Eredeti cikk dátuma: 2020. május 6.
Eredeti cikk címe: Acute Cor Pulmonale in Critically Ill Patients with Covid-19
Eredeti cikk szerzői: Christina Creel-Bulos, M.D. Maxwell Hockstein, M.D. Neha Amin, M.D. Samer Melhem, M.D. Alexander Truong, M.D., M.P.H. Milad Sharifpour, M.D.
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2010459
Eredeti cikk státusza:
Fordító(k): dr. Eszterbauer Márta
Lektor(ok): dr. Baricsa Anna
Nyelvi lektor(ok): Papp Eszter PhD
Szerkesztő(k): Novák Zsuzsanna
Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.
Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!
Levél a szerkesztőhöz
COVID19-esetek
A COVID19 elleni globális klinikai erőfeszítésekkel kapcsolatos információk gyors közzététele érdekében a lap olyan esettanulmány-sorozatot indított, amelyben fontos tanulságokat vagy új eredményeket ismertetnek. Az esettanulmányokat ne tekintsük se diagnosztikai, se terápiás ajánlásnak, ezek inkább a kimenetel szempontjából hasznos orvosi megfigyelések. A gyorsaság érdekében ezeket a jelentéseket házon belüli szerkesztők értékelik és szükség esetén lektorálják a kulcsfontosságú pontokat.
Akut cor pulmonale kritikus állapotú COVID19-betegekben
Az intenzív osztályunkról (ITO) öt beteget ismertetünk, akiknél igazolták a COVID19-et. Mind az öt beteg 2020. március 23. és április 4. között került az ITO-ra. Az öt betegből négynél súlyos hemodinamikai instabilitás és keringésmegállás lépett fel akut kamraelégtelenséggel, egy betegnél pedig súlyos hemodinamikai instabilitás keringésmegállás nélkül. Egy reprezentatív beteg klinikai történetét és az echokardiográfiai eredményeit mutatták be (lásd a videót, amely az eset teljes szövegével együtt elérhető a NEJM.org weboldalon). A 42 éves férfi, akinek testtömeg-indexe (súly kilogramm osztva a magasság méterben mért négyzetével) 34, és kórtörténetében asztma szerepelt, hipoxémiás légzési elégtelenséggel került kórházba, és invazív gépi lélegeztetés céljából vették fel az ITO-ra. A SARS-CoV-2-fertőzés kimutatására szolgáló teszt eredménye pozitív volt.
A beteg (1. beteg) egyéb laboratóriumi értékeit a felvételkor az 1. táblázat foglalja össze; ezek az értékek voltak figyelemre méltóak normál B-típusú nátriuretikus peptid, troponin és d-dimer szint mellett. A beteg saját vagy a családi anamnézisében nem szerepelt hiperkoagulabilitás, és vénás tromboembólia megelőzésére enoxaparint kapott. Előzetesen, a járóbeteg rendelésen készült echokardiográfia normál kamraméretet és működést mutatott. A betegnél az ITO-n a 8. napon akut vérnyomáscsökkenés alakult ki, ami gyorsan pulzus nélküli elektromos aktivitással járó keringésmegállásba progrediált. Kardiopulmonális reszuszcitációban részesült adrenalin és intravénás trombolitikumok adása mellett, majd a spontán keringés visszatért. Az echokardiográfia akut jobb kamrai dilatációt mutatott károsodott szisztolés funkcióval (lásd a videót), majd az ezt követő komputertomográfia igazolta a pulmonális tromboembólia jelenlétét. 48 óra alatt öt betegnél, akiket kórházi rendszerükön belül vettek fel az ITO-ra, akut cor pulmonale kialakulása miatt súlyos hemodinamikai instabilitás lépett fel (a klinikai részleteket az 1. táblázat foglalja össze).
