Eredeti cikk dátuma: 2020. május 6.
Eredeti cikk címe: Acute Cor Pulmonale in Critically Ill Patients with Covid-19
Eredeti cikk szerzői: Christina Creel-Bulos, M.D. Maxwell Hockstein, M.D. Neha Amin, M.D. Samer Melhem, M.D. Alexander Truong, M.D., M.P.H. Milad Sharifpour, M.D.
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2010459
Fordító(k): dr. Eszterbauer Márta
Lektor(ok): dr. Baricsa Anna
Nyelvi lektor(ok): Papp Eszter PhD
Szerkesztő(k): Novák Zsuzsanna

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.


Levél a szerkesztőhöz

COVID19-esetek

A COVID19 elleni globális klinikai erőfeszítésekkel kapcsolatos információk gyors közzététele érdekében a lap olyan esettanulmány-sorozatot indított, amelyben fontos tanulságokat vagy új eredményeket ismertetnek. Az esettanulmányokat ne tekintsük se diagnosztikai, se terápiás ajánlásnak, ezek inkább a kimenetel szempontjából hasznos orvosi megfigyelések. A gyorsaság érdekében ezeket a jelentéseket házon belüli szerkesztők értékelik és szükség esetén lektorálják a kulcsfontosságú pontokat.

Akut cor pulmonale kritikus állapotú COVID19-betegekben

Az intenzív osztályunkról (ITO) öt beteget ismertetünk, akiknél igazolták a COVID19-et. Mind az öt beteg 2020. március 23. és április 4. között került az ITO-ra. Az öt betegből négynél súlyos hemodinamikai instabilitás és keringésmegállás lépett fel akut kamraelégtelenséggel, egy betegnél pedig súlyos hemodinamikai instabilitás keringésmegállás nélkül. Egy reprezentatív beteg klinikai történetét és az echokardiográfiai eredményeit mutatták be (lásd a videót, amely az eset teljes szövegével együtt elérhető a NEJM.org weboldalon). A 42 éves férfi, akinek testtömeg-indexe (súly kilogramm osztva a magasság méterben mért négyzetével) 34, és kórtörténetében asztma szerepelt, hipoxémiás légzési elégtelenséggel került kórházba, és invazív gépi lélegeztetés céljából vették fel az ITO-ra. A SARS-CoV-2-fertőzés kimutatására szolgáló teszt eredménye pozitív volt. 

akut cor pulmonale videó a linken

A beteg (1. beteg) egyéb laboratóriumi értékeit a felvételkor az 1. táblázat foglalja össze; ezek az értékek voltak figyelemre méltóak normál B-típusú nátriuretikus peptid, troponin és d-dimer szint mellett. A beteg saját vagy a családi anamnézisében nem szerepelt hiperkoagulabilitás, és vénás tromboembólia megelőzésére enoxaparint kapott. Előzetesen, a járóbeteg rendelésen készült echokardiográfia normál kamraméretet és működést mutatott. A betegnél az ITO-n a 8. napon akut vérnyomáscsökkenés alakult ki, ami gyorsan pulzus nélküli elektromos aktivitással járó keringésmegállásba progrediált. Kardiopulmonális reszuszcitációban részesült adrenalin és intravénás trombolitikumok adása mellett, majd a spontán keringés visszatért. Az echokardiográfia akut jobb kamrai dilatációt mutatott károsodott szisztolés funkcióval (lásd a videót), majd az ezt követő komputertomográfia igazolta a pulmonális tromboembólia jelenlétét. 48 óra alatt öt betegnél, akiket kórházi rendszerükön belül vettek fel az ITO-ra, akut cor pulmonale kialakulása miatt súlyos hemodinamikai instabilitás lépett fel (a klinikai részleteket az 1. táblázat foglalja össze). 

Négy betegnél pulzus nélküli elektromos aktivitással járó keringésmegállás történt, május 1-jén közülük három már elhunyt. Egy betegnél keringésmegállás nélkül alakult ki akut cor pulmonale; ennek a betegnek az állapota trombolitikus terápia hatására javult. Az egyik beteg, amíg hemodinamikailag instabil volt, terápiás antikoaguláns kezelésként intravénás heparint kapott a nem citrát alapú antikoagulációs protokoll szerint, a többi beteg profilaktikus antikoagulálásban részesült. COVID19-es betegekben szívizom-rendellenességről és fokozott véralvadásról számoltak be; ezen események valódi incidenciája és klinikai következményei továbbra sem tisztázottak.1-3 Bár ezeknél a betegeknél a jobb kamrai elégtelenség legvalószínűbb oka az akut pulmonális tromboembólia volt, ezt nem minden esetben igazolták egyértelműen. Az obstruktív sokkot okozó akut cor pulmonalét be kell vonni a kritikus állapotú COVID19-es betegek differenciáldiagnózisába.4,5 A trombolízis és olyan korszerű kezelési lehetőségek mint a hemodinamikai instabilitás vagy keringésmegállás esetén alkalmazott extrakorporális membránoxigenizáció, további vizsgálatot igényelnek.

