Akut cor pulmonale kritikus állapotú COVID19-betegekben

Eredeti cikk dátuma: 2020. május 6.
Eredeti cikk címe: Acute Cor Pulmonale in Critically Ill Patients with Covid-19
Eredeti cikk szerzői: Christina Creel-Bulos, M.D. Maxwell Hockstein, M.D. Neha Amin, M.D. Samer Melhem, M.D. Alexander Truong, M.D., M.P.H. Milad Sharifpour, M.D.
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2010459
Eredeti cikk státusza:
Fordító(k): dr. Eszterbauer Márta
Lektor(ok): dr. Baricsa Anna
Nyelvi lektor(ok): Papp Eszter PhD
Szerkesztő(k): Novák Zsuzsanna

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!

Levél a szerkesztőhöz

COVID19-esetek

A COVID19 elleni globális klinikai erőfeszítésekkel kapcsolatos információk gyors közzététele érdekében a lap olyan esettanulmány-sorozatot indított, amelyben fontos tanulságokat vagy új eredményeket ismertetnek. Az esettanulmányokat ne tekintsük se diagnosztikai, se terápiás ajánlásnak, ezek inkább a kimenetel szempontjából hasznos orvosi megfigyelések. A gyorsaság érdekében ezeket a jelentéseket házon belüli szerkesztők értékelik és szükség esetén lektorálják a kulcsfontosságú pontokat.

Akut cor pulmonale kritikus állapotú COVID19-betegekben

Az intenzív osztályunkról (ITO) öt beteget ismertetünk, akiknél igazolták a COVID19-et. Mind az öt beteg 2020. március 23. és április 4. között került az ITO-ra. Az öt betegből négynél súlyos hemodinamikai instabilitás és keringésmegállás lépett fel akut kamraelégtelenséggel, egy betegnél pedig súlyos hemodinamikai instabilitás keringésmegállás nélkül. Egy reprezentatív beteg klinikai történetét és az echokardiográfiai eredményeit mutatták be (lásd a videót, amely az eset teljes szövegével együtt elérhető a NEJM.org weboldalon). A 42 éves férfi, akinek testtömeg-indexe (súly kilogramm osztva a magasság méterben mért négyzetével) 34, és kórtörténetében asztma szerepelt, hipoxémiás légzési elégtelenséggel került kórházba, és invazív gépi lélegeztetés céljából vették fel az ITO-ra. A SARS-CoV-2-fertőzés kimutatására szolgáló teszt eredménye pozitív volt.

A beteg (1. beteg) egyéb laboratóriumi értékeit a felvételkor az 1. táblázat foglalja össze; ezek az értékek voltak figyelemre méltóak normál B-típusú nátriuretikus peptid, troponin és d-dimer szint mellett. A beteg saját vagy a családi anamnézisében nem szerepelt hiperkoagulabilitás, és vénás tromboembólia megelőzésére enoxaparint kapott. Előzetesen, a járóbeteg rendelésen készült echokardiográfia normál kamraméretet és működést mutatott. A betegnél az ITO-n a 8. napon akut vérnyomáscsökkenés alakult ki, ami gyorsan pulzus nélküli elektromos aktivitással járó keringésmegállásba progrediált. Kardiopulmonális reszuszcitációban részesült adrenalin és intravénás trombolitikumok adása mellett, majd a spontán keringés visszatért. Az echokardiográfia akut jobb kamrai dilatációt mutatott károsodott szisztolés funkcióval (lásd a videót), majd az ezt követő komputertomográfia igazolta a pulmonális tromboembólia jelenlétét. 48 óra alatt öt betegnél, akiket kórházi rendszerükön belül vettek fel az ITO-ra, akut cor pulmonale kialakulása miatt súlyos hemodinamikai instabilitás lépett fel (a klinikai részleteket az 1. táblázat foglalja össze).

Négy betegnél pulzus nélküli elektromos aktivitással járó keringésmegállás történt, május 1-jén közülük három már elhunyt. Egy betegnél keringésmegállás nélkül alakult ki akut cor pulmonale; ennek a betegnek az állapota trombolitikus terápia hatására javult. Az egyik beteg, amíg hemodinamikailag instabil volt, terápiás antikoaguláns kezelésként intravénás heparint kapott a nem citrát alapú antikoagulációs protokoll szerint, a többi beteg profilaktikus antikoagulálásban részesült. COVID19-es betegekben szívizom-rendellenességről és fokozott véralvadásról számoltak be; ezen események valódi incidenciája és klinikai következményei továbbra sem tisztázottak.^1-3 Bár ezeknél a betegeknél a jobb kamrai elégtelenség legvalószínűbb oka az akut pulmonális tromboembólia volt, ezt nem minden esetben igazolták egyértelműen. Az obstruktív sokkot okozó akut cor pulmonalét be kell vonni a kritikus állapotú COVID19-es betegek differenciáldiagnózisába.^4,5 A trombolízis és olyan korszerű kezelési lehetőségek mint a hemodinamikai instabilitás vagy keringésmegállás esetén alkalmazott extrakorporális membránoxigenizáció, további vizsgálatot igényelnek.

