Eredeti cikk dátuma: 2020. október 23.
Eredeti cikk címe: “Effect of calcifediol treatment and best available therapy versus best available therapy on intensive care unit admission and mortality among patients hospitalized for COVID-19: A pilot randomized clinical study”
Eredeti cikk szerzői: Marta Entrenas Castillo (a) Luis Manuel Entrenas Costa (a)* José Manuel Vaquero Barrios (a) Juan Francisco Alcalá Díaz (b) José López Miranda (b) Roger Bouillon (c) and José Manuel Quesada Gomez (d)
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7456194/
Eredeti cikk státusza:
Fordító(k): Székács Anna
Lektor(ok): Dr. Serly Julianna
Nyelvi lektor(ok): Rét Anna
Szerkesztő(k): Vinkovits Mária

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!


(a) UGC de Neumología, Instituto Maimonides´ de Investigacion´ Biom´edica de Cordoba´ 9 (IMIBIC). Hospital Universitario Reina Sofía, Universidad de Cordoba,´ Avda. Men´endez 10 Pidal s/n, 14004 11, Cordoba,´ Spain

(b) Departamento de Medicina Interna. IMIBIC, CIBER de Fisiopatología de la Obesidad y la Nutricion´. Hospital Universitario Reina Sofía, Universidad de Cordoba,´Fundacion´ Progreso y Salud. Avda. Men´endez Pidal s/n, 14004 14, Cordoba,´ Spain

(c) Department of Chronic Diseases, Metabolism and Ageing, Laboratory of Clinical and Experimental Endocrinology, KU Leuven, Herestraat, ON1/902, 3000, Leuven, Belgium

(d) IMIBIC. CIBER de Fragilidad y Envejecimiento Saludable. Hospital Universitario Reina Sofía, Universidad de Cordoba,´ Fundacion´ Progreso y Salud. Avda. Men´endez Pidal s/n, 18 14004, Cordoba,´ Spain

ABSZTRAKT

A vizsgálat célja: A D-vitamin az endokrinrendszerben sokféleképpen hathat a COVID19-betegség progressziójában érintett sejtekre és szövetekre, különösen az akut légzési distressz szindróma (ARDS) kialakulási kockázatának csökkentése révén. A kalcidiol hatására gyorsan megnövekedhet a 25(OH)D3 koncentrációja a szérumban. Kutatásunkban ezért a kalcidiolkezelés hatását vizsgáltuk az intenzív osztályos felvételre és a halálozási rátára SARS-CoV-2-fertőzéssel kórházban kezelt spanyol betegeknél. A vizsgálat elrendezése: Párhuzamos csoportos, pilot, randomizált, nyílt, kettős vak elrendezésű klinikai vizsgálat.

Vizsgálati helyszín: Egyetemi klinika (Reina Sofia University Hospital, Cordoba, Spanyolország).

Résztvevők: 76, konszekutív mintavételezéssel válogatott, akut légzőszervi fertőzés klinikai képét mutató COVID19-beteget vizsgáltunk, akiknél a fertőzést a vírusos tüdőgyulladás radiográfiai képe és pozitív SARS-CoV-2-PCR CURB65 súlyossági skálával (kórházi kezelés javasolt > 1 pontszám esetén) igazolta.

A vizsgálat menete: Valamennyi kórházban ápolt beteg a legjobb elérhető terápiaként ugyanazt a standard kezelést kapta (a kórházi protokollnak megfelelően): hidroxiklorokin (400 mg 12 óránként az első napon, majd 200 mg 12 óránként a következő 5 napon) és azitromicin (szájon át 500 mg 5 napig) kombinációját. A beválogatott betegeket a kórházi betegfelvételkor kalcidiolkezelésben (0,532 mg) részesülő és nem részesülő csoportba randomizáltuk elektronikusan, 2:1 arányban. A kalcidiolkezelésben részesülő csoport 0,266 mg kalcidiolt kapott szájon át a 3. és 7. napon, majd hetente az elbocsátásig vagy az intenzív osztályos felvételig. A kezelés hatásosságát az intenzív osztályra kerülés és a mortalitás arányában mértük.

Eredmények: Az 50 kalcidiollal kezelt beteg közül 1-nél (2%) vált szükségessé intenzív osztályos kezelés, míg a 26 nem kezelt betegből 13 (50%) került intenzív osztályra. p értéke χ2 Fisher-féle egzakt teszttel < 0,001. Az egyváltozós kockázatbecslési esélyhányados intenzív osztályon kezelt, kalcidiolkezelésben részesülő, illetve nem részesülő betegeknél: 0,02 (95% CI: 0,002–0,17). A többváltozós kockázatbecslési esélyhányados intenzív osztályon kezelt, kalcidiolkezelésben részesülő, illetve nem részesülő betegeknél (magasvérnyomás-betegségre és 2-es típusú diabéteszre illesztve): 0,03 (95% CI: 0,003–0,25). A kalcidiolkezelésben részesülő betegek közül senki nem halt meg, mindannyiukat komplikáció nélkül bocsátották haza. Azt a 13 kalcidiolkezelésben nem részesülő beteget, akik nem kerültek intenzív osztályra, hazabocsátották. A 13 intenzív osztályos kezelésre szoruló betegből kettő meghalt, 11-et pedig hazabocsátottak.

Következtetés: Pilotvizsgálatunk kimutatta, hogy az endokrinrendszerben a D-vitamin egyik fő metabolitjának, a kalcidiolnak vagy 25-hidroxi-D-vitaminnak a nagydózisú adagolása szignifikánsan csökkentette az intenzív osztályos kezelés szükségességét igazolt SARS-CoV-2-fertőzöttek kórházi ellátása során. Úgy tűnik, hogy a kalcidiol csökkenti a betegség súlyosságát, de egy egyértelmű eredményhez nagyobb vizsgálatokra van szükség megfelelően párosított csoportokkal.

