritonavir használata korrelált a vírusszint jelentős csökkenésével (ld. fenti ábra).
  • Minden beteg kiegészítő ribavirin-kezelésben részesült. Az adagolás a következő volt: 4 mg kezdeti orális adag, melyet 1,2 gramm követ szájon át 8 óránként (vagy 8 mg/kg iv 8 óránként) 14 napon keresztül.
Chan et al. 2003: Retrospektív, több központban zajló követéses vizsgálat SARS-szal.
  • 75 beteget kezeltek lopinavir/ritonavir kombinációjával a megfelelő kontrollok alkalmazásával (nem, életkor, komorbiditás, laktát-dehidrogenáz szint, és egyszeri szteroid adag alapján párosítva).
  • A lopinavir/ritonavirrel és ribavirinnel történő megelőző kombinált kezelés korrelált a csökkent mortalitással (2,3% vs. 16%). A lopinavir/ritonavir kombinációval (gyakran ribavirin nélkül) történő mentőkezelés azonban nem látszott különbözőnek. A ribavirin kezdeti adagja 2,4 gramm volt, amit 1,2 gramm követett szájon át 8 óránként (vagy 8mg/kg IV 8 óránként) 10-14 napon át.
Park et al. 2019: Retrospektív követéses vizsgálat a MERS-nek kitettség utáni profilaxisról 
  • Ezt a retrospektív követéses vizsgálatot ugyanazoknak a MERS-betegeknek kitett 22 páciens bevonásával végezték (lenti táblázat). Kontrollcsoportként MERS járvánnyal érintett négy kórházat választottak ki.
  • A kitettség utáni profilaxis lopinavir/ritonavir (400 mg/100 mg napi kétszer 11-13 napig) és ribavirin kombinációjából állt (2000 mg kezdeti dózis, majd 1200 mg 8 óránként négy napon keresztül, majd 600 mg 8 óránként 6-8 napig).
  • A MERS fertőzés tünetei nem jelentkeztek azoknál, akik a kitettség utáni profilaxisban részesültek (lenti táblázat). A kontrollcsoport kiválasztása (visszamenőlegesen választottak MERS járványban érintett kórházak) valószínűleg azonban úgy lett meghatározva, hogy a kitettség utáni profilaxis eredményessége felé torzítson.
  • A kitettség utáni terápiát általában jól tolerálták, habár a legtöbb páciensnél jelentkezett néhány mellékhatás (leggyakrabban émelygés, hasmenés, afta vagy láz). A laborértékek gyakran utaltak anémiára (45%), leukopéniára (40%) és hiperbilirubinémiára (100%).
Young et al. 3/3/2020 
  • A követéses vizsgálatban 16 COVID19 beteget vontak be Szingapúrban. Hat betegnél hipoxémia jelentkezett, közülük ötöt kezeltek lopinavir/ritonavir kombinációval (200 mg/100 mg naponta kétszer, ami fele a szokásos lopinavir dózisnak).
  • Az öt beteg közül kettőnek romlott az állapota, és állandósult az orrgaratban a vírus jelenléte.
  • E kiábrándító eredmények oka lehet: a statisztikához alulkalkulált mintaelemszám, az alacsony dózisú lopinavir/ritonavir, a szinergista ribavirin hiánya, és/vagy a terápia késői elkezdése. A további vitához erről a vizsgálatról ld. PulmCrit blog.

Az alacsonyabb minőség további bizonyítékai:

  • A lopinavir/ritonavirt egy COVID19-cel fertőzött betegnél használták (Kim 2020).
  • A lopinavir/ritonavir kombináció néhány MERS-szel kapcsolatos esettanulmányban hatékonynak bizonyult (Momattin 2019).

A lopinavir/ritonavir kombinációt több RCT (randomizált kontrollált vizsgálat) vizsgálatban használják Kínában (de ilyen vizsgálat nem folyik az Egyesült Államokban).

