Eredeti cikk dátuma: 2020. április 2.
Eredeti cikk címe: Diagnosing and managing asthma attacks and people with COPD presenting in crisis during the UK Covid 19 epidemic
Eredeti cikk szerzői: The Primary Care Respiratory Society UK
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.pcrs-uk.org/sites/pcrs-uk.org/files/resources/COVID19/PCRS-Covid-19-Pragmatic-Guidance-v2-02-April-2020.pdf
Fordító(k): dr. Tóth Fruzsina
Lektor(ok): dr. Szabó Edit
Nyelvi lektor(ok): Szemők Ildikó
Szerkesztő(k): Lehoczki-Bárány Réka, Novák Zsuzsanna

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.


Ez a gyakorlati útmutató azért íródott, hogy választ adjon az alapellátásban dolgozó kollégák aktuális kérdéseire, főleg a szteroidok használatával kapcsolatban, ahogy a COVID19-esetek száma növekszik. 

A jelenleg érvényes irányelvek azt javasolják, hogy az összes asztmás beteg használjon ICS-t (inhaled corticosteroids, inhalációs kortikoszteroidok), kivéve azokat, akik egy év alatt átlagosan kevesebb, mint 3 adag SABA-t (short-acting β2-agonist; rövid hatású β2-agonista) használnak hetente. Az irányelvek alapján az asztmás betegek mindenképpen folytassák a fenntartó terápia részeként alkalmazott ICS használatát. Jelenleg nincs arra vonatkozó bizonyíték, hogy kapcsolat lenne az ICS használata és a SARS-CoV-2-fertőzés között. Amennyiben előírás szerint alkalmazzák, az ICS csökkenti a légúti vírusok (mint a SARS-CoV-2) által kiváltott asztmás rohamok kockázatát. Az asztmás roham miatt jelentkező felnőtt betegeknél a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján a standard ICS dózis akár négyszerese javasolt a tünetek enyhüléséig. Asztmás gyermekek esetén a bizonyítékok nem támasztják alá az ICS dózisának növelését az asztmás rohamok kimenetelének javítása céljából. Az aktuális egyesült királysági irányelvek szerint orális kortikoszteroidok (OCS) alkalmazása javasolt asztmás rohamoktól szenvedő betegek számára. 

Eddig is egyértelműen meg kellett indokolni a fellángolás megelőzése céljából történő magas dózisú ICS felírását COPD-s betegeknek, a jelenlegi helyzetben pedig különösen oda kell figyelnünk az ICS biztonságos alkalmazására COPD esetén. Mielőtt a COPD-s betegnek felírjuk a magas dózisú ICS-t, mindenképpen gondoljuk át a diagnózist, beleértve, hogy szerepel-e az anamnézisben emelkedett eozinofil-szint. Ha nem biztos a COPD diagnózisában és/vagy nem talál egyértelműen asztmára utaló jellegzetességeket, 0,3 feletti eozinofil-szintet vagy nagy számban jelentkező exacerbációt, akkor a beteg számára nem javasolt az ICS hosszú távú használata. Amennnyiben a beteg magas dózisú ICS-t használ, vegye fontolóra a standard dózisra való csökkentést. OCS alkalmazható COPD exacerbációja miatt jelentkező betegeknél, ha lehetséges, hogy a COVID19 váltotta ki, de nem javasolt, ha a betegnek hőemelkedése vagy láza van. Továbbá akinek az eozinofil-szintje nem magas, és nem szerepel az anamnézisében szteroid hatására bekövetkező reverzibilitás, annak súlyos fertőzés esetén nem javasolt szteroid adása. 

The Primary Care Respiratory Society UK, székhely: Miria House, 1683b High Street, Knowle, Solihull B93 0LL. 

Karitatív szervezet nyilvántartási száma: 1098117, nyilvántartási szám: 4298947, héa-nyilvántartási szám: 866 1543 09. Telefon: +44 (0)1675 477600. E-mail: info@pcrs-uk.org. Weboldal: http://www.pcrs-uk.org 

Hálánkat fejezzük ki támogatóink, az AstraZeneca UK Ltd., Boehringer Ingelheim Ltd., Chiesi Ltd., Cipla EU Ltd., Circassia Ltd., Napp Pharmaceuticals és a Novartis UK számára az általuk nyújtott anyagi támogatásért, amely jótékonysági szervezetünk alapvető tevékenységéhez járul hozzá és lehetővé teszi, hogy a PCRS szolgáltatásai vagy ingyenesen, vagy jelentős kedvezménnyel legyenek elérhetők a tagok számára. 

