Eredeti cikk dátuma: 2020. november 6.
Eredeti cikk címe: Positive role of continuous positive airway pressure for intensive care unit patients with severe hypoxaemic respiratory failure due to COVID-19 pneumonia: A single centre experience
Eredeti cikk szerzői: Dariusz W. Rozniak, Antonio Rubino, Aileen LW Tan, Nicola L Jones, Stephen T Webb, Alain Vuylsteke, Earl Palas, Timothy G Quinnel, Ian E Smith, Michael G Davies
Eredeti cikk elérhetősége: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1751143720971543
Eredeti cikk státusza:
Fordító(k): dr. Szilassy Tekla
Lektor(ok): dr. Szikszai Bálint
Nyelvi lektor(ok): Bodnár Katalin
Szerkesztő(k): Vinkovits Mária

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!


Célkitűzés: A folyamatos pozitív nyomású lélegeztetés (CPAP) hatékony kezelési stratégia lehet súlyos COVID19-tüdőgyulladással küzdő betegeknél, de a gépi lélegeztetés megelőzésében kifejtett hatása még nem ismert. Azt a célt tűztük ki, hogy felmérjük a CPAP-pal kezelt COVID19-betegek kimenetelét, és meghatározzuk a CPAP-ra adott reakció prediktorait.

A vizsgálat elrendezése: Ez egy retrospektív obszervációs kohorszvizsgálat.

Vizsgálati helyszín: A vizsgálatot a Royal Papworth Hospital (RPH) Intenzív Osztályán végeztük, Cambridge-ben (UK). Beteganyag: Minden egymás után COVID19-tüdőgyulladással igazoltan beérkező beteget bevontunk, akit 2020. március 14-e és május 6-a között a szomszédos kórházakból légzéstámogatás céljából osztályunkra szállítottak.

Beavatkozások: CPAP-ot alkalmaztunk minden betegnél, aki úgy érkezett kórházunkba, hogy nem volt intubálva, és a kiegészítő oxigén adagolás nem hozott állapotában kielégítő javulást.

Mérések és fő eredmények: A 33 fő, önállóan lélegezni képes betegből 22 (66,7%) volt férfi, és az átlagos életkoruk 54±13 év volt. 23 beteg kapott CPAP-ot. Náluk súlyosabb volt a hipoxia, mint azoknál, akiket csak oxigénnel kezeltünk. (PaO2/FiO2 arány; 84,3 ± 19,0 vs 170,0 ± 46,0 Hgmm, p = 0,001). A CPAP megkezdését követően 1-2 órával szignifikáns javulás történt a PaO2/FiO2 arányban: 167,4 ± 49,0 Hgmm-re 84,3 ± 19,0 Hgmm-ről, p = 0,001). 14 (61%) beteg jól reagált a CPAP-ra és 9 igényelt intubálást. A két csoport között nem volt különbség a kiindulási hipoxémia tekintetében (PaO2/FiO2 arány; 84,5 ± 16,0 vs 83,9 ± 23,0 Hgmm, p = 0,94), de a CPAP-ra jól reagálóknak szignifikánsan alacsonyabb volt a C-reaktív protein (CRP) (176 ± 83 vs 274 ± 63 mg/L, p= 0,007), interleukin-6 (IL-6) (30 ± 47 vs 139 ± 148 pg/ml, p = 0037), és D-dimer (321 ± 267 vs 941 ± 1990 ng/ml, p = 0,003) szintje. A 9 intubált betegből 6-nál készült mellkas CT angiogram, és ezekből 5-nél igazolódott tüdőembólia. Minden beteget elbocsátottak az intenzív osztályról és nem történt halálozás.

Következtetések: Ebben a kohorsz vizsgálatban a CPAP hatékony kezelési módnak bizonyult a hipoxémia javítása és az invazív lélegeztetés megelőzése szempontjából a súlyos légzési elégtelenséggel küzdő betegek jelentős hányadánál. Nyugtázva a mintavétel kis méretét, azt találtuk, hogy a gyulladásos biomarkerek (CRP és IL-6) és a véralvadási rendellenesség (D-dimer) hatékonyabb előjelzője a CPAP válaszkészségnek, mint a hipoxémia súlyossága, és ilyen helyzetben segíthet a klinikusoknak dönteni az intubációról.

