Eredeti cikk dátuma: 2020. április 13.
Eredeti cikk címe: Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19
Eredeti cikk szerzői: Klok, Kruip, van der Meer, Arbous, Gommers, Kant, Kaptein, van Paassen, Stals, Huisman, Endeman
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.thrombosisresearch.com/article/S0049-3848(20)30120-1/pdf
Fordító(k): dr. Takács Viktória
Lektor(ok): dr. Benedek-Kováts Emese
Nyelvi lektor(ok): Katherine Poll
Szerkesztő(k): Novák Zsuzsanna

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.


ABSZTRAKT

Bevezetés: A túlzott mértékű gyulladás, a hipoxia, az immobilizáció és a diffúz intravaszkuláris koaguláció miatt a COVID19 mind vénás, mind artériás tromboembolizációra hajlamosíthat. A trombotikus szövődmények incidenciájáról azonban nem állnak rendelkezésre közlemények.

Módszerek: A tüneteket okozó akut pulmonális embólia (PE), a mélyvénás trombózis, az iszkémiás stroke, a szívinfarktus és a szisztémás artériás embólia – mint összesített kimenetel – incidenciáját vizsgáltuk minden COVID19 miatt intenzív osztályra (ITO) került beteg esetében két holland egyetemi kórházban és egy holland oktatókórházban.

Eredmények: 184 igazolt COVID19 tüdőgyulladásban szenvedő, intenzív osztályon kezelt beteget vizsgáltunk, akik közül 23 fő elhunyt (13%), 22 főt elbocsátottak (12%) és 139 fő (76%) 2020. április 5-én még mindig az ITO-n feküdt. Minden beteg legalább standard dózisú tromboprofilaxisban részesült. Az összesített kimenetel kumulatív incidenciája 31% (95% CI: 20-41%) volt, amelyből 27% (95% CI: 17-37%) volt mellkasi CT-angiográfiával (CTPA) és/vagy ultrahanggal igazolt vénás tromboembólia, és 3,7% (95% CI: 0-8,2%) volt artériás trombotikus esemény. A tüdőembólia volt a leggyakoribb trombotikus szövődmény (n=25, 81%). A trombotikus szövődmények független prediktorai voltak az életkor (korrigált veszélyhányados (aHR) 1,05/év; 95% CI: 1,004-1,01) és a koagulopátia, amelyet a protrombin idő >3 mp-cel vagy az aktivált parciális tromboplasztin idő >5 mp-cel történő megnyúlásaként határoztunk meg (aHR 4,1; 95% CI: 1,9-9,1).

Következtetés: A trombotikus szövődmények 31%-os incidenciája kritikus állapotú, ITO-n kezelt SARS-CoV-2-fertőzésben szenvedő betegekben rendkívül magas. Eredményeink támogatják minden COVID19 miatt ITO-ra kerülő betegnél a szigorúan alkalmazandó gyógyszeres tromboprofilaxisról szóló ajánlásokat, és annak magas profilaktikus dózisok irányába történő emelése mellett szólnak.

A túlzott mértékű gyulladás, a hipoxia, az immobilizáció és a diffúz intravaszkuláris koaguláció (DIC) miatt a COVID19 mind vénás, mind artériás tromboembolizációra hajlamosíthat [1–4]. Szokatlan módon trombotikus szövődményekről eddig alig számoltak be [1–4]. A tromboprofilaxis intenzitásáról szóló döntések meghozatalában fontos a COVID19-betegekben jelentkező trombotikus szövődmények incidenciájának pontos ismerete, különösen az intenzív osztályra (ITO) kerülő betegeknél, akiknél a trombózis kialakulásának kockázata a legmagasabb.

A vénás tromboembóliából (VTE) és az artériás trombotikus szövődményekből álló összesített kimenetel incidenciáját értékeltük minden COVID19 miatt ITO-ra került beteg esetében két holland egyetemi kórházban és egy holland oktatókórházban. Az összesített kimenetel az akut pulmonális embóliát (PE), a mélyvénás trombózis (MVT), az iszkémiás stroke-ot, a szívinfarktust és a szisztémás artériás embolizációt foglalta magában. Fontos, hogy minden résztvevő kórházban csak trombotikus szövődményekre utaló klinikai gyanú esetében történtek diagnosztikai vizsgálatok. Kiszámítottuk az összesített kimenetel kumulatív incidenciáját, valamint a vénás és artériás szövődmények incidenciáját külön-külön. Az index dátum az intenzív osztályra történő felvétel időpontja volt. A betegeket az ITO-ról történő elbocsátásig, halálukig vagy 2020. április 5-ig követték, amelyik a fentiek közül leghamarabb bekövetkezett. Leépítéses feltételes regressziós elemzést végeztünk a releváns determinánsok azonosítására. A vizsgálat megfigyeléses jellege miatt a résztvevő kórházak intézményi kutatásetikai bizottságai eltekintettek a betegtájékoztató- és beleegyező nyilatkozatok kitöltésétől.