1. Bevezetés

2020. február 11-én az új koronavírus okozta tüdőgyulladást az Egészségügyi Világszervezet (WHO) új koronavírus-betegség 2019-nek (coronavirus disease 2019 – COVID19) nevezte. Ezzel egy időben a Nemzetközi Vírusrendszertani Bizottság az új koronavírust súlyos akut légzőszervi tünetegyüttest okozó koronavírus 2-nek (SARS-CoV-2) nevezte [1]. A vírus megjelenése óta a járvány folyamatosan terjed. A WHO 2020. január 31-én nemzetközi jelentőségű közegészségügyi vészhelyzetté (PHEIC – Public Health Emergency of International Concern) nyilvánította a COVID19-et.

A SARS-CoV-2-fertőzöttek súlyos légzőszervi megbetegedésre jellemző klinikai tüneteket mutatnak, amelyek közé tartozik a láz, az improduktív köhögés, a légszomj, az izomfájdalom, a fáradékonyság, a kóros leukocitaszám, valamint a radiológiai leletekkel alátámasztott tüdőgyulladás. E tünetek hasonlók a korábbi SARS-CoV- és MERS-CoV-fertőzéseknél tapasztal tünetekhez [2].

A SARS-CoV-2-fertőzés lehet tünetmentes vagy enyhe tünetekkel is járhat. Súlyos betegség esetén kórházi ellátás szükséges. A kórházban ellátott betegek mintegy 20%-ánál alakul ki intenzív osztályos kezelést szükségessé tevő akut légzési distressz szindróma (ARDS – Acute Respiratory Distress Syndrome) [3]. Az ARDS a COVID19-betegek esetében is életveszélyes állapot [4,5]. Habár a gyakoriság változó, a COVID19-tüdőgyulladással kórházban kezelt betegek több mint 40%-ánál alakult ki ARDS, közülük több mint 50% meghalt [6]. Az ARDS gyakran gyorsan súlyosbodik, és körülbelül 9 nappal a súlyos COVID19 kialakulása után jelentkezik [2]. Az ARDS epidemiológiai, morbiditási és mortalitási mintázata a kiváltó októl függetlenül hasonló [7]. Az ARDS meghatározó tényezője a többszörös szervelégtelenség kialakulásának és a halálozási kockázatnak is [8]. Jól dokumentált, hatásos kezelések hiányában [4] nagy jelentőséget kap az olyan stratégiák meghatározása [9], amelyekkel enyhíthető a COVID19 lefutásának súlyossága, és ezáltal csökkenthető a morbiditás és talán a mortalitás is, valamint a korlátozott kapacitású intenzív osztályos ellátás szükségessége [10].

Feltételezések szerint a D-vitamin-receptor (VDR) jelátviteli útvonalának aktiválása jótékonyan hat az ARDS-re [11] azáltal, hogy csökkenti a citokin-/kemokinvihart, szabályozza a renin-angiotenzin-rendszert, szabályozza a neutrofil granulociták aktivitását, valamint fenntartja a pulmonális epiteliális barrier épségét, fokozza az epitélium helyreállítását és csökkenti a megnövekedett alvadékonyságot [12–16]. Nemrégiben két új ökológiai vizsgálat fordított korrelációt mutatott a D-vitaminszint országos becslései és az IDOC-19 incidenciája és mortalitása között az európai országokban [17,18]; a vizsgálati eredmények azt is alátámasztják, hogy a keringésben az alacsony 25(OH)D3-koncentráció összefüggésben van a SARS-CoV-2-fertőzésre való fogékonysággal [19] és a COVID19 lefolyásának súlyosságával [20]. A téli időszakban a D-vitaminhiány még Dél-Spanyolországban is gyakori [21], és ez hatványozottan igaz az intenzív osztályos ellátásra szoruló betegek esetében [22].

Figyelembe véve a COVID19-cel összefüggésbe hozott haláleseteket, különös tekintettel a betegek jelentős hányadánál fellépő ARDS kialakulásának gyors ütemére, egy széles körű, randomizált klinikai vizsgálatot megelőző lépésként pilot vizsgálatunkban a kórházi kezelést igénylő COVID19-betegek korai kalcidiolkezelésének (25-hidroxi-D3-vitamin) hatásosságát vizsgáltuk annak megállapításához, hogy a kezelés csökkentheti-e az intenzív osztályos kezelés szükségességét és a következményes halálozási kockázatot.

2. Módszerek

A vizsgálati protokollt jóváhagyta a gyógyszerbizottság és a Reina Sofía Egyetemi Klinika COVID19-kezelési Etikai Bizottsága (Cordoba, Spanyolország).

Egyetemi klinika (Reina Sofia University Hospital, Cordoba, Spanyolország). (29/2020 tv.). A vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozat alapelveinek és a Nemzetközi Egységesítési Konferencia Helyes klinikai gyakorlatra vonatkozó irányelveinek megfelelően folytattuk le. Valamennyi beteget és/vagy törvényes képviselőt szóban tájékoztattuk a vizsgálat és a részvétel célkitűzéseiről, beleegyezésük és egyetértésük a kórház elektronikus rendszerében rögzítésre került.

2.1. A vizsgálat elrendezése és a vizsgálatban részt vevő személyek

A Covidiol pilot vizsgálat egy párhuzamos csoportos, randomizált, nyílt elrendezésű, kettős vak vizsgálat, amelynek célkitűzése felmérni, hogy a kalcidiol csökkenti-e az intenzív osztályos kezelés szükségességét és a halálozások számát. A vizsgálat a Covidiol klinikai vizsgálatot [Prevention and Treatment with Calcifediol of Coronavirus induced acute respiratory syndrome (SARS) COVID-19 (COVIDIOL) (NCT04366908) – koronavírus okozta akut légzőszervi szindróma (SARS) COVID19 megelőzése és kezelése kalcidiollal] megelőző vizsgálat, amely elősegíti a minta méretének meghatározását. A pilotvizsgálatot a Reina Sofia Egyetemi Klinikán (Cordoba, Spanyolország) folytattuk le.