Négy betegnél pulzus nélküli elektromos aktivitással járó keringésmegállás történt, május 1-jén közülük három már elhunyt. Egy betegnél keringésmegállás nélkül alakult ki akut cor pulmonale; ennek a betegnek az állapota trombolitikus terápia hatására javult. Az egyik beteg, amíg hemodinamikailag instabil volt, terápiás antikoaguláns kezelésként intravénás heparint kapott a nem citrát alapú antikoagulációs protokoll szerint, a többi beteg profilaktikus antikoagulálásban részesült. COVID19-es betegekben szívizom-rendellenességről és fokozott véralvadásról számoltak be; ezen események valódi incidenciája és klinikai következményei továbbra sem tisztázottak.1-3 Bár ezeknél a betegeknél a jobb kamrai elégtelenség legvalószínűbb oka az akut pulmonális tromboembólia volt, ezt nem minden esetben igazolták egyértelműen. Az obstruktív sokkot okozó akut cor pulmonalét be kell vonni a kritikus állapotú COVID19-es betegek differenciáldiagnózisába.4,5 A trombolízis és olyan korszerű kezelési lehetőségek mint a hemodinamikai instabilitás vagy keringésmegállás esetén alkalmazott extrakorporális membránoxigenizáció, további vizsgálatot igényelnek.
1. táblázat Demográfiai, klinikai és laboratóriumi adatok öt COVID19 és akut cor pulmonalés beteg esetén. *
Változó | Referencia érték vagy terjedelem | 1. beteg | 2. beteg | 3. beteg | 4. beteg | 5. beteg | |
Kor (év) | 42 | 51 | 63 | 76 | 53 | ||
Nem | Férfi | Nő | Nő | Férfi | Férfi | ||
Testtömeg-index | 34 | 33 | N.a. | 22 | 38 | ||
Dohányzás | Nem | Nem | Nem | Nem | Nem | ||
Orvosi anamnézis | |||||||
Betegségek | Asztma | Cukorbetegség, hipertónia, hiperlipidémia | Hipertónia, Sjögren-szindróma | Cukorbetegség, hipertónia, krónikus vesebetegség | Hiperlipidémia | ||
Gyógyszerek | Budezonid | Hidroklorotiazid, lozartán, glipizid, szimvasztatin | Hidroklorotiazid, meloxikám | Aszpirin, NPH inzulin, szimvasztatin, hidralazin | Naproxén | ||
Mozgásképtelen a felvétel előtt | Nem | Nem | Nem | Igen | Nem | ||
Saját vagy családi anamnézisben koagulopátia | Nem | Nem | Nem | Nem | Nem | ||
Antikoaguláció | Enoxaparin profilaxis | Terápiás heparin (nem citrát alapú művesekezelési protokoll) | Enoxaparin profilaxis | Enoxaparin profilaxis | Heparin profilaxis | ||
Az ITO-n való tartózkodás időtartama az akut jobbkamrai elégtelenség előtt (napok) | 8 | 5 | 2 | 5 | 9 | ||
Leletek ITO-ra történő felvételkor | |||||||
Kreatinin (mg/dl) | 0,60-1,20 | 1,12 | 3,70 | 0,92 | 1,12 | 1,10 | |
Troponin (ng/ml) | <0,04 | 0,03 | 0,03 | 0,04 | 0,05 | 0,03 | |
B-típusú nátriuretikus peptid (pg/ml) | <99 | 29 | 66 | 30 | 130 | 16 | |
Fehérvérsejtszám (/mm3) | 4000-10 000 | 96 000 | 13 000 | 172 000 | 18 000 | 44 000 | |
C-reaktív protein (mg/liter) | <10 | 174 | 254 | 255 | N.a. | N.a. | |
D-dimer (ng/ml) | <574 | 304 | 41 900 | 11 700 | 18 900 | 3450 | |
Trombocitaszám (/mm3) | 150 000 – 400 000 | 134 000 | 252 000 | 131 000 | 373 000 | 93 000 | |