Háttér 

Ez a gyakorlati útmutató azért íródott, hogy választ adjon az alapellátásban dolgozó kollégák aktuális kérdéseire, főleg a szteroidok használatával kapcsolatban, ahogy exponenciálisan nő a COVID19-betegek száma, illetve ahogy igyekeznek továbbra is gondozni az asztmás és COPD-s betegeket, akiknek az állapota a következők miatt rosszabbodhat: 

➢        Közvetlenül virális pneumonia miatt 

➢        Légúti betegség romlása virális kiváltó ok miatt 

➢        Egyéb, légúti betegség romlásához vezető ismert kiváltó okok COVID19 fennállása nélkül 

➢        Félelem és szorongás 

➢        Az előző lehetőségek kombinációja 

Mindegyik lehetőség gondos és árnyalt szakmai megközelítést igényel, és úgy véljük, ezek alapját a következő kérdések adják: 

  1. Mi a bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az orális kortikoszteroidok rontják a COVID19 kimenetelét? A jelenleg érvényes, 2020 januárjában kiadott WHO-útmutató nem ajánlja a kortikoszteroidok használatát, ha az nem egyéb okból történik.[1] 

Russel és mtsai. áttekintették a kortikoszteroidok használatának klinikai eredményeiről szóló adatokat koronavírus és hasonló kitörések esetén,  És úgy találták, hogy nem indokolt arra számítani, hogy a SARS-CoV-2-vel fertőzött betegek számára hasznos lesz a kortikoszteroidok alkalmazása, illetve a kezelés nagyobb valószínűséggel lehet ártalmas. Ez alapján arra jutottak, hogy klinikai vizsgálatok keretein kívül a kortikoszteroidokat nem javasolt a SARS-CoV-2 által okozott tüdőkárosodás vagy sokk kezelésére használni.[2] 

Abban bízunk, hogy a kortikoszteroidok akut asztma vagy COPD-exacerbáció esetén a várt előnyös hatást váltják ki. 

  1. Szükséges minden asztmás és COPD-s beteget kríziscsomaggal ellátni? 

Jelenleg nincs bizonyíték arra, hogy akár az antibiotikumok, akár a kortikoszteroidok alkalmazása hasznos vagy megfelelő a SARS-CoV-2-fertőzés korai szakaszában, illetve használatuk késleltetheti a betegek orvoshoz fordulását, amikor egyre kifejezettebb légszomjuk lesz. Fontos, hogy azok a páciensek, akiknek van a megosztott döntéshozatal (shared decision-making) elvén létrehozott cselekvési terve exacerbáció esetére, amelyben szerepel az ún. kríziscsomag használata, megbizonyosodjanak arról, hogy megfelelő készlettel rendelkeznek ahhoz, hogy a megbeszélt tervet követni tudják. Ne írjon fel kríziscsomagot szakorvosi javaslatra! Minden rohamot szükséges elemezni, megérteni a kiváltó okot, mielőtt bármilyen kezelési tervet felállítanánk. 

  1. Melyek azok az elfogadható paraméterek, amelyek alapján a mostani időszakban eldönthetem, hogy a telefonon vagy videón keresztüli ellátás helyett indokolt-e a beteget COVID19 ambulanciára, háziorvosi rendelőbe irányítani, vagy betegszállítást kérni? 

Az útmutató megírásakor a döntéstámogató algoritmusok fejlesztése rohamléptekben zajlik több helyen is az Egyesült Királyságon belül. 

Kérjük, példákért látogasson el a COVID19-ről szóló oldalunkra . 

Az alábbiakban a London Respiratory Network által a napokban jóváhagyott példát közöljük. Az információkat folyamatosan frissítjük, ahogy többet tudunk, illetve ha változik a helyzet. 

asztma
  1. Mennyi ideig tart a felépülés COVID19-et követően? 

