Eredeti cikk dátuma: 2020. április 13.
Eredeti cikk címe: Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19
Eredeti cikk szerzői: Klok, Kruip, van der Meer, Arbous, Gommers, Kant, Kaptein, van Paassen, Stals, Huisman, Endeman
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.thrombosisresearch.com/article/S0049-3848(20)30120-1/pdf
Eredeti cikk státusza:
Fordító(k): dr. Takács Viktória
Lektor(ok): dr. Benedek-Kováts Emese
Nyelvi lektor(ok): Katherine Poll
Szerkesztő(k): Novák Zsuzsanna
Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.
Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!
ABSZTRAKT
Bevezetés: A túlzott mértékű gyulladás, a hipoxia, az immobilizáció és a diffúz intravaszkuláris koaguláció miatt a COVID19 mind vénás, mind artériás tromboembolizációra hajlamosíthat. A trombotikus szövődmények incidenciájáról azonban nem állnak rendelkezésre közlemények.
Módszerek: A tüneteket okozó akut pulmonális embólia (PE), a mélyvénás trombózis, az iszkémiás stroke, a szívinfarktus és a szisztémás artériás embólia – mint összesített kimenetel – incidenciáját vizsgáltuk minden COVID19 miatt intenzív osztályra (ITO) került beteg esetében két holland egyetemi kórházban és egy holland oktatókórházban.
Eredmények: 184 igazolt COVID19 tüdőgyulladásban szenvedő, intenzív osztályon kezelt beteget vizsgáltunk, akik közül 23 fő elhunyt (13%), 22 főt elbocsátottak (12%) és 139 fő (76%) 2020. április 5-én még mindig az ITO-n feküdt. Minden beteg legalább standard dózisú tromboprofilaxisban részesült. Az összesített kimenetel kumulatív incidenciája 31% (95% CI: 20-41%) volt, amelyből 27% (95% CI: 17-37%) volt mellkasi CT-angiográfiával (CTPA) és/vagy ultrahanggal igazolt vénás tromboembólia, és 3,7% (95% CI: 0-8,2%) volt artériás trombotikus esemény. A tüdőembólia volt a leggyakoribb trombotikus szövődmény (n=25, 81%). A trombotikus szövődmények független prediktorai voltak az életkor (korrigált veszélyhányados (aHR) 1,05/év; 95% CI: 1,004-1,01) és a koagulopátia, amelyet a protrombin idő >3 mp-cel vagy az aktivált parciális tromboplasztin idő >5 mp-cel történő megnyúlásaként határoztunk meg (aHR 4,1; 95% CI: 1,9-9,1).
Következtetés: A trombotikus szövődmények 31%-os incidenciája kritikus állapotú, ITO-n kezelt SARS-CoV-2-fertőzésben szenvedő betegekben rendkívül magas. Eredményeink támogatják minden COVID19 miatt ITO-ra kerülő betegnél a szigorúan alkalmazandó gyógyszeres tromboprofilaxisról szóló ajánlásokat, és annak magas profilaktikus dózisok irányába történő emelése mellett szólnak.
A túlzott mértékű gyulladás, a hipoxia, az immobilizáció és a diffúz intravaszkuláris koaguláció (DIC) miatt a COVID19 mind vénás, mind artériás tromboembolizációra hajlamosíthat [1–4]. Szokatlan módon trombotikus szövődményekről eddig alig számoltak be [1–4]. A tromboprofilaxis intenzitásáról szóló döntések meghozatalában fontos a COVID19-betegekben jelentkező trombotikus szövődmények incidenciájának pontos ismerete, különösen az intenzív osztályra (ITO) kerülő betegeknél, akiknél a trombózis kialakulásának kockázata a legmagasabb.
A vénás tromboembóliából (VTE) és az artériás trombotikus szövődményekből álló összesített kimenetel incidenciáját értékeltük minden COVID19 miatt ITO-ra került beteg esetében két holland egyetemi kórházban és egy holland oktatókórházban. Az összesített kimenetel az akut pulmonális embóliát (PE), a mélyvénás trombózis (MVT), az iszkémiás stroke-ot, a szívinfarktust és a szisztémás artériás embolizációt foglalta magában. Fontos, hogy minden résztvevő kórházban csak trombotikus szövődményekre utaló klinikai gyanú esetében történtek diagnosztikai vizsgálatok. Kiszámítottuk az összesített kimenetel kumulatív incidenciáját, valamint a vénás és artériás szövődmények incidenciáját külön-külön. Az index dátum az intenzív osztályra történő felvétel időpontja volt. A betegeket az ITO-ról történő elbocsátásig, halálukig vagy 2020. április 5-ig követték, amelyik a fentiek közül leghamarabb bekövetkezett. Leépítéses feltételes regressziós elemzést végeztünk a releváns determinánsok azonosítására. A vizsgálat megfigyeléses jellege miatt a résztvevő kórházak intézményi kutatásetikai bizottságai eltekintettek a betegtájékoztató- és beleegyező nyilatkozatok kitöltésétől.