76, konszekutív mintavételezéssel válogatott, akut légzőszervi fertőzés klinikai képét mutató COVID19-beteget vizsgáltunk [23, 24], akiknél a fertőzést a vírusos tüdőgyulladás radiográfiai képe és pozitív SARS-CoV-2-PCR CURB65 súlyossági skálával (kórházi kezelés javasolt > 1 pontszám esetén) igazolta [25]. A vizsgálatban 18 éves kor alatti betegek és várandós nők nem vettek részt.

Valamennyi kórházban ápolt beteg a legjobb elérhető terápiaként ugyanazt a standard kezelést kapta (a kórházi protokollnak megfelelően): hidroxiklorokin (400 mg 12 óránként az első napon, majd 200 mg 12 óránként a következő 5 napon) és azitromicin (szájon át 500 mg 5 napig) kombinációját, továbbá a tüdőgyulladásban szenvedő, valamint ≥ 5 NEWS pontszámú betegek széles spektrumú antibiotikumkezelésben (2 g ceftriaxon intravénásan 24 óránként 5 napig) is részesültek a hidroxiklorokin és az azitromicin mellett.

Azért a hidroxiklorokint (EC50 = 0,72 μM) alkalmazták, mert in vitro hatásosabbnak bizonyult a klorokinnál (EC50 = 5,47 μM). A fiziológiai alapú farmakokinetikai/farmakodinamikai (PBPK/PD) modellezés alapján a hidroxiklorokin-szulfát-kezelés javasolt napi kétszer 400 mg kezdő dózisban szájon át, majd napi kétszer 200 mg fenntartó dózisban 4 napig SARS-CoV-2-fertőzés esetén, ez a kezelés ugyanis háromszor hatékonyabbnak bizonyult, mint a klorokin-foszfát-kezelés napi kétszer 500 mg dózisban 5 napon keresztül [26].

A betegek az intenzív osztályra a Reina Sofia Egyetemi Klinika szigorú protokolljának megfelelően kerültek (ld. kiegészítő anyagok). Az intenzív osztályos kezelés megkezdésére számos alapvető aspektus mérlegelését követően került sor: Társbetegségek megléte egyénenként vagy a korral korrigált Charlson-féle komorbiditási index által meghatározva; Barthel-index a funkcionális értékeléshez. Ez meghatározza a beteg önállóságát szükségleteinek és klinikai állapotának megfelelően: CURB-65 és SOFA skála és ATS/IDSA-kritériumok [27]. Az intenzív osztályos orvosokból, tüdőgyógyászokból, belgyógyászokból és az etikai bizottság tagjaiból egy multidiszciplináris bizottság alakult, amely a betegek intenzív osztályra kerülésében döntött.

A mintaméretet a pilotvizsgálathoz 75 beteg 2:1 arányú randomizálásával számították, és ezt a végleges vizsgálatban (COVIDIOL) (NCT04366908) is alkalmazták. A mintaméret-számítás azon alapul, hogy hány százalékban válhat szükségessé intenzív osztályos kezelés a kalcidiollal kezelt betegek esetében, amit 5%-ra becsültek (90%-os konfidenciaintervallum mellett), valamint a kalcidiolkezelében nem részesülő betegek esetében, amit 10%-ra becsültek. Ezekre a feltételezésekre alapozva a pilot klinikai vizsgálatban a becsült végleges csoportméret 50 beteg volt a kalcidiolkezelésben részesülő csoportban és 25 beteg az ilyen kezelésben nem részesülő csoportban [28]. A lemorzsolódási arányt 12%-ra becsülték.

2.2. A vizsgálat menete

A beválogatott betegeket a kórházi betegfelvételkor a klinika statisztikusai orális kalcidiolkezelésben (lágy kapszula, 0,532 mg, Faes-Farma, Lejona, Spanyolország) részesülő és nem részesülő csoportba randomizálták elektronikusan, 2:1 arányban (1. ábra). A kalcidiolkezelésben részesülő csoport betegei 0,266 mg kalcidiolt kaptak szájon át a 3. és 7. napon, majd hetente az elbocsátásig vagy az intenzív osztályos felvételig [22, 29]. Az utánkövetés az intenzív osztályos felvételig, a kórházból való elbocsátásig vagy a beteg haláláig tartott.

2.2.1.  Randomizáció és vakosítás

Az elektronikus úton generált 2:1 arányú randomizációs listát független statisztikusok készítették el. A listához csakis vakosított szakorvosok fértek hozzá a megfigyelések torzításának minimalizálása érdekében. A kórház elektronikus rendszerében rögzítésre kerültek a betegek adatai, amelyekhez a vizsgálatot végző vakosított technikai adatgyűjtők és a statisztikus fért hozzá.

2.2.2.  Kimenetelek

A kezelés hatásosságát az intenzív osztályra kerülés és a mortalitás arányában mértük. A pilotvizsgálat munkahipotézise azt volt, hogy a kalcidiolkezelés csökkentheti az intenzív osztályos kezelés szükségességét és a vele járó halálozási kockázatot.

2.3. Laboratóriumi analízis és légzésfunkció-vizsgálat

A SARS-CoV-2 klinikai diagnosztikai vizsgálatok a WHO irányelvei szerint folytak [30]. Valamennyi betegnél olyan mintavételi stratégiát alkalmaztunk, amelyben a betegfelvételkor történt a mintavétel. A felső légúti mintákat orrgaratváladékból nyertük. Az RNS-izolálást és a valós idejű RT-PCR-t (rtRT-PCR) a helyi Központi Mikrobiológiai Laboratóriumban végezték (Code 202 MagCore® MagCore® HF16 nukleinsav izoláló kit és Seegene Allplex™ 2019-nCoV Assay vagy VIASURE SARS-CoV-2 Real Time PCR Detection kit).