Kulcsszavak:

COVID19, SARS-CoV-2, CPAP, NIPPV, folyamatos pozitív légúti nyomás, non-invazív pozitív nyomású lélegeztetés

Bevezetés

A COVID19-cel fertőzött betegek körülbelül 10-15%-ánál alakul ki súlyos, hipoxémás légzési elégtelenség (HRF), mely intenzív osztályos ellátást (ITO) és invazív gépi lélegeztetést (IMV) igényel.1,2 A légzési elégtelen betegek egy részénél az invazív gépi lélegeztetés alternatíváját jelenthetik a non-invazív pozitív nyomású terápiák, mint a folyamatos pozitív légúti nyomású terápia (CPAP) és a nyomástámogatott lélegeztetési terápia (NIV). Az IMV elkerülése segít csökkenteni a kapcsolódó morbiditást, mint a lélegeztető okozta tüdősérülést illetve tüdőgyulladást, és a tartós intenzív osztályos kezelést.3 A CPAP és a NIV szerepe ezen betegek kezelésében azonban még bizonytalan. Aggodalomra ad okot a kudarc gyakori lehetősége, a később intubáltak betegségének rosszabb kimenetele, és a vírus terjedése a levegőben.4 Emiatt eltérőek voltak a kezdeti ajánlások a HRF kezelését illetően a koronavírus járvány során: néhány centrum a korai intubálást és a CPAP/NIV korlátozott használatát szorgalmazta, mások a szélesebb körű CPAP/NIV próbát javasolták intubálás előtt.5-7

Kevés publikált adat van a CPAP hatékonyságáról COVID19-pneumónia kezelésében. A gépi lélegeztetés megelőzésében játszott szerepéről még nem készült beszámoló. Ezért mértük fel a COVID19 okozta HRF miatt ITO-ra helyezett betegek kimeneteli változóit CPAP kezelés esetén, és vizsgáltuk a sikeres kezeléssel összefüggő tényezőket.

Anyagok és módszerek

Beteganyag és a vizsgálati körülmények:

Egy centrumban készült, retrospektív, obszervációs kohorszvizsgálat, amit Nagy-Britanniában, a cambridge-i Royal Papworth Hospitalban – egy nagy ITO-val rendelkező és országos lefedettséggel extrakorporális membrán oxigenizációt (ECMO) végző harmadlagos központban – végeztünk. A 20 betegre növelt ECMO kapacitáson túl, itt biztosítják a szomszédos megyék általános kórházai kritikus betegeinek ellátását is, hogy csökkentsék az azokra jutó túlzó betegelhelyezési igényt. A referáló és fogadó kórházi orvoscsoportok minden COVID19-tüdőgyulladással igazolt beteget a WHO ideiglenes irányelvei8 szerint referáltak ITO kezelésre és állapították meg a kezelésre való alkalmasságukat. Bár néhányan már a referáló kórházban intubálásra szorultak, a vizsgálati populáció minden, megérkezésekor önálló légzésre képes beteget magában foglal, akiket a osztályunkra küldtek 2020. március 14-e és május 6-a között. Felvételkor garatváladék mintavétel történt a COVID19 fertőzés igazolására.

CPAP kezelés

Az összes betegnek, akik magas koncentrációjú oxigént igényeltek ahhoz hogy fenntartsák a 94%-os oxigénszaturációt és emellett szapora légzés, vagy légszomj, vagy növekvő oxigén igény jelentkezett, felajánlottuk a CPAP lehetőségét intubáció előtt. A CPAP és/vagy az intubáció megkezdéséről az eljáró orvoscsoport szabványosított kritériumok alapján hozott klinikai döntést, beleértve: PaO2/FiO2 arány változása, légzésszám, légzési munka és CPAP tolerancia.

CPAP-ot szelepmentes, egész arcot befedő totális, vagy orrot-szájat takaró teljes arcmaszkkal alkalmaztuk. A kilégzési porthoz egy vírus-baktérium szűrőt csatlakoztattunk, hogy csökkentsük a vírus cseppecskék szóródását. A betegekkel foglalkozó személyzet megfelelő egyéni védőfelszerelést (PPE) viselt az aeroszolt generáló beavatkozásoknál, az Angol Közegészségügyi előírásoknak megfelelően.9 A betegek többségénel a CPAP-ot kezdetben egy levegőt és oxigént vegyítő lélegeztetővel használtuk ((Maquet Servo-I (Soma Technology Inc., Bloomfield, CT) vagy Respironics V60 (Philips Respironics Inc., Murrysville, PA)). Előrelátva az intenzív osztályon bekövetkező esetleges lélegeztetőgép hiányt, a CPAP-ra jól reagáló betegeket egy egyszerűbb, hordozható eszközre kapcsoltuk. ((NIPPY 3þ vagy NIPPY 4 CPAP módban (Breas Medical Ltd., Stratford-upon-Avon, United Kingdom) vagy CPAP DreamStation (Philips Respironics Inc., Murrysville, PA)). A CPAP-ot 5 vízcm-rel kezdtük, és 10 vízcm-ig titráltuk fel, de volt néhány beteg, aki akár 15 vízcm-nyi nyomást is igényelt. Az oxigént úgy állítottuk be, hogy 92 és 96% közt tartsák a szaturációjukat. A betegeket bíztattuk, hogy ha elviselik, hason, vagy félig hasrafordulva feküdjenek, és gyakran ellenőriztük a vitális paramétereiket, a légzési munkájukat és az oxigénellátottságukat. Ráadásul egy külön CPAP munkacsoportot alakítottunk ki, hogy hibaelhárítást végezzenek, rendszeresen felülvizsgálják a CPAP használat következetességét, titrálják a nyomást, és javulást követően a CPAP leszoktatást elvégezzék.