1. táblázat A bevont betegek jellemzői.
| Kor (átlag, szórás) | 64 (12) |
| Férfi nem (szám, %) | 139 (76) |
| Testsúly (átlag, szórás) | 87 (16) |
| Aktív daganatos megbetegedés (szám, %) | 5 (2,7) |
| Koagulopátia felvételkora (n, %) | 70 (38) |
| Terápiás antikoaguláció felvételkor (n, %) | 17 (9,2) |
| Művesekezelés felvételkor (n, %) | 23 (13%) |
184, igazolt COVID19 tüdőgyulladás (1. táblázat) miatt 2020. március 7. és 2020. április 5. között intenzív osztályon kezelt beteget vizsgáltunk. Közülük 23 fő elhunyt (13%), 22 főt (12%) elbocsátottak és 139 fő (76%) 2020. április 5-én még mindig ITO-n feküdt. A betegenkénti medián megfigyelési idő 7 nap volt (IKT 1-13). Minden beteg legalább standard dózisú tromboprofilaxisban részesült, habár a kórházak között különbség volt az alkalmazott szerekben, és idővel növekedtek az alkalmazott dózisok (2. táblázat). Az összesített kimenetel kumulatív incidenciája 31% volt (95% CI: 20-41%; 1. ábra, 3. táblázat), amelyből vénás tromboembólia igazolódott mellkasi CT-angiográfiával és/vagy ultrahanggal 27%-ban (95% CI: 17-37%) és artériás trombotikus esemény 3,7%-ban (95% CI: 0-8,2%). A pulmonális embólia volt a leggyakoribb trombotikus szövődmény (n=25, 81%). A trombotikus szövődmények független prediktorai voltak az életkor (korrigált veszélyhányados (aHR) 1,05/év, 95% CI: 1,004-1,01) és a koagulopátia, amelyet a protrombin idő >3 mp-cel vagy az aktivált parciális tromboplasztin idő >5 mp-cel történő megnyúlásaként határoztunk meg (aHR 4,1; 95% CI 1,9-9,1).
2. táblázat A vizsgálatban résztvevő centrumokban a vizsgálat ideje alatt az intenzív osztályra felvett betegek esetében alkalmazott helyi tromboprofilaxis protokollok
| Vizsgálati hely | |
| Leiden University Medical Center | nadroparin 2850 NE sc. naponta vagy 5700 NE naponta, ha a testsúly >100 kg |
| Erasmus University Medical Center | nadroparin 5700 NE naponta; nadroparin 5700 NE sc. naponta kétszer 2020. április 4-től kezdődően |
| Amphia Hospital Breda | nadroparin 2850 NE sc. naponta vagy 5700 NE naponta, ha a testsúly >100 kg; nadroparin 5700 NE naponta 2020. március 30-tól kezdődően |
1. ábra A vénás és artériás trombotikus szövődmények kumulatív incidenciája az igazolt COVID19 tüdőgyulladás miatt felvett betegek intenzív osztályon történő tartózkodása alatt.
A szisztémás thromboprofilaxis ellenére a SARS-CoV-2-fertőzés miatt ITO-n kezelt betegekben észlelt trombotikus szövődmények 31%-os incidenciája kiemelkedően magas, és jól összevethető a bizonyosan DIC-ben szenvedő egyéb betegcsoportokban jelentkező vénás tromboembólia incidenciájával [5]. Megjegyzendő, hogy valójában egyetlen betegünknél sem alakult ki DIC.