Valószínű, hogy a COVID19-et követő felépülés hossza hasonló lesz a szezonális influenza által okozott, közösségben szerzett pneumonia utáni gyógyulás időtartamához és a megbetegedés súlyosságától függ majd. A kórházi kezelést igénylő COVID19-betegek esetében a következő időbeni lefolyás várható: 

➢        1 hét: a láz elmúlt. 

➢        4 hét: a mellkasi fájdalom és a köpetürítés jelentősen csökkent. 

➢        6 hét: a köhögés és a légszomj jelentősen csökkent. 

➢        3 hónap: a legtöbb tünet megszűnt, de fáradékonyság még tapasztalható. 

➢        6 hónap: a tünetek teljesen megszűntek. 

Lehetséges, hogy azok a betegek, akik intenzív osztályos kezelést és invazív beavatkozásokat követően gyógyultak meg, további pszichés támogatást igényelnek. Az erről szóló útmutatás máshol lesz elérhető. 

  1. Szükséges a rutin kontrollvizsgálatok során spirometriát is végezni? 

Jelenleg rutin kontrollvizsgálat során nem javasolt a kilégzési CO-szint ellenőrzése, a spirometria és FeNO-teszt (fractional exhaled nitric oxid, frakcionált kilélegzett nitrogén-oxid) elvégzése. A kilégzési csúcsáramlás mérésére szolgáló eszközök otthoni használata segíthet nyomon követni az állapotot, amennyiben a beteg hasznosnak találja. 

  1. Indokolt esetben adható-e nebulizátor? 

Ez egy vitatott kérdés. Az elérhető bizonyítékok a múltbeli SARS-kitörésekből származnak, ahol a kutatók olyan betegek paramétereit mérték, akiknek nemcsak nebulizátorra, de egyéb invazív légúti beavatkozásra is szorultak. Az aktuális konszenzus az, hogy a nebulizátor nagyon alacsony kockázatot jelent, mivel a porlasztófolyadék aeroszolizációját maga a készülék vagy a cilinder hajtja, nem pedig a beteg légáramlása. 

  1. Hogyan tudjuk támogatni a COVID19 miatt érzett félelem vagy szorongás okán jelentkező betegeket? 

A PCRS számos betegeknek szóló információforrást gyűjtött össze itt. Most fontosabb, mint valaha, hogy a saját mentális egészségünkre és jóllétünkre is szánjunk időt, hogy a betegeinket képesek legyünk hatékonyan támogatni. A PCRS által az Ön támogatására összegyűjtött javaslatokat és online forrásokat a következő linken találja. 

Útmutató asztmás betegek ellátásához 

  1. Szükséges-e minden asztmás betegnek ICS-t indítani? 

Az asztma a légutak gyulladását jelenti és a kezeléssel alapvetően ezt a gyulladást kell megcélozni. Az utóbbi években kiadott új irányelvek egyértelműen ezt az álláspontot képviselik, és az asztma kezelési tervében az ICS vált az első lépéssé. Tisztában vagyunk azzal, hogy jelenleg túl kevés ICS-t használnak és túlzottan bíznak a SABA-ban. Első lépésként ezekkel a betegekkel kellene foglalkozni, hiszen minden irányelv alapján ICS-t kellene használniuk. A betegek azon kis részének, akik egy év alatt átlagosan kevesebb mint 3 adag (azaz 1,5 tartály) SABA-t használnak hetente, a jelenlegi tanácsok alapján nem javasolt ICS indítása. Ellenben ha a gyógyszerszükségletük nő, kezelésüket az aktuális útmutatásnak megfelelően kell alakítani. 