1. táblázat A bevont betegek jellemzői.

Kor (átlag, szórás)64 (12)
Férfi nem (szám, %)139 (76)
Testsúly (átlag, szórás)87 (16)
Aktív daganatos megbetegedés (szám, %)5 (2,7)
Koagulopátia felvételkor(n, %)70 (38)
Terápiás antikoaguláció felvételkor (n, %)17 (9,2)
Művesekezelés felvételkor (n, %)23 (13%)
Az alábbi definíció szerint: a protrombin idő >3mp-cel vagy az aktivált parciális tromboplasztin idő >5 mp-cel történő spontán megnyúlása.

184, igazolt COVID19 tüdőgyulladás (1. táblázat) miatt 2020. március 7. és 2020. április 5. között intenzív osztályon kezelt beteget vizsgáltunk. Közülük 23 fő elhunyt (13%), 22 főt (12%) elbocsátottak és 139 fő (76%) 2020. április 5-én még mindig ITO-n feküdt. A betegenkénti medián megfigyelési idő 7 nap volt (IKT 1-13). Minden beteg legalább standard dózisú tromboprofilaxisban részesült, habár a kórházak között különbség volt az alkalmazott szerekben, és idővel növekedtek az alkalmazott dózisok (2. táblázat). Az összesített kimenetel kumulatív incidenciája 31% volt (95% CI: 20-41%; 1. ábra, 3. táblázat), amelyből vénás tromboembólia igazolódott mellkasi CT-angiográfiával és/vagy ultrahanggal 27%-ban (95% CI: 17-37%) és artériás trombotikus esemény 3,7%-ban (95% CI: 0-8,2%). A pulmonális embólia volt a leggyakoribb trombotikus szövődmény (n=25, 81%). A trombotikus szövődmények független prediktorai voltak az életkor (korrigált veszélyhányados (aHR) 1,05/év, 95% CI: 1,004-1,01) és a koagulopátia, amelyet a protrombin idő >3 mp-cel vagy az aktivált parciális tromboplasztin idő >5 mp-cel történő megnyúlásaként határoztunk meg (aHR 4,1; 95% CI 1,9-9,1).

2. táblázat A vizsgálatban résztvevő centrumokban a vizsgálat ideje alatt az intenzív osztályra felvett betegek esetében alkalmazott helyi tromboprofilaxis protokollok

Vizsgálati hely 
Leiden University Medical Centernadroparin 2850 NE sc. naponta vagy 5700 NE naponta, ha a testsúly >100 kg
Erasmus University Medical Centernadroparin 5700 NE naponta; nadroparin 5700 NE sc. naponta kétszer 2020. április 4-től kezdődően
Amphia Hospital Bredanadroparin 2850 NE sc. naponta vagy 5700 NE naponta, ha a testsúly >100 kg; nadroparin 5700 NE naponta 2020. március 30-tól kezdődően
trombózis

1. ábra A vénás és artériás trombotikus szövődmények kumulatív incidenciája az igazolt COVID19 tüdőgyulladás miatt felvett betegek intenzív osztályon történő tartózkodása alatt.

A szisztémás thromboprofilaxis ellenére a SARS-CoV-2-fertőzés miatt ITO-n kezelt betegekben észlelt trombotikus szövődmények 31%-os incidenciája kiemelkedően magas, és jól összevethető a bizonyosan DIC-ben szenvedő egyéb betegcsoportokban jelentkező vénás tromboembólia incidenciájával [5]. Megjegyzendő, hogy valójában egyetlen betegünknél sem alakult ki DIC.

3. táblázat A trombotikus szövődmények leírása.
Esemény típusaEsetszámLényeges részletek
Pulmonális embólia25− 18 esetben a PE legalább szegmentális artériákat érintett, 7 esetben a PE a szubszegmentális artériákra korlátozódott
Egyéb vénás tromboembóliás események3− 1 alsó végtagot érintő proximális mélyvénás trombózis− 2 katéterrel összefüggő felső végtagi trombózis
Artériás trombotikus események3− Mind iszkémiás stroke
Megjegyzés: az akut pulmonális embóliát mellkasi CT-angiográfiával, a mélyvénás trombózist/felső végtagi vénás trombózist ultrahanggal, a stroke-ot CT-vel diagnosztizálták.

