Eredeti cikk dátuma: 2020. március 21.
Eredeti cikk címe: Behandlungsempfehlung für die Intensivtherapie von SARS-CoV-2 positiven Patientinnen und Patienten
Eredeti cikk szerzői: W.Hasibeder, M.Köstenberger, St.Müller-Muttonen, K.Markstaller, R.Likar
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.anaesthesie.news/wp-content/uploads/OEGARI-ICU-Therapy-Guideline-1.pdf
Fordító(k): Szalai Virág
Lektor(ok): dr. Chahlaoui Eszter
Nyelvi lektor(ok):
Szerkesztő(k): Novák Zsuzsanna

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!


Interdiszciplináris összefoglaló a SARS-CoV-2 páciensek intenzív terápiás kezeléséről, amit az osztrák Intenzív Terápiás Társaságok Szövetsége, (Verband der intensivmedizinische Gesellschaften Österreichs) valamint a Osztrák Belgyógyászati és Általános Intenzív és Sürgősségi  Orvosszövetség  (Österreichische Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Intensivmedizin und Notfallmedizin) közreműködésével készítettek a szerzők. (a szerk megjegyzése.)

ÁLTALÁNOSSÁGOK

Egészségügyi szakdolgozók, valamint orvosok be- és kilépése zsiliprendszerrel, a jelenleg érvényes higiéniai előírások szerint, az intenzív osztályon kialakított zsilipeken keresztül történik.
Az érintkezést a beteggel az intenzív osztályon a megfelelő orvosi és ápolói ellátáshoz szükséges mértékre kell korlátozni
Minden SARS-CoV-2 pozitív beteget kötelező bejelenteni

FELVÉTEL AZ INTENZÍV OSZTÁLYRA

Monitoring eszközök felhelyezése
Hipoxémia kezelésének megkezdése

KEZDETI VIZSGÁLATOK
  • Intenzív labor
  • Arteriális vérgáz
  • Differenciál vérkép
  • Köpet bakteriológiai vizsgálata nem intubáltaknál
  • A már intubált betegeknél a zárt leszívórendszeren keresztül kell mélyről tracheális szekrétumot nyerni
  • 2x hemokultúra 2 különböző mintavételi helyről
  • Influenzaleoltás – LegionellaPneumococcus antigén vizeletből
  • Végezetül a SARS-CoV-2 fertőzés kizárására torokleoltás mélyről
  • Mellkasröntgen felvételkor (a helyzet súlyossága függvényében)
    Figyelem: 
    A betegek kb. 80%-ánál a labor limfopéniát mutat; 1/3-uknál leukopéniát; 40%-uk esetében thromocitopéniát, LDH-növekedést és D-Dimer növekedést.
SARS-CoV-2 TÜDŐGYULLADÉS SÚLYOSSÁGÁNAK MARKEREI
  • Limfocitopénia és leukopénia mértéke a differenciál vérképben
  • CRP mértéke
  • LDH mértéke (LDH > 400 U/l a súlyos pneumónia jele)
  • PCT növekedése a lefolyás során további bakteriális felülfertőzés jele.
TOVÁBBI VIZSGÁLATOK A BETEGSÉG LEFOLYÁSA SORÁN
  • Intenzívlabor naponta, benne differenciál vérkép, hsTropT, CRP, PCT
  • Légzésüket tekintve stabil betegeknél
  • (SaO2 > 90% változatlan lélegeztetési beállításnál)
  • 3Xvérgázmérés/nap
  • Légzés romlásakor:
  • Tüdőszonográfia (bazális atelektázia kialakulása!)
  • Mellkasröntgen egyeztetés után
  • Újabb vérgáz egyeztetés után
    A PCT megemelkedésekor:
  • Hemokultúra, vizeletleoltás és vizelet tesztcsík
  • Köpet, illetve intubált betegtől mélyről tracheális szekrétumot kell venni

FIGYELEM:

Az intubált betegeknél mikrobiológiai mintavételhez a magas aeroszolkoncentrációs expozíció veszélye miatt csak kivételes esetben szabad BAL-t végezni.
A jóval kisebb veszéllyel járó „Mini-BAL” zárt leszívórendszeren keresztül is elvégezhető.
Ehhez a leszívórendszer katéterét mélyen le kell vezetni a mély légutakba.
A katéterbe 10 ml 0,9%-os NaCl-t kell spriccelni, és enyhe szívó hatással szekrétumot venni a mikrobiológiai vizsgálatokhoz.
A betegség későbbi szakaszában a torokleoltás már negatív lehet, miközben a mély légutakban a vírus még kimutatható!

