Koagulopátia és antifoszfolipid antitestek (aPL) COVID19-betegekben

Eredeti cikk dátuma: 2020. április 23.
Eredeti cikk címe: Coagulopathy and Antiphospholipid Antibodies in Patients with Covid-19
Eredeti cikk szerzői: Yan Zhang, Meng Xiao, Shulan Zhang, Peng Xia, Wei Cao, 
Wei Jiang, 
Huan Chen, 
Xin Ding, 
Hua Zhao, Hongmin Zhang, Chunyao Wang, Jing Zhao, Xuefeng Sun, Ran Tian, Wei Wu, Dong Wu, Jie Ma, Yu Chen, Dong Zhang, Jing Xie, Xiaowei Yan, Xiang Zhou, Zhengyin Liu, Jinglan Wang, Bin Du, Yan Qin, 
Peng Gao, Xuzhen Qin, Yingchun Xu, Wen Zhang, Taisheng Li, Fengchun Zhang, Yongqiang Zhao, Yongzhe Li, Shuyang Zhang,
Eredeti cikk elérhetősége: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007575
Eredeti cikk státusza:
Fordító(k): Kovács László
Lektor(ok): dr. Benedek-Kováts Emese
Nyelvi lektor(ok): Katherine Poll
Szerkesztő(k): Novák Zsuzsanna

Figyelem! Az oldalon megjelenő cikkek esetenként politikai jellegű megnyilvánulásokat is tartalmazhatnak. Ezek nem tekinthetők a fordítócsoport politikai állásfoglalásának, kizárólag az eredeti cikk írójának véleményét tükrözik. Fordítócsoportunk szigorúan politikamentes, a cikkekben esetlegesen fellelhető politikai tartalommal kapcsolatosan semmiféle felelősséget nem vállal, diskurzust, vitát, bizonyítást vagy cáfolatot nem tesz közzé.

Az oldalon található információk nem helyettesítik a szakemberrel történő személyes konzultációt és kivizsgálást, ezért kérjük, minden esetben forduljon szakorvoshoz!

---

---

A COVID19 elleni globális klinikai erőfeszítésekkel kapcsolatos információk gyors megosztása érdekében a Journal (NEJM) olyan esettanulmány-sorozat megírását  kezdeményezi, amely fontos, tanító jellegű információkat, illetve új felfedezéseket kínál. Az esettanulmányokat ne tekintsük se diagnosztikai, se terápiás ajánlásnak, ezek inkább a kimenetel szempontjából hasznos orvosi megfigyelések. Az időszerűség érdekében szerkesztőségünk értékeli ezeket a beszámolókat, fenntartva a lehetőséget a kulcsfontosságú pontok szakmai véleményezésére, amennyiben szükséges.

Koagulopátia és antifoszfolipid antitestek (aPL) COVID19-betegekben

Bemutatunk egy COVID19-beteget klinikailag szignifikáns koagulopátiával, antifoszfolipid antitestekkel és többszörös infarktussal. A COVID19-betegek számára kialakított intenzív terápiás osztályon három ilyen esetet találtunk, ő volt az egyikük. A vuhani (Kína) Tongji kórház kínai-francia újvárosi szárnyán (Sino–French New City Branch of Tongji Hospital) lévő részleget a pekingi Union egyetemi kórházból (Peking Union Medical College Hospital) érkező multidiszciplináris orvoscsoport irányítja. Sürgősséggel állították fel, hogy a legkritikusabb állapotú betegeket fogadja a COVID19-járvány alatt. Mindegyik beteg esetében súlyos, akut légzőszervi szindrómát okozó koronavírus 2 (SARS-CoV-2) fertőzést diagnosztizáltunk reverz transzkriptáz polimeráz-láncreakciós (RT-PCR) teszttel vagy szerológiai vizsgálattal.

Egy 69 éves férfibeteg lázzal, köhögéssel, légszomjjal, hasmenéssel és fejfájással jelentkezett. Anamnézisében magasvérnyomás-betegség, cukorbetegség és stroke szerepelt. A betegnél 2020 január 25-én diagnosztizálták a SARS-CoV-2 fertőzést RT-PCR vizsgálattal. Kezdetben szupportív kezelésben részesült, ám a betegség hipoxémiás légzési elégtelenséggé fajult, ami indokolttá tette az invazív gépi lélegeztetés megkezdését.