Vizsgálat kimenetele

A vizsgálatunk elsődleges kimenetele az volt, hogy meghatározzuk a CPAP-ra reagálók arányát, akik CPAP-ot kapva nem igényeltek invazív gépi lélegeztetést. Célunk a CPAP-ra adott reakcióhoz kapcsolódó tényezők meghatározása és a mortalitás felmérése volt ebben a vizsgálati csoportban.

Adatgyűjtés

Ezt a vizsgálatot a kórház Kutatási és Fejlesztési részlege minőségfejlesztésként jóváhagyta. Anonim adatokat utólag gyűjtöttük az elektronikus betegadatokból. A következő információkat kerestük: demográfiai adatok, kísérő betegségek, a tünetek időtartama, oxigén igény, PaO2/FiO2 arány és percenkénti légzésszám (RR) a CPAP kezdete előtt és a kezdés után 1-2 órával, felvételkori laborértékek, képalkotók eredményei, CPAP mértéke és a kezelés hossza, intubációs státusz, az ITO-n tartózkodás és a kórházi tartózkodás hossza, valamint a halálozás.

Statisztikai analízis

A folyamatos adatokat a megoszlástól függően átlag SD(standard deviáció) vagy medián IQR formában mutatjuk be. A kategorikus változókat számként és százalékosan mutatjuk. A normalitást a ShapiroWilk teszttel és a ferdeség és annak standardhiba-vizsgálatával ellenőriztük A csoportok klinikai jellemzőinek összehasonlítására független mintás T-próbát, vagy ha az adatok nem normál vagy körülbelül normál módon oszlottak meg, továbbá a kategorikus változók esetében, Mann–Whitney U tesztet végeztünk. A CPAP kezelés előtti és utáni légzési paraméterek értékeléséhez a páros T-próba vagy Wilcoxon-próba bizonyult a legmegfelelőbbnek. A szignifikancia szint minden összehasonlításban p<0,05 volt. Minden elemzést a 22.0-s verziójú SPSS szoftverrel végeztünk el (IBM SPSS, IL, USA).