A hematológiai vizsgálat vérképből (áramlási citometria ADVIA 2120i készüléken, Siemens Healthineers, Erlangen, Németország) és D-dimert is tartalmazó alvadásvizsgálatból (alvadás és immunturbidimetriás eljárás ACL TOP 700 készüléken, Instrumentation Laboratory, Werfen) állt. A biokémiai vizsgálatok vesefunkciót, májfunkciót, laktát-dehidrogenázt (spektrofotometriás eljárás, Advia chemistry 2400 XPT készüléken, Siemens Healthineers, Erlangen, Németország), ferritint és C-reaktív proteint (immunturbidimetriás eljárás Advia chemistry 2400 XPT készüléken, Siemens Healthineers, Erlangen, Németország), IL-6-ot (kemilumineszcens immunvizsgálati eljárás Advia Centaur XPT készüléken, Siemens Healthineers, Erlangen, Németország) tartalmaztak.

A légzésfunkciót PaO2:FiO2 index alapján értékeltük [5]. Belegfelvételkor valamennyi betegről készült mellkasröntgen-felvétel. Az eredményeket mellkasröntgen-szakértői team értékelte.

2.4. Statisztikai elemzés

Mindkét csoport COVID19-cel kapcsolatos demográfiai, laboratóriumi és klinikai prognosztikai faktorainál leíró statisztikát használtunk.

A csoportok kvantitatív változóinak összehasonlításához t-tesztet, a kvalitatív változóinak összehasonlításához χ2-tesztet és Fisher-féle egzakt tesztet (< 5 gyakorisággal) alkalmaztunk.

Az intenzív osztályos kezelés valószínűsége esélyhányadosának és 95%-os konfidenciaintervallumának (CI) meghatározásához egyváltozós és többváltozós logisztikus regressziót használtunk. Az eredményt szignifikáns p-értéknek tekintettük p  <  0,05 esetén.

Valamennyi elemzést az IBM SPSS Statistics szoftverével (SPSS) végeztük.

A pilotvizsgálati jelentés a Klinikai vizsgálatokkal kapcsolatos jelentések egységesített szabványai (CONSORT) alapján készült [31].

3. Eredmények

Az 1. táblázat mindkét csoport betegeinek demográfiai adatait tartalmazza. A vizsgálatba 76 beteget (45 férfi (59%) és 31 nő) vontunk be és randomizáltunk: 26 beteg nem kapott, 50 beteg kapott kalcidiolkezelést (1. ábra). Az átlagéletkor 53 ± 10 év (átlag ± SD) volt, férfiaknál 54 ± 9 év, nőknél 51 ± 11 év. A két csoportban nem volt szignifikáns korkülönbség a nemek között (p = 0,09).

A COVID19 rossz prognózisához tartozó kiindulási faktorokat a 2. táblázat foglalja össze; a kategorikus változókat abszolút és relatív gyakoriságként, a számszerű változókat pedig mediánértékként és standard deviációként. Kiinduláskor a csoportokat homogentitás szempontjából is összehasonlítottuk.

Kiinduláskor nem volt jelentős különbség a legalább egy rizikófaktort mutató betegek száma között. A kalcidiolkezelésben részesülő csoportba került betegek kissé (nem szignifikánsan) idősebbek voltak, míg a kontrollcsoportban nagyobb százalékban fordult elő magasvérnyomás-betegség (2. táblázat).

A 26 kalcidiolkezelésben nem részesülő beteg közül 13 került intenzív osztályra (50%), míg az 50 kalcidiolkezelésben részesülő beteg közül csupán egynél vált szükségessé intenzív osztályos kezelés, a többi beteg normál kórházi osztályon maradt.

Habár kiinduláskor nem volt szignifikáns különbség a legalább egy rizikófaktort mutató betegek száma között, a randomizáció nem eredményezte valamennyi vizsgált változó homogén eloszlását a csoportok (kalcidiolkezelésben részesülők és nem részesülők) között (2. táblázat). Statisztikai szempontból szignifikáns különbség mutatkozott magasvérnyomás-betegségben [26 beteg kórelőzményében fordult elő magasvérnyomás-betegség, akik közül 11 (42%) kapott kalcidiolt, 15 (58%) pedig nem (CI: −0,58…−0,13; p: 0,002)] és közel szignifikáns különbség mutatkozott cukorbetegségben [3 (6%) vs. 5 (19%)]. Ezért többváltozós logisztikus regresszió elemzést végeztünk az esetlegesen zavaró változók (mint a magasvérnyomás-betegség és a 2-es típusú cukorbetegség) illesztéséhez a kalcidiolkezelésben részesülő vs. nem részesülő betegek intenzív osztályra kerülésének valószínűségére (esélyhányados, OR: 0,03 (95% CI: 0,003–0,25). A függő változó az intenzív osztályos kezelés szükségessé válása volt (dichotóm változó). CI: −0,30…0,03 p: 0,08.

A kalcidiolkezelésben részesülő betegek közül senki nem halt meg, mindannyiukat komplikáció nélkül bocsátották haza. Azt a 13 kalcidiolkezelésben nem részesülő beteget, akik nem kerültek intenzív osztályra, hazabocsátották. A 13 intenzív osztályos kezelésre szoruló betegből kettő meghalt, 11-et pedig hazabocsátottak.

4. Megbeszélés

Azzal a hipotézisünkkel összhangban, hogy a VDR-aktiváció kapcsolatban áll az ARDS vagy a COVID19 súlyosságával [11], pilotvizsgálatunk kimutatta, hogy a D-vitamin endokrinrendszerben megtalálható egyik fő metabolitjának, a kalcidiolnak vagy 25-hidroxi-D3-vitaminnak a nagy dózisú adagolása szignifikánsan csökkentette az intenzív osztályos kezelés szükségességét igazolt COVID19-betegek kórházi ellátása során.

Klinikánkon a járvány kezdetén a legjobb elérhető kezelés a hidroxiklorokin-/azitromocinterápia volt [23, 24, 26]. A klorokin és a hidroxiklorokin biztonságosságára és hatásosságára vonatkozó újabb kisléptékű randomizált klinikai vizsgálatok, esetsorelemzések és megfigyelések alapján ugyanakkor ez a kezelés már nem tekinthető hatásosnak [32] a COVID19 kezelésében.