1. táblázat Demográfiai és klinikai jellemzők, valamint laboratóriumi leletek.*

Jellemzők	1. beteg	2. beteg	3. beteg
Demográfiai jellemzők
Életkor, év	69	65	70
Nem	Férfi	Nő	Férfi
Kezdeti leletek
Orvosi anamnézis	Hipertónia, diabétesz, stroke	Hipertónia, diabétesz, koszorúér-betegség; trombózist nem említenek az anamnézisben	Hipertónia, diabétesz, nazofaringeális karcinóma, stroke
Tünetek a betegség jelentkezésekor	Láz, köhögés, légszomj, hasmenés, fejfájás	Láz, köhögés, légszomj	Láz, fáradékonyság, légszomj, fejfájás
Képalkotó vizsgálatok	Tejüvegszerű homály, bilaterális tüdőinfiltrátum	Tejüvegszerű homály, bilaterális tüdőinfiltrátum	Bilaterális tüdőinfiltrátum
ITO felvételt megelőző kezelés	Oszeltamivir, intravénás immunglobulin	Antibiotikumok	Antibiotikumok, ribavirin, rozuvasztatin
A betegség kezdetétől a trombotikus eseményig eltelt napok száma	18	33	10
Leletek ITO felvételkor
A betegség kezdete óta eltelt napok száma	24	21	24
A betegség súlyossága	Kritikus	Kritikus	Kritikus

1. táblázat Demográfiai és klinikai jellemzők, valamint laboratóriumi leletek.* – folytatás

Jellemzők	1. beteg	2. beteg	3. beteg
Laboratóriumi leletek
Fehérvérsejtszám (/mm3)	17790	6730	8710
Részletezve:
Neutrofilszám (/mm3)	16290	6230	7090
Limfocitaszám (/mm3)	430	290	790
Monocitaszám (/mm3)	800	170	430
Trombocitaszám (/mm3)	78000	79000	180000
Hemoglobin (g/liter)	111	99	92
Albumin (g/liter)	26,3	32,6	24,4
Alanin-aminotranszferáz (GOT) (U/liter)	15	11	8
Aszpartát-aminotranszferáz (GPT) (U/liter)	23	20	20
Laktát-dehidrogenáz (U/liter)	632	233	417
Kreatinin (μmol/liter)	80	58	86
Kreatin-kináz (U/liter)	63	335	16
eGFR (ml/min/1.73 m2)	86,6	93,2	78,5
magas szenzitivitású kardialis troponin I (hs TnT I) (pg/ml)	3876,8	14,3	125,4
Protrombin idő (sec)	17,0	17,2	15,1
Aktivált parciális tromboplasztin idő (sec)	43,7	45,3	47,6
Fibrinogén (g/liter)	4,15	4,42	6,42
Fibrin degradációs termékek (mg/liter)	85,5	8,1	7,3
D-dimer (mg/liter)	>21,00	2,84	3,23
Szérum ferritin (μg/liter)	Nem meghatározott	2207,8	Nem meghatározott
Prokalcitonin (ng/ml)	0,11	0,18	0,40
magas szenzitivitású C-reaktív protein (hs CRP) (mg/liter)	112,0	56,0	125,4

1. táblázat Demográfiai és klinikai jellemzők, valamint laboratóriumi leletek.* – második folytatás

Jellemzők	1. beteg	2. beteg	3. beteg
Laboratóriumi leletek
Antifoszfolipid antitestek	Anti-kardiolipin IgA, anti-béta-2-glikoprotein-1 IgA és IgG	Anti-kardiolipin IgA, anti-béta-2-glikoprotein-1 IgA és IgG	Anti-kardiolipin IgA, anti-béta-2-glikoprotein-1 IgA és IgG
Képalkotó vizsgálatok	Többszörös agyi infarktus bilaterálisan a frontális, parietális, okcipitális lebenyekben és a bazális ganglionokban, az agytörzsben, valamint mindkét oldalon a kisagyi féltekékben	Többszörös agyi infarktus a jobb frontális lebenyben és a parietális lebenyekben bilaterálisan	Többszörös agyi infarktus a frontális lebenyben, a jobb frontális, parietális, temporális, okcipitális lebenyben és bilaterálisan a kisagyi féltekékben