Eredmények

Összesen 91 beteget szállítottak az ITO-nkra COVID19 miatt 2020. március 14-e és május 6-a között. Ezek közül 33-an nem estek át intubáláson. Középkorúak voltak, többnyire férfiak és fehér etnikumúak. Az elhízás volt a leggyakoribb társbetegség, mely a betegek 42,4%-át érintette. Az átlagos FiO2 igény 0,8 ± 0,3 volt felvételkor, a betegek 91%-a igényelt 0,6-os FiO2-t vagy többet a megfelelő oxigenizáció fenntartásához. (1. táblázat). Huszonhárom betegnél használtunk CPAP-ot. Ők súlyosan hipoxémiásak voltak, szignifikánsan alacsonyabb PaO2/FiO2 aránnyal és magasabb légzésszámmal mint azok, akik továbbra is csak oxigénkiegészítésre szorultak. A CPAP terápia gyors javulást eredményezett a PaO2/FiO2 arányban. A légzésszámban nem észleltünk számottevő változást, de a CPAP során végzett vérgázanalízis a PaCO2 enyhe növekedését és az enyhe respiratórikus alkalózis normalizálódását mutatta, mely arra utal, hogy a CPAP terápia alatt csökkent a percventilláció (1.ábra és 3. táblázat). 14 betegnél (61%) a CPAP sikeres volt. Ezeknél a betegeknél a CPAP kezelés átlagos időtartama 5,9 ± 3,6 nap volt, és a középnyomás 10 ± 2 vízcm. A 9 tracheális intubációt igénylő betegből 5-nél a CPAP kezelés megkezdését követő 6 órán belül megtörtént az intubáció. A fennmaradó 4 beteget a 2., 4., 9., és 18. napon intubáltuk. A lélegeztetőgép intubálás utáni paramétereit figyelembe véve, a betegek nem tűntek nehezen lélegeztethetőnek (átlag respirációs térfogat azaz átlagos TV: 540 ± 87 ml; átlagos légúti középnyomás (MAP): 14,6 ± 2,2 vízcm; átlagos csúcsnyomás (PP): 25,7 ± 4,3 vízcm; átlagos nyomástámogatási beállítás (PS): 15,1 ± 3,3 vízcm; átlagos kilégzésvégi pozitív nyomás (PEEP): 10 ± 3 vízcm; n = 9). Nem volt lényeges különbség a a CPAP-ra jól reagálók és nem reagálók közt az életkor, a kezdeti hipoxémia súlyossága, a vérgázértékek, a respirációs térfogat és a CPAP alatt elért PaO2/FiO2 javulás nagyságrendje tekintetében. A felvétekori laborértékek elemzése azonban a CPAP-ra reagálóknál szignifikánsan alacsonyabb C-reaktív protein (CRP), interleukin-6 (IL-6), és D-dimer szintet mutatott a nem reagálókéval összehasonlítva (4. táblázat). Ezen biomarkerek közül a CRP-t rendszeresen, minden nap mértük az összes betegnél. A gyulladás dinamikájának vizsgálatára azon betegeknél, akik CPAP-ra jól reagáltak és akiknél a CPAP sikertelennek bizonyult, összehasonlítottuk a CRP emelkedését a felvételt követő 1. és 3. napon. A CPAP-ra reagálók 42,9%-ában és a CPAP-ra nem reagálók 77,8%-ában nőtt a CRP, de a csoportok közt a különbség ezen arányokban és a CRP átlagos változásban nem érte el a statisztikai szignifikanciát (p = 0,197 és p = 0,13, látható az 1. ábrán). Azok között a betegek közt, akik a CPAP terápia első napja után intubációt igényeltek, az intubálás idejekor a legtöbb biomarker magas maradt vagy folyamatosan emelkedett, kivéve annál a betegnél, akinél sürgősségi intubálást és tracheosztómiát kellett végrehajtani a 18. napon, a légzési paraméterek fokozatos romlása helyett egy váratlan akut légúti elzáródás következtében (lásd az 1. mellékletet a 24 órás CPAP kezelés után intubált 4 beteg biomarkereinek alakulására vonatkozóan) Pulmonális CT angiográfiát (CTPA) végeztünk 6 betegnél, akik nem reagáltak CPAP-ra. 5-üknél szegmentális és szubszegmentális tüdőembólia igazolódott. További egy intubált betegnél a CTPA-ot a kóros elhízás miatt nem tudtuk kivitelezni, és teljes antikoagulálást alkalmaztunk a tüdőembólia klinikai gyanúja miatt. Csak egy CPAP-ra reagáló betegnél végeztünk CTPA-t. Nála tüdőembólia nem igazolódott.

A kohorszvizsgálatban résztvevő 33 betegnél nem volt halálozás és mindnyájukat kiegészítő oxigén használatával bocsátották el az ITO-ról, kivéve azt az egy beteget, akinél súlyos alvási apnoét diagnosztizáltak, és tartós CPAP kezelést állítottak be. Az átlag ITO tartózkodás a 23 CPAP-pal kezelt betegnél, beleértve azokat akik invazív gépi lélegeztetést igényeltek 11 ± 15 nap volt. 2020. május 23-áig a 23 beteg kórházi kezelésének átlagos időtartama 15 ± 23 nap volt. Két beteg még a kórházban maradt rehabilitáció céljából és szociális okokból.

Az ezen betegeket ellátó személyzet SARS-CoV-2-fertőzésének rendszerszerű szűrését nem végezték, de nem ismerünk egyetlen esetet sem, és a kórházi adatok összességében nagyon alacsony fertőzési arányt mutatnak munkatársaink körében.

1. táblázat. COVID19-tüdőgyulladásban szenvedő, önállóan légző betegek jellemzői.
Esetszám (n (%)

Betegek száma33 (100)
Kor, átlag ± SD, év54 ± 13
Nem 
Férfi22 (66,7)
11(33,3)
Rassz 
Fehér28 (84,8)
Egyéb5 (15,2)
A tünetek időtartama, átlag ± SD, nap8,4 ± 3,2
Testtömegindex, átlag ± SD, kg/m229,3 ± 10,3
Társbetegségek 
Elhízás14 (42,4)
Hipertónia9 (27,3)
Asztma vagy COPD5 (15,2)
Hiperlipidémia4 (12,1)
Szívbetegséga3 (9,1)
Cukorbetegség2 (6,1)
Oxigénigény kórházi felvételkor 
Arcmaszk FiOi 0,43 (9,0)
Arcmaszk FiO2 0,6b6 (18,0)
Arcmaszk FiO2 0,8b9 (27,0)
Nem visszalégző maszk, FiOi 0,915 (46,0)



Rövidítések: COPD: krónikus obstruktív tüdőbetegség: FiO2: belégzési oxigén koncentráció SD: standard deviáció.

aBeleértve az iszkémiás szívbetegséget, pitvarfibrillációt és szívelégtelenséget

bPárásított oxigén-terápia.