INR | <=1,10 | 1,35 | 1,10 | 1,26 | 1,57 | 1,18 | |
Transztorakalis echokardiografia lelete felvételkor | Megtartott EF; normál jobbkamra-méret és funkció; trikuszpidális anulus síkjának szisztolés elmozdulása, 2,9 cm | Nem készült | 1. fokú diasztolés működészavar; normál jobbkamra-méret és szisztolés működés | Megtartott EF; normál jobbkamra-méret és funkció | Nem készült | ||
Leletek az akut jobb kamra elégtelenség napján | |||||||
Kreatinin (mg/dl) | 0,60-1,20 | 0,84 | 1,70 | 3,35 | 0,95 | 1,75 | |
Troponin (ng/ml) | <0,04 | <0,03 | 0,04 | 0,27 | 0,27 | 0,16 | |
B-típusú nátriuretikus peptid (pg/ml) | <99 | N.a. | 184 | N.a. | N.a. | 184 | |
Fehérvérsejtszám (/mm3) | 4000-10 000 | 81 000 | 13 000 | 178 000 | 217 000 | 154 000 | |
C-reaktív protein (mg/liter) | <10 | 7 | 310 | 386 | N.a. | 348 | |
D-dimer (ng/ml) | <574 | 4690 | 3350 | 53 000 | 32 700 | 32 500 | |
Trombocitaszám (/mm3) | 150 000 – 400 000 | 417 000 | 144 000 | 24 000 | 144 000 | 141 000 | |
INR | <=1,10 | 1,12 | 1,73 | 1,23 | 1,28 | 1,26 | |
Transztorakalis echokardiografia lelete | |||||||
Jobb kamrai dilatáció szisztolé alatt | Igen | Igen | Igen | Igen | Igen | ||
Jobb kamrai hipokinézis | Igen | Igen | Igen | Igen | Igen | ||
Pulmonális billentyű-elégtelenség | N.a. | Nem | Nem | Nem | N.a. | ||
Trikuszpidális billentyű regurgitáció | N.a. | Igen | Igen | Nem | Igen | ||
TAPSE | N.a. | Igen | Igen | Igen | N.a. | ||
Szeptum deviáció | Igen | Igen | Igen | Igen | Igen | ||
Intrakardiális trombus | Nem | Igen | Nem | Igen | Nem | ||
Keringésmegállás pulzus nélküli elektromos aktivitással | Igen | Igen | Igen | Nem | Igen | ||
Trombolitikum használata | Igen | Nem | Nem | Igen | Igen | ||
Túlélő | Igen | Nem | Nem | Igen | Nem |
† A testtömeg index (BMI) a kg-ban kifejezett testsúly a méterben kifejezett testmagasság négyzetével osztva.
ACS: akut koszorúér-szindróma (acute coronary syndrome); GDMT: irányított orvosi kezelés (guideline-directed medical therapy); TTE: transztorakális echokardiográfia (transthoracic echocardiogram); VTE: vénás tromboembólia (venous thromboembolism).
Irodalomjegyzék
- Clerkin KJ, Fried JA, Raikhelkar J, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and cardiovascular disease. Circulation 2020 March 21 (Epub ahead of print).
- Xie Y, Wang X, Yang P, Zhang S. COVID-19 complicated by acute pulmonary embolism. Radiology: Cardiothoracic Imaging. 2020;2(2):e200067-e200067.
- Danzi GB, Loffi M, Galeazzi G, Gherbesi E. Acute pulmonary embolism and COVID-19 pneumonia: a random association? Eur Heart J 2020 March 30 (Epub ahead of print).
- Bahloul M, Chaari A, Kallel H, et al. Pulmonary embolism in intensive care unit: predictive factors, clinical manifestations and outcome. Ann Thorac Med 2010;5:97-103.
- Yamamoto T. Management of patients with high-risk pulmonary embolism: a narrative review. J Intensive Care 2018;6:16-16.
További információk terápiás lehetőségekről itt.