A randomizáció olyan csoportokat eredményezett, amelyekben hasonló volt a kedvezőtlen rizikófaktorok előfordulása, mert nem volt jelentős különbség a legalább egy rizikófaktorral jellemezhető betegek számában, kivéve a magasvérnyomás-betegséget és a diabétesz mellituszt, amelyek a kedvezőtlen betegségprogresszió ismert rizikófaktorjai [2], ezek ugyanis gyakrabban fordultak elő a kalcidiolkezelésben nem részesülő betegek körében.

A kalcidiol még e faktorokat figyelembe véve is szignifikánsan csökkentette az intenzív osztályos kezelés szükségességét COVID19-betegek esetében oly módon, amilyenről nem számoltak még be korábban [4]. A hatásmechanizmus szemszögéből jó okunk van feltételezni, hogy a D-vitamin az endokrinrendszerben jótékonyan befolyásolja a súlyos akut légzőszervi tünetegyüttest okozó koronavírus 2 (SARS-CoV-2) ellen a gazdaszervezet által adott választ mind a COVID19 késői hiperinflammatorikus, mind a korai virémiás fázisában, ahogy azt a korábbi összefoglaló közleményben bemutattuk [11].

Fontos kiemelni, hogy a kuboid 2. típusú alveoláris epitélsejtek (ACII) az immunrendszer sejtjeihez hasonlóan teljes enzimrepertoárjukat bevetik (ld. fent), hogy a kalcidiolt 1,25(OH)2D3 vagy kalcitriol szintéziséhez szubsztrátként felhasználják [33]. Az aktiváló 1α-hidroxiláz magas bazális expressziója és az inaktiváló enzim (24-hidroxiláz) alacsony expressziója azt eredményezi, hogy az ACII a kalcidiolt folyamatosan 1,25-dihidroxi-D3-vitaminná alakítja, amely az endokrinrendszerben a D-vitamin hormonális alakja. Az önmagukra és az immunrendszer sejtjeire ható ACII által előállított kalcitriol olyan gének fokozott expresszióját segítheti elő, amelyek fontos szerepet töltenek be a veleszületett immunrendszer működésében (antimikrobiális katelicidin peptid, defenzinek, TLR korecepor CD14 stb.). Ráadásul vírusfertőzés esetén a dsRNS hatására fokozódik az 1α-hidroxiláz szabályozása és segíti a kalcidiolt és a kalcitriolt a katelicidin előállításában [34].

Megjegyzendő, hogy az állatmodellben és az ACII-sejtekben [12, 34], valamint az immunrendszerben [35, 36] a kalcidiol és a kalcitriol azonos hatású volt, ami azt sugallja, hogy az ACII-sejtek aktívan részt vesznek a kalcidiol átalakításában. Érdekes módon, amikor az ACII-sejtek ≥ 10–7 M (vagyis ≥ 40 ng/ml) koncentrációban kaptak kalcidiolt, akkor ugyanaz a hatás mutatkozott, mint kalcitriol alkalmazása esetén. Ez segített meghatározni a vizsgálatban elérendő 25(OH)D3-szérumszintet [12, 34].

A pilotvizsgálatnak számos korlátja van, mert nem kettős vak placebokontrollos vizsgálat. Másrészt viszont a súlyos betegség rizikófaktorait és/vagy a COVID19 okozta halálozást értékelő első vizsgálatok nem vették figyelembe a túlysúly esetleges szerepét. A betegek elkülönítési jellemzőire való tekintettel nem gyűjtöttünk BMI-adatokat, amelyek segítségével a túlsúlyt a súlyos lefutású COVID19 rizikófaktorai közé vehettük volna [37]. Elgondolkodtató feltételezés, hogy a túlsúly mint rizikófaktor meglepő átfedésben lehet a korral és az afroamerikai vagy ázsiai etnikummal a súlyos COVID19 és a D-vitaminhiány tekintetében [38].

A kiindulási vagy kezelés közbeni 25(OH)D3-szérumkoncentráció nem ismert [39, 40]. Általánosságban a Cordobában élő felnőttek körében meglehetősen gyakori a D-vitaminhiány (átlag 16 ng/ml) tél végén és kora tavasszal [17]. Azon betegeknél, akiknél súlyos ARDS alakult ki [28, 29] vagy intenzív osztályos kezelés vált szükségessé [30], gyakran súlyos D-vitaminhiány állt fenn [17]. Továbbá a COVID19-cel kórházba kerülő betegek alacsony 25-hidroxi-D3-vitamin-szérumszintje [25(OH)D3] súlyosabb betegséglefutással hozható összefüggésbe [20].

A súlyos betegek D-vitaminhiányának megszüntetéséhez a szokásosnál sokkal magasabb D-vitamindózis szükséges. Kutatásunkban nem vizsgáltuk a kolekalciferolt, amely a D3-vitamin természetes formája és a kalcidiol tápanyagban előforduló szubsztrátja, így nem jelenthetjük ki, hogy a kalcidiol kedvezőbb hatású magánál a D-vitaminnál. A kalcidiolnak mindazonáltal lehetnek előnyei a természetes D-vitaminnal szemben. A kalcidiol intesztinális felszívódása kedvezőbb (közel 100%-os), és gyorsan helyreállítja a 25(OH)D3-szérumkoncentráiót, mert nem igényel hepatikus 25-hidroxilációt. Ez különösen jelentős olyan klinikai eseteknél, amelyekben fontos a 25(OH)D3-szérumszintjének helyreállítása, és gátolt a CYP2R1 expressziója. A CYP2R1 csökkent aktivitását számos állatmodellben [41], valamint COPD-s vagy asztmás betegeknél is megfigyelték [42]. A kalcidiol hatásosabbnak bizonyult továbbá a szájon át szedett D3-vitaminnál [43]. D-vitaminhiányos betegeknél a fiziológiás dózis (napi 25 µg vagy 1000 NE) adagolása mellett 3 D-vitaminmolekulából 1 lesz 25(OH)D3; az átalakulás hatásossága kisebb (10 molekulából 1) farmakológiai D/25(OH)D3-vitamindózis alkalmazása esetén [42].