  1. Van-e olyan bizonyíték, ami miatt felmerülhet az ICS felfüggesztése vagy dózisának csökkentése stabil asztma esetén? Az irányelvek alapján az asztmás betegek mindenképpen folytassák a fenntartó terápia részeként alkalmazott ICS használatát. Jamie Hartmann-Boyce és Richard Hobbs a CEBM (Centre for Evidence-Based Medicine, a bizonyítékokon alapuló orvoslás központja az Oxfordi Egyetemen) számára áttekintették az adatokat, és jelenleg nem találtak arra vonatkozó bizonyítékot, hogy kapcsolat lenne az ICS használata és a SARS-CoV-2-fertőzés között. [3] Megjegyezték, hogy az ICS egy általánosan elfogadott, biztonságos és első vonalbeli terápia az asztma tüneteinek kontrollálására, és kihangsúlyozták, hogy az ICS felfüggesztése stabil asztmásoknál több mint kétszeresére növelte az asztma exacerbációjának kockázatát 7 klinikai vizsgálat metaanalízisében (relatív kockázat: 2,35; 95% konfidenciaintervallum: 1,88–2,92; átlagos követési idő: 27 hét). Ennek alapján az ajánlás továbbra is az, hogy amennyiben előírás szerint alkalmazzák, az ICS csökkenti a légúti vírusok (mint a SARS-CoV-2) által kiváltott asztmás rohamok kockázatát. Az viszont még mindig nem egyértelmű, hogy nagyobb dózisú ICS felírása növeli-e a pneumonia kockázatát. 

Az alábbiakban a NICE (National Institute for Health and Care Excellence, az Egyesült Királyság Egészségügyi és Klinikai Kiválóság Nemzeti Intézete) által kiadott asztmás betegek betegútmenedzsmentjéről szóló tájékoztatóból közlünk egy részletet az ICS dózisáról. Ne feledje, hogy 800 mikrogramm beclometasonnál (vagy ezzel ekvivalens ICS-nél) magasabb dózis esetén nagyon kevés asztmás betegnél tapasztalunk további jótékony hatást, illetve ennél a dózisnál a mellékhatások meghaladják a várható előnyöket:[4] 

Az ICS dózisa és farmakológiai erőssége a kiszerelési formától függően változik. Általánosságban megállapítható, hogy az asztmás betegek számára a mellékhatások kockázatának csökkentése érdekében javasolt az asztma optimális kontrollját biztosító legalacsonyabb dózisú ICS alkalmazása.  Felnőttek számára (17 éves kortól): •         ≤ 400 mikrogramm budesonid vagy ekvivalens alacsony dózisnak számít •         400–800 mikrogramm budesonid vagy ekvivalens közepes dózisnak számít •         > 800 mikrogramm budesonid vagy ekvivalens magas dózisnak számít  Gyermekek és fiatalok számára (16 éves kor és fiatalabbak): •         ≤ 200 mikrogramm budesonid vagy ekvivalens a gyermekgyógyászatban alacsony dózisnak számít •         200–400 mikrogramm budesonid vagy ekvivalens a gyermekgyógyászatban közepes dózisnak számít •         > 400 mikrogramm budesonid vagy ekvivalens a gyermekgyógyászatban magas dózisnak számít  

Az ICS-ek hatáserősségéről további információ a RightBreathe[5] és a British Thoracic Society (légzőszervi betegek támogatásával foglalkozó brit jótékonysági szervezet) oldalán6 érhető el. 

  1. Telefonos konzultáció során hogyan tudom megkülönböztetni a COVID19-et az asztmás rohamtól? 

A légzőszervi tünetekkel jelentkező betegek távkonzultáció útján történő állapotfelméréséhez a 3. pontban talál segítséget. A személyes találkozás szükségességét a telefonos konzultációt végző klinikusok megítélhetik az alapján, hogy a beteg végig tud-e mondani egy egész mondatot, illetve akik tisztában vannak a módszer korlátaival, a Roth-pontszámot is használhatják. 

Trish Greenhalgh, Koot Kotze és Helene-Mari Van Der Westhuizen a CEBM számára készült adatelemzésükben a következő megközelítést javasolják:[6] 