  1. TÁBLÁZAT Az egészségügyi szakdolgozók klinikai és demográfiai jellemzői a profilaxisban részesülő és nem részesülő csoportokban.
JellemzőkÖsszes (N = 43)PEP (N = 22)Non-PEP (N = 21)P-érték
Életkor (évek), medián (IQR)29,0 (24-33)27,5 (24-33)31 (28-43)0,031
Nők28 (65,1)15 (62,2)13 (61,9)0,666
Foglalkozás0,658
Orvos19 (44,2)9 (40,9)10 (47,6)
Ápoló24 (55,8)13 (59,1)11 (52,4)
Védőfelszerelés
Sebészi maszk2 (4,7)02 (9,5)0,233
Kesztyű3 (7,0)03 (14,3)0,108
A kitettségi helyzet típusaa
Közvetlen ellátás aeroszol-képző eljárás nélkül39 (90,7)22 (100,0)17 (81,0)0,048
Légúti leszívás17 (39,5)16 (72,7)1 (4,8)<0,001
Porlasztókészülékes kezelés15 (34,9)15 (68,2)0<0,001
Intubálás6 (14,0)5 (22,7)1 (4,8)0,185
Kézi lélegeztetés3 (7,0)2 (9,1)1 (4,8)>0,999
Kardiopulmonáris újraélesztés2 (4,7)02 (9,5)0,233
Bronchoszkópia2 (4,7)02 (9,5)0,233
MERS-CoV fertőzés6 (14,0)06 (28,6)0,009
1. Táblázat

PEP: posztexpozíciós profilaxis; IQR: interkvartilis tartomány; MERS-CoV, Közép-keleti légzőszervi koronavírus.
Az értékek szám (%), hacsak másként nem jelölték.
aSzámos egészségügyi ellátó személy többféle expozíciótípusnak volt kitéve, és a duplikált expozíciókat jelölésre kerültek.
Adagolás

(1) Lopinavir/Ritonavir (Tanulmány a MedScape-ről) 

  • A standard dózis (és a koronavírusok ellen alkalmazott dózis) 400 mg / 100 mg szájon át napi kétszer.
  • Általában nem szüksége veseelégtelenség miatt az adagot csökkenteni. 
  • A tabletták összetörése és gyomorszondán át történő adagolása a felszívódást akár 50%-ban is csökkentheti. Ebben az esetben megfontolandó az adag növelése (Best et al. 2011).

(2) Ribavirin (Tanulmány a MedScape-ről) 

  • Nem ismert, hogy hasznos-e a ribavirin szinergista hatása.  
  • A leginkább validált adagolás talán a Chu et al. 2004 szerinti: 4 gramm kezdeti dózis szájon át, majd 1,2 g szájon át 8 óránként (vagy 8 mg/kg IV 8 óránként) 14 napon 
Ellenjavallatok/figyelmeztetések a lopinavir/ritonavir kombinációval kapcsolatban:

Komoly mellékhatások jelentkezhetnek:

  • Túlérzékenységi reakció, angioödéma
  • Stevens-Johnson-szindróma / toxikus epidermális nekrolízis / erythema multiforme
  • QT megnyúlás és kamrai tachycardia
  • AV blokk, PR megnyúlás
  • hiperglikémia, hipertrigliceridémia
  • Veseelégtelenség 
  • Anémia, leukopénia, neutropénia
  • Hasnyálmirigy-gyulladás 
  • Májkárosodás
  • Gyakori mellékhatások:
  • Hányinger/hányás, hasmenés  
  • Álmatlanság, nyugtalanság

Ellenjavallt a következő esetekben:

  • Szívbetegség (ischémiás szívbetegség, szívizombántalom, strukturális szívbetegség, QT megnyúlás) 
  • Májbetegség

Monitorozás: Transzamináz szintek  

Általános tolerálhatóság?

  • Chu és mtsai. 2004 szerint a SARS betegek jól tolerálták a lopinavir/ritonavir kezelést (egy betegnél kellett abbahagyni a kezelést a duplájára emelkedett transzamináz szint miatt).
  • Chan 2003-ban publikált cikke szerint 75 SARS beteget kezeltek lopinavir/ritonavirrel bármilyen mellékhatás jelentkezése nélkül.

További információ 

  • A PulmCrit blog 3/4 tárgyalja a Young-féle vizsgálatot és a dupla vagy tripla terápiát. 
  • További információ érhető el Yao TT és mtsai. által nemrégiben megjelentett összefoglaló közleményben.