Megbeszélés

COVID19-tüdőgyulladás miatt kialakult súlyos légzési elégtelenséggel küzdő középkorú betegek ezen kohorsz vizsgálata során, a betegek 61%-ánál a CPAP alkalmasnak bizonyult az intubáció elkerülésére. Tudomásunk szerint ez az első vizsgálatok egyike, amely ezekben a betegekben a CPAP hatékonyságát igazolja. Ami fontos, hogy nem találtunk olyan bizonyítékot, hogy nőne az IMV-nel összefüggő morbiditás és a mortalitás azoknál a betegeknél, akiknél nem sikerült a CPAP kezelés és intubálást igényeltek, bár a legtöbb nem reagáló a CPAP megkezdését követő 6 órán belül intubálva lett. Minden IMV-t igénylő beteg, beleértve azt a kevés beteget is, akik 24 órával (és egy esetben 18 nappal) a CPAP megkezdését követően intubáltak, kielégítő javulást mutatott, lélegeztetési és leszoktatási nehézségek nélkül. Ezen tények ellene szólnak annak a feltevésnek, hogy a korai intubálás a non-invazív támogatás megkísérlésével szemben túlélési előnyt jelentene COVID19-tüdőgyulladás esetén, a saját maga, vagy CPAP/NIV okozta tüdősérülés kiküszöbölése által.

A vizsgálatunkban a hipoxémia szintje -átlagosan 84,3mmHg PaO2/FiO2-vel- magasabb volt, mint a korábban publikált ITO-s COVID19 esetelemzéseknél. Például egy nagy, olasz kohorszvizsgálat 1287 beteget mutatott be, ahol 88%-ot kezeltek IMV-nel és 11%-ot NIV-nel, az átlagos PaO2/ FiO2 arány 160 Hgmm volt, de meg kell jegyezni, hogy ezek a betegek idősebbek voltak, és több kísérőbetegségük volt.2 Egy korábbi, a kínai Vuhanból származó publikációban 136 Hgmm-es átlagos PaO2/FiO2-t írtak le az ITO-ra felvett 36 beteg esetében.

Azt találtuk, hogy a CPAP alkalmazása már 1-2 órás kezelés alatt megduplázta az átlag PaO2/FiO2-t, és a legtöbb esetben ilyenkor a CPAP még mindig titrálás alatt volt. Az oxigénellátás ilyen jelentős és gyors javulása ritkán tapasztalható az ARDS-ben, és az alveolustoborzástól eltérő hatásmechanizmusokra utal. Egyre inkább felismerhető, hogy míg a súlyos COVID19-tüdőgyulladásban szenvedő betegek többsége megfelel az ARDS berlini definíciójának, a HRF patofiziológiája valószínűleg eltér az ARDS-ben megfigyeltektől.12 A hipoxémia súlyossága aránytalannak tűnik a viszonylag jól megőrzött légzésmechanikához képest.13 A tipikus ARDS-sel ellentétben a COVID19-tüdőgyulladásban szenvedő betegek többségének normál tüdőcompliance-e van, legalábbis a betegség korai szakaszában.14 A hipoxémia valószínűleg túlnyomórészt a vaszkuláris diszreguláció eredményeként alakul ki, ami a vírus okozta endoteliális károsodás és/vagy az általa elősegített gyulladás és vaszkuláris trombózis következménye.15,16 Ez viszont a légzésben nem részvevő tüdőrégiók hiperperfúziójához és ventillációs-perfúziós eltérésekhez vezet.13 Felvetődött, hogy alacsony PEEP javíthatja az oxigénellátást azáltal, hogy a tüdőperfúziót a jobban átlélegzett tüdőszövet javára rendezi át.16 A kohorszvizsgálatunk elhízott alanyai számára a CPAP a funkcionális reziduális kapacitásnak a záródási kapacitás fölé való emelésévél és a kis légutak elzáródásának megelőzésével is segíthetett.17 Az ARDS-ben történő alveolustoborzás szintén fontos lehet a betegség későbbi szakaszaiban, de nem valószínű, hogy ez a CPAP előnyeinek fő mechanizmusa. Emiatt azon tanulmányok bizonyítékait, melyek a  CPAP/NIV szerepét vizsgálták ARDS-ben, nem lehet egyszerűen érvényesnek tekinteni COVID19-tüdőgyulladásra.