A vizsgálat során iszkémia jeleit észleltük a beteg mindkét alsó végtagján, valamint a bal kéz második és harmadik ujján. Az elvégezett koponya-CT-vizsgálat többszörös, bilaterális agyi infarktust mutatott. A beteg (1. beteg) intenzív osztályra történő felvételének laboratóriumi eredményeit az 1. táblázat foglalja össze. Ezek: leukocitózis, trombocitopénia, megnövekedett protrombin idő és részleges tromboplasztin idő, valamint emelkedett fibrinogén- és D-dimer-szint. A később elvégzett szerológiai vizsgálatok kimutatták anti-kardiolipin-IgA antitestek, valamint anti-béta-2-glikoprotein-1 IgA és IgG antitestek jelenlétét is.

A Tongji kórház speciális COVID19-betegeket ellátó intenzív osztályán két másik, hasonló leletekkel rendelkező beteget kezeltek. A szerológiai vizsgálatok pozitívnak bizonyultak anti-kardiolipin-IgA antitestekre, valamint anti-béta-2-glikoprotein-1 IgA és IgG antitestekre is. A további klinikai részleteket az 1. táblázat foglalja össze. Lupus antikoagulánsokat nem észleltünk egyik páciensnél sem, bár a betegség akut szakaszában végeztük el az erre irányuló teszteket.

Az antifoszfolipid antitestek kóros módon célozzák meg a véralvadási rendszer foszfolipid fehérjéit, és ezen antitestek jelenléte központi jelentőségű az antifoszfolipid szindróma diagnosztizálásában. Ezek az ellenanyagok azonban átmenetileg is termelődhetnek kritikus állapotú és különféle fertőzésekben szenvedő betegekben.¹ Ezen antitestek jelenléte ritkán olyan trombotikus eseményekhez vezethet, amelyeket kritikus állapotú betegekben nehéz megkülönböztetni a multifokális trombózis egyéb okaitól, mint például disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC),  heparin-indukált trombocitopénia és trombotikus mikroangiopátia.