Klorokin

Általános leírás
  • A klorokint általánosan használják a malária és az amőbiázis kezelésére. In vitro vizsgálatok szerint vírusellenes hatással is rendelkezik, de nem áll rendelkezésre visszakövethető adat a vírusos megbetegedések kezelésére.
  • A toxicitási profilja elfogadhatónak tűnik (pl. széles körben használják a malária-profilaxisban – habár sokkal alacsonyabb dózisban, mint amiben most a COVID19-nél gondolkodnak).
Hatásmechanizmus
  • A klorokin többféle mechanizmussal fejti ki a hatását:
  • Kölcsönhatásba lép az ACE2 sejtfelszíni receptorral (ami különösen hatásossá teszi a SARS és a COVID19 ellen).
  • Károsítja az endoszómák acidifikációját, ami zavarja a vírus mozgását a sejten belül.
  • A klorokinnek immunszuppresszív hatása is van. Nem ismert egylőre, hogy ez az immunszuppresszív hatás előnyös-e vagy hátrányos (a szteroidterápiához hasonlóan).
In vitro adatok
  • In vitro sejtvonalakon történt vizsgálatok azt mutatják, hogy a klorokinnek a COVID19-et 50%-ban gátló koncentrációjának (IC50) eléréséhez 1 µM-os koncentráció szükséges, ami alapján feltételezhető, hogy emberben is el lehet érni a terápiás szintet (Wang 2020). A klorokin 50%-os gátló koncentrációja SARS esetében a 9 µM-hoz közelít, ami alapján gyanítható, hogy a klorokin hatékonyabb a COVID19 ellen (Al-Bari 2017).
Állatokra vonatkozó adatok 
  • A klorokinkezelés sikertelennek bizonyult SARS-szal fertőzött egerek esetében (Bernard 2006). 
Emberre vonatkozó adatok 
  • Egyre több adat áll rendelkezésre Kínából, ami alapján valószínűsíthetőek a klorokinnal kapcsolatos bíztató eredmények, de ezek az adatok jelenleg még nem hozzáférhetőek (Gao 2020). Egy szakértőkből álló csoport Kínában napi kétszeri 500 mg-os klorokinkezelést ajánl olyan betegek esetében, akiknél nincs ellenjavallat (Zhi 2020). Remélhetőleg a klorokinnal kapcsolatos adatokat hamarosan publikálni fogják.

Adagolás (Tanulmány a MedScape-ről)

  • 500 mg klorokin-foszfát 300 mg klorokint tartalmaz (klorokin bázisként ismert).
  • Az ajánlott dózis a kínai csoport szerint 500 mg szájon át napi kétszer 10 napon át olyan betegnek, akiknél nincs ellenjavallat (Zhi 2020).
  • Vese- vagy májelégtelenség esetén a dózist be kell állítani. 

Ellenjavallatok/figyelmeztetések

Komoly mellékhatások jelentkezhetnek:

  • QT szakasz megnyúlás és kamrai tachycardia
  • A rohamok küszöbértékének csökkenése 
  • Anafilaxiás vagy anafilaktoid reakció 
  • Neuromuszkuláris károsodás
  • Neuropszichiátriai betegségek (a delírium előfordulása megnőhet)
  • Páncitopénia, neutropénia, trombocitopénia, aplasztikus anémia
  • Hepatitisz

Gyakori mellékhatások: 

  • Hányinger/hányás, hasmenés, alhasi fájdalom  
  • Látászavar, fejfájás 
  • Extrapiramidális tünetek

Monitorozás: Teljes vérkép, QT szakasz

Ellenjavallt a következő esetekben: porfíria, G6PD hiány, epilepszia, szívbetegség, nemrégiben lezajlott szívinfarktus.

Megjegyzések

Kínából nem egybehangzó vélemények érkeznek arra vonatkozóan, milyen széles körben használják vagy ajánlott használni. 
Sok cikk egyáltalán nem említi a klorokint. 
Néhány cikk erősen ajánlja ezt (Zhi 2020, Gao 2020) chikungunya vírus kivételével: 
A klorokin a chikungunya-vírus ellen in vitro hatékonynak bizonyult, de főemlős modellekben egyöntetűen megbukott (tény, hogy a klorokin immunszuppresszív hatása valójában növelte a vírusszintet) (Roques et al 2018). Ezt az a tény is alátámasztja, hogy néhány sejtvonalon in vitro nem feltétlenül volt klinikailag hatékony (különösen a klorokin komplex immunmoduláló hatása miatt).
Remélhetőleg hamarosan újabb adatok érkeznek.

Oseltamavir és más neuraminidáz-gátlók

A neuraminidáz-gátlók nem tűnnek hatékonynak a COVID19 esetében (Tan et al 2004).
A kezdeti empirikus terápia a neuraminidáz-gátlókkal influenzaszezonban érthető lehet a súlyos állapotú beteg esetében, ha felmerül, hogy a betegnek influenza okozta tüdőgyulladása van.
Jelenleg sokkal valószínűbb sok helyen, hogy a vírusos tüdőgyulladásos betegek influenzával, és nem COVID19-cel fertőződtek.