A CPAP alkalmazását követően a hipoxémia javulása ellenére a betegeknél megmaradt a szapora légzés. Ez a megfigyelés különösen érvényes azokra a COVID19 fertőzöttekre, akiknél ennek hátterében, eddig meg nem értett okokból, felmerül a fokozott légzési késztetés.16 Feltételezzük, hogy a CPAP kevésbé hatékonyan csökkentheti a légzési munkát, de a betegek egy részénél az oxigénellátás javulása elegendő lehet a légzés megfelelő támogatásához és hozzájárulhat a klinikai gyógyuláshoz. A túlzott immunválasz, a gyulladás és a koagulopátia szerepe a betegség súlyosságában és mortalitásában egyre nagyobb felismerést nyert. A gyulladást és az intravaszkuláris koagulopátiát jelző keringő biomarkerek prognosztikai értéket mutattak több tanulmányban is.15,18–20 Ezzel összhangban a mi tanulmányunkban a CRP, az IL-6 és a D-dimer szint voltak azok a faktorok, amelyek elkülönítették egymástól a CPAP-ra jól és rosszul reagálókat. Bár nem végeztünk szisztematikus szűrővizsgálatot tüdő tromboembólia irányában és így nem tudjuk összehasonlítani a trombózis arányát a két csoport között, figyelemre méltó, hogy a CPAP nem-reagálók között a CT pulmonális angiogramon átesett betegek 83%-ánál (6-ból 5-nél) diagnosztizáltunk tüdőembóliát. Ez az arány jóval magasabb, mint amennyiről a COVID19 fertőzött, nem szelektált, ITO-n kezelt betegeknél korábban beszámoltak.21 Ezért feltételezhető, hogy a hiperinflammatorikus állapot és a pulmonális vaszkuláris trombózis hozzájárul a CPAP-ra adott kedvezőtlen válaszhoz.

Ez egy egycentrumos tanulmány, egy olyan speciális kardiális és mellkasi központból, amelyet a külső kórházak intenzív terápiás igényeihez adaptáltak. Emiatt belátjuk, hogy a bemutatott adatoknak elkerülhetetlen korlátai vannak. Olyan betegeket fogadunk, akik a referáló és a fogadó orvosok megítélése szerint is intenzív ellátásra szorultak. Ezen betegek a kisebb centrumok intenzív terápiás kapacitásainak hiánya miatt kerültek osztályunkra. Azoknak, akiket intubálva szállítottak hozzánk, az intubáció előtt nem ajánlották fel a CPAP-ot, ezért nem szerepelnek az adatainkban. Ez csökkent súlyosságú betegcsoporttá torzíthatja a nem intubált populációt, bár az érkezéskori oxigénigényük azt bizonyítja, hogy állapotuk jelentős fiziológiai elégtelenséget takart. Ezenkívül mindegyik beválogatott beteget megfontolandónak tartottunk intubációra és mindegyik alacsonyabb törékenységi pontszámot és kevesebb társbetegséget mutatott, és fiatalabb volt azoknál, akinél az intubáció érdemben nem jött szóba. Helyi demográfiánknak megfelelően a fekete és kisebbségi etnikai háttérrel rendelkező betegek aránya alacsony volt. Végezetül, minden beteg folyamatos monitorozást, szakképzett multidiszciplináris segítséget és személyzetet kapott, amely megfelelt az állapota súlyosságának. Emiatt az eredményeink esetlegesen nem reprodukálhatóak más populációban és feltételek között. Adatainkat azért mutatjuk be, hogy felhívjuk a figyelmet, mit lehet ilyen klinikai körülmények között a CPAP hatékony alkalmazásával elérni. Az Egyesült Királyságban a sürgősségi ellátás korlátozott. A CPAP akut alkalmazása gyakorlatot igénylő eljárás, elegendő, képzett személyzet által végzett kezelést igényel, a betegek szoros megfigyelése és monitorozása mellett. Ha nem tudjuk az eljárást minden részletre kiterjedően biztosítani, az csökkenti a nem invazív terápiák hatékonyságát és növeli a kudarc valószínűségét.22

Végül a mintavétel kis mérete miatt, a bemutatott statisztikai elemzések egy részéből hiányozhatott elegendő statisztikai erő a csoportok közötti jelentős különbségek kimutatására. Azonban a más változókban észlelt különbségek nagysága miatt kevésbé valószínű, hogy ennek hátterében 1-es típusú hiba állna.