1. Kérje meg a beteget, hogy írja le a saját szavaival, milyen nehézséget tapasztal légzéskor, közben mérje fel, mennyire könnyen és nyugodtan tud beszélni. Tegyen fel nyitott kérdéseket, és figyelje meg, hogy a beteg képes-e végigmondani a mondatait: „Milyen ma a légzése?” 
2. Forduljon az NHS111 vonalához, amely az alábbi 3 kérdést teszi fel (ezeket felhasználói tesztek alapján fejlesztették, de hivatalos kutatás által még nem értékelték): „Olyan légszomja van, hogy nem tud pár szónál többet mondani egyszerre?” „A megszokottnál nehezebben vagy gyorsabban veszi a levegőt nyugalmi helyzetben?” „Annyira rosszul érzi magát, hogy szokásos napi tevékenységét sem tudja már folytatni?” 
3. Koncentráljon a változásokra. Az anamnézisben szereplő egyértelmű légzésromlás fontosabb annál, hogy az adott pillanatban van-e légszomja a betegnek.  Tegyen fel kérdéseket, úgymint: „A légzése gyorsabb, lassabb vagy olyan, mint normálisan?” „Mi az, amit tegnap még képes volt elvégezni, ma pedig már nem?” „Mi az, amitől ma már kifullad, de tegnap még nem okozott ilyen problémát?” 
4. A légszomjat a tágabb anamnézis és a fizikális jelek tükrében értékelje. Aggodalomra ad például okot, ha a légszomjat panaszoló beteg újabban hallhatóan zihál és az ajkai elkéküléséről számol be. 
  1. Hogyan nyugtathatom meg azokat a légzőszervi tünetekkel jelentkező betegeket, akik amiatt aggódnak, hogy tüneteiket a COVID19 okozza? 

A következő az egyesült királysági Asthma UK szervezet útmutatása, amely segíthet a betegek megnyugtatásában:[7] 

Lehetséges, hogy légúti fertőzése van, ha a következő tünetek közül néhány vagy az összes jelentkezik Önnél:  ➢        Köpetürítéssel járó (produktív) köhögés ➢        Nagy mennyiségű, sűrű, sárga vagy zöld köpet, ami bűzös lehet ➢        Mellkasi fájdalom vagy diszkomfort ➢        38 °C vagy magasabb testhőmérséklet ➢        Izomfájdalom ➢        Fáradtság  
Lehetséges, hogy COVID19 áll a háttérben, ha a következő tünetek jelentkeznek Önnél:  ➢         Láz ➢         A korábbi asztmás rohamoktól eltérő, folyamatos köhögés  
Lehetséges, hogy asztmás rohama van, ha a következő tünetek jelentkeznek Önnél:  ➢         A testhőmérséklet általában normális ➢         Köhögés ➢         Légszomj (főleg kilégzéskor) ➢         Izomfájdalom ➢         Reszketés  

A személyre szabott asztmakezelési tervben (asthma action plan) rögzíteni kell, hogy általában mi váltja ki az asztmát, illetve a beteg szavaival leírni, hogy milyennek éli meg a rohamot. Ha a panaszok jelentkezésekor légzőszervi tünetek is fellépnek, de a beteg nem érzi úgy, hogy asztmás rohama lenne, más okot kell keresni. 

  1. Tanácsolhatom-e az ICS dózisának növelését asztmás betegeknek, ha úgy gondolom, hogy a COVID19 okozhatja a tüneteket? 

Nagyon valószínű, hogy a legtöbb asztmás beteg esetében az asztmás roham nem megfelelő kezelésének nagyobb a kockázata, mint a COVID19-nek. A jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok alapján felnőtt betegeknél a standard ICS-dózis akár négyszerese javasolt a tünetek enyhüléséig. Asztmás gyermekek esetén a bizonyítékok nem támasztják alá az ICS dózisának növelését az asztmás rohamok kimenetelének javítása céljából.[8] Ha azonban a beteg nem reagál a terápiára, vagy állapota gyorsan változik, gondozásba kell venni. 

  1. Használhatok OCS-t súlyosabb asztmás roham esetén, ha felmerül, hogy a COVID19 váltotta ki? 

Igen. Az aktuális egyesült királysági irányelvek szerint orális kortikoszteroidok alkalmazása javasolt az asztmás rohamoktól szenvedő betegek számára. Nincs arra vonatkozó bizonyíték, hogy az asztmás roham esetén megfelelően alkalmazott OCS rosszabb kimenetelhez vezet, ha SARS-CoV-2 vagy hasonló vírus a gyanított kiváltó ok. Egy Cochrane-elemzés szerint a rövid és hosszú időtartamú terápiáról, illetve az adagolásról kevés bizonyíték áll rendelkezésre és így nem tudták megállapítani, hogy mi a legjobb eljárás.[9] Emiatt a fontos szempontok a következők: az OCS-t abba kell hagyni, amint a tünetek enyhülnek; azért, hogy a betegek a legkisebb szükséges dózist kapják, a kezelési terv legyen világos abban a tekintetben, hogy mit jelent a tünetek enyhülése; illetve legyen egyértelmű utánkövetési és felülvizsgálati terv, amikor valakinek rohama van. A betegnek adható 5-7 napra elegendő gyógyszer, de nem biztos, hogy az összesre szüksége lesz. Ismételten: a személyre szabott kezelési tervek hasznosak, mert tartalmazzák, hogy a beteg számára mi a „megszokott”, így segítenek a betegnek és Önnek mint egészségügyi szakembernek kiemelni, ha valami ettől eltérő történik. 