Előfordulhat, hogy a D-vitaminreceptor (VDR) jelátviteli útvonala helyreállításának szövetekben kifejtett hatása az endokrinrendszerben előforduló 1,25(OH)2D-re, vagy még inkább 1,25(OH)D3 pulmonális alveoláris sejtekben, immunsejtekben vagy egyéb potenciális célszövetekben végbemenő aktív hormonná való lokális (para/autokrin) átalakulására vezethető vissza [33].

5. Következtetések

Összefoglalva, pilotvizsgálatunk megmutatta, hogy kalcidiol adása COVID19 miatt kórházban kezelt betegek esetében javíthatja a betegség klinikai kimenetelét. Az egyelőre nem ismert, hogy az eredmények a betegség korábbi fázisában lévő betegekre is érvényesek-e, valamint, hogy a kiindulási D-vitaminszint befolyásolja-e az eredményeket. Ezért multicentrikus, randomizált, kontrollált, megfelelően párosított vizsgálatot fogunk végezni kalcidiollal [Prevention and Treatment with Calcifediol of COVID-19 Induced Acute Respiratory Syndrome – A COVID19 okozta akut légzőszervi szindróma megelőzése és kezelése kalcidiollal (COVIDIOL)] 15 spanyol kórházban a jelen vizsgálati eredmények alapján újra számolt csoportméretekkel. A vizsgálatot a „Progreso y Salud” Alapítvány COVID19 klinikai kutatási programja és a cordobai orvosbiológiai kutatási alapítvány (Foundation for Biomedical Research of Cordoba, FIBICO, Spanyolország) szponzorálja (NCT04366908 számmal regisztrálva a NIH Trialnet adatbázisban.)

A friss információkat figyelembe véve az új COVIDIOL vizsgálat érdekes perspektíva lehet a dexametazonnal vagy más kortikoiddal együtt adagolt kalcidiol összehasonlításának dexametazonnal vagy más kortikoszteroiddal önmagában, mivel a dexametazonról, amely egy hatékony gyulladáscsökkentő, újabban kimutatták, hogy csökkenti a COVID19-cel kórházban kezelt légzéstámogatásra szoruló betegek mortalitását [44]; a legfrissebb kezelési irányelvek javasolják glükokortikoidok (többek között dexametazon) használatát [45], amelyet most világszerte számos kórházban a legjobb elérhető terápiának tekintenek.

Köszönetnyilvánítás

Jose Manuel Quesada Gomez és Luis Manuel Entrenas Costa teljes körű hozzáféréssel rendelkezett a vizsgálat minden adatához, és vállalják a felelősséget az adatok teljességéért és elemzésük pontosságáért. Köszönjük a személyzet és az intézmény munkatársai elkötelezettségét és áldozatait a COVID19-krízis alatt, és részvétünket fejezzük ki betegeink, hozzátartozóik és közösségünk szenvedéseiért és veszteségeiért. Köszönjük Ipek Guler és Carmen Molina statisztikusi munkáját. Hálásak vagyunk a COVID-011-2020 „Programa de Investigación clínica en COVID-19 de Andalucía” (andalúziai COVID19 kutatási program: COVID-011-2020) támogatásáért. Köszönöjük a Consejería de Salud y Familia (egészségügyi és családügyi minisztérium) segítségét. Szeretnénk köszönetet mondani a Fundación Progreso y Salud és a Fundación para la Investigación Biomédica cordobai (Spanyolország, Andalúzia) alapítványok támogatásáért.

Hivatkozások

1. Zhou P., Lou Yang X., Wang X.G., Hu B., Zhang L., Zhang W., Si H.R., Zhu Y., Li B., Huang C.L., Chen H.D., Chen J., Luo Y., Guo H., Di Jiang R., Liu M.Q., Chen Y., Shen X.R., Wang X., Zheng X.S., Zhao K., Chen Q.J., Deng F., Liu L.L., Yan B., Zhan F.X., Wang Y.Y., Xiao G.F., Shi Z.L. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020;579:270–273. doi: 10.1038/s41586-020-2012-7. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

2. Huang C., Wang Y., Li X., Ren L., Zhao J., Hu Y., Zhang L., Fan G., Xu J., Gu X., Cheng Z., Yu T., Xia J., Wei Y., Wu W., Xie X., Yin W., Li H., Liu M., Xiao Y., Gao H., Guo L., Xie J., Wang G., Jiang R., Gao Z., Jin Q., Wang J., Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497–506. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Chen N., Zhou M., Dong X., Qu J., Gong F., Han Y., Qiu Y., Wang J., Liu Y., Wei Y., Xia J., Yu T., Zhang X., Zhang L. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395:507–513. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. Fan E., Brodie D., Slutsky A.S. Acute respiratory distress syndrome. JAMA. 2018;319:698. doi: 10.1001/jama.2017.21907. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Ranieri V.M., Rubenfeld G.D., Thompson B.T., Ferguson N.D., Caldwell E., Fan E., Camporota L., Slutsky A.S. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin definition. JAMA – J. Am. Med. Assoc. 2012;307:2526–2533. doi: 10.1001/jama.2012.5669. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Wu C., Chen X., Cai Y., Xia J., Zhou X., Xu S., Huang H., Zhang L., Zhou X., Du C., Zhang Y., Song J., Wang S., Chao Y., Yang Z., Xu J., Zhou X., Chen D., Xiong W., Xu L., Zhou F., Jiang J., Bai C., Zheng J., Song Y. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern. Med. 2020 doi: 10.1001/jamainternmed.2020.0994. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. Bellani G., Laffey J.G., Pham T., Fan E., Brochard L., Esteban A., Gattinoni L., Van Haren F.M.P., Larsson A., McAuley D.F., Ranieri M., Rubenfeld G., Thompson B.T., Wrigge H., Slutsky A.S., Pesenti A. Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries. JAMA – J. Am. Med. Assoc. 2016;315:788–800. doi: 10.1001/jama.2016.0291. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Xu Z., Shi L., Wang Y., Zhang J., Huang L., Zhang C., Liu S., Zhao P., Liu H., Zhu L., Tai Y., Bai C., Gao T., Song J., Xia P., Dong J., Zhao J., Wang F.S. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir. Med. 2020;8:420–422. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30076-X. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Bauchner H., Fontanarosa P.B. Randomized clinical trials and COVID-19: managing expectations. JAMA – J. Am. Med. Assoc. 2020 doi: 10.1001/jama.2020.8115. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Li R., Rivers C., Tan Q., Murray M.B., Toner E., Lipsitch M. Estimated demand for US hospital inpatient and intensive care unit beds for patients with COVID-19 based on comparisons with Wuhan and Guangzhou, China. JAMA Netw. Open. 2020;3:e208297. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.8297. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Quesada-Gomez J.M., Entrenas-Castillo M., Bouillon R. Vitamin D receptor stimulation to reduce acute respiratory distress syndrome (ARDS) in patients with coronavirus SARS-CoV-2 infections: revised Ms SBMB 2020_166. J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2020;202 doi: 10.1016/j.jsbmb.2020.105719. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12. Shi Y.Y., Liu T.J., Fu J.H., Xu W., Wu L.L., Hou A.N., Xue X.D. Vitamin D/VDR signaling attenuates lipopolysaccharide-induced acute lung injury by maintaining the integrity of the pulmonary epithelial barrier. Mol. Med. Rep. 2016;13:1186–1194. doi: 10.3892/mmr.2015.4685. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. Shi Y.Y., Liu T.J., Fu J.H., Xu W., Wu L.L., Hou A.N., Xue X.D. Vitamin D/VDR signaling attenuates lipopolysaccharide-induced acute lung injury by maintaining the integrity of the pulmonary epithelial barrier. Mol. Med. Rep. 2016;13:1186–1194. doi: 10.3892/mmr.2015.4685. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