1. ábra A C-reaktív fehérje változásai a felvétel 1. és 3. napja között a folyamatos pozitív légúti nyomásra reagálókban és nem reagálókban.

3. táblázat Változások a légúti paraméterekben a folyamatos pozitív légúti nyomás terápia hatására (n = 23).

 CPAP előttCPAPalattP-érték
PaO2/FiO2 arány, átlag ± SD, Hgmm84,3 ± 19,0167,4 ± 49,00,001
RR. átlag ± SD, perc 128 ± 930 ± 130,66
pH. átlag ± SD7,48 ± 0,047,45 ± 0,040,001
PaCO2. átlag ± SD, Hgmm4,55 ± 0,784,88 ± 0,830,001


Rövidítések: CPAP: folyamatos pozitív légúti nyomás; PaCO2: artériás szén-dioxid parciális nyomás; PaO2/FiO2;. arány: az artériás vér parciális oxigénnyomásának aránya a belélegzett oxigén frakcióhoz képest; RR: légzésszám; SD: standard deviáció

a1-2  órával a CPAP kezdete után elvégzett mérések alapján.

4. táblázat A légúti paraméterek és laboratóriumi biomarkerek összehasonlítása a folyamatos pozitív légúti nyomásra reagálókban és nem reagálókban

 CPAP reagálók (n = 14)CPAP nem reagálók (n = 9)P-érték
Kor, Átlag ± SD, év54 ± 1254 ± 180,89
PaO2/FiO2 arány, CPAP terápiát megelőzően, átlag ± SD, Hgmm84,5 ± 16,083,9 ±  23,00,94
PaO2/FiO2 arány változás CPAP terápia alatt, átlag ± SD, Hgmm+83,7 ± 43,0+82,4 ±  400,95
pH CPAP terápiát megelőzően, átlag ± SD, Hgmm7,47 ± 0,037,49 ± 0,040,39
pH változás CPAP alatt, átlag ±  SD-0,02 ± 0,02-0,04 ± 0,030,11
PaCO2 CPAP terápia előtt, átlag ± SD, Hgmm4,6 ± 0,664,4 ± 0,980,44
PaCO2 változás CPAP alatt, átlag + SD, Hgmm+0,23 ± 0,4+0,51 ± 0,420,13
*Respirációs térfogat CPAP alatt, átlag ± SD, ml475 ± 179498 ± 1860,80
RR CPAP terápia előtt, átlag ± SD, perc-128 ± 929 ± 40,8
RR változás CPAP alatt, átlag ± SD, perc-1+1,6 ± 7,0+0,9 ± 9,10,84
CRP, átlag ± SD, mg/L176 ± 83274 ± 630,01
IL-6, medián ± IQR, pg/ml30 ± 47139 ± 1480,04
D-dimer, medián ± IQR, ng/ml321 ± 267941 ± 19900,001
Magas szenzitivitású troponin, medián ± IQR, ng/L11,0 ± 4,29,7 ± 34,00,57
N/L arány, medián ± IQR7,9 ± 10,08,8 ± 8,90,55
Szérum ferritin, átlag ± SD, ug/L1407 ± 10791396 ± 10560,9

Rövidítések: CPAP: folyamatos pozitív légúti nyomás: CRP: C-reaktív protein IL-6: interleukin-6: IQR: interkvartilis tartomány: N/L: neutrofil/ limfocita; PaO2/FiO2 arány: az artériás vér parciális oxigénnyomása és a belégzett oxigénfrakció aránya: RR: légzésszám: SD: standard deviáció. *respirációs térfogat: a CPAP indítása előtt mérve  13 CPAP-ra reagáló és 6 nem reagáló betegnél.

Következtetések

Ebben a vizsgálatban a CPAP hatékony kezelési módnak bizonyult az invazív lélegeztetés megelőzése szempontjából a COVID19-pneumonia miatt súlyos hipoxiás légzési elégtelenséggel küzdő betegek jelentős hányadában. Nem találtunk bizonyítékot, hogy a CPAP kezelés növelné a morbiditást és a mortalitást. A CPAP-ra jól reagáló betegeknek alacsonyabbak voltak a gyulladásos és a koagulopátás markerei, mint azon betegeknek, akik intubálásra szorultak. Ezek a leletek bizonyítékként alátámasztják a hiperinflammatorikus válasz és a trombózis szerepét a betegség súlyosságában és segíthetik a betegek jobb kockázatfelmérését, a legmegfelelőbb légzési támogatás érdekében. A CPAP kezelési kísérlet során felmerülő döntéseket COVID19-tüdőgyulladás esetén nem csak a légzési paraméterek alapján kell meghozni.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetüket fejezik ki ezen betegek ellátásáért az ITO multidiszciplináris csapatának. Ugyancsak elismerik a CPAP munkacsoport tagjainak munkáját: Susan Georgenak, Mandy Williamsnek, Claire Francisnek, Mat Blackshawnak, Chris Hardingnak és Thomas Jacksonnak a CPAP biztosításában nyújtott segítségért, Matt Pettynek a CPAP betegutak megszervezéséért, Lisa Shacklocknak, Lorraine Rogersnek és Samantha Moirnak az operatív támogatásukért.