Útmutató COPD-s betegek ellátásához 

14.Van-e olyan bizonyíték, ami miatt felmerülhet az ICS felfüggesztése vagy dózisának csökkentése stabil COPD esetén? Jól ismert, hogy a magas dózisú (> 1000 mikrogramm budesonid vagy ekvivalens) ICS COPD-s betegeknél kiterjedt pneumoniát okoz, amelyért nagyobb mértékben a flutikazon-propionát bizonyult felelősnek.[10] Úgy tűnik, hogy COPD-s betegeknél a COVID19 inkább broncho- vagy lobaris pneumoniát okoz, mintsem interstitialis pneumoniát, amit az ICS-hez társítanak. Eddig is egyértelműen meg kellett indokolni a fellángolás megelőzése céljából történő magas dózisú ICS felírását COPD-s betegeknek, a jelenlegi helyzetben pedig különösen oda kell figyelnünk az ICS biztonságos alkalmazására COPD esetén. 

➢        Gondolja át a COPD diagnózisát. Biztos benne, hogy mindegyik teljesül a következők közül: i. háttérben álló ok, pl. dohányzás, ii. az idők során tapasztalt tünetek COPD-nek megfelelnek, iii. spirometriával a FEV1/FVC 0,7 alatti?  

➢        Ha úgy gondolja, hogy a betegnek állandó légúti obstrukciója van, társul-e ehhez gyakori exacerbáció (évente több, mint 2), asztmás tünetek, vagy volt-e valaha 0,3 feletti az eozinofil-szintje? 

➢        Ha nem biztos a COPD diagnózisában és/vagy nem talál egyértelműen asztmára utaló jellegzetességeket, 0,3 feletti eozinofil-szintet vagy nagy számban jelentkező exacerbációt, akkor a beteg számára nem javasolt az ICS hosszú távú használata. Amennnyiben a beteg magas dózisú ICS-t használ, vegye fontolóra a standard dózisra való csökkentést. 

A COPD kezeléséről szóló PCRS gyakorlati útmutatót itt találja. 

15.Hogyan tudom megkülönböztetni a COVID19-et a COPD exacerbációjától mellkasröntgen és vérvétel nélkül? 

COPD-ben szenvedő betegeknél a COPD exacerbációja és a pneumonia hasonló tüneteket okoznak. Ez nyugodtabb időszakban is kétségkívül jelentős diagnosztikai kihívást jelent az alapellátásban, amit jelenleg sokkal nehezebbé tesz az otthoni kezelés kísérletére való ösztönzés. Ha a pneumoniát nem ismerik fel (ami a bizonyítékok alapján nem is annyira ritkán fordul elő[11]), annak jelentős hatása van a kimenetelre. A mostani időszakban a COVID19, a bakteriális, virális, illetve ezek kombinációja által okozott pneumoniákkal fogunk találkozni. 

Jelenleg az általunk olvasott, gyors ütemben készülő útmutatók a magasabb pneumoniakockázattal bíró, feltételezett COVID19-betegek esetén minél hamarabb megkezdett antibiotikum-használatot javasolnak. Kérjük, tekintse meg ezeket az útmutatókat a COVID19-ről szóló oldalunkon . 