14. Kong J., Zhu X., Shi Y., Liu T., Chen Y., Bhan I., Zhao Q., Thadhani R., Chun Li Y. VDR attenuates acute lung injury by blocking Ang-2-Tie-2 pathway and renin-angiotensin system. Mol. Endocrinol. 2013;27:2116–2125. doi: 10.1210/me.2013-1146. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Zheng S.X., Yang J.X., Hu X., Li M., Wang Q., Dancer R.C.A., Parekh D., Gao-Smith F., Thickett D.R., Jin S.W. Vitamin D attenuates lung injury via stimulating epithelial repair, reducing epithelial cell apoptosis and inhibits TGF-β induced epithelial to mesenchymal transition. Biochem. Pharmacol. 2020;177 doi: 10.1016/j.bcp.2020.113955. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

16. Martinez-Moreno J.M., Herencia C., De Oca A.M., Muñoz-Castañeda J.R., Rodríguez-Ortiz M.E., Diáz-Tocados J.M., Peralbo-Santaella E., Camargo A., Canalejo A., Rodriguez M., Velasco-Gimena F., Almaden Y. Vitamin D modulates tissue factor and protease-activated receptor 2 expression in vascular smooth muscle cells. FASEB J. 2016;30:1367–1376. doi: 10.1096/fj.15-272872. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. Laird E., Rhodes J., Kenny R.A. Vitamin D. And inflammation: potential implications for severity of Covid-19. Ir. Med. J. 2020;113 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32603576/ (Accessed August 13, 2020) [PubMed] [Google Scholar]

18. Ilie P.C., Stefanescu S., Smith L. The role of vitamin D in the prevention of coronavirus disease 2019 infection and mortality. Aging Clin. Exp. Res. 2020;32:1195–1198. doi: 10.1007/s40520-020-01570-8. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

19. D’avolio A., Avataneo V., Manca A., Cusato J., De Nicolò A., Lucchini R., Keller F., Cantù M. 25-hydroxyvitamin D concentrations are lower in patients with positive PCR for SARS-CoV-2. Nutrients. 2020;12 doi: 10.3390/nu12051359. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

20. Panagiotou G., Tee S.A., Ihsan Y., Athar W., Marchitelli G., Kelly D., Boot C.S., Stock N., Macfarlane J., Martineau A.R., Burns G., Quinton R. Low serum 25-hydroxyvitamin D (25[OH]D) levels in patients hospitalised with COVID-19 are associated with greater disease severity. Clin. Endocrinol. (Oxf). 2020 doi: 10.1111/cen.14276. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

21. Mata-Granados J.M., Luque de Castro M.D., Quesada Gomez J.M. Inappropriate serum levels of retinol, α-tocopherol, 25 hydroxyvitamin D3 and 24,25 dihydroxyvitamin D3 levels in healthy Spanish adults: simultaneous assessment by HPLC. Clin. Biochem. 2008;41:676–680. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2008.02.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

22. Mata-Granados J.M., Vargas-Vasserot J., Ferreiro-Vera C., Luque de Castro M.D., Pavón R.G., Quesada Gómez J.M. Evaluation of vitamin D endocrine system (VDES) status and response to treatment of patients in intensive care units (ICUs) using an on-line SPE-LC-MS/MS method. J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2010;121:452–455. doi: 10.1016/j.jsbmb.2010.03.078. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

23. 2020. Gobierno De España, Ministerio De Sanidad, Consumo Y Bienestar Social – Documentos Técnicos Para Profesionales – Coronavirus.https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos.htm (accessed June 22, 2020) [Google Scholar]

24. Tratamientos disponibles sujetos a condiciones especiales de acceso para el manejo de la infección respiratoria por SARS-CoV-2 – Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, (n.d.). https://www.aemps.gob.es/la-aemps/ultima-informacion-de-la-aemps-acerca-del-covid-19/tratamientos-disponibles-para-el-manejo-de-la-infeccion-respiratoria-por-sars-cov-2/?lang=en (accessed June 22, 2020).