Baktériumellenes terápia

Kezdeti empirikusan adott antibiotikumok
  • A COVID19 önmagában nem jelent indikációt antibiotikum-kezelésre.
  • A kezdeti vizsgálatok utalhatnak a bakteriálisan felülfertőzött tüdőgyulladás lehetőségére. Ha ilyen kétség merül fel, abban az esetben lehet értelme baktériumra tenyésztést indítani és prokalcitoninszintet nézni az empirikusan adott antibiotikumkezelés megkezdése előtt. A tenyésztés és a prokalcitoninszint eredményétől függően az antibiotikumkezelést fel lehet függeszteni 48 órán belül, ha nincs bizonyíték a bakteriális fertőzésre (pontosan ugyanúgy kell eljárni, mint az influenza okozta tüdőgyulladás esetében).
Későbbi bakteriális felülfertőződés
  • A bakteriális tüdőgyulladás a kórházi kezelés során is felléphet (különösen a lélegeztetéshez kapcsolodó tüdőgyulladás az intubált betegek esetében).
    Azok közül a betegek közül, akik COVID19 következtében hunytak el, egy vizsgálatban 68-ból 11 betegnél találtak másodlagos felülfertőződést (Ruan 3/3/20).
  • Ezt ugyanúgy kell kivizsgálni és kezelni, mint más lélegeztetéshez kapcsolódó tüdőgyulladást, vagy a kórházban szerzett tüdőgyulladást.

Szteroidterápia

  • A szteroidokat nem szabad általánosan alkalmazni. A szteroidok nem bizonyultak előnyösnek a SARS vagy a MERS járványokban. A szteroidok növelhetik a vírusszámot (Lee 2004).
  • Majdnem minden cikk ellenzi a szteroidhasználatot.

Aszkorbinsav

  • Az aszkorbinsav a többközpontú CITRIS-ALI klinikai vizsgálatban nem bizonyult hatékonynak a mortalitás javításában. Ennek a vizsgálatnak az értékelése meglehetősen vitatott amiatt, hogy a túlélési esélyt befolyásoló tényezők nem értelmezhetők (diszkusszió itt).
  • A nagymértékben korlátozott bizonyítékok azt sugallják, hogy az aszkorbinsav előnyös lehet a koronavírus állatmodelljei alapján (Artherton 1978).
  • A C-vitamin IV alkalmazása megfontolandó (pl. 1,5 gramm IV 6 óránként, plusz 200 mg tiamin IV 12 óránként). Ez az adagolás biztonságosnak tűnik. Azonban nem áll rendelkezésere jó minőségű bizonyíték az aszkorbinsav hatékonyságára vírusos tüdőgyulladás esetén.

Hemodinámiás támogatás

Ne pótoljunk folyadékot újraélesztéskor

  • A betegek ritkán kerülnek sokkos állapotban felvételre (még a súlyosan betegek vérnyomása is normális felvételkor általában, és a tejsavszint emelkedés enyhe-mérsékelt fokú) (Yang et al 2/21).
    Általánosságban véve a jelentett szepszises esetek száma többnyire alacsony (<5%). A vírus általában nem okoz szeptikus sokkot (de természetesen a betegeknél felléphet a felülfertőződés miatti bakteriális sokk).
  • A COVID19-cel kapcsolatos halálozás majdnem mindig az ARDS miatt következik be – aminek kockázatát növelheti a folyadék adása.
  • Minimális mértékben lehet adni folyadékot olyan betegeknek, akiknél bizonyított a csökkent perfúzió, és teljes testet érintő hipovolémiára gyanúsak (pl. elhúzódó émelygés/hányás és hasmenés).

Kardiomiopátia

  • A COVID19 gyakran okoz troponinszint-emelkedést (ez általában nem jelent I. típusú szívinfarktust).
  • Ruan 3/3/20 szerint a betegek kb. 7%-a hal meg hirtelen fellépő szívizomgyulladás következtében. Ez a halálozások 33%-ához járul hozzá.
  • Wang 2/7 szerint a szívritmuszavar volt az oka a betegek 12%-ánál az Intenzív Osztályos felvételnek.
    A troponin szintjének emelkedése erős előre jelzési indikátora a halálozásnak.
  • (ld. prognózis fejezet lent). Nem világos, ez milyen mértékben jelenti a szív érintettségét, ami halálhoz vezet, a troponinhoz képest, ami csupán egy indikátora a súlyos általános betegségnek, ami stresszt jelent a szívnek. Az emelkedett troponinszintek számos súlyos betegség esetében korrelálnak a halálozással.