Milyen következtetések vonhatók le a megfigyeléseinkből? Egyrészt óvatos becslést jelentenek, mivel a betegek még nagyrészt ITO-n vannak, és így a leírt megfigyelési időszak után is kockázatnak vannak kitéve. Másrészt, intubált betegeknél nehezebb a VTE felismerése, mert a diagnosztikus vizsgálatokat később végzik el a szigorú elkülönítés miatt. Amennyiben történt volna VTE-szűrés, még magasabb lehetne az incidencia. El kell ismernünk, hogy a vizsgálati elrendezés miatt nem lehetett az eredményeket a valójában alkalmazott nadroparin dózisokhoz illeszteni, sem pedig a 2. táblázatban jelzett helyi tromboprofilaxis protokollok változásainak hatását meghatározni. Ennek ismeretébben eredményeink támogatják minden COVID19 miatt ITO-ra kerülő betegnél a szigorúan alkalmazandó gyógyszeres tromboprofilaxisról szóló ajánlásokat, és annak magas profilaktikus dózisok irányába történő emelése mellett szólnak, pl. naponta 1×40 mg enoxaparin helyett naponta 2×40 mg, még randomizált bizonyítékok hiányában is.

Végezetül javasoljuk, hogy ahelyett, hogy az ITO-n minden SARS-CoV-2-fertőzésben szenvedő beteget terápiás antikoagulációban részesítenének, az orvosok éberen figyeljenek a trombotikus szövődmények jeleire és mielőbb rendeljék el a megfelelő diagnosztikai vizsgálatokat [5].

A szerzők részvétele:

FAK, MJHAK és MWH tervezte meg a vizsgálatot HE és DAMPJG megfigyelései alapján. FAK, MJHAK, FHJK, MAMS, NJMvdM és KMK adatokat gyűjtöttek. FAK és MVH végezte az elemzéseket, felvázolta a kézirat első verzióját. Az összes szerző kritikus szemmel ellenőrizte a kéziratot a fontos szellemi tartalom miatt, és egyetértett a végleges verzióval.

Köszönetnyilvánítás 

Nincs.

Nyilatkozatok

Frederikus Klok kutatási támogatásban részesül a Bayer, Bristol-Myers Squibb, Boehringer-Ingelheim, Daiichi-Sankyo, MSD és Actelion, a Dutch Heart Foundation és a Dutch Thrombosis Association részéről, a jelen munkától függetlenül. Menno Huisman támogatásban részesül a ZonMW Dutch Healtcare Fund részéről, és támogatásban és egyéni díjazásban részesül a Boehringer-Ingelheim, Pfizer-BMS, Bayer Health Care, Aspen, DaiichiSankyo részéről, a jelen munkától függetlenül. Marieke Kruip korlátozatlan támogatásban részesül a Bayer, Boehringer-Ingelheim, DaiichiSankyo, Pfizer, Sobi, és a The Netherlands Organisation for Health Research and Development (ZonMW) részéről. A többi szerző nem jelzett érdekellentétet.

Irodalomjegyzék

[1]  T. Chen, D. Wu, H. Chen, et al., Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study, Bmj 368 (2020) m1091.

[2]  W.J. Guan, Z.Y. Ni, Y. Hu, et al., Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China, N. Engl. J. Med. (2020), https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032.

[3]  D. Wang, B. Hu, C. Hu, et al., Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patientswith 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China, Jama, 2020.

[4]  F. Zhou, T. Yu, R. Du, et al., Clinical course and risk factors for mortality of adultinpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study, Lancet 395(2020) 1054–1062.

[5]  M. Levi, M. Scully, How I treat disseminated intravascular coagulation, Blood 131(2018) 845–854.


F.A. Kloka,[1], M.J.H.A. Kruipb, N.J.M. van der Meerc, M.S. Arbousd, D.A.M.P.J. Gommerse, K.M. Kantf, F.H.J. Kapteina, J. van Paassend, M.A.M. Stalsa, M.V. Huismana,1, H. Endemane,1

Department of Thrombosis and Hemostasis, Leiden University Medical Center, Leiden, Hollandia Department of Haematology, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Hollandia
Department of Anesthesiology and Critical Care, Amphia Hospital Breda and Oosterhout the Netherlands and TIAS/Tilburg University, Tilburg, Hollandia Department of Intensive Care Medicine, Leiden University Medical Center, Leiden, Hollandia Department of Adult Intensive Care, Erasmus Medical Center, Rotterdam, Hollandia Department of Intensive Care, Amphia Hospital, Breda, Hollandia

trombotikus szövődmények

Információk a COVID19-es betegek gasztrointesztinális jellemzőiről itt.