25. Lim W.S., Van Der Eerden M.M., Laing R., Boersma W.G., Karalus N., Town G.I., Lewis S.A., Macfarlane J.T. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58:377–382. doi: 10.1136/thorax.58.5.377. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

26. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) – PubMed, (n.d.). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32150618/ (accessed June 23, 2020). [PMC free article] [PubMed]

27. Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A., Bartlett J.G., Campbell G.D., Dean N.C., Dowell S.F., File T.M., Musher D.M., Niederman M.S., Torres A., Whitney C.G. Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin. Infect. Dis. 2007;44:S27–S72. doi: 10.1086/511159. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

28. Viechtbauer W., Smits L., Kotz D., Budé L., Spigt M., Serroyen J., Crutzen R. A simple formula for the calculation of sample size in pilot studies. J. Clin. Epidemiol. 2015;68:1375–1379. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.04.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

29. Russo S., Carlucci L., Cipriani C., Ragno A., Piemonte S., Del Fiacco R., Pepe J., Fassino V., Arima S., Romagnoli E., Minisola S. Metabolic changes following 500 μg monthly administration of calcidiol: a study in normal females. Calcif. Tissue Int. 2011;89:252–257. doi: 10.1007/s00223-011-9513-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

30. Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases, (n.d.). https://www.who.int/publications/i/item/10665-331501 (accessed June 23, 2020).

31. Schulz K.F., Altman D.G., Moher D. CONSORT 2010 Statement: Updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMC Med. 2010;8 doi: 10.1186/1741-7015-8-18. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

32. Geleris J., Sun Y., Platt J., Zucker J., Baldwin M., Hripcsak G., Labella A., Manson D.K., Kubin C., Barr R.G., Sobieszczyk M.E., Schluger N.W. Observational study of hydroxychloroquine in hospitalized patients with COVID-19. N. Engl. J. Med. 2020;382:2411–2418. doi: 10.1056/NEJMoa2012410. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

33. Bouillon R., Marcocci C., Carmeliet G., Bikle D., White J.H., Dawson-Hughes B., Lips P., Munns C.F., Lazaretti-Castro M., Giustina A., Bilezikian J. Skeletal and extraskeletal actions of vitamin d: current evidence and outstanding questions. Endocr. Rev. 2019;40:1109–1151. doi: 10.1210/er.2018-00126. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

34. Hansdottir S., Monick M.M., Hinde S.L., Lovan N., Look D.C., Hunninghake G.W. Respiratory epithelial cells convert inactive vitamin d to its active form: potential effects on host defense. J. Immunol. 2008;181:7090–7099. doi: 10.4049/jimmunol.181.10.7090. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

35. Rafique A., Rejnmark L., Heickendorff L., Møller H.J. 25(OH)D 3 and 1.25(OH) 2 D 3 inhibits TNF-α expression in human monocyte derived macrophages. PLoS One. 2019;14 doi: 10.1371/journal.pone.0215383. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

36. Andrukhov O., Andrukhova O., Hulan U., Tang Y., Bantleon H.P., Rausch-Fan X. Both 25-hydroxyvitamin-D3 and 1,25-dihydroxyvitamin- D3 reduces inflammatory response in human periodontal ligament cells. PLoS One. 2014;9:e90301. doi: 10.1371/journal.pone.0090301. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

37. Simonnet A., Chetboun M., Poissy J., Raverdy V., Noulette J., Duhamel A., Labreuche J., Mathieu D., Pattou F., Jourdain M., Caizzo R., Caplan M., Cousin N., Duburcq T., Durand A., El kalioubie A., Favory R., Garcia B., Girardie P., Goutay J., Houard M., Jaillette E., Kostuj N., Ledoux G., Mathieu D., Moreau A.S., Niles C., Nseir S., Onimus T., Parmentier E., Préau S., Robriquet L., Rouze A., Six S., Verkindt H. High prevalence of obesity in severe acute respiratory syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) requiring invasive mechanical ventilation. Obesity. 2020;28:1195–1199. doi: 10.1002/oby.22831. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

38. Martineau A.R., Forouhi N.G. Vitamin D for COVID-19: a case to answer? Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 doi: 10.1016/S2213-8587(20)30268-0. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

39. Heaney R.P. Guidelines for optimizing design and analysis of clinical studies of nutrient effects. Nutr. Rev. 2014;72:48–54. doi: 10.1111/nure.12090. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

40. Grant W.B., Boucher B.J., Bhattoa H.P., Lahore H. Why vitamin D clinical trials should be based on 25-hydroxyvitamin D concentrations. J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2018;177:266–269. doi: 10.1016/j.jsbmb.2017.08.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

41. Bouillon R., Bikle D. Vitamin D metabolism revised: fall of dogmas. J. Bone Miner. Res. 2019;34:1985–1992. doi: 10.1002/jbmr.3884. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

42. Jolliffe D.A., Stefanidis C., Wang Z., Kermani N.Z., Dimitrov V., White J.H., McDonough J.E., Janssens W., Pfeffer P., Griffiths C.J., Bush A., Guo Y., Christenson S., Adcock I.M., Chung K.F., Thummel K.E., Martineau A.R. Vitamin D metabolism is dysregulated in Asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2020 doi: 10.1164/rccm.201909-1867oc. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

43. Quesada-Gomez J.M., Bouillon R. Is calcifediol better than cholecalciferol for vitamin D supplementation? Osteoporos. Int. 2018;29:1697–1711. doi: 10.1007/s00198-018-4520-y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

44. RECOVERY Collaborative Group, Horby P., Lim W.S., Emberson J.R., Mafham M., Bell J.L., Linsell L., Staplin N., Brightling C., Ustianowski A., Elmahi E., Prudon B., Green C., Felton T., Chadwick D., Rege K., Fegan C., Chappell L.C., Faust S.N., Jaki T., Jeffery K., Montgomery A., Rowan K., Juszczak E., Baillie J.K., Haynes R., Landray M.J. Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19 – preliminary report. N. Engl. J. Med. 2020 doi: 10.1056/NEJMoa2021436. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

45. Corticosteroids (including dexamethasone). NIH website. Updated July 17, 2020. Accessed August, 2020. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/dexamethasone/.