3. táblázat A trombotikus szövődmények leírása.
| Esemény típusa | Esetszám | Lényeges részletek |
| Pulmonális embólia | 25 | − 18 esetben a PE legalább szegmentális artériákat érintett, 7 esetben a PE a szubszegmentális artériákra korlátozódott |
| Egyéb vénás tromboembóliás események | 3 | − 1 alsó végtagot érintő proximális mélyvénás trombózis− 2 katéterrel összefüggő felső végtagi trombózis |
| Artériás trombotikus események | 3 | − Mind iszkémiás stroke |
Milyen következtetések vonhatók le a megfigyeléseinkből? Egyrészt óvatos becslést jelentenek, mivel a betegek még nagyrészt ITO-n vannak, és így a leírt megfigyelési időszak után is kockázatnak vannak kitéve. Másrészt, intubált betegeknél nehezebb a VTE felismerése, mert a diagnosztikus vizsgálatokat később végzik el a szigorú elkülönítés miatt. Amennyiben történt volna VTE-szűrés, még magasabb lehetne az incidencia. El kell ismernünk, hogy a vizsgálati elrendezés miatt nem lehetett az eredményeket a valójában alkalmazott nadroparin dózisokhoz illeszteni, sem pedig a 2. táblázatban jelzett helyi tromboprofilaxis protokollok változásainak hatását meghatározni. Ennek ismeretébben eredményeink támogatják minden COVID19 miatt ITO-ra kerülő betegnél a szigorúan alkalmazandó gyógyszeres tromboprofilaxisról szóló ajánlásokat, és annak magas profilaktikus dózisok irányába történő emelése mellett szólnak, pl. naponta 1×40 mg enoxaparin helyett naponta 2×40 mg, még randomizált bizonyítékok hiányában is.
Végezetül javasoljuk, hogy ahelyett, hogy az ITO-n minden SARS-CoV-2-fertőzésben szenvedő beteget terápiás antikoagulációban részesítenének, az orvosok éberen figyeljenek a trombotikus szövődmények jeleire és mielőbb rendeljék el a megfelelő diagnosztikai vizsgálatokat [5].
A szerzők részvétele:
FAK, MJHAK és MWH tervezte meg a vizsgálatot HE és DAMPJG megfigyelései alapján. FAK, MJHAK, FHJK, MAMS, NJMvdM és KMK adatokat gyűjtöttek. FAK és MVH végezte az elemzéseket, felvázolta a kézirat első verzióját. Az összes szerző kritikus szemmel ellenőrizte a kéziratot a fontos szellemi tartalom miatt, és egyetértett a végleges verzióval.
Köszönetnyilvánítás
Nincs.
Nyilatkozatok
Frederikus Klok kutatási támogatásban részesül a Bayer, Bristol-Myers Squibb, Boehringer-Ingelheim, Daiichi-Sankyo, MSD és Actelion, a Dutch Heart Foundation és a Dutch Thrombosis Association részéről, a jelen munkától függetlenül. Menno Huisman támogatásban részesül a ZonMW Dutch Healtcare Fund részéről, és támogatásban és egyéni díjazásban részesül a Boehringer-Ingelheim, Pfizer-BMS, Bayer Health Care, Aspen, DaiichiSankyo részéről, a jelen munkától függetlenül. Marieke Kruip korlátozatlan támogatásban részesül a Bayer, Boehringer-Ingelheim, DaiichiSankyo, Pfizer, Sobi, és a The Netherlands Organisation for Health Research and Development (ZonMW) részéről. A többi szerző nem jelzett érdekellentétet.
Irodalomjegyzék
[1] T. Chen, D. Wu, H. Chen, et al., Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study, Bmj 368 (2020) m1091.
[2] W.J. Guan, Z.Y. Ni, Y. Hu, et al., Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China, N. Engl. J. Med. (2020), https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032.
[3] D. Wang, B. Hu, C. Hu, et al., Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patientswith 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China, Jama, 2020.
[4] F. Zhou, T. Yu, R. Du, et al., Clinical course and risk factors for mortality of adultinpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study, Lancet 395(2020) 1054–1062.
[5] M. Levi, M. Scully, How I treat disseminated intravascular coagulation, Blood 131(2018) 845–854.
a Department of Thrombosis and Hemostasis, Leiden University Medical Center, Leiden, Hollandia b Department of Haematology, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Hollandia
c Department of Anesthesiology and Critical Care, Amphia Hospital Breda and Oosterhout the Netherlands and TIAS/Tilburg University, Tilburg, Hollandia d Department of Intensive Care Medicine, Leiden University Medical Center, Leiden, Hollandia e Department of Adult Intensive Care, Erasmus Medical Center, Rotterdam, Hollandia f Department of Intensive Care, Amphia Hospital, Breda, Hollandia
Információk a COVID19-es betegek gasztrointesztinális jellemzőiről itt.