A következő tünetek inkább pneumoniára, mintsem COPD akut exacerbációjára jellegzetesek, és videós vagy telefonos konzultáció útján is megállapíthatók: 

➢        Köhögés zöldes, sárgás vagy akár véres köpetürítéssel – a kulcs a megszokottól való eltérés 

➢        Láz, izzadás, hidegrázás 

➢        Éles vagy szúró mellkasi fájdalom, amely mélyebb légzésre vagy köhögésre rosszabbodik 

➢        Hányinger és hányás 

➢        Zavartság 

Amennyiben ezek a tünetek jelen vannak, érdemes minél hamarabb fontolóra venni a képalkotó és vérvizsgálatok elvégzését, mert az időben kezdett antibiotikum-terápia életmentő lehet. A COPD legsúlyosabb formájában szenvedők esetében ekkor jön el annak a nehéz beszélgetésnek az ideje, amikor az ellátás végpontjairól, illetve arról esik szó, hogy milyen esetben szeretnének kezelést igénybe venni. Egy krízishelyzetben történő beszélgetés ahhoz vezethet, hogy a beteg feszült kórházi környezetbe kerül, ahol szerettei nem lehetnek jelen. 

A közösségben szerzett pneumonia súlyossági osztályozásáról és kezeléséről szóló irányelveket a British Thoracic Society 2015-ben frissítette13

16.Használhatok OCS-t COPD-s betegeknél, ha exacerbációra gyanakszom, és felmerül, hogy azt a COVID19 váltotta ki? 

Igen, de ne alkalmazza, ha a beteg testhőmérséklete emelkedett. Az OCS előnyös hatása COPD-exacerbáció esetén nem érvényesül olyan mértékben, mint az asztmás rohamoknál, így fontos átgondolni, hogy teljesen biztos-e, hogy a beteg COPD-ben szenved (lásd 13. pont), illetve hogy az aktuális krízis legnagyobb valószínűséggel COPD akut exacerbációjának felel meg. Amennyiben alkalmazzák, a kúra a lehető legrövidebb ideig tartson. A NICE jelenleg 30 mg prednizolont javasol 5 napon keresztül.[12] COPD exacerbációja esetén azoknál, akiknek az eozinofil-szintje nem magas, és nem szerepel az anamnézisben szteroid hatására bekövetkező reverzibilitás, súlyos fertőzés esetén nem javasolt szteroid adása. 

PCRS gyakorlati útmutató – összefoglalás 

•         Orális kortikoszteroidok: a jelenleg érvényes, 2020 januárjában kiadott WHO-útmutató nem ajánlja a kortikoszteroidok használatát COVID19-betegek számára, ha az nem egyéb okból történik. Abban bízunk, hogy a kortikoszteroidok akut asztma vagy COPD-exacerbáció esetén a várt előnyös hatást váltják ki. 

•         Kríziscsomag: jelenleg nincs bizonyíték arra, hogy akár az antibiotikumok, akár a kortikoszteroidok alkalmazása hasznos vagy megfelelő a SARS-CoV-2-fertőzés korai szakaszában, illetve használatuk késleltetheti a betegek orvoshoz fordulását, amikor egyre kifejezettebb légszomjuk lesz. 

•         Spirometria/FeNo-teszt: jelenleg rutin kontrollvizsgálat során nem javasolt a kilégzési CO-szint ellenőrzése, a spirometria és FeNO-teszt (fractional exhaled nitric oxid, frakcionált kilélegzett nitrogén-oxid) elvégzése. 

•         Nebulizátor: az aktuális konszenzus az, hogy a nebulizátor nagyon alacsony kockázatot jelent, mivel a porlasztófolyadék aeroszolizációját maga a készülék vagy a cilinder hajtja, nem pedig a beteg légáramlása. 

•         ICS indítása asztmás betegeknek: az asztma kezelési tervében az ICS az első lépcső. A betegek azon kis részének, akik átlagosan heti 3 dózis SABA-nál kevesebbet használnak, a jelenlegi ajánlások alapján nem javasolt ICS indítása. 

•         ICS leállítása/dózisának csökkentése stabil asztma esetén: Az irányelvek alapján az asztmás betegek mindenképpen folytassák a fenntartó terápia részeként alkalmazott ICS használatát. 

•         ICS dózisának emelése asztmás roham esetén, feltételezett COVID19 mellett: A jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok alapján felnőtt betegeknél a standard ICS-dózis akár négyszerese javasolt a tünetek enyhüléséig. Asztmás gyermekek esetén a bizonyítékok nem támasztják alá az ICS dózisának növelését az asztmás rohamok kimenetelének javítása céljából. 