Összeférhetetlenségi nyilatkozat

A szerző(k) kijelentik, nem tudnak potenciális összeférhetetlenségről a cikk kutatásával, szerzőségével és/vagy publikációjával kapcsolatban.

Pénzügyi támogatás:

A szerző(k) nem kaptak anyagi támogatást a cikk kutatásával, szerzőségével és/vagy publikációjával kapcsolatban.

Kiegészítő dokumentumok

A cikk mellékletei elérhetőek online.

Irodalomjegyzék

  1. Grasselli G, Pesenti A and Cecconi M. Critical careutilization for the COVID-19 outbreak in Lombardy,
    Italy: early experience and forecast during an emergency response. Jama 2020; 323: 1545–1546.
    Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al.; for theCOVID-19 Lombardy ICU Network. Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARSCoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy region, Italy. JAMA 2020; 323: 1574–1581.
  2. Rahmanzade R, Rahmanzadeh R, Tabarsi P, et al.Non-Invasive versus invasive ventilation in COVID-19. Anesth Analges 2020; 131: e114–e115.
  3. Alraddadi BM, Qushmaq I, Al-Hameed FM, et al.; SaudiCritical Care Trials Group. Noninvasive ventilation in critically ill patients with the middle east respiratory syndrome. Influenza Other Respir Viruses 2019; 13: 382–390.
  4. Meng L, Qiu H, Wan L, et al. Intubation and ventilation amid the COVID-19 outbreak: Wuhan’s experience. Anesthesiology 2020; 132: 1317–1332.
  5. Vitacca M, Nava S, Santus P, et al. Early view earlyconsensus management for non-ICU ARF SARSCoV-2 emergency in Italy: from ward to trenches. Eur Respir J 2020; 55: 2000632.
  6. Barrasa H, Rello J, Tejada S, et al. SARS-Cov-2 inspanish intensive care: early experience with 15-day survival in vitoria. Anaesth Crit Care Pain Med 2020; 2020: 30064–30063.
  7. Clinical management of severe acute respiratory infection when COVID-19 is suspected, www.who.int/publi cations-detail/clinical-management-of-severe-acuterespiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)infection-is-suspected (accessed 18 May 2020).
  8. COVID-19: infection prevention and control (IPC) –GOV.UK, www.gov.uk/government/publications/wuh an-novel-coronavirus-infection-prevention-and-control (accessed 18 May 2020).
  9. Gattinoni L, Chiumello D and Rossi S. COVID-19 pneumonia: ARDS or not? Crit Care 2020; 24: 154.
  10. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirusinfected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020; 323: 1061–1069.
  11. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al.;ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin definition. Jama 2012; 307: 2526–2533.
  12. Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, et al. Covid-19 does not lead to a ‘typical’ acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2020; 201:
  13. 1299–1300.
  14. Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intens Care Med 2020; 46: 1099–1102.
  15. Leisman DE, Deutschman CS and Legrand M. FacingCOVID-19 in the ICU: vascular dysfunction, thrombosis, and dysregulated inflammation. Intensive Care Med 2020; 46: 1105–1108.
  16. Marini JJ and Gattinoni L. Management of COVID-19 respiratory distress. JAMA 2020; 323: 2329–2330.
  17. Layon J, Banner MJ, Jaeger MJ, et al. Continuous positive airway pressure and expiratory positive airway pressure increase functional residual capacity equivalently. Chest 1986; 89: 517–521.
  18. Tang N, Li D, Wang X, et al. Abnormal coagulationparameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 2020; 18: 844–847.
  19. Ruan Q, Yang K, Wang W, et al. Clinical predictors ofmortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intens Care Med 2020; 46: 846–848.
  20. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and riskfactors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395: 1054–1062.
  21. Poissy J, Goutay J, Caplan M, et al. Pulmonary embolism in COVID-19 patients: awareness of an increased prevalence. Circulation 2020; 142: 184–186.
  22. NCEPOD – National confidential enquiry into patientoutcome and death, www.ncepod.org.uk/ (accessed 11 June 2020).