LÉLEGEZTETÉSI TERÁPIA

Eddigi beszámolók szerint a SARS-Co-V-2 vírus okozta tüdőgyulladás vezető tünete a hypoxia.
A betegség elején a tüdő-complience még nagyon jól megtartott, ez csak a tüdő növekvő érintettségével csökken.

Annak az eldöntése, hogy a beteg számára melyik légzéstámogatás és/vagy lélegeztetési forma a megfelelő, függ a tüdő megbetegedésének a súlyosságától, a beteg terápiára adott fiziológiai válaszától, valamint az egészségügyi szakdolgozók és az orvosok különböző eszközök használatában szerzett gyakorlatától.

A CPAP-terápia és a NIV esetén a maszk vagy a sisak alkalmazása között az alapján választanak, hogy az egészségügyi szakdolgozóknak melyik eszköz alkalmazásában van nagyobb gyakorlata. A teljes arcot takaró maszknak és a sisaknak mindenképpen a lehető legszorosabban kell illeszkednie.

A respiratorikus terápia célja a megfelelő oxigenizáció (SaO2 érték ≥ 90%) helyreállítása, valamint a légszomj és a tachipnoé egyértelmű klinikai javítása (légzési ritmus < 30/perc)!

Mérsékelt gázcserezavar:
A mérsékelt gázcserezavarral küzdő betegek számára elegendő a nem invazív lélegeztetési módszerek (CPAP; Opiflow; NIV) alkalmazása.

A high flow orrszondák alkalmazásakor különösen ügyelni kell a kezelő egészségügyi szakdolgozók személyes védelmére (ábra lentebb).
A beállított áramlás nem lehet magasabb 10-20l/percnél! Emellett az aeroszolok elleni védekezésül külön reservoir maszkot kell az arcra helyezni.
Minden maszk és minden egyéb a beteg arcához csatlakoztatott eszköz (pl. lélegeztető ballon) előtt HME-szűrőt kell alkalmazni.

INTUBÁLÁS

Az egészségügyi szakdolgozók számára az intubálás is jelentősen magasabb kockázattal jár, ezért azt szigorú személyes védelmi óvintézkedések, pontos előkészület és előzetes megbeszélés szerint kell végrehajtani.

Légúti menedzsment COVID19 esetén

Endotracheális intubálásra vonatkozó kezelési ajánlás igazolt COVID19 fertőzés vagy annak nagyfokú gyanúja esetén. Érvényes továbbá egyéb magas kockázatú, aeroszolképződéssel járó beavatkozásokra (pl. bronchoszkópia, trachea leszívása, extubáció, tracheosztómia, reanimáció és hasonlók). Az extubációnál ugyanezek a védőintézkedések érvényesek!

Saját magunk védelme kiemelt prioritás

✓ Korai döntés az endotracheális intubációról

Személyes védőfelszerelés

✓ FFP3/2 maszk (vastagságot ellenőrizni!)
✓ Arcpajzs + védőszemüveg + szakállháló, sapka
✓ (Egyszer használatos) műtéti köpeny/overall (egyszer használatos köpeny + vízálló kötény)
✓ 2 pár kesztyű 

Team

✓ Legtapasztaltabb intenzívterápiás orvos intubál (nem tartunk intubációs oktatást!)
✓ A biztos intubálást biztosító legkisebb team (max. 3-4 személy a helyiségben)

Előkészület

✓ Standard monitorozás, ETCO2 ahol rendelkezésre áll, perifériás véna biztosítás, videolaringoszkóp (nem Airtraq), lélegeztetőfilter (a maszk/tubus és a lélegeztetőzsák/lélegeztetőcső között); Légúti Mentőterv a Difficult Airway Society előírása szerint
✓ Pozicionálás: megemelt felsőtest
✓ Intubációs csekklista a késedelem minimalizálására

Preoxigenizáció 100% FiO2-vel

✓ Szorosan illeszkedő lélegeztetőmaszk (5 perc)
!! EL KELL KERÜLNI a NIV LÉLEGEZTETÉST (magas aeroszol terhelés)
NEM VÉGEZHETŐ nagy áramlású oxigénterápia (Optiflow, AirVo stb.)