1. táblázat Demográfiai, klinikai és laboratóriumi adatok öt COVID19 és akut cor pulmonalés beteg esetén. *

Változó	Referencia érték vagy terjedelem	1. beteg	2. beteg	3. beteg	4. beteg	5. beteg
Kor (év)		42	51	63	76	53
Nem		Férfi	Nő	Nő	Férfi	Férfi
Testtömeg-index		34	33	N.a.	22	38
Dohányzás		Nem	Nem	Nem	Nem	Nem
Orvosi anamnézis
Betegségek		Asztma	Cukorbetegség, hipertónia, hiperlipidémia	Hipertónia, Sjögren-szindróma	Cukorbetegség, hipertónia, krónikus vesebetegség	Hiperlipidémia
Gyógyszerek		Budezonid	Hidroklorotiazid, lozartán, glipizid, szimvasztatin	Hidroklorotiazid, meloxikám	Aszpirin, NPH inzulin, szimvasztatin, hidralazin	Naproxén
Mozgásképtelen a felvétel előtt		Nem	Nem	Nem	Igen	Nem
Saját vagy családi anamnézisben koagulopátia		Nem	Nem	Nem	Nem	Nem
Antikoaguláció		Enoxaparin profilaxis	Terápiás heparin (nem citrát alapú művesekezelési protokoll)	Enoxaparin profilaxis	Enoxaparin profilaxis	Heparin profilaxis
Az ITO-n való tartózkodás időtartama az akut jobbkamrai elégtelenség előtt (napok)		8	5	2	5	9
Leletek ITO-ra történő felvételkor
Kreatinin (mg/dl)	0,60-1,20	1,12	3,70	0,92	1,12	1,10
Troponin (ng/ml)	<0,04	0,03	0,03	0,04	0,05	0,03
B-típusú nátriuretikus peptid (pg/ml)	<99	29	66	30	130	16
Fehérvérsejtszám (/mm³)	4000-10 000	96 000	13 000	172 000	18 000	44 000
C-reaktív protein (mg/liter)	<10	174	254	255	N.a.	N.a.
D-dimer (ng/ml)	<574	304	41 900	11 700	18 900	3450
Trombocitaszám (/mm³)	150 000 – 400 000	134 000	252 000	131 000	373 000	93 000
INR	<=1,10	1,35	1,10	1,26	1,57	1,18
Transztorakalis echokardiografia lelete felvételkor		Megtartott EF; normál jobbkamra-méret és funkció; trikuszpidális anulus síkjának szisztolés elmozdulása, 2,9 cm	Nem készült	1. fokú diasztolés működészavar; normál jobbkamra-méret és szisztolés működés	Megtartott EF; normál jobbkamra-méret és funkció	Nem készült
Leletek az akut jobb kamra elégtelenség napján
Kreatinin (mg/dl)	0,60-1,20	0,84	1,70	3,35	0,95	1,75
Troponin (ng/ml)	<0,04	<0,03	0,04	0,27	0,27	0,16
B-típusú nátriuretikus peptid (pg/ml)	<99	N.a.	184	N.a.	N.a.	184
Fehérvérsejtszám (/mm³⁾	4000-10 000	81 000	13 000	178 000	217 000	154 000
C-reaktív protein (mg/liter)	<10	7	310	386	N.a.	348
D-dimer (ng/ml)	<574	4690	3350	53 000	32 700	32 500
Trombocitaszám (/mm³)	150 000 – 400 000	417 000	144 000	24 000	144 000	141 000
INR	<=1,10	1,12	1,73	1,23	1,28	1,26
Transztorakalis echokardiografia lelete
Jobb kamrai dilatáció szisztolé alatt		Igen	Igen	Igen	Igen	Igen
Jobb kamrai hipokinézis		Igen	Igen	Igen	Igen	Igen
Pulmonális billentyű-elégtelenség		N.a.	Nem	Nem	Nem	N.a.
Trikuszpidális billentyű regurgitáció		N.a.	Igen	Igen	Nem	Igen
TAPSE		N.a.	Igen	Igen	Igen	N.a.
Szeptum deviáció		Igen	Igen	Igen	Igen	Igen
Intrakardiális trombus		Nem	Igen	Nem	Igen	Nem
Keringésmegállás pulzus nélküli elektromos aktivitással		Igen	Igen	Igen	Nem	Igen
Trombolitikum használata		Igen	Nem	Nem	Igen	Igen
Túlélő		Igen	Nem	Nem	Igen	Nem

* EF=ejekciós frakció, n.a.=nincs adat, NPH=neutrális protamin Hagedorn szerint készítve.
† A testtömeg index (BMI) a kg-ban kifejezett testsúly a méterben kifejezett testmagasság négyzetével osztva.
ACS: akut koszorúér-szindróma (acute coronary syndrome); GDMT: irányított orvosi kezelés (guideline-directed medical therapy); TTE: transztorakális echokardiográfia (transthoracic echocardiogram); VTE: vénás tromboembólia (venous thromboembolism).

Irodalomjegyzék