Invazív gépi lélegeztetés

A lélegeztető beállítása
  • A légzéstérfogathoz olyan tartományt kell beállítani, ami védi a tüdőt (4-6 ml/kg normál testsúlynál). Olasz és szingapúri jelentések szerint:
    i) a légzési amplitúdó nem kell, hogy túl magas legyen.
    ii) Azok a betegek, akik magas pozitív kilégzési nyomást (PEEP) igényelnek, jól reagálnak a lélegeztetésre is.
  • Eszerint az elsődleges probléma a légút jelentős szűkülete lehet, valamint a tüdő atelektáziája (inkább, mint a tüdő csökkent tágulási képessége). Ez egy jó dolog, mert ezek az esetek általában kezelhetőek, például a következőképpen:
    i) Ha a hagyományos lélegeztetést használják, a PEEP-et az ARDSnet PEEP létrája szerint kell használni. Az ARDSnet táblázata lent látható. Ezt a táblázatot nem kell pontosan követni, de hasznos lehet általános útmutatóként.
    ii) A korán elkezdett APRV egyes betegek esetében megfontolandó lehet. Az APRV alapvetően egy agresszív stratégia, ami segíthet meghatározni, hogy a betegnek mennyi a meggyógyítható tüdőrésze.
    iii) Korán kezdett hason fektetéses lélegeztetéssel.
  • A vér széndioxidszintje emelkedésének (hiperkapnia) engedése valószínűleg különösen fontos lehet, amikor ezeket a beteget biztonságos módon lélegeztetik. Hogy mennyire lehet engedni a hiperkapniát, annak szintje ismeretlen addig, amíg a hemodinamika megfelelő: 7.1 vagy 7.15-ös pH-ig tolerálható lehet (a hiperkapnia előnyösebb mint a tüdősérülést okozó lélegeztetés).
FiO2Alacsony PEEPMagas PEEP
0,355-14
0,45-814-16
0,58-101016-20
0,61020
0,710-1420
0,81420-22
0,914-1822
118+2422-24

Magas és alacsony PEEP táblázata az ARDSnet-ről
FiO2: belélegzett oxigén arány; PEEP: pozitív kilégzésvégi nyomás
A PEEP táblázatot nem kell pontosan követni, de hasznos lehet általános útmutatóként. A WHO ajánlja a magas-PEEP stratégia alkalmazását, ami egybevág a COVID19-cel kapcsolatos jelenlegi tapasztalatokkal. Ha magas PEEP értéket használnak, a légzéstérfogatot alacsonyan kell tartani, hogy megelőzzék a különösen magas plató nyomásértékeket. Az APRV egy alternatív stratégia, ami hasonlóképpen magas átlag légúti nyomásértéket jelent.
The Internet Book of Critical Care, @PulmCrit

Hason fektetés

  • A hason fektetés megfontolása előtt a lélegeztetés optimális beállítását 12 órára általában előnyben kell részesíteni.
  • A korán kezdett lélegeztetésre adott elégtelen válasz (pl. állando PaO2/FiO2 lent 150) esetén másféle fektetéses lélegeztetést kell mérgelelni. Létezik azonban néhány ok, ami a hason fektetéses lélegeztetést nemkívánatossá teszi:
    A hason fektetétes lélegeztetés nagyon munkaigényes. Több egészségügyi személyzetet igényel a beteg ellátása, napi többször.
  • A hason fektetéses lélegeztetés mindazonáltal hasznos lélegeztetési módszernek tűnik a mély és refraktorikus hipoxémia esetében.
sürgősségi ellátás

Az ARDS PROSEVA szerinti definíciója

ECMO

  • A COVID19 betegek, ha viszonylag fiatalok, és egy szervet érintő elégtelenségben szenvednek, ami kórokilag visszafordítható, kiváló alanyai lennének az ECMO-nak (valószínűlet többnyire a VV ECMO-nak).
  • Az indikáció és az időzítés nem egyértelmű.
  • Egy járvány során az ECMO lehetőségek hamar elfogynak. 
  • Idejekorán egyeztetni kell ECMO lehetőségekről.

Veseelégtelenség

A betegek egy alcsoportjánál, akiket felvettek az Intenzív Osztályra, dialízist igénylő veseelégtelenséget jelentettek.

