Eredeti cikk dátuma: 2020. március 26.
Eredeti cikk címe: End-of-life care in the emergency department for the patient imminently dying of a highly transmissible acute respiratory infection (such as COVID-19)
Eredeti cikk szerzői: Ariel Hendin, Christian G La Rivière, David M Williscroft, Erin O’Connor, Jennifer Hughes és Lisa M Fischer
Eredeti cikk elérhetősége: https://caep.ca/wp-content/uploads/2020/03/EOL-in-COVID19-v5.pdf
Eredeti cikk státusza:
Fordító(k): dr. Kapui Réka
Lektor(ok): dr. Zergi Nóra
Nyelvi lektor(ok): Ladó Klára
Szerkesztő(k): Vinkovits Mária

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!


Bevezetés

Ez a dokumentum segítséget kíván nyújtani az egészségügyi dolgozók számára a sürgősségi osztályon (SBO) fekvő haldokló, COVID19 fertőzésre igazoltan pozitív vagy gyanús betegek ellátásához. A haldokló betegek ellátása nem térhet el jelentősen a standard palliatív ellátás bevált gyakorlatától, de az alábbiakra vonatkozóan van néhány helyénvaló módosítás, amelyet meg kell fontolni: 

  • nem gyógyszeres kezelés,
  • gyógyszeres kezelés,
  • az életet fenntartó beavatkozások leállítása,
  • az életvégi ellátást végző személyzet támogatása. 

Áttekintés

  • A koronavírus-betegség (COVID19) széles spektrumon jelentkezik, az enyhe légúti megbetegedéstől a súlyos akut légzési distressz szindrómáig. 
  • A jelenlegi becslések szerint a COVID19 fertőzöttek 15%-ánál alakul ki súlyos megbetegedés és 5%-uk igényel intenzív terápiás ellátást. Bizonyos esetekben az életet fenntartó beavatkozások, úgymint az intubáció, a gépi lélegeztetés, a vazopresszor-támogatás és/vagy a hemodialízis, vagy nincsenek a terápiás célok között, vagy sajnos sikertelenek. A COVID19 teljes halálozási kockázata becslések szerint 3-5%1,2 között van. 
  • A terápiás célokat jelen esetben is, mint mindig, betegközpontú megközelítéssel, a betegség kezdetén kell meghatározni. Egyértelmű adminisztratív és etikai irányelvek hiánya esetén az egyénre szabott döntéshozatalt nem befolyásolhatja a COVID19 során jelentkező teljes erőforrás-felhasználás miatti aggodalom.
  • A COVID19 betegek ellátóinak és családtagjainak biztonsága és egészsége, valamint a tünetek alapos felmérése és kezelése között óvatosan kell egyensúlyozni, hogy a beteg méltósággal és kényelemben hallhasson meg.

Minden beteg esetén:

  • Dokumentáljuk a terápiás célok megbeszélését, amelyet a beteggel és/vagy a helyettes döntéshozókkal folytattunk, és frissítsük a beteg orvosi dokumentációjában a kategóriát.
  • Fontoljuk meg a lelkigondozók, a szociális munkások és/vagy a palliatív ellátást végző személyzet bevonását. Győződjünk meg arról, hogy minden ellátó számára ismert a beteg COVID19 státusza, igazoltan fertőzött-e, vagy a teszt még folyamatban van, annak érdekében, hogy minden ellátó tájékozott legyen az egyéni védőfelszerelés szükségességéről.  
  • Értesítsük a Szervkoordinációs Irodát a helyi ajánlások szerint.
  • Ha lehetséges, a beteget egyágyas szobában helyezzük el és adjunk egyértelmű utasításokat a kontaktus és cseppfertőzés útján való terjedés elkerülésére.
  • Látogatás
    • A COVID19 miatt a legtöbb kórházban látogatási korlátozást rendeltek el. Kérjük tájékozódjanak a legújabb helyi utasításokról.
    • A látogatás során a családtagoknak követniük kell a kontaktus és a cseppfertőzés útján való terjedésre vonatkozó óvintézkedéseket, beleértve a sebészi szájmaszk, az arcvédő pajzs, az izolációs köpeny és kesztyű viselését, valamint a kötelező kézmosást a látogatás előtt és után3.
    • Ha lehetséges, ösztönözzük a telefonos vagy videókonferenciás kapcsolattartást a rokonokkal, hogy ezáltal minimalizáljuk a tényleges látogatók számát.  