Villámintubáció/gyors szekvenciás intubáció

✓ Intubálás teljes relaxáció alatt
✓ Videolaringoszkóp az aeroszolexpozíció minimalizálása érdekében
✓ Helyzetellenőrzés ETCO2-vel (ha rendelkezésre áll)
!! EL KELL KERÜLNI az időközi lélegeztetést (amennyiben feltétlenül szükséges, akkor minimális légzési térfogattal)
NEM VÉGEZHETŐ éber intubáció/fiberoptikus intubáció (hacsak nincs rá abszolút indikáció)

A beteg szobájának elhagyásakor

✓ Egyéni védőfelszerelést szakszerűen elhelyezni/megsemmisíteni
✓ Az eszközökről szakszerűen gondoskodni/fertőtleníteni
✓ Intenzív kézhigiénia
✋ TILOS a saját fejünkhöz hozzányúlni

LÉLEGEZTETÉS ÉS SZÁLLÍTÁS KÖZBENI LÉLEGEZTETÉS

A súlyos hipoxémiában és/vagy klinikailag progrediáló respiratorikus elégtelenségben szenvedő betegeknél a tüdőfunkció stabilizálására az egyetlen lehetőség az intubáció és a megfelelő PEEP-értékek melletti mechanikus lélegeztetés.
A beállított munkanyomásnak („driving pressure“) kb. 6 ml/testsúlykg légzési térfogatot kell biztosítania.
Ha a tüdőpatológia romlik, különösen ha atelektáziák lépnek fel a vonatkozó tüdőterületeken (ultrahang), a beteg fekvésének rendszeres váltogatása háton- és hasonfekvés között, és a beállított PEEP-értékek lépésről lépésre történő feltitrálása szükséges, hogy ne alakuljon ki újabb atelektázia.


Mindig zárt elszívórendszert kell használni.
A tubus lecsatlakoztatása előtt a tubust először mindig össze kell csíptetni egy széles csipesszel (aeroszolok!!).
Elsősorban nyomáskontrollált lélegeztetési eljárások (BIPAP; PCV…) alkalmazandók.
Ha lehetséges, törekedjünk a spontán légzést megtartására (tubuskompenzációt bekapcsolni; nyomástámogatást bekapcsolni).
A FiO2-t úgy kell megválasztani, hogy az SaO2 > 90% fennmaradjon.


A PEEP-t egyénileg kell beállítani!


Mérlegelni kell nyelőcső manometria alkalmazását.
Mindeközben a lélegeztetés kezdeti szakaszában szorosan figyelemmel kell követni a vérgázt, valamint a tüdők és a mellkas complience-ét.
Az optimális PEEP javítja a compliance-t és az oxigénellátást. Kerülje a tüdők túlfújódását (térfogattrauma!)
Kerülje el a 30 cm H2O-nál nagyobb nyomást!
A mérsékelt hiperkapnia (pCO2 ≤ 60 mmHg) az előrehaladott ARDS-nél teljesen elfogadható, esetleg még tüdő- és szív protektív hatása is lehet.
Idejekorán el kell kezdeni a hason fektetést (amint a Horovitz index ≤ 200)
A lélegeztetési terápia összességében megfelel a szabványos ARDS protokollnak!

A leszoktatási szakaszban
Lassú PEEP-csökkentés kis lépésekben több napon keresztül, közben szoros megfigyelés alatt kell tartani a tüdőcomplience-t és az artériás vérgázt.

Transzport lélegeztető
Az egycsöves technológiájú transzport lélegeztetők alkalmazásakor a betegeket mindig 100% O2-vel kell szállítani. Alacsonyabb FlO2 koncentrációnál a gép a palackban lévő O2-t a környezeti levegővel keveri, így vírussal szennyezett aeroszolok kerülhetnek a gépbe!

HEMODINAMIKAI MENEDZSMENT

Az érintett betegek megfigyelése invazív vérnyomásméréssel

Hemodinamikai instabilitás esetén:

  • Véráram monitorozást javasol
  • Napi folyadékmérleg (megnövekedett extravaszkuláris tüdőfolyadék)
  • A hipervolémiát lehetőség szerint el kell kerülni 
  • A bevitt folyadék mennyiségeket pontosan ki kell számolni

Időközben születtek myocardiális érintettségről szóló esetbeszámolók a COVID19-ben szenvedő betegeknél. A mailandi tapasztalatokból tudjuk, hogy a betegség előterében rendszerint a légzési elégtelenség áll, és a súlyos myocardiális problémák inkább kivételnek számítanak. A SARS-CoV-2 fertőzéseknél a myocarditis az ismeretek mai állása szerint ugyanúgy kezelendő, mint minden egyéb nálunk fellépő virális myocarditis.