Egyelőre nem világos a pontos mechanizmus, de néhány dolog felvetődhet a SARS alapján (Chu et al. 2005).

  • A SARS esetében a betegek 7%-ánál lépett fel veseelégtelenség. A szövettan akut tubuláris nekrózist mutatott, ami a generalizált többszervi elégtelenség kórjelzőjének tűnik. Néhány esetben rabdomiolízis is hozzájárulhatott. A veseelégtelenség korrelál a szegényes általános prognózissal (a halálozások 92%-ánál kimutatható, míg 9%-ban nem). Egy többváltozós elemzés alapján a veseelégtelenség bizonyult a halálozás legerősebb indikátorának (még inkább, mint az ARDS).

Prognózis

Általános prognózis

(1) Nem világos, hogy a betegek milyen arányban kerülnek kórházba.

  • Sok betegnek enyhe tünetei vannak, akik nem jelennek meg az orvosi ellátásban, és nem kerülnek be a számokba.
  • A legtöbb fertőzött beteg (>80%) nem mutat súlyos tüneteket, és nem igényel kórházi felvételt.

(2) A kórházba kerülő betegek (Guan et al. 2/28)

  • kb. 10-20%-a kerül Intenzív Osztályra.
  • kb. 3-10%-a igényel intubálást.
  • kb. 2-5% a halálozás (az összes betegből).

(3) Hosszútávú hatások: Hosszabb ideig igényelnek lélegeztetést?

  • Azok a betegek, akik túlélik a betegség kezdeti fázisát, a későbbiekben még szorulhatnak lélegeztetésre (valószínűleg a később kialakuló, radiológiai jelként látszódó tüdőfibrózis miatt) (Zhang 2020). 
  • A járvány előrehaladtával előfordulhat, hogy nagyszámú beteg nem fog gépi lélegeztetéshez jutni.

(Ellentmondás: Nagyon sokféle publikáció jelent meg, amelyek rendkívül különbözőek. A klinikus szemszögéből azonban a pontos számok ismerete nem igazán számít.)

Epidemiológiai rizikófaktorok

Rizikófaktorok
Idősebb életkor
Férfi nem
Társbetegségek
Krónikus tüdőbetegség
Szív- és érrendszeri betegségek (beleértve a magas vérnyomást és a szívkoszorúér-betegséget)
Cerebrovaszkuláris betegségek
Cukorbetegség
A legnagyobb mintaszámhoz tartozó halálozási adatok a Kínai Járványügyi Központtól származnak (ld. lenti táblázat). Az konkrét számok attól függően változnak, hogy néhány eset kimaradhatott, de a rizikófaktorok relatív hatása valószínűleg pontos.

Táblázat: Betegek, elhalálozás, halálozási arány, és megfigyelési idő n=44 672 COVID19 páciens összesített adataiból (Kína, 2020. február 11.)