Nem gyógyszeres kezelés

  • Fogadjuk el, hogy a rendkívül fertőző akut légzőszervi betegség miatt haldokló betegek értékelése a nővérek számára intenzív, időigényes és nagyfokú kognitív terheléssel jár. Ezért alacsonyabb beteg-nővér arány és/vagy gyakoribb váltás lehet szükséges. 
  • Az értékelés az alábbiakat tartalmazza:
    • Gyakori értékelés validált eszközökkel a distressz jeleinek (fájdalom, agitáció, nehézlégzés) felismerésére és amennyiben a panaszok szükségessé teszik, gyógyszerek adagolása4–6.
    • A betegek testhelyzetének gyakori változtatása.
    • Szem- és szájápolás (kerüljük a mély leszívást).
    • Érzelmi támogatás a beteg és családja számára.
  • Vizsgáljuk felül a teljes gyógyszerelést és állítsuk le azokat, melyek nem járulnak hozzá a beteg kényelméhez.
  • Távolítsuk el azokat az eszközöket (pl. monitorok, nazogasztrikus szondák, további intravénás kanülök), amelyek nem szükségesek a beteg kényelméhez vagy gyógyszereléséhez.
  • Függesszük fel vagy minimalizáljuk az intravénás folyadékpótlást és az enterális táplálást, mivel ezek nem járulnak hozzá a haldokló beteg kényelméhez7,8. Amennyiben az enterális táplálás vagy intravénás folyadékpótlás folytatása mellett döntünk, figyeljük folyamatosan, hogy nem alakulnak-e ki szövődmények, aspriáció, pulmonális vagy perifériás ödéma.

A gyógyszereléshez esetleg tegyünk be szubkután kanült.

Kerüljük az alábbiak használatát, amelyek SARS-CoV-2 vírust tartalmazó aeroszolok képződéséhez vezethetnek és megfertőzhetik az egészségügyi személyzetet és a családtagokat9–12:
– ventilátor,
– 6 l/perc feletti oxigénáramlás,
– nagyáramlású orrszonda (HFNC),
– folyamatos pozitív nyomású lélegeztetés (CPAP) vagy kétfázisú pozitív nyomású lélegeztetés (BiPAP), 
– minden nebulizátoros kezelés (bronchodilatátorok, adrenalin, fiziológiás sóoldat, stb.).  

Gyógyszeres kezelés

Bár az alábbi tájékoztató tartalmazza a haldokló betegek gyakori tüneteinek kezelésére használt gyógyszerek ajánlott dózisait, a gyógyszerdózist és a gyógyszerelés gyakoriságát a beteg reakcióinak megfelelően egyénileg kell meghatározni. Amennyiben a tünetek kezelése során nehézségek adódnak, javasoljuk a palliatív ellátó részleggel való konzultációt.

  • Légúti váladék
    • glikopirrolát 0,4 mg sc.iv.4 óránként szükség szerint VAGY 
    • szkopolamin 0,4 mg sc.iv. 4 óránként szükség szerint (A szkopolamin áthatol a vér–agy-gáton, így tovább szedálja a beteget. Agitált beteg esetében ez segíthet.)
  • Agitáció/delírium
    • elsővonalbeli kezelés: haloperidol 0,5-1 mg sc.iv. 2 óránként szükség szerint,
    • másodvonalbeli kezelés: midazolam 0,5-1 mg sc.iv. 30 percenként szükség szerint,  refrakter delírium: kiegészítésként megfontolandó levomepromazin 12,5-25 mg sc.4 óránként szükség szerint.
  • Fájdalom
    • Opioid-naiv betegek esetében:
      • ▪morfin 2,5-5 mg sc.iv. 2 óránként szükség esetén VAGY
      • ▪hidromorfon 0,5-1 mg sc.iv. 2 óránként szükség esetén.
    • Opioid-toleráns beteg esetében lásd az opioid ekvianalgetikus átváltási táblázatokat a megfelelő sc.iv.adagoláshoz.
Nehézlégzés
Opioid-naiv beteg esetében alacsony dózisú morfin választandó (a fájdalomcsillapításkor használt adag 50-75%-a).
– morfin 1-2,5 mg szubkután/intravénásan 30 percenként szükség szerint VAGY
– hidromorfon 0,25-0,5 mg sc.iv.30 percenként szükség szerint VAGY
– fentanyl 12,5-50 mcgsc.iv.15 percenként szükség szerint.
Opioid-toleráns beteg esetében adjunk áttöréses adagokat a hatás eléréséhez.
– Az áttöréses adag a 24 óra alatt adott szubkután/intravénás opioidadag 10%-a.
Másodvonalbeli kezelés: midazolam 0,5-1 mg sc.iv. 30 percenként szükség szerint.
Súlyos légzési elégtelenség esetén adható ketamin disszociatív dózisban (1-2 mg/kg iv. vagy 4 mg/kg im.) átmeneti intézkedésként, amíg a fenti gyógyszerek hatása beáll.  
  • Hányinger/hányás
    • Haloperidol 0,5-1 mg sc.iv.4 óránként szükség szerint VAGY 
    • ondanzetron 4 mg sc.iv.6 óránként szükség szerint.
  • Láz
    • Paracetamol 650 mg p.o./p.r. 4 óránként szükség szerint.