A SARS-CoV-2 által kiváltott szepszisnél alkalmazandó hemodinamikai terápiánk is megegyezik a szokásos algoritmusunkkal (ld. az ábrát). 

Intenzív terápiás folyamtábra: hemodinamika terápia SARS-CoV-2
Alkalmazandó hemodinamikai terápia

Amiodaron adása

Cave az Amiodaron adásánál vírusos tüdőgyulladás esetén!
Tachyaritmiák esetén β-blokkolók óvatos titrálása.
A folyamatos adagolást kell előnyben részesíteni!
Az Amiodaront csak kivételes esetekben és csak a lehető legrövidebb ideig szabad alkalmazni.

SPECIÁLIS GYÓGYSZERTERÁPIÁK

Táplálkozásterápia, thromboembólia profilaxis és stressz-ulkusz profilaxis az intenzív terápia szokásos kritériumai szerint.
Bakteriális felülfertőzésre utaló klinikai és labor eredményeknél indokolt a széles spektrumú antibiotikum terápia megkezdése.
Virális megbetegedéseknél a PCT általában a normál értékek között marad.
A PCT hirtelen megemelkedése klinikai tünetek hiányában is gyakran a további bakteriális fertőzés első jele.
A SARS-CoV-2 vírus ellen jelenleg nem létezik biztos specifikus terápia.
A továbbiakban a jelenleg vizsgált terápiás lehetőségeket mutatjuk be. (A munka folyik.)
Gyenge evidencia áll rendelkezésre.


Hospitalizálást igénylő, mérsékelt lefolyás:

Szupportív terápia:

Cink 30 mg 1-1-1 szájon át
C-vitamin 1 g 1x/nap szájon át
Korlátozott folyadékbevitel

Antivirális terápia:

Nem létezik

Lélegeztetési terápia

Szükség esetén O2 adása maszkon keresztül


Hospitalizálást igénylő, súlyos lefolyás:

Szupportív terápia:

Cink 30 mg 1-1-1 szájon át
C-vitamin 1 g 1x/nap szájon át
Korlátozott folyadékbevitel

Antivirális terápia:

Hidroxikloroquin 400 mg 1-0-1 az 1. napon
Ezt követően 200 mg 1-0-1 5 napig
VAGY
Lopinavir/Ritonavir (Kaletra) 400 mg/100 mg 1-0-1+ Hidroxikloroquin s.o.

Lélegeztetési terápia

Nazális high-flow terápia
VAGY
NIV


Intenzív kezelést igénylő lefolyás:

Szupportív terápia:

Cink 30 mg 1-1-1 IV
C-vitamin 1 g 1x/nap IV
Szelén 200 mcg 1-0-1 (szint!)
Korlátozott folyadékbevitel

Antivirális terápia:

Remdesivir (beteg nevére történő felhasználási program)
VAGY
Favipiravir (Avigan®) feltöltő dózis 2x 1600 mg az 1. napon

Ezt követően 2x600mg /nap 5-22 napon keresztül
VAGY
Lopinavir/Ritonavir (Kaletra) 400 mg/100 mg 1-0-1
+ Hidroxikloroquin 400 mg 1-0-1 az 1. napon
ezt követően 200 mg 1-0-1 5 napig

ESETLEG (nagyon alacsony evidencia)

Tocilizumab (magasabb inflammatórikus státusz, magas IL-6; nincs bakteriális felülfertőződés)

Lélegeztetési terápia

NIV
Korai invazív lélegeztetés
Szabványos ARDS terápia
Korai hason fektetés

Források:

ÖGARI COVID19 ajánlás

Koronavírus: iránymutatás az anesztézia és a perioperatív ellátók számára. World Federation of Societies of Anaesthesiologists

PWH Peng. Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know, BJA 2020 

SARS-CoV2 koronavírus (COVID19) higiéniai iránymutatás, Kórházi higiénia, MedUni, Bécs

www.anaesthesie.news

Prim. Univ.Prof. Hasibeder Walter

K. Schebesta, B. Rössler, Interdisziplinäres Airwaymanagement Team MedUni, Bécs

Engedélyezte:

Univ.Prof. Dr. Klau Markstaller
Prim. Univ. Prof. Dr. Walter Hasibeder
Prim. Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar
Dr. Markus Köstenberger
Dr. Steve-Oliver Müller-Muttonen