JellemzőkIgazolt esetek,
N (%)
Meghalt,
N (%)
Halálozási arány, %Megfigyelési idő,
PD
Mortalitás,
per 10 PD
Betegszám összesen44,6721,0232.3661,6090.015
Életkor, évek
0–9416 (0.9)4,383
10–19549 (1.2)1 (0.1)0.26,6250.002
20–293,619 (8.1)7 (0.7)0.253,9530.001
30–397,600 (17.0)18 (1.8)0.2114,550.002
40–498,571 (19.2)38 (3.7)0.4128,4480.003
50–5910,008 (22.4)130 (12.7)1.3151,0590.009
60–698,583 (19.2)309 (30.2)3.6128,0880.024
70–793,918 (8.8)312 (30.5)8.055,8320.056
≥801,408 (3.2)208 (20.3)14.818,6710.111
Nem
Férfi22,981 (51.4)653 (63.8)2.8342,0630.019
21,691 (48.6)370 (36.2)1.7319,5460.012
Foglalkozás
Gyári munkás3,449 (7.7)23 (2.2)0.754,4840.004
Gazdálkodó/munkás9,811 (22.0)139 (13.6)1.4137,9920.010
Egészségügyi dolgozó1,716 (3.8)5 (0.5)0.328,0690.002
Nyugdíjas9,193 (20.6)472 (46.1)5.1137,1180.034
Egyéb/nem ismert20,503 (45.9)384 (37.5)1.9303,9460.013
Tartomány
Hubej33,367 (74.7)979 (95.7)2.9496,5230.020
Egyéb11,305 (25.3)44 (4.3)0.4165,0860.003
Vuhanhoz kapcsolódó*
Igen31,974 (85.8)853 (92.8)2.7486,6120.018
Nem5,295 (14.2)66 (7.2)1.271,2010.009
Hiányzó adat7,4031042.8103,7960.010
Társbetegségek†
Magas vérnyomás2,683 (12.8)161 (39.7)6.042,6030.038
Cukorbetegség1,102 (5.3)80 (19.7)7.317,940.045
Szív- és érrendszeri betegség873 (4.2)92 (22.7)10.513,5330.068
Krónikus légzőszervi betegség511 (2.4)32 (7.9)6.38,0830.040
Daganat (bármilyen)107 (0.5)6 (1.5)5.61,690.036
Semmi15,536 (74.0)133 (32.8)0.9242,9480.005
Hiányzó adat23,690 (53.0)617 (60.3)2.6331,8430.019
Az eset súlyossága§
Enyhe36,160 (80.9)
Súlyos6,168 (13.8)
Kritikus2,087 (4.7)1,023 (100)49.031,4560.325
Hiányzó adat257 (0.6)
A tünetek jelentkezésének ideje
2019. dec. 31-e előtt104 (0.2)15 (1.5)14.45,1420.029
2020. jan. 1-10.653 (1.5)102 (10.0)15.621,6870.047
2020. jan. 11-20.5,417 (12.1)310 (30.3)5.7130,9720.024
2020. jan. 21-31.26,468 (59.2)494 (48.3)1.9416,0090.012
2020. feb. 1-e után12,030 (26.9)102 (10.0)0.887,7990.012
Rövidítések: PD, egy főre jutó napok. -, nem alkalmazandó.
*  A Vuhanhoz kapcsolható esetek száma változó, csak összesen 37,269 beteget tartalmaz és 919 halálesetet, és ezeket az értékeket használtuk az igazolt és az elhalálozott esetek százalékos számításához. A társbetegségek száma is eltérő lehet, csak összesen 20,812 beteget és 504 halálesetet tartalmaz, és ezeket az értékeket használtuk az igazolt estetek és elhalálozottak százalékos számításához.
§ Az esetek súlyossága eltérő lehet, csak összesen 44,415 beteget és 1,023 elhalálozottat tartalmaz, és ezeket az értékeket használtuk az igazolt esetek és elhalálozottak százalékos számításához.

Laboratóriumi értékek rizikóbecslése

Vérsejtszámbeli eltérések
A limfopénia (alacsony fehérvérsejtszám) és annak időbeli változása (az elhúzódó vagy rosszabbodó limfopénia súlyos kimenetelt jelez előre) (Chu et al. 2004).
A neutrofil/limfocita arány (NLR) valószínűleg az egyik legfontosabb prognosztikai faktor, fontosabb a limfopéniánál vagy a C-reaktív proteinnél is (Liu et al., nyomtatás előtt).
Ahogy a második ábrán látszik lent, ha a neutrofil/limfocita arány nagyobb mint 3, az rosszabb prognózist jelent.
Magasabb C-reaktív protein szintek.
Magasabb troponinszintek (ez nagyon erős prognosztikai faktor lehet, de nehéz összehasonlítani a különböző laboratóriumokban számított értékeket).
Hivatkozások: Ruan 3/3/20, Xie et al. 2020, Wang et al. 2/7/20.)

3. Ábra Kaplan-Meier görbék a rizikócsoport becslésére a nem súlyos betegek esetén a SARS-CoV-2 kohorszra. (A) Az NLR az egyes rizikócsoportokban a következő: alacsony kockázat: < 3,13, és magas kockázat ≥ 3,13. (B) Rizikócsoport-becslés az életkorral és (C) az NLR az életkorral. (D) A SARS-CoV-2 pneumóniamenedzsment folyamata.

Liu et al. Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio Predicts Severe Illness Patients with 2019 Novel Coronavirus in the Early Stage. Nyomtatás előtt.