Életet fenntartó beavatkozások leállítása

Előfordulhatnak olyan esetek, amikor dönteni kell az életet fenntartó beavatkozásokról, például a gépi lélegeztetés leállításáról. A gépi lélegeztetett betegek légzéstámogatásának megszüntetésekor kövessük a helyi, intézeti irányelveket. Mivel az extubáció is aeroszolképződéssel jár, és emiatt nagy kockázatot jelenthet a helyiségben tartózkodó egészségügyi dolgozók és családtagok számára, ezért azt javasoljuk, hogy a sürgősségi osztályon ne extubáljuk a beteget, hanem csökkentsük a légzéstámogatást és eközben biztosítsuk a beteg kényelmét (lásd melléklet). Amennyiben az extubáció mellett döntünk, a beteg legyen negatív nyomású (depressziós) helyiségben és minden ellátó rendelkezzék cseppfertőzés elleni egyéni védőfelszereléssel. Javasoljuk, hogy ezt megelőzően egyeztessünk intenzív terápiás szakemberekkel a gépi lélegeztetés leállítását illető legjobb gyakorlatról. 

Az életvégi ellátást nyújtó személyzet támogatása 

A szenvedéssel és a halállal való egyre gyakoribb találkozás, emellett az erőforrások elosztásával és felhasználásával kapcsolatos döntésekért való felelősségvállalás egy világjárvány során a sürgősségi osztályokon dolgozók számára a kiégés, az együttérzés kifáradása és a morális sérülés fokozott kockázatát jelenti13.Elengedhetetlen, hogy a kollégák egymást támogassák és rendszeres megbeszéléseket tartsanak. Az SBO dolgozók számára a támogatási források formája régiónként eltérő lehet, ugyanakkor mindenki számára könnyen elérhetővé kell tenni. Ezenkívül a támogatásokhoz különböző engedélyekre is szükség lehet, melyek megszerzését szintén támogatni kell.

A szerzőkről:

Ariel Hendin1, 2, Christian G La Rivière3, David M Williscroft4, Erin O’Connor5, Jennifer Hughes6 és Lisa M Fischer1, 7

1University of Ottawa Department of Emergency Medicine, Ottawa ON

2University of Ottawa Department of Medicine, Division of Critical Care, Ottawa ON

3University of Manitoba Department of Emergency Medicine and Department of Family Medicine, Section of Palliative Care, Winnipeg MB

4University of British Columbia Department of Emergency Medicine and Division of Palliative Care, Vancouver BC

5University of Toronto Department of Medicine, Divisions of Emergency Medicine and Palliative Medicine, Toronto ON

6 University of Calgary Department of Emergency Medicine and Division of Palliative Medicine, Calgary AB 7University of Ottawa Department of Medicine, Division of Palliative Care, Ottawa ON 

References 

  1. Baud D, Qi X, Nielsen-Saines K, Musso D, Pomar L, Favre G. Real estimates of mortality following COVID-19 infection. Lancet Infect Dis. 2020;3099(20):30195. doi:https://doi.org/10.1016/S14733099(20)30195-X
  2. Murthy S, Gomersall CD, Fowler RA. Care for Critically Ill Patients With COVID-19. Jama. 2020:E1-E2. doi:10.1001/jama.2020.3633
  3. Public Health Ontario. Updated IPAC Recommendations for Use of Personal Protective Equipment for Care of Individuals with Suspect or Confirmed Recommended Risk Assessments; 2020.
  4. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338-1344. doi:10.1164/rccm.2107138
  5. Kanji S, MacPhee H, Singh A, et al. Validation of the Critical Care Pain Observation Tool in Critically Ill Patients With Delirium. Crit Care Med. 2016;44(5):943-947. doi:10.1097/CCM.0000000000001522
  6. Campbell ML, Templin T, Walch J. A Respiratory Distress Observation Scale for Patients Unable To Self-Report Dyspnea. J Palliat Med. 2010;13(3):285-290. doi:10.1089/jpm.2009.0229
  7. Baillie J, Anagnostou D, Sivell S, Godwin J Van, Byrne A, Nelson A. Symptom management, nutrition and hydration at end-of-life: a qualitative exploration of patients ’, carers ’and health professionals ’ experiences and further research questions. BMC Palliat Care. 2018;17(60):1-13. doi:10.1186/s12904-018-0314-4
  8. Gillespie L, Raftery A-M. Nutrition in palliative and end-of-life care. Nutrition. 2014;6(5):380-386.

doi:10.1007/s11377-011-0548-7

  • Cheung JC-H, Ho LT, Cheng JV, Cham EYK, Lam KN. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet Respir Med. 2020;2600(20):30084. doi:10.1016/S2213-2600(20)30084-9
  • Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: A systematic review. PLoS One. 2012;7(4). doi:10.1371/journal.pone.0035797
  • Yu IT, Xie ZH, Tsoi KK, et al. Why Did Outbreaks of Severe Acute Respiratory Syndrome Occur in Some Hospital Wards but Not in Others? Clin Infect Dis. 2007;44(8):1017-1025. doi:10.1086/512819
  • ANZICS. The Australian and New Zealand Intensive Care Society COVID-19 Guidelines.; 2020.

doi:10.1177/0310057×8000800117

  1. Doherty M, Hauser J. Care of the Dying Patient. In: A Field Manual for Palliative Care in Humanitarian Crises. ; 2019:1-17. doi:10.1093/med/9780190066529.001.0001