Irodalomjegyzék

1. Brandon Michael Henry, Jens Vikse, Stefanie Benoit, Emmanuel J. Favaloro, Giuseppe Lippi. (2020) Hyperinflammation and derangement of renin-angiotensin-aldosterone system in COVID-19: A novel hypothesis for clinically suspected hypercoagulopathy and microvascular immunothrombosis. Clinica Chimica Acta 507, 167-173.
2. Robert Escher, Neal Breakey, Bernhard Lämmle. (2020) Severe COVID-19 infection associated with endothelial activation. Thrombosis Research 190, 62.
3. Miriam Merad, Jerome C. Martin. (2020) Pathological inflammation in patients with COVID-19: a key role for monocytes and macrophages. Nature Reviews Immunology 
4. Anastasios Kollias, Konstantinos G. Kyriakoulis, Evangelos Dimakakos, Garyphallia Poulakou, George S. Stergiou, Konstantinos Syrigos. (2020) Thromboembolic risk and anticoagulant therapy in COVID‐19 patients: emerging evidence and call for action. British Journal of Haematology 13.
5. Garaci Francesco, Di Giuliano Francesca, Picchi Eliseo, Da Ros Valerio, Floris Roberto. (2020) Venous cerebral thrombosis in COVID-19 patient. Journal of the Neurological Sciences, 116871.
6. Wei Cao, Taisheng Li. (2020) COVID-19: towards understanding of pathogenesis. Cell Research 30:5, 367-369.
7. Jaume Alijotas-Reig, Enrique Esteve-Valverde, Cristina Belizna, Albert Selva-O’Callaghan, Josep Pardos-Gea, Angela Quintana, Arsene Mekinian, Ariadna Anunciacion-Lunell, Francesc Miró-Mur. (2020) Immunomodulatory therapy for the management of severe COVID-19. Beyond the anti-viral therapy: A comprehensive review. Autoimmunity Reviews, 102569.
8. Mihaela Ignat, Guillaume Philouze, Lucie Aussenac-Belle, Vanina Faucher, Olivier Collange, Didier Mutter, Patrick Pessaux. (2020) Small bowel ischemia and SARS-CoV-2 infection: an underdiagnosed distinct clinical entity. Surgery.
9. David Hughes. (2020) In the frame, road map for Australian sport on an uncertain journey through COVID-19. Journal of Science and Medicine in Sport.
10. Manuel Rojas, Yhojan Rodriguez, Diana M. Monsalve, Yeny Acosta-Ampudia, Bernardo Camacho, Juan Esteban Gallo, Adriana Rojas-Villarraga, Carolina Ramírez-Santana, Juan C. Díaz-Coronado, Rubén Manrique, Ruben D. Mantilla, Yehuda Shoenfeld, Juan-Manuel Anaya. (2020) Convalescent plasma in Covid-19: Possible mechanisms of action. Autoimmunity Reviews, 102554.
11. Serena Colafrancesco, Cristiano Alessandri, Fabrizio Conti, Roberta Priori. (2020) COVID-19 gone bad: A new character in the spectrum of the hyperferritinemic syndrome?. Autoimmunity Reviews, 102573.
12. Jianhong Fu, Jindan Kong, Wei Wang, Meiying Wu, Lin Yao, Zhaoyue Wang, Jun Jin, Depei Wu, Xin Yu. (2020) The clinical implication of dynamic neutrophil to lymphocyte ratio and D-dimer in COVID-19: A retrospective study in Suzhou China. Thrombosis Research.
13. Daniel E. Leisman, Clifford S. Deutschman, Matthieu Legrand. (2020) Facing COVID-19 in the ICU: vascular dysfunction, thrombosis, and dysregulated inflammation. Intensive Care Medicine 8.
14. Jordi Rello, Enrico Storti, Mirko Belliato, Ricardo Serrano. (2020) Clinical phenotypes of SARS-CoV-2: Implications for clinicians and researchers. European Respiratory Journal 12, 2001028.
15. Matthijs Oudkerk, Harry R Büller, Dirkjan Kuijpers, Nick van Es, Sitse F Oudkerk, Theresa C McLoud, Diederik Gommers, Jaap van Dissel, Hugo ten Cate, Edwin J van Beek. (2020) Diagnosis, Prevention, and Treatment of Thromboembolic Complications in COVID-19: Report of the National Institute for Public Health of the Netherlands. Radiology, 201629.
16. Razvigor Darlenski, Nikolai Tsankov. (2020) Reply: Introducing special cutaneous “sign” tribute to healthcare workers managing new coronavirus disease (Covid −19). Clinics in Dermatology.
17. Iannis Ben Abdallah, Raphaël Coscas, Isabelle Javerliat, Olivier Goëau-Brissonière, Marc Coggia, Quentin Pellenc, Pierre Cerceau, Yves Castier, Salma El Batti, Jean-Marc Alsac, Pierre Julia, Joseph Touma, Frédéric Cochennec, Pascal Desgranges, Jean-Michel Davaine, Julien Gaudric, Laurent Chiche, Fabien Koskas. (2020) Early Experience in Paris with the Impact of the Covid-19 Pandemic on Vascular Surgery. Journal of Vascular Surgery.
18. Ana-Maria Ioan, Alejandro Durante-López, Juan Martínez-Milla, César Pérez-Calvo, Arnoldo Santos. (2020) Pulmonary embolism in COVID-19. When nothing is what it seems. Revista Española de Cardiología (English Edition).
19. J. Rodríguez-Pardo, B. Fuentes, M. Alonso de Leciñana, J. Campollo, P. Calleja Castaño, J. Carneado Ruiz, J. Egido Herrero, R. García Leal, A. Gil Núñez, J.F. Gómez Cerezo, A. Martín Martínez, J. Masjuán Vallejo, B. Palomino Aguado, N. Riera López, R. Simón de las Heras, J. Vivancos Mora, E. Díez Tejedor. (2020) Atención al ictus agudo durante la pandemia por COVID-19. Recomendaciones Plan Ictus Madrid. Neurología.
20. Richard I. Horowitz, Phyllis R. Freeman, James Bruzzese. (2020) Efficacy of glutathione therapy in relieving dyspnea associated with COVID-19 pneumonia: A report of 2 cases. Respiratory Medicine Case Reports 30, 101063.
21. ParvaizA Koul, Raja Dhar. (2020) COVID-19 pandemic in India: A clarion call for better preparedness. Lung India 37:3, 187.

További információ szövődményekről itt.