Az idővonal diagramok 33 NCIP-s (új COVID19 fertőzés okozta tüdőgyulladás) beteg paramétereit mutatják (5 elhalálozott, 28 túlélő), minden második nap a tünetek megjelenése után. A folytonos fekete vízszintes vonalak minden paraméter felső normális határértékét mutatják, a piros folytonos vízszintes vonal a limfocitaszám normális alsó határértékét.
a P < 0,05 elhalálozók vs. túlélők.
Wang D et al. 2/7/20. PMID32031570

Elhelyezés

El kell kerülni a szükségtelen sürgősségi osztályos vagy kórházi megjelenést.
Az egészségügyi rendszernek ideális esetben le kell beszélnie a betegeket arról, hogy megjelenjenek a kórházban vagy a sürgősségi osztályon tesztelés céljából, hogy kiderítsék, COVID19 betegek-e (pl. ha csak enyhe általános tüneteik vannak, és egyébként nem igényelnek orvosi ellátást).
Korea kifejlesztette az ún. drive-thru (áthajtásos) tesztelés rendszerét, amely megelőzi, hogy a sürgősségi osztályon a páciensek ki legyenek téve a vírusnak. A kórházon kívüli tesztelés biztosítja a friss levegő folyamatos keringését is.

Hazaengedés

A koronavírusos betegek nagytöbbsége magától meggyógyul, nem igényel semmilyen orvosi beavatkozást (kb. a betegek >80%-a).
Az enyhe tünetekkel jelentkező betegeket általában haza lehet engedni, azzal az instrukcióval, hogy izolálják magukat. Ezeket a döntéseket a helyi egészségügyi intézményekkel koordináltan kell meghozni, akik segítenek az utánkövetésben.
A hazaengedést elősegítő jellemzők a következők:
A beteg megérti és együttműködik az izoláció tekintetében (pl. külön hálószoba és fürdőszoba).
Képes segítséget hívni, ha romlik az állapota.
A vele egy háztartásban élők ne tartozzanak a magasabb a COVID19 rizikócsoportba (pl. idősebbek, várandósok, vagy jelentős társbetegséggel küzdők).
A beteg nem hipoxémiás, nincs jelentős mellkasi folyadékgyüleme, vagy más jellemző, ami általános indikációt
jelentene a kórházi felvételre.

Amennyiben többek szeretne tudni, a CDC elbocsátásra vonatkozó belső iránymutatását itt és itt találja a COVID19-cel kapcsolatban. 

Ellenőrzőlista & algoritmusok

A légzési elégtelenség és a COVID19 betegek lehetséges ellátási protokollja (pdf verzió alul)

  • Izoláció és az infekciókontroll értesítése
  • Azonnal kerüljön maszk a betegre és az ellátó személyre (ha még nem került be a negatív nyomású helyiségbe).
  • Kórtörténet
  • Korábbi utazások.
  • Tünetek áttekintése (általános, alsó és felső légúti, illetve emésztőszervi tünetekre fókuszálva).
  • Labor
  • Alap (pl. elektrolitok, koagulációs vizsgálatok).
  • Teljes sejtszámvizsgálat sejttípusok szerint.
  • Orrgarati váladék levétele influenzára és más endemikus légzőszervi vírusokra (RSV, stb.).
  • Orrgarati váladék levétele COVID19-re, ha lehetséges.
  • Hemokultúra és urin pnemucoccus/legionella antigénekre, ha felmerül a szisztémás bakteriális fertőzés lehetősége.
  • C-reaktív protein (CRP) és prokalcitonin, ha lehetséges.
  • Képalkotás
  • Tüdő ultrahang (fűnyíró elv szerint, a fokális infiltrátumok felkutatására).
  • Mellkasröntgen.
  • Meg lehet fontolni a CT-t, de csak ha van terápiás konzekvenciája (lenti séma).
  • Kezelés
  • Empirikusan antibiotikum bakteriális tüdőgyulladásra, ha felmerül a gyanú.
  • Ne adjunk szteroidot, hacsak nincs rá más indikáció (pl. COPD).
  • Ne adjunk folyadékpótlást, ha lehetséges (különösen kerüljük el a 30 cc/kg folyadék bólust).
 A légúti tünetekkel rendelkező és COVID19 gyanús betegek lehetséges képalkotási sémája
Az optimális képalkotási stratégia nem ismert még, a tüdőröntgen és a tüdő ultrahang a leginkább érzékeny kezdeti eljárások. A CT vizsgálatnak lehet szerepe néhány kétoldali esetben, de ez általában valószínűtlen, hogy befolyásolja a klinikai ellátást (mivel az enyhe COVID19 betegek szupportív terápiában részesülnek).
-The Internet Book of Critical Care, by @PulmCrit
ellenőrzőlista

Letölthető változat: https://www.covid1001.hu/wp-content/uploads/2020/04/ellenőrzőlista.pdf

Ez a guideline is érdekelheti a sürgősségi ellátásról.