•         OCS alkalmazása súlyos asztmás roham esetén, feltételezett COVID19 mellett: Az aktuális egyesült királysági irányelvek szerint orális kortikoszteroidok alkalmazása javasolt az asztmás rohamoktól szenvedő betegek számára. Nincs arra vonatkozó bizonyíték, hogy az asztmás roham esetén megfelelően alkalmazott OCS rosszabb kimenetelhez vezet, ha SARS-CoV-2 vagy hasonló vírus a gyanított kiváltó ok. 

•         ICS leállítása/dózisának csökkentése stabil COPD esetén: mindig egyértelműen meg kellett indokolni a fellángolás megelőzése céljából történő magas dózisú ICS felírását COPD-s betegeknek. Ha nem biztos a COPD diagnózisában és/vagy nem talál egyértelműen asztmára utaló jellegzetességeket, 0,3 feletti eozinofil-szintet vagy nagy számban jelentkező exacerbációt, akkor a beteg számára nem javasolt a hosszú távú ICS-használat. Amennnyiben a beteg magas dózisú ICS-t használ, vegye fontolóra a standard dózisra való csökkentést. 

•         Különbségtétel COVID19 és COPD-exacerbáció között: COPD-ben szenvedő betegeknél a COPD exacerbációja és a pneumonia hasonló tüneteket okoznak. Érdemes minél hamarabb fontolóra venni a képalkotó és vérvizsgálatok elvégzését, ha zöldes, sárgás vagy akár véres köpetürítéssel járó (a kulcs a megszokottól való eltérés) köhögés, láz, izzadás, hidegrázás, éles vagy szúró mellkasi fájdalom, amely mélyebb légzésre vagy köhögésre rosszabbodik, hányinger és hányás vagy zavartság jelentkezik, mert az időben kezdett antibiotikum-terápia életmentő lehet. 

•         OCS alkalmazása COPD exacerbációja esetén, feltételezett COVID19 mellett: OCS alkalmazható, de ne adja, hogyha a beteg testhőmérséklete emelkedett, eozinofil-szintje normális vagy az anamnézisében nem szerepel szteroid hatására bekövetkező reverzibilitás. 

A dokumentumot a PCRS vezető bizottsága jóváhagyta: 2020. április 2-án. 


Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. World Health Organization, Geneva, Jan 28, 2020 Available at: https://www.who.int/publicationsdetail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-issuspected 

Russell CD, et al. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury.

Lancet 2003;361:712–13. Elérhető: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140

CEBM. Inhaled steroids in asthma during the COVID-19 outbreak. Elérhető: https://www.cebm.net/covid19/inhaled-steroids-in-asthma-during-the-covid-19-outbreak/.

Elérhető: https://www.nice.org.uk/guidance/ng80/chapter/Recommendations#principles-ofpharmacological-treatment 

RightBreathe. Find an inhaler. Elérhető: https://www.rightbreathe.com/?s= 6 British Thoracic Society. Elérhető: https://www.brit-thoracic.org.uk/qualityimprovement/guidelines/asthma/ 

CEBM. Are there any evidence-based ways of assessing dyspnoea (breathlessness) by telephone or video. Elérhető: https://www.cebm.net/covid-19/are-there-any-evidence-based-ways-of-assessing-dyspnoeabreathlessness-by-telephone-or-video/ 

Asthma UK. Elérhető: https://www.asthma.org.uk/advice/triggers/chest-infections/ 

NICE. Elérhető: https://www.nice.org.uk/guidance/ng80 

Normasell R, et al. Different oral corticosteroid regimens for acute asthma. Cochrane Database on Systematic Reviews. 2016. Elérhető: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011801.pub2/full

Tashkin DP, et al. Concomitant inhaled corticosteroid use and the risk of pneumonia in COPD: a matchedsubgroup post hoc analysis of the UPLOFT® trial. Respir Res 22018;19:196

Finney LJ, et al. Validity of the diagnosis of pneumonia in hospitalised patients with COPD. Eur Respir J

2019;5:00031-2019. Elérhető: https://openres.ersjournals.com/content/5/2/00031-2019 13 BTS. Elérhető: https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/pneumoniaadults/annotated-bts-cap-guideline-summary-of-recommendations/ 

NICE. Elérhető: https://www.nice.org.uk/guidance/ng115/chapter/Recommendations#managingexacerbations-of-copd 

További terápiás megfontolások találhatóak itt.