1. táblázat Demográfiai, klinikai és laboratóriumi adatok öt COVID19 és akut cor pulmonalés beteg esetén. *

VáltozóReferencia érték vagy terjedelem1. beteg2. beteg3. beteg4. beteg5. beteg
Kor (év) 4251637653
Nem FérfiFérfiFérfi
Testtömeg-index 3433N.a.2238
Dohányzás NemNemNemNemNem
Orvosi anamnézis      
Betegségek AsztmaCukorbetegség, hipertónia, hiperlipidémiaHipertónia, Sjögren-szindrómaCukorbetegség, hipertónia, krónikus vesebetegségHiperlipidémia
Gyógyszerek BudezonidHidroklorotiazid, lozartán, glipizid, szimvasztatinHidroklorotiazid, meloxikámAszpirin, NPH inzulin, szimvasztatin, hidralazinNaproxén
Mozgásképtelen a felvétel előtt NemNemNemIgenNem
Saját vagy családi anamnézisben koagulopátia NemNemNemNemNem
Antikoaguláció Enoxaparin profilaxisTerápiás heparin (nem citrát alapú művesekezelési protokoll)Enoxaparin profilaxisEnoxaparin profilaxisHeparin profilaxis
Az ITO-n való tartózkodás időtartama az akut jobbkamrai elégtelenség előtt (napok) 85259
Leletek ITO-ra történő felvételkor      
Kreatinin (mg/dl)0,60-1,201,123,700,921,121,10
Troponin (ng/ml)<0,040,030,030,040,050,03
B-típusú nátriuretikus peptid (pg/ml)<9929663013016
Fehérvérsejtszám (/mm3)4000-10 00096 00013 000172 00018 00044 000
C-reaktív protein (mg/liter)<10174254255N.a.N.a.
D-dimer (ng/ml)<57430441 90011 70018 9003450
Trombocitaszám (/mm3)150 000 – 400 000134 000252 000131 000373 00093 000
INR<=1,101,351,101,261,571,18
Transztorakalis echokardiografia lelete felvételkor Megtartott EF; normál jobbkamra-méret és funkció; trikuszpidális anulus síkjának szisztolés elmozdulása, 2,9 cmNem készült1. fokú diasztolés működészavar; normál jobbkamra-méret és szisztolés működésMegtartott EF; normál jobbkamra-méret és funkcióNem készült
Leletek az akut jobb kamra elégtelenség napján      
Kreatinin (mg/dl)0,60-1,200,841,703,350,951,75
Troponin (ng/ml)<0,04<0,030,040,270,270,16
B-típusú nátriuretikus peptid (pg/ml)<99N.a.184N.a.N.a.184
Fehérvérsejtszám (/mm3)4000-10 00081 00013 000178 000217 000154 000
C-reaktív protein (mg/liter)<107310386N.a.348
D-dimer (ng/ml)<5744690335053 00032 70032 500
Trombocitaszám (/mm3)150 000 – 400 000417 000144 00024 000144 000141 000
INR<=1,101,121,731,231,281,26
Transztorakalis echokardiografia lelete      
Jobb kamrai dilatáció szisztolé alatt IgenIgenIgenIgenIgen
Jobb kamrai hipokinézis IgenIgenIgenIgenIgen
Pulmonális billentyű-elégtelenség N.a.NemNemNemN.a.
Trikuszpidális billentyű regurgitáció N.a.IgenIgenNemIgen
TAPSE N.a.IgenIgenIgenN.a.
Szeptum deviáció IgenIgenIgenIgenIgen
Intrakardiális trombus NemIgenNemIgenNem
Keringésmegállás pulzus nélküli elektromos aktivitással IgenIgenIgenNemIgen
Trombolitikum használata IgenNemNemIgenIgen
Túlélő IgenNemNemIgenNem
* EF=ejekciós frakció, n.a.=nincs adat, NPH=neutrális protamin Hagedorn szerint készítve.
† A testtömeg index (BMI) a kg-ban kifejezett testsúly a méterben kifejezett testmagasság négyzetével osztva.
ACS: akut koszorúér-szindróma (acute coronary syndrome); GDMT: irányított orvosi kezelés (guideline-directed medical therapy); TTE: transztorakális echokardiográfia (transthoracic echocardiogram); VTE: vénás tromboembólia (venous thromboembolism).

Irodalomjegyzék

  1. Clerkin KJ, Fried JA, Raikhelkar J, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and cardiovascular disease. Circulation 2020 March 21 (Epub ahead of print).
  2. Xie Y, Wang X, Yang P, Zhang S. COVID-19 complicated by acute pulmonary embolism. Radiology: Cardiothoracic Imaging. 2020;2(2):e200067-e200067.
  3. Danzi GB, Loffi M, Galeazzi G, Gherbesi E. Acute pulmonary embolism and COVID-19 pneumonia: a random association? Eur Heart J 2020 March 30 (Epub ahead of print).
  4. Bahloul M, Chaari A, Kallel H, et al. Pulmonary embolism in intensive care unit: predictive factors, clinical manifestations and outcome. Ann Thorac Med 2010;5:97-103.
  5. Yamamoto T. Management of patients with high-risk pulmonary embolism: a narrative review. J Intensive Care 2018;6:16-16.

További információk terápiás lehetőségekről itt.